Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2001, s. 83-86
Beata Wojszel1, Barbara Bień1, Magdalena Przydatek2
Wielkie problemy geriatryczne: II. Upadki*
The giauts of geriatrics: II. Falls
1 z Zakładu Gerontologii Klinicznej i Społecznej Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik Zakładu: dr hab. med. Barbara Bień
2 z II Oddziału Neurologii SP Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. J. Śniadeckiego w Białymstoku
Ordynator Oddziału: dr n. med. H. Jackiewicz
Summary
The paper presents the outline of the epidemiology and causes of falls in the elderly people. Because of their incidence (in 30-40% of the community dwelling elderly and in 60% of the elderly in nursing homes) and their effects (fractures, soft tissue injury, post fall syndrome, the increased morbidity and mortality, and the dependency of other people) falls are considered as one of so called giants of geriatrics. The authors discuss risk factors which should be taken into consideration during the diagnostic and therapeutic management, and during the environmental intervention.
Wprowadzenie
Upadki występujące wśród osób starszych są zaliczane do tak zwanych wielkich problemów geriatrycznych (the giants of geriatrics) obok zaburzeń mobilności, nietrzymania moczu i stolca, zaburzeń otępiennych, upośledzenia wzroku, słuchu i występowania objawów depresji. Są to stany wieloprzyczynowe, przewlekłe, trudne do leczenia oraz powodujące, iż starsza osoba stopniowo traci swą niezależność. W zdecydowany sposób umniejszają one jakość życia ludzi starych poprzez ograniczenie ich przestrzeni życiowej (1). Stanowią one także poważny problem z punktu widzenia zdrowia publicznego z uwagi na częstość ich występowania, związaną z nimi chorobowość oraz koszty niezbędnej opieki medycznej, a dotyczą przecież rosnącej liczby ludzi starych.
Epidemiologia
Badania epidemiologiczne prowadzone wśród osób starszych mieszkających w środowisku wskazują, że przynajmniej jeden upadek w roku zdarza się 30-40% badanych. W przypadku osób przebywających w szpitalach i instytucjach opiekuńczych częstość występowania upadków znacznie się zwiększa i wynosi około 60%. Wynika to z jednej strony z większego upośledzenia sprawności tych osób, z drugiej jednak, z większej zgłaszalności incydentów upadku w szpitalach i domach pomocy. Osoby starsze mieszkające w środowisku nie zawsze zgłaszają upadek swemu lekarzowi, a pytanie o występowanie upadków nie należy do pytań zadawanych przez lekarza rodzinnego podczas rutynowego wywiadu lekarskiego. Fakt ten rejestrowany jest najczęściej dopiero wtedy, gdy mają miejsce poważniejsze następstwa upadku – złamanie, zranienie. Gro przypadków jest nieujawnionych także dlatego, że najczęściej nie ma świadków tych zdarzeń.
Upadki są główną przyczyną śmierci wśród zgonów spowodowanych nieszczęśliwymi wypadkami w grupie wieku>65 roku życia, a odsetek zgonów będących ich następstwem wzrasta wykładniczo, niezależnie od płci, w starszych grupach wieku podeszłego, stanowiąc w 70% przypadków przyczynę śmierci spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem w grupie osób powyżej 75 roku życia. Złamania i stłuczenia są najczęstszymi niekorzystnymi następstwami upadku, i w starszych grupach wieku powodują one często konieczność hospitalizacji (2). Ponad 90% złamań szyjki kości udowej jest następstwem upadku i występują one najczęściej wśród osób>70 roku życia (3).
Czynniki ryzyka
Potwierdzonymi czynnikami zwiększonego ryzyka upadku są: zaawansowanie wieku podeszłego, płeć żeńska (tu także, ze względu na większą częstość występowania osteoporozy, częściej występują złamania jako następstwo upadku), upośledzenie funkcji poznawczych oraz polipragmazja i nakładające się na siebie schorzenia przewlekłe. Ponieważ czynniki te są stanami przewlekłymi, nakładającymi się na siebie, tak więc czymś powszechnym jest występowanie powtarzających się upadków u jednej osoby.
