Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - New Medicine 2/2019, s. 49-59 | DOI: 10.25121/NewMed.2019.23.2.49
Maria Wolniewicz, *Lidia Zawadzka-Głos
Wskazania do drenażu wentylacyjnego u dzieci
Indications for tympanostomy tube insertion in children
Department of Paediatric Otorhinolaryngology, Medical University of Warsaw
Head of Department: Lidia Zawadzka-Głos, MD, PhD
Streszczenie
Wstęp. Drenaż wentylacyjny jest jednym z podstawowych zabiegów z zakresu laryngologii dziecięcej. Podstawowe wskazanie do planowej kwalifikacji do zabiegu stanowi wysiękowe zapalenie ucha środkowego (OME). Nie ma aktualnie zaleceń, które propagowałyby farmakologiczne metody leczenia wysięku. W przypadkach nawracających zapaleń ucha środkowego czy ostrych powikłaniach zapalenia ucha środkowego często jest to procedura wykonywana z wyboru jako uzupełnienie antybiotykoterapii ogólnoustrojowej.
Cel pracy. Celem głównym pracy była analiza wskazań do zabiegu drenażu wentylacyjnego, natomiast cele wtórne stanowiły charakterystyka badanej populacji oraz ocena kondycji błony bębenkowej w momencie wykonywania zabiegu.
Materiał i metody. Przeanalizowano retrospektywnie procedury drenażu wentylacyjnego przeprowadzone w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej WUM od 1 stycznia do 31 grudnia 2018 roku.
Wyniki. W 2018 roku w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej WUM zabiegowi drenażu wentylacyjnego zostało poddanych 213 dzieci (wiek od 2. miesiąca życia do 18 lat) i założono 368 drenów, głównie z powodu wysiękowego zapalenia ucha środkowego. Zabiegi planowe stanowiły 69,48%. Na drugim miejscu znalazły się nawracające stany zapalne ucha środkowego (22,07%) oraz powikłania ostrego zapalenia ucha środkowego, przede wszystkich ostre zapalenie wyrostka sutkowatego (23,33% zabiegów w trybie pilnym). W przeważającej większości umieszczano w błonie bębenkowe dreny typu Mikołów, w pojedynczych przypadkach dreny długoterminowe (14 drenów typu T, 7 drenów typu Paparella). Dominujący charakter wysięków stanowił wysięk śluzowy (62,44%). W ponad połowie przypadków (62,44%) przeprowadzono drenaż jako samodzielną procedurę, natomiast prawie 1/3 zabiegów była wykonana wraz z adenotomią. U 28 pacjentów (13,14%) w momencie zabiegu stwierdzono mikroskopowo zmiany w obrębie błony bębenkowej świadczące o zaawansowaniu przewlekłego stanu zapalnego.
Wnioski. Zabieg drenażu, choć powszechnie akceptowalny, nie jest procedurą pozbawioną negatywnych konsekwencji. Możliwe powikłania obejmują: przetrwałą perforację błony bębenkowej, tympanosklerozę, przedwczesne wypadnięcie drenu wentylacyjnego, wyciek z ucha, zaburzenia drożności drenu, czasami konieczność operacyjnego usunięcia drenu. Zatem wykonanie zabiegu wymusza stałą i regularną opiekę laryngologiczną.
Summary
Introduction. Tympanostomy tube insertion is one of the basic paediatric otolaryngological procedures.
Otitis media with effusion (OME) is the primary indication for elective qualification for this procedure. Currently, there are no recommendations suggesting pharmacotherapy for effusion. In cases of recurrent otitis media or acute complications of otitis media, tube insertion is a method of choice to support systemic antibiotic therapy.
Aim. The main aim of this study was to evaluate indications for tympanostomy tube insertion. Secondary aims included characteristics of the study population and an intraoperative assessment of the tympanic membrane.
Material and methods. We conducted a retrospective analysis of ear tube placement procedures performed in the Department of Paediatric Otorhinolaryngology of the Medical University of Warsaw between January 1, 2018 and December 31, 2018.
Results. A total of 213 children (aged between 2 months and 18 years) underwent tympanostomy tube insertion and a total of 368 tubes were placed due to otitis media with effusion in 2018 in the Department of Paediatric Otorhinolaryngology of the Medical University of Warsaw. Elective tube insertion accounted for 69.48% of procedures. Recurrent otitis media (22.07%), complications of acute otitis media and, most of all, acute mastoiditis (23.33% of urgent procedures) came second. In a large majority of cases, Mikolow tympanostomy tubes were placed; in isolated cases, long-term tympanostomy tubes were used (14 T-tubes, 7 Paparella tubes). Mucous effusion dominated (62.44%). Ear tube placement alone was performed in more than half of cases (62.44%), while in 1/3 of patients the procedure was combined with adenoidectomy. Microscopically confirmed tympanic lesions indicative of advanced inflammation were found in 28 patients (13.14%).
Conclusions. Although commonly accepted, tympanostomy tube insertion is not devoid of negative consequences. Possible complications include persistent tympanic perforation, tympanosclerosis, premature extrusion of an ear tube, ear discharge, tube obstruction and, in some cases, the need for surgical tube removal. Therefore, the procedure requires permanent and systematic otolaryngological care.
Wstęp
Drenaż wentylacyjny jest jednym z podstawowych zabiegów z zakresu laryngologii dziecięcej (1). Głównym wskazaniem do planowej kwalifikacji do zabiegu jest wysiękowe zapalenie ucha środkowego (OME), definiowane jako utrzymywanie się płynu za błoną bębenkową przez 3 miesiące i dłużej z towarzyszącym niedosłuchem 25-30 dB (2, 3). Bardziej indywidualnego podejścia wymagają dzieci z zespołem Downa lub wadami twarzoczaszki, w tym rozszczepem podniebienia, z uwagi na zwiększone predyspozycje do tworzenia się płynu i jego przedłużonego utrzymywania się (2, 3).
W Stanach Zjednoczonych rocznie ok. 2,2 miliona dzieci otrzymuje diagnozę wysiękowego zapalenia ucha środkowego (2). Problem ten dotyczy ok. 50-90% dzieci < 5. roku życia (2), natomiast 667 000 dzieci poniżej 15. roku życia poddawanych jest zabiegowi drenażu wentylacyjnego (1).
Gromadzenie się płynu za błoną bębenkową jest wynikiem zaburzeń wydolności trąbki słuchowej i występuje przy infekcjach górnych dróg oddechowych lub stanowi odpowiedź zapalną na toczący się wcześniej stan zapalny, będąc etapem zejściowym ostrego zapalenia ucha środkowego. Płyn ten powinien się jednak utrzymywać nie dłużej niż 3 miesiące, co uznajemy jako stan przetrwały, w konsekwencji mogący prowadzić do trwałej przebudowy błony i jamy bębenkowej. Uważa się, że takie przewodzeniowe upośledzenie słuchu, mieszczące się w zakresie 0-50 dB, średnio ok. 28 dB, wpływa negatywnie na rozwój dziecka, powodując dyskomfort w uchu, zaburzenia snu, gorszy rozwój mowy, niższą efektywność nauki w porównaniu do zdrowych rówieśników czy problemy z zachowaniem, np. w postaci zaburzeń równowagi (2). Jest to obecnie najczęstsza przyczyna upośledzenia słuchu w krajach rozwiniętych (2).
Zarówno wytyczne amerykańskie, jak i brytyjskie nie zalecają farmakologicznych form leczenia wysięku (steroidy, antybiotyki, leki p/histaminowe, leki obkurczające śluzówkę, terapia p/refluksowa), a zamiast nich wnikliwą obserwację i ewentualnie interwencję zabiegową (2, 3). Według wytycznych amerykańskich u dzieci > 4. roku życia rekomendowana jest adenotomia z drenażem wentylacyjnym lub bez, natomiast u młodszych drenaż wentylacyjny, chyba że istnieją wyraźne klinicznie cechy przerostu migdałka gardłowego. Wytyczne brytyjskie zalecają jednoczasową adenotomię u dzieci z przetrwałymi i/lub częstymi infekcjami górnych dróg oddechowych (3).
Drugim wskazaniem do drenażu wentylacyjnego są nawracające ostre zapalenia ucha środkowego (rAOM) definiowane zazwyczaj jako 4 epizody zapaleń w ciągu 12 miesięcy lub 3 w ciągu 6 miesięcy (4). W tej sytuacji może być wykonany planowo, przy kolejnym nawrocie ostrego zapalenia ucha środkowego i wskazaniach do paracentezy, lub jako etap kończący leczenie z powodu nawrotowego zapalenia ucha środkowego.
Dane dotyczące drenażu przy rAOM stanowią bardziej dyskusyjną kwestię. Efekt leczniczy jest mniej jasny i według wielu analiz, w tym bazy Cochrane, wskazane są dalsze badania celem oceny skuteczności (5).
Trzecią grupą wskazań są zabiegi wykonywane w trybie pilnym przy powikłaniach ostrego ropnego zapalenia ucha środkowego.
Zabieg drenażu, choć powszechnie akceptowalny, nie jest jednak procedurą pozbawioną negatywnych konsekwencji. Możliwe powikłania obejmują: przetrwałą perforację błony bębenkowej, tympanosklerozę, przedwczesne wypadnięcie drenu wentylacyjnego, wyciek z ucha, zaburzenia drożności drenu, czasami konieczność operacyjnego usunięcia drenu.
Cel pracy
Celem głównym pracy była analiza wskazań do zabiegu drenażu wentylacyjnego. Cele wtórne stanowiły charakterystyka badanej populacji oraz ocena kondycji błony bębenkowej w momencie wykonywanego zabiegu.
Materiał i metody
Przy wykorzystaniu programu CGM Clininet poddano analizie retrospektywnej procedury drenażu wentylacyjnego w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej WUM od 1 stycznia do 31 grudnia 2018 roku. Przeanalizowano dane dotyczące wskazań do zabiegu, trybu jego wykonania (tryb planowy i pilny), wywiadu laryngologicznego, przebiegu zabiegu z uwzględnieniem oceny kondycji błony bębenkowej, ewentualnie obecności płynu za błoną i jego właściwości. Dane zebrano i przeanalizowano przy wykorzystaniu programu Microsoft Excel.
Wyniki
W 2018 roku w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej WUM zabiegowi drenażu wentylacyjnego poddano 213 dzieci w zakresie wieku od 2. miesiąca życia do 18 lat, ze średnią wieku ok. 4,5 roku (z odchyleniem standardowym ok. 2,8 miesiąca) i medianą 4 lata i 1,5 miesiąca. W zebranej grupie chłopcy stanowili ok. 63,38%. Założono 368 drenów wentylacyjnych, z czego 177 wszczepiono do błony bębenkowej ucha prawego i 191 do ucha lewego. Podstawowym wskazaniem było wysiękowe zapalenie ucha środkowego (OME; ryc. 1) stanowiące 59,15% jako samodzielne wskazanie lub współistniejące z nawracającymi zapaleniami ucha środkowego (7,98%). Na drugim miejscu znalazły się nawracające stany zapalne ucha środkowego (rAOM) (22,07%).
Ryc. 1. Wskazania do drenażu wentylacyjnego
Spośród wszystkich zabiegów 69,48% wykonano w warunkach planowych, 28,17% w trybie pilnym, a 2,35% w przyspieszonym trybie planowym jako końcowy etap leczenia nawracającego stanu zapalnego (ryc. 2).
Ryc. 2. Tryb zabiegu
Wśród wskazań pilnych przeważało zapalenie ucha środkowego oraz jego powikłania, najczęściej w postaci ostrego zapalenia wyrostka sutkowatego (23,33%): w 1 przypadku obustronne, w 1 współistniejące z niedowładem n. VII i w 1 z zakrzepicą zatoki esowatej. Pozostałe opisane powikłania to samodzielnie występujące zapalenia błędnika (6,67%), w tym 1 obustronne, i obwodowe niedowłady n. VII (5,00%). W 1 przypadku o założeniu drenażu zadecydowała nagła głuchota i identyfikacja śluzowego wysięku za błoną bębenkową, wyleczona z poprawą przy współudziale tlenoterapii hiperbarycznej i suplementacji witamin.
Zdecydowana większość założonych w naszym ośrodku drenów to dreny typu Mikołów (94,32%). Pozostałe to dreny z grupy długoterminowych: 14 drenów typu T oraz 7 drenów Paparella. Zostały one założone przede wszystkim u dzieci po kilkukrotnych interwencjach laryngologicznych (AT i/lub tympanocenteza i/lub drenaż(e)) (50,00%; 30% dla wielokrotnych drenaży) lub z podśluzówkowym rozszczepem podniebienia (30,00%).
Procedura drenażu była wykonywana jako samodzielna interwencja w ponad połowie przypadków (62,44%). Najczęstszym zabiegiem towarzyszącym była adenotomia ewentualnie z tonsillotomią (w 2,35% jako zabieg powtórny), stanowiąc 32,39%. W części ostrych przypadków została jednocześnie wykonana antromastoidektomia ? ok. 5,16% zabiegów złożonych. Z kolei 11 pacjentów otrzymało wskazanie do adenotomii w okresie obserwacji od 5 miesięcy do 1 roku i 5 miesięcy.
Wśród 285 identyfikacji nieropnego wysięku uszu opisano 107 wysięków śluzowych dla ucha prawego i 104 dla ucha lewego (74,03% stanowiły wysięki śluzowe) oraz po 37 przypadków wysięku surowiczego zarówno dla ucha prawego, jak i lewego (wysięki surowicze stanowiły 25,96%) (ryc. 3-5). Opisano pojedyncze przypadki zaburzeń drożności trąbki słuchowej u pacjentów z wykonanym drenażem (ryc. 6).
Ryc. 3. Ucho lewe, dren typu Mikołów, tympanoskleroza (ok. 1 miesiąc po zabiegu)
Ryc. 4. Ucho lewe, dren typu T
Ryc. 5. Ucho prawe, dren typu T
Ryc. 6. Charakter wysięku
U 28 osób i w 35 przypadkach uszu w ocenie mikroskopowej przy przyjęciu opisano zmiany błony bębenkowej świadczące o trwającym przewlekłym stanie zapalnym, przede wszystkim kieszonki retrakcyjne i znaczną retrakcję błony bębenkowej (niekiedy z cechami przyrostu do promontorium) stanowiące odpowiednio 36,84 i 26,31% diagnozowanych zmian w uszach (ryc. 7). Często spotykane były również tympanoskleroza oraz atrofia błony bębenkowej, każda ze zmian stwierdzona u prawie 16% dzieci (15,79%). Tympanoskleroza wystąpiła u 4 dzieci, u których w 50% były wykonywane kilkukrotne interwencje zabiegowe dotyczące błony bębenkowej, a w 25% stwierdzono nawracające stany zapalne ucha środkowego z wyciekiem. U czwartego z dzieci nie opisywano nawracających stanów zapalnych ucha środkowego czy interwencji zabiegowych wykonywanych na błonie bębenkowej, natomiast dziecko to miało rozpoznaną astmę wczesnodziecięcą w 4. miesiącu życia (ryc. 8, 9).
Ryc. 7. Zmiany błony bębenkowej
Ryc. 8. Ucho prawe, tympanoskleroza
Ryc. 9. Ucho lewe, przetrwała perforacja po drenażu wentylacyjnym
Dyskusja

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Pandey R, Zhang C, Kang JW et al.: Differential diagnosis of otitis media with effusion using label-free Raman spectroscopy: A pilot study. J Biophotonics 2018; 11(6): e201700259.
2. Rosenfeld RM, Shin JJ, Schwartz SR et al.: Clinical Practice Guideline: Otitis Media with Effusion (Update). Otolaryngol Head Neck Surg 2016; 154(1 suppl.): S1-S41.
3. Surgical management of otitis media with effusion in children. NICE Feb 2008.
4. Granath A: Recurrent Acute Otitis Media: What Are the Options for Treatment and Prevention? Curr Otorhinolaryngol Rep 2017; 5: 93-100.
5. Venekamp RP, Mick P, Schilder AGM, Nunez DA: Grommets (ventilation tubes) for recurrent acute otitis media in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018; 5. Art. No.: CD012017.
6. Cheong KH, Hussain SSM: Management of recurrent acute otitis media in children: systematic review of the effect of different interventions on otitis media recurrence, recurrence frequency and total recurrence time. J Laryngol Otol 2012; 126: 874-885.
7. Gisselsson-Solen M (on behalf of the Reference group for the National Quality Register for Tympanic Membrane Ventilation Tubes): The Swedish grommet register ? Hearing results and adherence to guidelines. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2018; 110: 105-109.
8. Browning GG, Rovers MM, Williamson I et al.: Grommets (ventilation tubes) for hearing loss associated with otitis media with effusion in children. Cochrane Database Syst Rev 2010; (10): CD001801.
9. Christine L, Barron BS, Louie B et al.: Identification of essential biofilm proteins in middle ear fluids of otitis media with effusion patients. Laryngoscope 2019.
10. Hall-Stoodley L, Ze Hu F, Gieseke A et al.: Direct detection of bacterial biofilms on the middle-ear mucosa of children with chronic otitis media. JAMA 2006; 296(2): 202-211.
11. Gok U, Bulut Y, Keles E et al.: Bacteriological and PCR analysis of clinical material aspirated from otitis media with effusions. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 60(1): 49-54.
12. Ehrlich GD, Veeh R, Wang X et al.: Mucosal Biofilm Formation on Middle-Ear Mucosa in the Chinchilla Model of Otitis Media. JAMA 2002; 287(13): 1710-1715.
13. Branco C, Monteiro D, Paço J: Predictive factors for the appearance of myringosclerosis after myringotomy with ventilation tube placement: randomized study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2017; 274: 79-84.
14. Oktay MF, Tansuker HD, Fukushima H et al.: Histopathology of tympanic membranes from patients with ventilation tubes. Auris Nasus Larynx 2018; 45(3): 427-432.
15. Browning GG: Two?year outcome of ventilation tubes in a randomized controlled trial of persistent childhood otitis media with effusion. Clinical Otolaryngology 2001; 26: 342?343.
otrzymano: 2019-04-29
zaakceptowano do druku: 2019-05-20

Adres do korespondencji:
*Lidia Zawadzka-Głos
Klinika Otolaryngologii Dziecięcej Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Żwirki i Wigury 63A, 02-091 Warszawa
tel.: +48 (22) 317-97-21
laryngologia@litewska.edu.pl

New Medicine 2/2019
Strona internetowa czasopisma New Medicine