Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - New Medicine 1/2019, s. 3-13 | DOI: 10.25121/NewMed.2019.23.1.3
Monika Jabłońska-Jesionowska, *Lidia Zawadzka-Głos
Diagnostyka wrodzonego stridoru oddechowego u dzieci
Diagnostic evaluation of congenital respiratory stridor in children
Department of Paediatric Otolaryngology, Medical University of Warsaw, Poland
Head of Department: Lidia Zawadzka-Głos, MD, PhD
Streszczenie
Wstęp. Wrodzony stridor oddechowy u dzieci wynika z patologii dróg oddechowych zlokalizowanych na różnych poziomach. Nieustannie prowadzone są dyskusje, czy każdy stridor wymaga diagnostyki oraz jaka metoda jest najskuteczniejsza w postawieniu ostatecznego rozpoznania.
Cel pracy. Celem niniejszej pracy jest odpowiedź na pytanie, jakie badanie należy wykonać w diagnostyce stridoru wrodzonego u dzieci i dlaczego oraz co jest najczęstszą przyczyną takiego stridoru.
Materiał i metody. Ocenie poddano grupę 110 dzieci diagnozowanych z powodu wrodzonego stridoru oddechowego. Oceniono stan ogólny dzieci, wykonano badania obrazowe oraz endoskopię dolnych dróg oddechowych w znieczuleniu ogólnym. U niektórych dzieci wykonano ECHO serca i rtg kontrastowe przełyku czy TK klatki piersiowej z kontrastem.
Wyniki. Analizie poddano dzieci w wieku od 3 dni do 11. roku życia. Najczęstszą przyczyną stridoru była wrodzona wiotkość krtani stwierdzona u 50% badanych, a następnie anomalie wielkich naczyń tętniczych u 28% dzieci. Najczęściej diagnozowano stridor wdechowo-wydechowy, który może świadczyć o mnogich patologiach dróg oddechowych. Tylko endoskopia dolnych dróg oddechowych w znieczuleniu ogólnym pozwoliła na postawienie właściwego rozpoznania.
Wnioski. Najbardziej wartościową metodą w diagnostyce wrodzonego stridoru oddechowego jest endoskopia dolnych dróg oddechowych w znieczuleniu ogólnym, która obejmuje zarówno krtań, jak i tchawicę ze względu na współwystępowanie wad na różnych poziomach dróg oddechowych. Również z tego powodu rodzaj stridoru nie jest jednoznaczny z poziomem lokalizacji patologii w drogach oddechowych. Należy pamiętać, że anomalie wielkich naczyń tętniczych mogą być również przyczyną wrodzonego stridoru oddechowego.
Summary
Introduction. Congenital respiratory stridor in children is the result of respiratory tract pathology located at various anatomical levels. There is an ongoing debate on whether every case of stridor requires diagnostic evaluation and which method is the most effective for determining the final diagnosis.
Aim. The aim of the present study is to answer the question which procedure should be performed to diagnose the casuse of congenital stridor in children and why, and what the most common cause of the stridor is.
Material and methods. A group of 110 children examined due to congenital respiratory stridor was analysed. The children’s general condition was assessed and imaging studies and lower respiratory tract endoscopy were performed under general anaesthesia. In some children cardiac ultrasound and contrast-enhanced radiographic examination of the oesophagus or contrast-enhanced computed tomography scan of the chest were performed.
Results. Children aged 3 days to 11 years were analysed. The most common cause of stridor was congenital laryngeal hypotonia found in 50% of children and the second most common was abnormalities of the great arteries in 28% of children. Biphasic stridor, which may be a sign of multiple respiratory abnormalities, was diagnosed most frequently. It was only lower respiratory tract endoscopy performed under general anaesthesia that made it possible to make the right diagnosis.
Conclusions. The most useful diagnostic method for congenital respiratory stridor is lower respiratory tract endoscopy under general anaesthesia, which is used to evaluate both the larynx and the trachea since defects may coexist at various respiratory levels. It is also for this reason that the type of stridor is not tantamount to the level at which the pathology is located in the respiratory tract. One needs to bear in mind that abnormalities of the great arteries may also be the cause of congenital respiratory stridor.
Słowa kluczowe: dzieci.
Key words: children.
Wstęp
Stridor oddechowy świadczy o patologii dróg oddechowych. W zależności od stopnia zwężenia światła dróg oddechowych stridor może mieć różne nasilenie. W badaniu przedmiotowym poza dodatkowym dźwiękiem podczas oddychania zauważyć można uruchamianie dodatkowych mięśni oddechowych, wzrasta liczba oddechów na minutę. W warunkach prawidłowych wynosi: u niemowlęcia 30/min, w 2. roku życia 26/min. Oddech może być spłycony i nieregularny. Stridor może występować w spokoju lub pojawiać się w czasie wysiłku, płaczu, karmienia. Dodatkowo może występować: chrypka czy zmieniony, bezdźwięczny głos. Obserwuje się przewlekły kaszel i nawracające zapalenia dolnych dróg oddechowych. Są one efektem trudności w oczyszczaniu zwężonych dróg oddechowych z wydzieliny. Te ostatnie objawy mogą sugerować astmę lub nawracające zapalenia krtani (1). Zaburzeniom oddychania mogą towarzyszyć objawy ze strony przewodu pokarmowego pod postacią krztuszenia i ulewania pokarmów.
U każdego pacjenta z ww. objawami świadczącymi o patologii w drogach oddechowych należy wykonać diagnostykę. W każdym przypadku należy rozpocząć od badania z oceną ogólnego stanu klinicznego pacjenta, osłuchiwania klatki piersiowej, pomiaru saturacji, badania rentgenowskiego klatki piersiowej. Metody endoskopowe będące podstawą diagnostyki dolnych dróg oddechowych to: laryngoskopia pośrednia, laryngofiberoskopia oraz laryngoskopia bezpośrednia. Laryngoskopia pośrednia przy użyciu lusterka krtaniowego wymaga pełnej współpracy pacjenta. Laryngofiberoskopia bez znieczulenia ogólnego pozwala na badanie krtani podczas fonacji, połykania i oddychania, co daje możliwość oceny zaburzeń czynnościowych krtani, ale ocenia struktury krtani tylko do poziomu fałdów głosowych, nie pozwala na wgląd w okolicę podgłośniową krtani (2, 3). Laryngoskopia bezpośrednia w znieczuleniu ogólnym umożliwia ocenę wszystkich pięter krtani: nadgłośni, głośni, okolicy podgłośniowej krtani oraz tchawicy do jej rozwidlenia i podziału na oskrzela główne. Ze względu na znieczulenie ogólne ograniczona jest możliwość oceny ruchomości strun głosowych (3). Metodami obrazowymi, które stanowią uzupełnienie diagnostyki, są: ultrasonografia krtani, rtg przełyku z kontrastem, ECHO serca, tomografia komputerowa z kontrastem oraz rezonans magnetyczny klatki piersiowej. Ze względu na konieczność współpracy dziecka z lekarzem podczas badania nie wszystkie metody znajdują zastosowanie w laryngologii dziecięcej. Poszczególne metody nie pozwalają na ocenę wszystkich pięter równocześnie, konieczne jest wzajemne uzupełnianie metod diagnostycznych.
Cel pracy
Celem niniejszej pracy jest odpowiedź na pytanie, jakie badanie należy wykonać w diagnostyce stridoru wrodzonego u dzieci i dlaczego oraz co jest najczęstszą przyczyną takiego stridoru.
Materiał i metody
Ocenie poddano grupę 110 dzieci, które zgłosiły się do Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w okresie 5 lat z powodu wrodzonego stridoru oddechowego, tzn. takiego, który pojawił się nie później niż do 4. tygodnia od urodzenia. Występował on stale lub okresowo i nie ustąpił do momentu zgłoszenia dziecka do diagnostyki. Dzieci z wywiadem przedłużonej intubacji dotchawiczej wyłączono z badania ze względu na możliwość istnienia nabytego zwężenia pointubacyjnego.
W przebiegu diagnostyki zebrano wywiad dotyczący okresu okołoporodowego, konieczności intubacji dotchawiczej, zebrano dane na temat: nawracających infekcji dróg oddechowych, dysfagii pod postacią krztuszenia, ulewania. Następnie wykonano: badanie pediatryczne, zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, ultrasonografię krtani z oceną ruchomości fałdów głosowych, całodobowy pomiar saturacji krwi, endoskopię dolnych dróg oddechowych w znieczuleniu ogólnym, podczas którego oceniano: nagłośnię, okolicę międzynalewkową, przedsionek krtani z wejściem do kieszonek krtaniowych, fałdy głosowe, okolicę podgłośniową, tchawicę do podziału na oskrzela główne. W zależności od rodzaju stwierdzanych dodatkowych objawów wykonano: w przypadku zmian osłuchowych nad sercem lub powiększonej sylwetki serca w badaniu rtg klatki piersiowej ECHO serca celem wykluczenia wad serca, w przypadku stwierdzenia dysfagii rtg przełyku z kontrastem. U dzieci, u których w endoskopii dolnych dróg oddechowych stwierdzono zwężenie dróg oddechowych spowodowane uciskiem na tchawicę i/lub oskrzela z zewnątrz, wykonano tomografię komputerową klatki piersiowej z kontrastem.
Wyniki
Dzieci były w wieku od 3 dni do 11. roku życia. Mediana wieku wynosiła 3 lata. Pięćdziesięcioro sześcioro (51%) ze 110 hospitalizowanych dzieci zgłoszono przed ukończeniem 3. miesiąca życia. Wśród 110 badanych dzieci było 53 (48%) chłopców i 57 (52%) dziewczynek.
Stridor oddechowy pojawił się w pierwszych minutach po urodzeniu lub częściej pomiędzy 2. a 4. tygodniem życia. Ze względu na charakter wyróżniono stridor: stały, okresowy, infekcyjny i wysiłkowy. Stridor stały, słyszalny podczas każdego oddechu dziecka, stwierdzono u 74 (67%) dzieci; okresowy, który pojawiał się kilka-kilkanaście razy na dobę lub nawet co kilka dni – u 29 (26%) dzieci. Stridor infekcyjny, pojawiający się tylko podczas infekcji, ustępujący w okresie zdrowienia wystąpił u jednego (1%) dziecka. Stridor wysiłkowy występował podczas wzmożonego wysiłku u 6 (6%) dzieci; u niemowląt podczas niepokoju, płaczu i karmienia, u dzieci starszych podczas wysiłku fizycznego. Ze względu na fazę oddechową, podczas której się pojawiał, wyróżniono trzy rodzaje: wdechowy, który stwierdzono u 70 (63%) dzieci, wydechowy u 37 (34%) i wdechowo-wydechowy u 3 (3%) badanych.
Kolejno przeanalizowano występowanie u dzieci: bezdechów ze spadkami saturacji krwi, rodzaju głosu oraz nawracających infekcji dróg oddechowych. Bezdech ze spadkami saturacji poniżej normy, tj. poniżej 98% zawartości tlenu we krwi, zanotowano u 24 (22%) ze 110 dzieci, tj. u 21 (38%) z 55 dzieci ze stridorem stałym, u 2 (50%) z 4 ze stridorem wysiłkowym i tylko u 1 (3%) z 28 ze stridorem okresowym. U 86 (78%) dzieci saturacja była prawidłowa. Testem Pearsona chi-kwadrat potwierdzono istotną statystycznie zależność (p = 0,03216) pomiędzy występowaniem stridoru stałego a poziomem saturacji poniżej normy. Nie potwierdzono natomiast zależności pomiędzy ostatecznym rozpoznaniem przyczyny stridoru a występowaniem bezdechów. U 12 (11%) dzieci stwierdzono patologiczny głos: u 6 bezgłos i u 6 chrypkę. Zaburzenia głosu zaobserwowano u 9 na 74 dzieci ze stridorem stałym, u 2 ze stridorem okresowym i u 1 z wysiłkowym. Testem Fishera z p = 0,7476 nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności pomiędzy rodzajem głosu a rodzajem wrodzonego stridoru oddechowego. Nawracające infekcje dróg oddechowych stwierdzono w wywiadzie u 35 (32%) ze 110 dzieci z wrodzonym stridorem oddechowym. Za nawracające uznano występujące 1 raz w miesiącu u noworodków i dzieci do 3. miesiąca życia, u dzieci starszych – częściej niż 6 razy w roku. Nawracające zapalenia dolnych dróg oddechowych stwierdzono u 14 (45%) z 31 dzieci z anomaliami wielkich naczyń tętniczych oraz u 21 (27%) z 79 dzieci z innymi patologiami dróg oddechowych powodującymi stridor. U dzieci z anomaliami wielkich naczyń stosunkowo często występują nawracające zapalenia dolnych dróg oddechowych, jednak nie wykazano istotnej statystycznie zależności z p = 0,0713 w teście Pearsona chi-kwadrat pomiędzy częstością nawracających zapaleń dolnych dróg oddechowych u dzieci z anomaliami wielkich naczyń tętniczych w stosunku do częstości tych infekcji u dzieci z innymi patologiami dolnych dróg oddechowych powodującymi stridor.
Wszystkim 110 dzieciom wykonano zdjęcie przeglądowe rtg klatki piersiowej, na którym oceniano: wady anatomiczne klatki piersiowej, wielkość, sylwetkę i położenie serca w śródpiersiu, wykluczano zmiany zapalne. U 98 (86%) dzieci nie stwierdzono zmian w rtg klatki piersiowej. U 6 (5%) badanych stwierdzono zmiany o charakterze: niedodmy u 4 i rozedmy u 2. Testem Fishera z p = 0,002977 stwierdzono istotną statystycznie zależność pomiędzy występowaniem zmian w rtg a rodzajem stridoru. Nieprawidłowości te występowały tylko u pacjentów ze stridorem wysiłkowym i infekcyjnym, a prawdopodobieństwo stwierdzenia u nich tych zmian jest 0,04 raza większe niż w przypadku stridoru stałego i okresowego.
U 46 dzieci (42%) ze 110 z wrodzonym stridorem oddechowym stwierdzono różne formy dysfagii, u 19 (17%) – krztuszenie, u 12 (11%) – ulewanie i u kolejnych 15 (14%) – krztuszenie i ulewanie równocześnie. Refluks żołądkowo-przełykowy potwierdzony w pH-metrii lub usg jamy brzusznej stwierdzono u 10 dzieci tylko z ulewaniem. Tym 46 dzieciom wykonano rtg przełyku z kontrastem barytowym. U 29 (63%) dzieci z 46 nie stwierdzono patologii, przechodzenie kontrastu do żołądka było swobodne. U pozostałych 17 (37%) dzieci wystąpił ubytek cienia przełyku od tyłu lub boku. Na tej podstawie wysunięto podejrzenie anomalii wielkich naczyń tętniczych powodujących ucisk na przełyk, co stanowi 15% wszystkich 110 dzieci z wrodzonym stridorem oddechowym. Stwierdzono istotną statystycznie zależność potwierdzoną testem Fischera pomiędzy występowaniem AWNT a krztuszeniem z p = 0,0006748 oraz pomiędzy występowaniem AWNT a ulewaniem z p = 0,005389. Prawdopodobieństwo rozpoznania anomalii wielkich naczyń tętniczych jest ponad 4 razy większe u dzieci ze stridorem i objawami krztuszenia (iloraz szans wynosi 4,8660020) oraz ponad 6 razy większe u dzieci ze stridorem i ulewaniem (iloraz szans wynosi 6,696638).
Wszystkim 110 dzieciom wykonano ultrasonograficzne badanie krtani z oceną ruchomości fałdów głosowych. U 95 (86%) badanych stwierdzono prawidłowy obraz krtani. U 9 (8%) dzieci rozpoznano ograniczenie ruchomości fałdów głosowych i u nich postawiono wstępne rozpoznanie porażenia fałdów głosowych, u 2 (2%) – naczyniaka krtani i u 3 (3%) – torbieli krtani.
U 56 dzieci z wrodzonym stridorem oddechowym oraz ze zmianami osłuchowymi pod postacią szmeru nad sercem wykonano ECHO serca. Zmiany o charakterze wad wewnątrzsercowych: otworu w przegrodzie międzykomorowej (VSD), międzyprzedsionkowej (ASD), przetrwałego przewodu Botalla (PFO), przetrwałego przewodu tętniczego (PDA) oraz koarktacji aorty stwierdzono u 21 z 56 (38%) dzieci. U 13 dzieci na 56 (23%) wysunięto podejrzenie anomalii wielkich naczyń – stanowi to 12% całej grupy 110 dzieci z wrodzonym stridorem oddechowym.
Powyżej przedstawione badania diagnostyczne nie pozwoliły na rozpoznanie przyczyny wrodzonego stridoru oddechowego u wszystkich 110 dzieci. Na podstawie badania usg krtani postawiono wstępne rozpoznanie u 14 dzieci pod postacią: porażenia strun głosowych – u 9, torbieli krtani – u 3 oraz naczyniaków krtani – u 2 dzieci. Na podstawie zdjęcia rentgenowskiego przełyku z barytem u 17 dzieci postawiono podejrzenie anomalii wielkich naczyń tętniczych, na podstawie ECHO serca postawiono podejrzenie anomalii wielkich naczyń tętniczych u 13 dzieci. Były to te same dzieci, u których stwierdzono zmiany w rtg przełyku z kontrastem. U pozostałych 79 dzieci (72%) na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i ww. badań dodatkowych nie postawiono ostatecznego rozpoznania. Wyżej opisane metody diagnostyczne nie pozwoliły na rozpoznanie najczęstszych przyczyn wrodzonego stridoru oddechowego, jakimi są: wiotkość krtani i wrodzone zwężenie chrząstki pierścieniowatej.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz innych artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Spencer S, Yeoh BH, Aspersen PPV, Fitzgerald DA: Biphasic stridor in infancy. Med J Aust 2004; 180(7): 347-349.
2. Zawadzka-Głos L, Zajac B, Chmielik M: Laryngeal stridor: structural differences and clinical examination of the child’s larynx. New Med 2004; 4: 102-104.
3. Gryczyńska D: Otorynolaryngologia dziecięca. Alfa-Medica Press, Bielsko-Biała 2007.
4. Chmielik M: Otorynolaryngologia dziecięca. Skrypt Akademii Medycznej, Warszawa 2006.
5. Garritano FG, Carr MM: Characteristic of patients undergoing supraglottoplasty for laryngomalacia. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2014; 78(7): 1095-1100.
6. Bhimij S: Vascular rings clinical presentation. Medscape updated Mar 27, 2015.
7. Bovè T, Demanet H, Casimir G et al.: Tracheobronchial compression of vascular origin. Review of experience in infants and children. J Cardiovasc Surg (Torino) 2001; 42(45): 663-666.
8. Pumberger W, Voitl P, Göpfrich H: Recurrent respiratory tract infections and dysphagia in a child with an aortic vascular ring. South Med J 2002; 95(2): 265-268.
9. Swami N, Koshy G, Jamal M et al.: Typical asthmatic presentation of congenital vascular ring can masquerade a general physician. Case Rep Vasc Med 2013; 2013: 934790.
10. Nicolai T: Pediatric bronchoscopy. Pediatr Pulmonol 2001; 31(2): 150-164.
11. Murphy TD, Bye MR: Congenital stridor. Medscape: Jan 21, 2015.
12. Woods RK, Sharp RJ, Holcomb GW 3rd et al.: Vascular anomalies and compression: single institution’s 25-year experience. Ann Thorac Surgery 2001; 72: 434-439.
13. Jabłońska-Jesionowska M, Zawadzka-Głos L: Respiratory stridor in children due to congenital abnormalities of the great vessels. New Med 2015; 4: 3-5.
14. Adamczuk D, Krzemień G, Szmigielska A et al.: Wrodzony stridor krtaniowy – problem interdyscyplinarny. Developmental Period Medicine 2013; XVII(2): 174-178.
15. Hernanz-Schulman M: Vascular rings: a practical approach to imaging diagnosis. Pediatr Radiol 2005; 35(10): 961-979.
16. Lai S-H, Liao S-L, Wong K-S: Cardiovascular-associated tracheobronchial obstruction in children. Cardiol Young 2013; 23: 233-238.
otrzymano: 2019-01-04
zaakceptowano do druku: 2019-01-25

Adres do korespondencji:
*Lidia Zawadzka-Głos
Klinika Otolaryngologii Dziecięcej Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Żwirki i Wigury 63A, 02-091 Warszawa
tel.: +48 (22) 317-97-21
laryngologia@litewska.edu.pl

New Medicine 1/2019
Strona internetowa czasopisma New Medicine