Wraz ze starzeniem się dochodzi do fizjologicznych zmian inwolucyjnych usposabiających ludzi starych do upadków. W tym kontekście najistotniejsze znaczenie mają inwolucyjne zmiany zachodzące w zakresie narządów zmysłów oraz w układzie nerwowym.
W procesie starzenia się narządu wzroku dochodzi do istotnego pogorszenia funkcji tego zmysłu. Stopniowo upośledzeniu ulega zdolność akomodacji, pogarsza się ostrość wzroku. Zaburzeniu ulega zdolność adaptacji do ciemności oraz do silnego światła (często ma miejsce tzw. zjawisko olśnienia) oraz zdolność rozróżniania kontrastu. Pogarsza się widzenie obwodowe. Zmiany te – współistniejące często z zaćmą, jaskrą, zwyrodnieniem plamki – powodują, że starszy człowiek gorzej określa położenie swego ciała w przestrzeni oraz rozpoznaje w swym otoczeniu grożące upadkiem niebezpieczeństwa.
Podobne są następstwa zmian inwolucyjnych w zakresie zmysłu słuchu i równowagi (4). Zmniejszenie pobudliwości obwodowej części narządu przedsionkowego, upośledzenie rozróżniania mowy oraz podwyższenie progu słyszenia czystych tonów sprawiają, że osoba starsza wykazuje się gorszą orientacją przestrzenną oraz w mniejszym stopniu docierają do niej ostrzegawcze bodźce słuchowe.
Zwiększenie ryzyka upadku wynika także ze zmiany wzorca chodu osoby starszej, zwiększenia wychylenia postawnego (warunkującego utrzymanie pozycji pionowej) oraz wydłużenia czasu reakcji na wszelkie zmiany (inwolucyjne zmiany w układzie nerwowym, często wikłane polineuropatią cukrzycową).
Etiologia
Przyjmuje się podział przyczyn upadków na wewnętrzne (organiczne) i zewnętrzne (środowiskowe) (5) . Te drugie to na przykład nieporządek w mieszkaniu. Przyczyny takie jak: rzeczy porozrzucane na podłodze, przesuwające się łatwo po podłożu dywaniki, nierówna lub śliska podłoga, wystające progi, schody, złe oświetlenie, w ponad 50% przypadków są odpowiedzialne za upadek starszej osoby (6). Większość upadków spowodowana jest nakładającymi się na siebie czynnikami wewnętrznymi i zewnętrznymi, a ich relatywne znaczenie w konkretnym przypadku zależne jest od wieku, stanu zdrowia i sprawności osoby, która upadła.
Przyczyny wewnętrzne upadków można z kolei podzielić na ostre i przewlekłe. W przypadku osoby starszej upadek może być objawem praktycznie każdej ostrej choroby lub zaostrzenia choroby przewlekłej. Jako objaw nieswoisty może wystąpić w przebiegu zapalenia płuc, zakażenia dróg moczowych czy zawału mięśnia sercowego.
Do potwierdzonych przyczyn upadków należą choroby przewlekłe i przyjmowane leki. Obserwuje się wzrost ryzyka upadków wraz ze wzrostem liczby chorób przewlekłych oraz nasileniem polipragmazji.
Do chorób i stanów często występujących u osób starszych i związanych ze znacznym wzrostem ryzyka upadku należą między innymi (7):
1. Choroby neurologiczne/psychiczne:
– stany po udarze mózgowym,
– parkinsonizm,
– zespół tętnicy podstawnej i tętnic kręgowych,
– zespoły otępienne – szczególnie demencja z ciałami Lewy´ego (8),
– depresja.
2. Choroby układu sercowo-naczyniowego:
– hipotonia ortostatyczna,
– omdlenia neurokardiogenne (emocjonalne – wazowagalne, neuralgiczne; presoryczno-popresoryczne – pomikcyjne, podefekacyjne, poposiłkowe; postymulacyjne – po instrumentacji dróg moczowych, odddechowych, pokarmowych; zatokowo-szyjne – nadwrażliwość zatoki szyjnej) – odpowiadające za ok. 30% wszystkich omdleń (9),
– zaburzenia rytmu serca,
– choroba niedokrwienna serca.
3. Zespoły metaboliczne:
– zaburzenia czynności tarczycy,
– hipoglikemia,
– niedokrwistość,
– zaburzenia wodno-elektrolitowe,
– niedobory pokarmowe.
4. Choroby narządu ruchu:
– choroba zwyrodnieniowa stawów,
– schorzenia stóp,
– zła kondycja fizyczna.
5. Choroby narządów zmysłów:
– zaćma,
– jaskra,
– zwyrodnienie plamki,
– choroby układu przedsionkowego.
6. Choroby układu moczowego:
– nietrzymanie moczu!,
– stany przebiegające z nycturią.
Ważnym czynnikiem etiologicznym upadków są leki. Grupy leków mające tu szczególne znaczenie to: benzodiazepiny i inne leki wpływające na ośrodkowy układ nerwowy oraz leki hipotensyjne. I tak na przykład leki moczopędne powodują zaburzenia wodno-elektrolitowe, zwiększają częstotliwość oddawania moczu. Furosemid wpływa jednocześnie niekorzystnie na funkcję układu przedsionkowego (podobnie jak aminoglikozydy, aspiryna). O ile leki sercowo-naczyniowe mają nie zwiększać ryzyka upadku jeśli stosowane są w prawidłowy sposób, to leki psychotropowe (stosowane przez około 50% pensjonariuszy domów pomocy i 20% osób starszych poza instytucjami opiekuńczymi) obarcza się odpowiedzialnością za około 30% upadków w domach pomocy i 20% upadków w środowisku (10).
Następstwa
Znaczna część upadków nie ma poważnych następstw. Szacuje się, że w około 5% przypadków towarzyszą im złamania, a w 10-20% przypadków znaczne obrażenia tkanek miękkich (rany, krwiaki, urazy stawów). Jeżeli weźmie się pod uwagę jednak częstość występowania upadków to odsetki te będą miały inny wydźwięk. Im starsza jest ofiara upadku tym wyższa jest związana z nim urazowość. Wynika to z towarzyszącej wiekowi podeszłemu, sarkopenii, osteopenii, gorszej sprawności fizycznej oraz spowolnienia odruchów obronnych.
Jedynie połowa osób w zaawansowanej starości hospitalizowanych z powodu upadku przeżywa jeden rok. W przypadku złamania szyjki kości udowej połowa chorych traci zdolność chodzenia i nie jest zdolna do samodzielnego życia w swym dotychczasowym środowisku.
Czymś niedocenianym w codziennej praktyce jest tak zwany zespół poupadkowy (post fall syndrom). Polega on na tym, że osoba po przebytym upadku zaczyna obawiać się (najczęściej niewspółmiernie do obiektywnej sytuacji), że ponownie jej się on przytrafi. W następstwie tego zaczyna ograniczać swą aktywność życiową, przestaje opuszczać dom, a to z kolei prowadzi do zmniejszenia ogólnej sprawności i w mechanizmie błędnego koła powoduje wzrost ryzyka upadku. Jest to też czynnik zwiększający ryzyko instytucjonalizacji starszej osoby (11).
Badanie kliniczne
Ważnym elementem postępowania w przypadku pacjenta, któremu przytrafił się upadek jest dokładne zebranie wywiadu na temat jego okoliczności (czynności poprzedzające upadek, czy występowały jakieś objawy zwiastunowe: kołatanie serca, zawroty głowy, zaburzenia zwieraczy itp., miejsce upadku, świadkowie). Może on w dużej mierze w odpowiedni sposób ukierunkować dalsze postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne. Ważny jest wywiad na temat przebytych i obecnych chorób oraz przyjmowanych przez pacjenta leków. Jeżeli nie jest to pierwszy taki incydent, to jakie były okoliczności poprzednich upadków.
W badaniu przedmiotowym należy zawsze uwzględnić ocenę stanu narządów zmysłów (ostrość wzroku, pole widzenia, ocena słuchu); narządu krążenia (pomiar ciśnienia tętniczego krwi wraz z próbą ortostatyczną) (12); narządu ruchu oraz dokładnie ocenić stan neurologiczny (badanie chodu i ocena równowagi) i funkcje poznawcze pacjenta. W ocenie ryzyka upadku u starszej osoby pomocne są też standaryzowane skale, takie jak skala Tinnetti. Przeprowadzenie takiej oceny pomaga w wyznaczeniu realnego celu terapii, opracowaniu odpowiedniego programu rehabilitacji i monitorowaniu jej przebiegu (13).
Postępowanie
W każdym przypadku należy przeprowadzić badanie środowiskowych czynników ryzyka upadków, szczególnie jeśli na taką ewentualność wskazują nam dane z zebranego wywiadu. Jest to jedno z ważnych zadań pielęgniarki środowiskowej sprawującej opiekę nad starszym pacjentem. Jej ocena warunków środowiskowych umożliwić może odpowiednią, niezbyt kosztowną a skuteczną interwencję.
Kolejnym ważnym elementem jest stosowne do potrzeb oprotezowanie starszego człowieka, zwiększające jego bezpieczeństwo: laska, balkonik, ochraniacze na biodra, oprotezowanie wzroku i słuchu.
Zawsze ważnym elementem w postępowaniu jest odpowiednia, dostosowana do indywidualnej sytuacji danego pacjenta fizjoterapia. Powoduje ona zwiększenie aktywności chorych, zwiększenie siły mięśniowej, poprawę równowagi. Jej elementem musi być również interwencja ukierunkowana na zespół poupadkowy, zmniejszająca strach przed upadkiem. Utrzymujący się zespół poupadkowy może zniweczyć jakiekolwiek korzyści wynikające z prowadzonej rehabilitacji, na przykład po złamaniu szyjki kości udowej (14).
Zawsze należy w odpowiedni sposób leczyć choroby i stany mogące być przyczyną upadków oraz w odpowiedni sposób modyfikować stosowaną farmakoterapię. Przede wszystkim przestrzegać należy praktyków opieki podstawowej przed nadużywaniem u pacjentów starszych grup wiekowych leków uspokajających i nasennych (benzodiazepiny! – zarówno te ulegające transformacji w wątrobie jak i nie podlegające jej) (15).
Jak wskazuje na to szereg badań, interwencja ukierunkowana powinna być na kilka występujących jednocześnie czynników zwiększonego ryzyka upadku. Należy skorygować farmakoterapię, przeprowadzić instruktaż jak postępować aby unikać upadków – eliminacja czynników środowiskowych, wdrożyć program odpowiednich ćwiczeń. Prowadzi to do istotnego zmniejszenia ryzyka upadku osób w wieku podeszłym oraz – w przypadku jego wystąpienia – wiąże się z mniej poważnymi następstwami. W wyniku takiego postępowania starsi pacjenci w mniejszym stopniu obawiając się upadku chętniej podejmują się codziennych zadań i poprawia się ich sprawność ADL (activity of daily living – sprawność w zakresie czynności dnia codziennego) – a tym samym stają się mniej zależni od innych osób (16,17). Podkreśla się znaczenie pełnej oceny geriatrycznej przeprowadzonej u starszych pacjentów hospitalizowanych z powodu złamania szyjki kości udowej oraz następczej interwencji ukierunkowanej na możliwe do eliminacji czynniki ryzyka (18). Programy mające na celu zapobieganie upadkom w grupie osób w podeszłym wieku powinny obejmować skryning osób ryzyka i następującą po tym interwencję ukierunkowaną zarówno na przyczyny wewnętrzne jak i zewnętrzne upadków (19). Interwencja ta w znaczący sposób zmniejsza ryzyko kolejnych upadków oraz ogranicza upośledzenie sprawności fizycznej starszych pacjentów (20).

* Praca przygotowana w ramach projektu badawczego KBN nr 4-01453- realizowanego w latach 2000-2001.
Piśmiennictwo
1. Isaacs B.: The challenge of geriatric medicine. Oxford University Press, 1992. 2. Kingma J., Ten Duis H.J.: Severity of injuries due to accidental fall across the life span: a retrospective hospital-based study. Percept Mot Skills 2000, 90(1):62-72. 3. Fuller G.F.: Falls in the elderly. Am Fam Physician 2000, 61(7): 2159-68, 2173-4. 4. Pośpiech L. i wsp.: Narząd równowagi w wieku podeszłym w ocenie elektronystagmograficznej i posturograficznej. Gerontologia Polska 1997; 5(1): 17-22. 5. Maki B.E., Fernie G.R.: Accidents: Falls. In: Birren J.E. (editor in chief): Encyclopedia of Gerontology. 1st edition.Academic Press, 1996. Vol.1: 11-18. 6. Niino N. et al.: Frequencies and circumstances of falls in the National Institute for Longevity Sciences, Longitudinal Study on Aging (NILS-LSA). J. Epidemiol 2000, 10 (1 Suppl.): S90-4. 7. Abrams W.B. et al. (eds): The Merck Manual of Geriatrics. 2nd edition. Merck Research Laboratories, NJ 1995 (MSD podręcznik geriatrii. Pierwsze wydanie polskie pod red. K. Galus, J. Kocemba. Urban &Partner, Wrocław 1999). 8. Imamura T. et al.: Fall related injuries in dementia with Lewy bodies (DLB) and Alzheimer´s disease. Eur J Neurol 2000; 7(1): 77-9. 9. Kozłowski D., Raczak G.: Omdlenia neurokardiogenne u osób starszych. W: G. Świątecka (red.): Kardiologia starszego wieku. Wyd.I. ViaMedica Gdańsk 1997/1998: 317-334. 10. Blain H, et al.: The role of drugs in falls in the elderly. Epidemiologic aspects. Presse Med. 2000; 2912): 673-80. 11. Cumming R.G. et al.: Prospective study of the impact of fear of falling on activities of daily living, SF-36 scores, and nursing home admission. J Gerontol A Biol Sci Med. Sci 2000, 55(5): M299-305. 12. Wojsyk I., Wieczorowska-Tobis K.: Hipotonia poposiłkowa i ortostatyczna jako problem geriatryczno-kardiologiczny. Gerontologia Polska 1999; 7(1):3-8. 13. Żak M.: Rehabilitacja w procesie leczenia osób starszych. Gerontologia Polska 2000; 8(1): 12-18. 14. Petrella R.J., et al.: Physical function and fear of falling after hip fracture rehabilitation in the elderly. Am J Phys Med. Rehabil 2000; 79(2):154-60. 15. Sgadari A. et al.: Oxidative and nonoxidative benzodiazepines and the risk of femur fracture. The Systematic Assessment of Geriatric Drug Use Via Epidemiology Study Group. J Clin Psychopharmacol 2000; 20(2): 234-9. 16. Tinetti M.E. et al.: A multifactorial intervention to reduce the risc of falling among elderly people living in the community. N Engl J Med. 1994, 331: 821-7. 17. Steinberg M. et al.: A sustainable programme to prevent falls and near falls in community dwelling older people: results of a randomised trial. J Epidemiol Community Health 2000; 54(3): 227-32. 18. Staeger P. et al.: Prevention of recurrent hip fracture. Aging (Milano) 2000; 12(1): 13-21. 19. Gillespide L.D. et al.: Interventions for preventing falls in the elderly. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD000340. 20. Close J. et al.: Prevention of falls in the elderly trial (PROFET): a randomised controlled trial. Lancet 1999; 353(9147): 93-7.
Medycyna Rodzinna 2/2001
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna