Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2001, s. 69-71
Marek Urban, Krzysztof Bar
Rak stercza
Prostatic cancer
z Katedry i Kliniki Urologii Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Katedry: dr hab. n. med. Krzysztof Bar
Summary
The incidence of prostatic cancer rises steepply past the age of 40 years. A particulary important role in the diagnosis of prostatic cancer is played by rectal palpation and determination of prostate specific antigen (PSA) in serum.
Key words: prostate, cancer, PSA.
Rak gruczołu krokowego jest chorobą mężczyzn po 40 roku życia. W Polsce jest czwartym co do częstości występowania nowotworem złośliwym u mężczyzn.
Etiologia. W patogenezie raka stercza rozważa się czynniki hormonalne, genetyczne, ekologiczne i zakaźne. Męskie hormony płciowe odgrywają istotną rolę w powstawaniu raka stercza. Przyjmuje się, że androgeny są niezbędne do rozwoju i utrzymania komórek nabłonka stercza, w których rozwija się rak, lecz przemianę nowotworową wywołują inne czynniki. Potwierdzeniem udziału androgenów w patogenezie jest fakt, że rak nie rozwija się u kastratów. Za rolą czynników genetycznych przemawia zwiększona zachorowalność na raka stercza mężczyzn spokrewnionych z chorymi na ten nowotwór. Szczególnie duże ryzyko zachorowania na raka stercza występuje u pracowników przemysłu gumowego, farbiarskiego, drukarzy i stoczniowców. Pewne znaczenia ma również dieta o dużej zawartości tłuszczów, zwłaszcza cholesterolu, który jest substancją wyjściową dla androgenów. W onkogenezie raka stercza rozważa się również udział niektórych wirusów m. in. Herpes Virus 2, Cytomegalovirus.
Patologia. Najczęściej występującą postacią (90%) raka stercza jest rak gruczołowy (adenocarcinoma). Inne formy to rak siateczkowaty, łuskowaty i galaretowaty. Nowotwór przeważnie rozwija się w strefie obwodowej (zewnętrznej) gruczołu krokowego. Szerząc się przez ciągłość, po przekroczeniu torebki nacieka pęcherzyki nasienne, cewkę tylną, szyję pęcherza, dolne odcinki moczowodów, zajmuje tkanki miękkie i w końcu rusztowanie kostne miednicy mniejszej. Przerzuty powstają drogą naczyń chłonnych i krwionośnych. Typowe „meta” występują w odcinku lędźwiowo-krzyżowym i piersiowym kręgosłupa, górnych odcinkach kości udowej, kościach miednicy, żebrach, mostku, kościach ramieniowych i czaszce oraz płucach i wątrobie. Przerzuty do kości w 90% mają charakter osteoblastyczny (nowotworzenie kości).
Objawy. Brak jest charakterystycznych objawów raka stercza. Pacjenci zgłaszają zaburzenia mikcji, takie same jak w łagodnym rozroście stercza: częstomocz, konieczność oddania moczu w nocy, parcia naglące, pieczenie w czasie mikcji, uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza, wąski strumień moczu.
Wcześnie może wystąpić całkowite zatrzymanie moczu. Część pacjentów skarży się na bóle w podbrzuszu i kroczu. Nierzadko zdarza się, że pierwszym objawem choroby są bóle związane z przerzutami do układu kostnego. Późnym objawem jest ból w okolicy nerek i zastój w układzie kielichowo-miedniczkowym spowodowany naciekaniem śródściennych odcinków moczowodów. Wyjątkowo obserwuje się obrzęk kończyn dolnych, prącia i moszny.
Rozpoznanie. Aby rozpoznać raka stercza należy pacjenta zbadać palcem przez odbytnicę (per rectum, DRE) i oznaczyć poziom PSA w surowicy krwi. Wyczuwalne palcem zmiany w raku gruczołu krokowego przeważnie są na tyle typowe, że nakazują podejrzewać proces npl. Początkowo bada się pojedyncze lub mnogie odgraniczone twarde guzki albo tylko wyraźne wzmożenie spoistości stercza. Później rozwija się twardy, nierówny naciek w obrębiej jednego lub obydwu płatów gruczołu krokowego. We wstępnej diagnostyce równie cennych informacji dostarcza określenie poziomu PSA (specyficznego antygenu sterczowego) w surowicy krwi. Jest to glikoproteina produkowana przez komórki nabłonka gruczołów sterczowych. Komórki raka gruczołu krokowego wytwarzają mniejsze ilości tego antygenu, lecz jest on przez nie uwalniany do krwi znacznie łatwiej niż przez niezmienione komórki. Zwiększenie stężenia PSA w surowicy krwi występuje nie tyko u chorych na raka stercza, lecz także w łagodnym rozroście stercza i ostrym zapaleniu prostaty. Przejściowy wzrost może wystąpić w następstwie mechanicznego podrażnienia stercza np. po badaniu per rectum, cewnikowaniu pęcherza moczowego, biopsji stercza, cystoskopii i zabiegach przezcewkowych. PSA może być również podwyższony pod wpływem niektórych leków, jak Isoptin, Isoket i Dilthiazem. Większość laboratoriów za normę dla PSA w surowicy krwi uznaje wartości: 0-4 ng/ml.
W przypadku nieprawidłowości w badaniu per rectum lub podwyższonego poziomu PSA należy wykonać usg przezodbytnicze i na drodze biopsji pobrać materiał do badania histopatologicznego. Potwierdzenie rozpoznania niesie za sobą konieczność określenia stopnia zaawansowania klinicznego będącego podstawą do zaplanowania leczenia.
Temu celowi służą następujące badania: usg jamy brzusznej (ocena węzłów chłonnych i przerzutów do wątroby), tomografia komputerowa (określenie stopnia miejscowego zaawansowania, wykrycie przerzutów w węzłach chłonnych i narządach odległych), zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej (wykrycie przerzutów do płuc), urografia (stan morfologiczny i czynnościowy górnych dróg moczowych, informacja o ucisku guza lub nacieku na dolne odcinki moczowodów), badanie radiograficzne lub scyntygraficzne układu kostnego (wykrycie przerzutów do kości). Zaawansowanie kliniczne raka gruczołu krokowego ustalone jest według klasyfikacji tnm (ryc. 1).
Ryc. 1. Klasyfikacja TNM.
Leczenie. Wykonane badania pozwalają na wyodrębnienie dwóch grup chorych:
1) bez przerzutów odległych, 2) z przerzutami głównie do kości.
Pacjenci z pierwszej grupy, z rakiem ograniczonym do gruczołu krokowego lub zaawansowanym miejscowo są kandydatami do leczenia radykalnego (prostatektomia radykalna lub radioterapia), natomiast chorzy z grupy drugiej są z wyboru leczeni hormonoterapią lub rzadziej chemioterpią. Do prostatektomii radykalnej kwalifikuje się chorych z nowotworem ograniczonym do narządu, bez przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych. Pacjenci muszą być w dobrym stanie ogólnym, z wydolnym układem krążenia i oddechowym. Zabieg obejmuje wycięcie stercza z torebką anatomiczną, pęcherzyków nasiennych, szyi pęcherza i regionalnych węzłów chłonnych. Radykalną radioterapię z pól zewnętrznych stosuje się w raku zaawansowanym miejscowo u pacjentów w dobrym stanie ogólnym z wydolnymi nerkami i układem krążenia. Alternatywną metodą dającą nieporównywalnie mniejsze efekty uboczne jest brachyterapia, czyli napromienianie wiązkami pochodzącymi ze stalowych aplikatorów zakładanych bezpośrednio do gruczołu krokowego.
Metodą z wyboru w leczeniu zaawansowanego raka jest hormonoterapia. Zastosowanie hormonoterapii opiera się na wykazanej w 1941 r. przez Hugginsa i Hodgesa (nagroda Nobla -1941) hormonozależności raka stercza. Warunkiem rozwoju raka stercza jest długotrwała ekspozycja komórek nabłonkowych gruczołu krokowego na androgeny (głównie testosteron, w mniejszym stopniu androgeny nadnerczowe) oraz prawidłowe działanie osi podwzgórze – przysadka – komórki Leydiga (miejsce produkcji testosteronu). (ryc. 2).
Ryc. 2. Mechanizm działania naturalnego GnRH oraz działanie analogu GnRH.
Celem hormonalnego leczenia raka stercza jest wyeliminowanie oddziaływania androgenów na jego komórki. Można to uzyskać hamując syntezę lub uwalnianie testosteronu albo blokując receptory androgenowe w komórkach raka. Zablokowanie tych receptorów występuje po zastosowaniu antyandrogenów (Fugerel, Flutamid, Androcur). Substancje te dzięki podobieństwu strukturalnemu do aktywnej postaci testosteronu (dihydrotestosteronu) rywalizują z nią o miejsce receptorowe w komórkach. Zahamowanie uwalniania testosteronu można osiągnąć stosując analogi GnRH (podwzgórzowy hormon stymulujący wydzielanie hormunu luteinizującego).
Związki te hamują uwalnianie hormonu luteinizującego (LH) przez przysadkę, w wyniku czego zahamowaniu ulega wydzielanie testosteronu przez komórki Leydiga. Leki z tej grupy (Lucrin, Dipherelline, Decapeptyl, Zoladex) podawane są we wstrzyknięciach domięśniowych lub podskórnych co miesiąc lub co trzy miesiące. Stosuje się również skojarzone leczenie antyandrogenami i analogami GnRH (tzw. całkowita blokada androgenowa). Większość raków stercza dobrze reaguje na leczenie hormonalne czego efektem jest remisja choroby. W rakach, w których przeważają komórki niezależne od androgenów, następuje dalsza progresja. Postęp choroby może również wystąpić po początkowym skutecznym leczeniu hormonalnym w wyniku zmniejszenia lub utraty hormonozależności przez nowotwór. Udział chemioterapii w leczeniu zaawansowanego raka stercza w chwili obecnej jest znikomy. Odrębnym zagadnieniem jest leczenie powikłań raka gruczołu krokowego (zakażenia dróg moczowych, zalegania lub zatrzymania moczu, niewydolności nerek, dyzurii i częstomoczu, bólów i przerzutów odległych).
Medycyna Rodzinna 2/2001
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna