Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Medycyna Rodzinna » 5/2002 » Zapalenia górnych dróg oddechowych – codzienny problem w praktyce lekarza rodzinnego
- reklama -
Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Medycyna Rodzinna 5/2002, s. 154-160
Anna Dzioba

Zapalenia górnych dróg oddechowych – codzienny problem w praktyce lekarza rodzinnego

Upper airway inflammation
Specjalista medycyny rodzinnej
NZOZ Praktyka Lekarza Rodzinnego „Życie” s. c. Lublin
Summary
Upper airway inflammation includes different disease entities, from common cold to serious life-threating illnesses. It is important that we should know how to find these patients who need other, specialistic interventions and define usefullness of empiric, symptomatic treatment.
Zapalenia górnych dróg oddechowych są jednym z najczęstszych powodów wizyt pacjentów w gabinecie lekarza rodzinnego. Skłaniają nas do zastanowienia się, któremu pacjentowi wypisać antybiotyk, a którego leczyć objawowo? Jak uniknąć, groźnych dla życie i zdrowia pacjenta, powikłań? Którzy pacjenci wymagają pilnej konsultacji specjalistycznej? Czy za często spotykanymi objawami nie kryje się „poważna choroba”? Na odpowiedź mamy zaledwie kilka minut.
Zapalenia górnych dróg oddechowych są klasyfikowane w oparciu o anatomiczną lokalizację dominujących objawów: zapalenie nosogardła (rhinopharyngitis), zapalenie zatok przynosowych (sinusitis), zapalenie migadałków podniebiennych (tonsillitis), zapalenie gardła (pharyngitis), zapalenie ucha środkowego (otitis media).
Nieżyt nosa – zapalenie błony śluzowej wyścielającej jamę nosową z towarzyszącymi objawami takimi jak wyciek wydzieliny, uczucie zatkania nosa, kichanie, świąd nosa, czasem spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła.
Ze względu na etiologię wyróżniamy:
1. alergiczny nieżyt nosa (sezonowy, całoroczny, zawodowy);
2. niealergiczny nieżyt nosa:
a) infekcyjny (ostry i przewlekły),
b) niealergiczny nieżyt nosa z eozynofilią,
c) naczynioruchowy nieżyt nosa,
d) hormonalny nieżyt nosa (w niedoczynności tarczycy, w ciąży, wywołany przez doustne środki antykoncepcyjne),
e) nieżyt nosa związany z przyjmowaniem leków,
f) zanikowy nieżyt nosa,
g) zespół dyskinezji rzęsek,
h) odruchowy nieżyt nosa (wywołany przez czynniki chemiczne, pokarmowe, emocjonalne).
Badanie podmiotowe powinno uwzględniać:
- natężenie, czas trwania objawów,
- czynniki wyzwalające,
- sezonowość objawów,
- występowanie objawów ogólnoustrojowych – gorączki oraz innych chorób np. atopowego zapalenia skóry, astmy, zapalenia spojówek, urazów,
- czynniki środowiskowe – dom (dywany, zasłony, pleśń na ścianie, rośliny, zwierzęta domowe), praca, uczęszczanie do żłobka, przedszkola, liczebność rodziny,
- spożywane pokarmy w przypadku niemowląt i małych dzieci,
- aktualnie przyjmowane leki, także te nie związane bezpośrednio z tą chorobą zaordynowane przez innego lekarza,
- skuteczność dotychczas stosowanych środków,
- wywiad rodzinny z uwzględnieniem chorób alergicznych.
W badaniu przedmiotowym należy zwrócić uwagę na:
- bladość twarzy z towarzyszącymi „cieniami” pod oczami, „salut alergiczny”(poprzeczna bruzda na nosie) – nieżyt alergiczny,
- wilgotne oczy, zaczerwienienie spojówek, fałdy poniżej brzegu dolnej powieki – nieżyt alergiczny,
- zewnętrzne zniekształcenia nosa, polipy nosa (połyskujące, ruchome, nieprzezroczyste, niebolesne przy dotknięciu, nie ulegają zmniejszeniu po zastosowaniu miejscowo środków obkurczających), skrzywienie przegrody nosa, perforacja przegrody nosa,
- rodzaj i konsystencja wydzieliny w jamie nosowej, obecność strupów (zanikowy nieżyt nosa, choroby układowe), krwawienia z nosa,
- zabarwienie śluzówki jamy nosowej (w nieżycie alergicznym bladoróżowe do sinawego, w ostrych infekcjach i nadużywaniu leków objawowych zaczerwieniona),
- uszy – objawy wysięku w uchu środkowym pod postacią poziomu płynu, pęcherzyków powietrza (dysfunkcja trąbki słuchowej) lub cechy zapalenia ucha środkowego (powikłanie nieżytu nosa bakteryjnego lub wirusowego),
- jama ustna – przodozgryz górny, wysokie, łukowate podniebienie związane z długotrwałym oddychaniem przez usta,
- gardło – przerost migdałków podniebiennych, nieruchomy języczek przy fonacji (przerost migdałka gardłowego), spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła,
- powiększenie i tkliwość węzłów chłonnych szyi i okolicy podżuchwowej,
- powiększenie gruczołu tarczowego,
- osłuchiwanie klatki piersiowej – świsty,
- skóra – suchość, wyprysk;
Infekcyjny nieżyt nosa w większości wypadków jest wywołany przez wirusy (rynowirusy, wirusy paragrypy, grypy i adenowirusy) oraz bakterie (Str. Pneumoniae, Haemophilus influenzae, paciorkowce B-hemolizujace gr A).
Wirusowy nieżyt nosa ustępuje samoistnie w ciągu 7-10 dni. Charakteryzuje się występowaniem początkowo wodnistej wydzieliny z nosa, uczuciem zatkania nosa, kichaniem, gorączką, w trakcie trwania choroby wydzielina przybiera wygląd bardziej mętny „ropny” z powodu zwiększonej zawartości leukocytów i złuszczonych nabłonków. „Ropny” charakter wydzieliny nie może być więc podstawą do rozpoznania zapalenia bakteryjnego. Objawy trwające ponad 2 tygodnie powinny skłaniać do uwzględnienia w diagnostyce różnicowej innych przyczyn niż infekcyjne. Jeżeli objawy utrzymują się ponad 8-12 tyg. to proces ma charakter przewlekły, często z towarzyszącym przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych. Dzieci w wieku przedszkolnym mogą zapadać na wirusowy nieżyt nosa do 6-8 razy w roku. Utrzymywanie się wycieku o nieprzyjemnej woni z jednego przewodu nosowego może być związane z obecnością ciała obcego. Ostry bakteryjny nieżyt nosa przeważnie wikła zapalenie wirusowe, rzadziej występuje de novo.
W leczeniu możemy stosować donosowe leki α-adrenomimetyczne, obkurczające naczynia krwionośne takie jak: ksylometazolina (Xylomethazolin, Xylogel, Donosan), oksymetazolina (Acatar, Nasivin, Oxalin, Resoxym), fenylefryna (krople do oczu Analux, Neo-Synephrine). Zmniejszają one obrzęk błony śluzowej nosa i uczucie zatkania nosa. Nie wpływają na ilość wytwarzanej wydzieliny. Nie powinny być stosowane dłużej niż 3-4 dni ze względu na wywoływanie polekowego obrzęku błony śluzowej. Korzystnie działa roztwór soli fizjologicznej oraz inhalacje z solanki i olejków eterycznych. Objawy zatkania nosa zmniejszają także doustne leki obkurczające naczynia błony śluzowej – pseudoefedryna (prep. złożone Cirrus, Clarinase, Disophrol, Nurofen Antigrip, Tabcin, Gripex, Gripolek) i fenylefryna (prep. złożone Coldrex HotRem, Rhinopront). Stosowanie tych substancji jest przeciwwskazane u osób z nadciśnieniem tętniczym, zaburzeniami rytmu serca, chorobą wieńcową, nadczynnością tarczycy, cukrzycą, zaburzeniami w oddawaniu moczu, jaskrą. Często pacjenci oprócz leku ordynowanego w gabinecie lekarskim kupują, niektóre z tych preparatów w sprzedaży odręcznej, co skutkuje wystąpieniem objawów niepożądanych ze strony układu krążenia i/lub narządu wzroku. Wiele wymienionych wyżej preparatów to połączenie z lekiem przeciwhistaminowym, które wydają się być pomocne w łagodzeniu takich objawów jak kichanie, wyciek wydzieliny czy świąd nosa. Nie są one jednak lekami z wyboru w infekcyjnych postaciach nieżytu nosa. Lekami przeciwhistaminowymi pierwszej generacji są klemastyna (Clemastin), karbinoksamina (Rhinopront), chlorfeniramina (Gripostad C, Tabcin, Contac 400), difenhydramina (do stosowania miejscowego prep. złoż. Betadrin), prometazyna (Diphergan, Coldrex Nite – prep. złożony) powodują sedację i upośledzenie sprawności, zdolności uczenia się, co więcej, pacjenci nie zawsze zdają sobie sprawę ze swego stanu. Należy ich informować o bezwzględnym zakazie prowadzenia pojazdów. Antybiotykoterapia zostanie omówiona łącznie z leczeniem zapalenia zatok przynosowych.
Alergia jest powodem ok. 40% do 60% nieżytów u dzieci i ok. 30% u dorosłych. Może występować w postaci sezonowej (najczęściej rozpoznawana), całorocznej oraz epizodycznej. Najczęściej rozwija się przed 10 rż., ale aż w 30% przypadków jej początek może przypadać po skończeniu 30 rż.
Czynniki ryzyka wystąpienia alergicznego nieżytu nosa u dzieci:
- dodatni wywiad rodzinny w kierunku atopii (zwłaszcza gdy dotyczy obojga rodziców),
- wczesne wprowadzenie mieszanek mlecznych i pokarmów stałych do diety dziecka,
- palenie papierosów przez matki w 1 rż. dziecka,
- narażenie na alergeny występujące w pomieszczeniach zamkniętych (alergeny roztoczy kurzu domowego i zwierzęce),
- wysoki status społeczno-ekonomiczny,
- stężenie całkowite Ig E > 100 jm./ml przed 6 rokiem życia,
- dodatni wynik punktowego testu skórnego.
Zarówno sezonowy nieżyt nosa jak i całoroczny są spowodowane IgE- zależną reakcją na alergeny występujące sezonowo (pyłki roślin, pleśnie) albo całorocznie (roztocza kurzu domowego, alergeny zwierzęce, pleśnie). Jeżeli kontakt z alergenem powtarza się, to ilość alergenu potrzebna do wywołania reakcji alergicznej maleje (zjawisko uwrażliwiania). Stąd wynika nieustępowanie objawów pomimo zmniejszenia stężenia pyłków a także to, że ekspozycja na jeden alergen może powodować reakcje na później występujące alergeny.
Objawami alergicznego nieżytu są napady kichania, wodnista wydzielina z nosa, świąd nosa i podniebienia, a także uczucie zatkania nosa. Często towarzyszą im zapalenie spojówek, (łzawienie, zaczerwienienie, świąd), zapalenie zatok obocznych nosa, uczucie zatkania uszu (spowodowane zapaleniem trąbki słuchowej). Dokładnie zebrany wywiad odgrywa kluczową rolę w diagnostyce różnicowej choroby alergicznej. Badanie liczby eozynofilów we krwi obwodowej nie jest ani czułe ani swoiste dla nieżytu alergicznego (zwiększony odsetek występuje np. w chorobach pasożytniczych, a niski nie wyklucza podłoża atopowego). Wykonanie testów skórnych ma znaczenie dla potwierdzenia rozpoznania, ustalenia możliwości odczulania, ułatwienia pacjentowi unikania niektórych alergenów. Oznaczenie całkowitego IgE nie ma tak dużego znaczenia klinicznego jak się mu przypisuje. W grupie osób z alergicznym nieżytem nosa ok. 35-50% ma prawidłowy poziom IgE. Wśród osób bez cech atopii u ok. 20% stwierdza się podwyższenie poziomu Ig E całkowitego. Badanie cytologiczne nosa może ułatwić różnicowanie alergicznego nieżytu nosa i niealergicznego nieżytu z eozynofilią od nieżytu naczynioruchowego lub infekcyjnego. Stwierdzenie w rozmazie dużego odsetka neutrofilów nie upoważnia do rozpoznania podłoża infekcyjnego. Klasyczne radiogramy przednio-tylne nie mają zastosowania w niepowikłanym zapaleniu śluzówki nosa, gdyż nie uwidaczniają struktur jamy nosowej i nosowogardłowej.
Leczenie: Leki przeciwhistaminowe są lekami pierwszego rzutu w leczeniu alergicznego nieżytu nosa. Zmniejszają kichanie, świąd, wyciek wydzieliny, objawy zapalenia spojówek, słabo wpływają na obrzęk błony śluzowej nosa. Do stosowania są polecane leki drugiej generacji ponieważ nie wywołują objawów sedacji i upośledzenia sprawności psychomotorycznej loratadyna (Claritine, Flonidan, Rotadin), cetyryzyna (Zyrtec, Allertec, Virlix, Cet Alergin), ebastyna (Kestine), feksofenadyna (Telfast), astemizol (Astemizol, Hismanal). Należy pamiętać, że okres półtrwania tych leków w surowicy jest krótszy u dzieci (można stosować leki w 2 dawkach podzielonych) a dłuższy u osób w podeszłym wieku. Cetyryzyna może powodować zmniejszenie sprawności psychomotorycznej w dawce 10 mg/d, dlatego zaleca się przyjmowanie jej wieczorem. Z uwagi na możliwość wystąpienia poważnych objawów niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego (tachyartmie komorowe, torsades de piontes, trzepotanie i migotanie komór) stosowanie astemizolu zostało znacznie ograniczone. Korzystne działanie mają także leki przeciwhistaminowe donosowe jak: azelastyna (Allergodil), lewokabastyna (Histimet), gdyż wpływają również na zmniejszenie obrzęku błony śluzowej. One także mogą wywoływać objawy sedacji u pacjentów. Kortykosteroidy donosowe są niezwykle skutecznymi lekami w opanowaniu objawów alergicznego nieżytu nosa. W początkowym okresie jest pomocne zastosowanie leków obkurczających miejscowo błonę śluzową. Dobre rezultaty przynosi także terapia skojarzona z lekami przeciwhistaminowymi. Ważne jest informowanie pacjentów o unikaniu kierowania strumienia aerozolu na przegrodę nosa (niebezpieczeństwo perforacji). Dostępne w Polsce preparaty to: budezonid (Rhinocort, Buderhin, Tafen, Budesonid), beclometazon (Beconase, Nasobec), flutikazon (Flixonase), flunizolid (Syntaris), mometazon (Nasonex), triamcynolon (Nasacort, Azmacort). Ze względu na potencjalne ryzyko działań niepożądanych jak: upośledzenie wzrostu u dzieci, rozwój jaskry, perforacja przegrody, u chorych z łagodnym nieżytem jest polecany kromoglikan disodowy (Cromosol, Lomusol, Cromohexal). Hamując degranulację mastocytów zapobiega uruchomieniu reakcji alergicznej. Nie wpływa na zmniejszenie objawów już toczącej się reakcji. Jego działanie ochronne trwa ok. 4-8 godzin, dlatego powinien być stosowany kilkakrotnie w ciągu dnia. Początkowo w celu udrożnienia przewodów można stosować miejscowe α-adrenomimetyki. Maksymalny efekt osiąga się po ok. 2 tygodniach systematycznego podawania.
Stosowanie korykosteroidów ogólnych jest zarezerwowane dla szczególnie ciężkich alergicznych nieżytów nosa i decyzję o jego wdrożeniu powinien podejmować alergolog.
To samo dotyczy immunoterapii swoistej, którą rozważa się w przypadku udokumentowanego testami skórnymi nieżytu o znacznym nasileniu lub współwystępowaniu astmy. Pacjent powinien być poinformowany o długotrwałym przebiegu tego leczenia (ok. 3-5 lat). Jeżeli po roku nie ma poprawy to przeważnie należy przerwać odczulanie. W czasie ciąży nie można rozpoczynać odczulania, ale można kontynuować wcześniej rozpoczętą terapię.
Naczynioruchowy nieżyt nosa występuje pod wpływem zmian wilgotności i temperatury powietrza, silnych zapachów, pikantnych potraw, jaskrawego światła, dymu tytoniowego. Utrzymuje się przez cały rok. Najczęściej objawia się uczuciem zatkania nosa i zwiększeniem ilości wydzieliny. Nie ma podłoża alergicznego ani infekcyjnego, nie stwierdza się eozynofilów w rozmazie cytologicznym wydzieliny z nosa. Skuteczne leki to miejscowe α-adrenomimetyki i leki przeciwcholinergiczne (bromek ipratropium – w Polsce nie ma zarejestrowanej postaci donosowej).
Niealergiczny nieżyt nosa z eozynofilią charakteryzują: całoroczność objawów, napady kichania, obfita wodnista wydzielina, często utrata powonienia, brak swoistych IgE w surowicy, a także ujemne testy skórne. W leczeniu skuteczne są korykosteroidy donosowe.
Hormonalny nieżyt nosa występuje: w ciąży (od 2 miesiąca), w okresie pokwitania, w trakcie przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych oraz estrogenów, a rzadziej w niedoczynności tarczycy. W ciąży w I trymestrze nie należy stosować doustnych leków obkurczających naczynia. Dopuszczalne jest stosowanie kromoglikanu disodowego, roztworu soli fizjologicznej. W przypadku bakteryjnych powikłań antybiotyki takie jak amoksycylina, niektóre cefalosporyny.
Zapalenie błony śluzowej nosa wywołane przez leki. Najczęściej są to leki stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego takie jak: rezerpina (obecnie rzadko stosowana), inhibitory ACE, metyldopa, guanetydyna, fentolamina, chlorpromazyna, β-blokery, aspiryna i niesteroidowe leki przeciwzapalne.
Mianem polekowego nieżytu nosa określa się skutki stosowania leków α-adrenergicznych miejscowo obkurczających błonę śluzową nosa dłużej niż 7 dni. Powodują one nawrót obrzęku błony śluzowej po odstawieniu leku oraz uczucie zatkania nosa, co skłania pacjentów do ponownego używania tych preparatów. W leczeniu pomocne są miejscowo stosowane preparaty kortykosteroidów.
Zapalenie zatok przynosowych (zzp), zapalenie błony śłuzowej jednej lub większej liczby zatok przynosowych (sitowych, klinowych, szczękowych, czołowych) z towarzyszącym nieżytem błony śluzowej nosa, jest spowodowane ograniczeniem lub niedrożnością ujść zatok, upośledzeniem transportu śluzowo-rzęskowego, co skutkuje zmniejszeniem ciśnienia parcjalnego tlenu oraz pH w jamach zatok. To z kolei powoduje zmniejszenie ciśnienia i bodźce bólowe, tworzenie przesięku, wzrost zawartości CO2 doprowadza do znacznego wzrostu ciśnienia wywieranego na ścianę zatok.
W zależności od czasu trwania zapalenia dzielimy je na:
1. ostre – objawy utrzymują się do 4 tygodni,
2. podostre – niezbyt nasilone objawy trwają od 4-12 tygodni,
3. przewlekłe – objawy trwają ponad 12 tygodni,
4. nawracające – w ciągu roku wystąpią przynajmniej 4 epizody ostrego zapalenia zatok trwającego dłużej niż 7 dni;
Zachorowaniu na zapalenie zatok sprzyjają:
- nieżyt nosa – infekcyjny (najczęściej wirusowy), alergiczny itp. trwający dłużej niż 7 dni,
- anatomiczne nieprawidłowości jamy nosowogardłowej (skrzywienie przegrody, concha bullosa, komórki Hallera, polipy nosa, przerost migdałka gardłowego i migdałków podniebiennych),
- anatomiczne nieprawidłowości kompleksu ujściowoprzewodowego,
- ciało obce w jamie nosowej,
- zabiegi stomatologiczne – ekstrakcje zębów, zakażenia okołozębowe,
- nadwrażliwość na aspirynę,
- niedobory odporności (IgG, IgA, AIDS),
- mukowiscydoza,
- zespół dyskinezji rzęsek,
- ziarniniak Wegenera;
Etiologia zzp: wirusowe zakażenie górnych dróg oddechowych poprzedza nadkażenie szczepami: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenze, Moraxella catarrhalis.
U dzieci ok. 20% zzp powoduje Streptococcus pyogenes. Oprócz wymienionych spotyka się zakażenia Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus oraz bakteriami beztlenowymi.
U pacjentów hospitalizowanych najczęściej zzp – powodują jelitowe pałeczki Gram-ujemne i ziarenkowce Gram-dodatnie. Zakażenia o etiologii grzybiczej występują u osób z upośledzoną odpornością, cukrzycą, leczonych dużymi dawkami kortykosteroidów, chorych na białaczkę, nowotwory lite.
Badanie podmiotowe powinno uwzględniać dane zawarte w wywiadzie dotyczącym nieżytu nosa. Ważnym elementem różnicującym jest czas trwania choroby. Jeżeli objawy trwają krócej niż 7 dni to wystarczające powinno być leczenie objawowe.
Objawy zapalenia zatok przynosowych
Objawy duże:
- ból lub ucisk w obrębie twarzy,
- uczucie nabrzmienia twarzy,
- uczucie zatkania nosa,
- wyciek ropnej wydzieliny, spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła,
- osłabienie lub utrata węchu,
- gorączka (w ostrym zapaleniu).
Objawy małe:
- ból głowy,
- nieprzyjemny zapach z ust,
- ból zębów,
- kaszel (nasilający się w nocy),
- zmęczenie,
- ból ucha, uczucie zwiększonego ciśnienia w uchu lub zatkania ucha,
- gorączka (w zapaleniu podostrym lub przewlekłym),
- brak poprawy po zastosowaniu leków zmniejszających obrzęk błony śluzowej;
Rozpoznanie ostrego zapalenia zatok można ustalić stwierdzając co najmniej 2 objawy „duże” lub 1 objaw „duży” i 2 „małe”. U dzieci ponadto występują: drażliwość, kaszel prowadzący do wymiotów, nudności, gorączka, rzadziej stwierdza się ból twarzy lub głowy.
Diagnostyka. „Złotym standardem” jest posiew wydzieliny uzyskanej z zatoki poprzez punkcję – niewielu pacjentów wyraża zgodę na ten zabieg. Natomiast dodatni wynik posiewu z jamy nosowej (powszechnie stosowany) nie jest dowodem bakteryjnej etiologii zzp.
W badaniu fizykalnym należy zwrócić uwagę na elementy wyróżnione podczas różnicowania nieżytu nosa. Rynoskopia przednia (oglądanie błony śluzowej przedniej części jamy nosowej) pozwala na ocenę śluzówki, obecność ropnej wydzieliny wypływającej ze środkowego przewodu nosowego jest typowa dla zzp, ale jej brak nie wyklucza zzp. Użyteczność diafanoskopii bywa różnie oceniana. Badanie wymaga całkowicie zaciemnionego pomieszczenia i doświadczenia w interpretacji wyników. Jest to badanie tanie, a połączenie jego wyników z danymi z badania podmiotowego i przedmiotowego zwiększa trafność rozpoznania. Oznaczenie OB nie jest istotne dla rozpoznania ostrego bakteryjnego zzp.
Dodatkową diagnostykę obrazową i badania pomocnicze przeprowadza się w nietypowych przypadkach lub w razie niepowodzenia leczenia. Badania radiologiczne zatok przynosowych zarówno w projekcji Caldwella (przednio-tylne) jak Watersa charakteryzują się małą czułością i swoistością w rozpoznawaniu bakteryjnego zzp. Jednolite zacienienie lub poziom płynu w zatoce występują jedynie w 60% bakteryjnego zzp, pogrubienie błony śluzowej zatok występuje zarówno w wirusowym nieżycie jak i bakteryjnym zzp (ok. 40% bzzp). Natomiast nieobecność ww. trzech objawów w 90% pozwala wykluczyć bakteryjne zzp.
Badanie ultrasonograficzne, z którym wiązano wiele nadziei okazało się mało czułe i nie może zastąpić badań radiologicznych. Jest przydatne w diagnostyce chorób zatok u kobiet ciężarnych.
W kwalifikacji do leczenia operacyjnego odgrywa duże znaczenie tomografia komputerowa. Pozwala określić nieprawidłowości anatomiczne i możliwości dostępu chirurgicznego. Tomografia rezonansu magnetycznego (MRI) bywa stosowana w diagnostyce różnicowej przy podejrzeniu procesu nowotworowego. Fiberoendoskopia jam nosa jest przydatna przy podejrzeniu nieprawidłowości przegrody nosowej, małżowin nosowych, części nosowej gardła, migdałka gardłowego, położenia polipów nosa.
Leczenie. W dobie ograniczania powszechnego stosowania antybiotyków postuluje się ograniczenie antybiotykoterapii zzp do bakteryjnego zapalenia o cięższym przebiegu (trwającego dłużej niż 7 dni). Wyjątek stanowi zapalenie zatoki czołowej lub klinowej, które ze względu na ryzyko niebezpiecznych powikłań (zakrzepicy zatoki jamistej, ropnia mózgu, ropnia oczodołu), powinno być leczone antybiotykiem.
Czas antybiotykoterapii ostrego zzp to ok. 14 dni. W zapaleniu przewlekłym leczenie trzeba kontynuować przez ok. 7 dni po ustąpieniu objawów klinicznych (3 do 6 tygodni). Jeżeli podczas stosowania antybiotykoterapii w ciągu 5 dni nie ma poprawy stanu klinicznego to należy rozważyć zmianę stosowanego antybiotyku. Decyzje terapeutyczne powinno się podejmować w oparciu o empiryczną wiedzę dotyczącą najczęściej patogennych szczepów wywołujących zzp. Antybiotykiem z wyboru w ostrym bakteryjnym zzp jest amoksycylina. Aby „przełamać” oporność niektórych szczepów S. pneumoniae stosuje się wysokie dawki amoksycyliny (80-90 mg/kg/dobę do 3 g/24h). W celu „pokonania” β-laktamaz bakterii H. influenze, M. catarrhalis, S. aureus zaleca się podawanie amoksycyliny z kwasem klawulanowym. Klawulanian odpowiada za nieprzyjemne działania niepożądane jak: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, luźne stolce, bóle brzucha. Niektórzy autorzy proponują więc podawanie amoksycyliny z klawulanianem łącznie z drugim preparatem amoksycyliny. Zwiększa to skuteczność leczenia przy minimalizacji objawów ubocznych, ale niestety znacznie obniża stosowanie się pacjentów do podanego schematu leczenia.
Drugim lekiem niezwykle przydatnym w leczeniu bzzp był kotrimoksazol. Niestety oporność szczepów S. pneumoniae w Polsce na ten chemioterapeutyk sięga 30%. Nie należy go stosować u pacjentów (zwłaszcza dzieci) przebywających w dużych skupiskach ludzkich (żłobki, przedszkola, rodziny wielodzietne). Do leków drugiego rzutu należą acetyl cefuroksymu, cefprozyl, cefiksym (możliwość oporności S. pneumoniae), ceftybuten – cefalosporyny II i III generacji. Nie poleca się stosowania w bzzp cefakloru (oporność szczepów H. influenzae, M. catarrhalis) i cefadrofsylu (słaba aktywność wobec bakterii Gram-ujemnych).Także makrolidy mogą być używane jako leki drugiego rzutu – azytromycyna i klarytromycyna. W Polsce wśród szczepów S. pneumonie i H. influenzae kilkanaście procent jest opornych na azytromycynę. W przypadku zakażeń H. influenzae, bakterie mogą przetrwać w wysięku, ponieważ pozakomórkowe stężenie azytromycyny może być niewystarczające do ich eliminacji. Podczas stosowania klarytromycyny należy zwrócić uwagę na możliwość interakcji z teofiliną.
Sytuacje kliniczne w których, uzasadnione jest rozpoczęcie leczenia od razu od leków drugiego rzutu to: stosowanie antybiotyków w ciągu ostatniego miesiąca, mieszkanie z osobą palącą tytoń, dziecko uczęszczające do żłobka lub przedszkola, utrzymywanie się objawów ponad 30 dni, alergia na penicylinę lub amoksycylinę, obciążający wywiad. W leczeniu osób dorosłych stosowane są także antybiotyki z grupy fluorochinolonów: cyprofloksacyna, lewofloksacyna, moksyfloksacyna. Nie wolno stosować tych antybiotyków u dzieci i młodzieży ze względu na ryzyko uszkodzenia chrząstek wzrostowych. W zakażeniach bakteriami beztlenowymi (zakażenia zębopochodne, przedłużające się lub o ciężkim przebiegu) bardzo dobre efekty osiąga się stosując klindamycynę.
Leki wspomagające. Nie zostało określone miejsce tych leków w terapii zzp. Chociaż wielu autorów podkreśla, że nie powinno się rutynowo stosować leków przeciwhistaminowych, to w praktyce są one dość często ordynowane. Wydaje się, iż w ostrym zzp o charakterze infekcyjnym bardziej przydatne mogą być leki przeciwhistaminowe pierwszej generacji. Natomiast w przewlekłym zzp zwłaszcza o podłożu alergicznym pomocne są leki przeciwhistaminowe drugiej generacji. Rozbieżność między autorami dotyczy także miejscowo stosowanych leków obkurczających naczynia krwionośne w połączeniu z antybiotykiem (miejscowo) oraz kortykosteroidów donosowych. Za stosowaniem tych ostatnich przemawia zmniejszenie stanu zapalnego błony śluzowej nosa oraz poprawa transportu rzęskowego wydzieliny. Penetracja leku do światła zatoki jest mało prawdopodobna.
W leczeniu empirycznym wykorzystuje się także: leki mukolityczne (gwajafenezynę, ambroksol, acetylocysteinę), nawilżające (donosowe roztwory soli fizjologicznej, ciepłe aerozole pary wodnej z olejkami eterycznymi). Zalecanie inhalacji z olejkami eterycznymi jest przeciwwskazane u osób z alergicznym podłożem zzp.
Ostre zapalenie gardła (ozg), zapalenie błony śluzowej gardła i/lub migdałków podniebiennych. Najczęściej czynnikiem sprawczym są wirusy, bakterie (paciorkowce β-hemolizujace z grupy A), rzadziej grzyby, chlamydie.
Ponieważ paciorkowce są przyczyną ok. 5-15% ozg u dorosłych i ok. 30% u dzieci w wieku od 5 do 12 lat, to nasze postępowanie powinno się koncentrować na wyłonieniu tej grupy pacjentów, która z antybiotykoterapii odniesie największe korzyści. W tym celu wyłoniono kryteria kliniczne najbardziej przydatne w różnicowaniu wirusowego i paciorkowcowego ozg.
Są to kryteria Centora:
- wysięk na migdałkach,
- powiększenie i tkliwość węzłów chłonnych przedniej części szyi,
- gorączka,
- niewystępowanie kaszlu;
Obecność 4 lub 3 z ww. objawów w 60% przemawia za etiologią bakteryjną. Brak 3 lub 4 objawów w 80% wyklucza przyczynę paciorkowcową. Zastosowanie tych zasad w praktyce prawdopodobnie zmniejszyłoby ordynowanie antybiotyków u dorosłych nawet o 80%. Stosowanie szybkich testów antygenowych mogłoby „wzmocnić” wybór postępowania w oparciu o kryteria kliniczne. Artykuły autorów z USA sugerują jednak, że część lekarzy zleca antybiotyki pomimo uzyskania ujemnego wyniku testu. Oznaczanie miana antystereptolizyny i wykonywanie posiewu z gardła nie są przydatne w podejmowaniu decyzji terapeutycznej. Po pierwsze ze względu na czas uzyskania wyniku. Po wtóre koszty związane ze stosowaniem tej zasady byłyby nie do udźwignięcia przy ubóstwie naszej ochrony zdrowia. Poza tym wynik posiewu nie pozwala na odróżnienie ostrego zakażenia od nosicielstwa.
W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić inne schorzenia przebiegające z bólem gardła takie jak: mononukleoza zakaźna, zapalenie nagłośni, ropień pozagardłowy, ropień okołomigdałkowy, zapalenie tarczycy, nowotwory.
Powikłania bakteryjnego zapalenia gardła:
- Ostra gorączka reumatyczna (z zapaleniem mięśnia serca) była znaczącym problemem ery przedantybiotykowej. Obecnie występuje bardzo rzadko – od 1994 roku amerykańska organizacja CDC przestała sporządzać raport statystyczny tej choroby. Może występować w postaci lokalnych epidemii.
- Popaciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerekjest wywoływane przez nefrytogenne szczepy paciorkowców β-hemolizujących grupy A, najczęściej dotyczy dzieci powyżej 3 rż. i młodych dorosłych. Okres utajenia między zakażeniem a początkiem choroby trwa od 1do 6 tyg. Nie ma dowodu, że leczenie zapalenia gardła antybiotykami zmniejsza częstość jego występowania.
- Ropień okołomigdałkowy występuje stosunkowo rzadko. Część pacjentów zgłasza się po raz pierwszy do lekarza z już rozwiniętym naciekiem okołomigdałkowym.
Leczenie. W zapaleniu gardła o etiologii wirusowej wystarczające będzie zastosowanie leków przeciwzapalnych ogólnie (paracetamol, ibuprofen) i miejscowo, płukanie gardła, ograniczenie wysiłku, wypoczynek.
Lekiem z wyboru w leczeniu paciorkowcowego zapalenia gardła jest penicylina. Z powodu ograniczenia stosowania penicyliny domięśniowo, zaleca się penicylinę V doustnie przez 10 dni. Zauważono, że opóźnienie leczenia o ok. 48 h od wystąpienia pierwszych objawów poprawia skuteczność penicyliny.
W badaniach przeprowadzonych w USA w latach 80-tych obserwowano zwiększanie się odsetka niepowodzeń leczenia paciorkowcowego zapalenia gardła penicyliną w porównaniu z analogicznymi badaniami lat 70-tych.
Przyczyną tego zjawiska mogą być:
- Nieprzestrzeganie zasad leczenie (9 dnia penicylinę zgodnie z zaleceniem przyjmowało tylko 8% pacjentów). Poprawa samopoczucia występuje już po 2 dniach przyjmowania leku, stąd mała motywacja do kontynuacji nieprzyjemnej kuracji.
- Próby „zaoszczędzenia” antybiotyku na wypadek następnej choroby (zawiesiny długo przechowywane są słabo albo wcale nieaktywne).
- Narażenie na ponowną reinfekcję S. pyogenes w zamkniętych środowiskach dzieci (żłobki, przedszkola, szkoły, rodziny wielodzietne).
- Kopatogenność – współwystępowanie szczepów wrażliwych i opornych na antybiotykochrona szczepów wrażliwych przed działaniem penicyliny.
- Eliminacja przez antybiotyki prawidłowej niechorobotwórczej flory gardła.
Opisane zjawiska skłaniają do zastanowienia. Być może wśród leków pierwszego rzutu znajdą się niedługo cefalosporyny (cefadroksyl, cefaclor, acetyl cefuroksymu), których zastosowanie pozwala także skrócić czas terapii.
W przypadku alergii na penicylinę lekiem z wyboru jest erytromycyna.
Ostre zapalenie ucha środkowego – ostry stan zapalny błony śluzowej jamy bębenkowej. Występuje przeważnie u dzieci i jest następstwem przedłużającej się infekcji nosogardła przy sprzyjających warunkach anatomicznych (dysfunkcja trąbki słuchowej, u niemowląt poziome ustawienie trąbki słuchowej, przerost migdałków podniebiennych, przerost migdałka gardłowego).
Patogenami odpowiedzialnymi za rozwój choroby są S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis.
Objawy to: silny ból ucha (czasem dziecko tylko przytula chore ucho do matki, lub pociera się za małżowinę uszną), gorączka, niedosłuch, wymioty lub biegunka (u dzieci), niechęć do jedzenia (u niemowląt przerywaniem ssania), drażliwość lub sedacja (dziecko cierpiące). W badaniu przedmiotowym otoskopowym stwierdzamy przekrwienie i uwypuklenie błony bębenkowej, brak świetlnego refleksu, u małych dzieci może to być zaczerwienienie górno-tylnego kwadrantu. Przeprowadzając badanie u małych dzieci jako pierwsze dobrze jest wykonać badanie otoskopowe, gdyż u płaczącego dziecka błona bębenkowa może być przekrwiona.
W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić: zapalenie węzłów chłonnych szyi, zapalenie gardła i migdałków podniebiennych, nagminne zapalenie przyusznic, choroby zębów i stawu skroniowo-żuchwowego, czyraka przewodu słuchowego, ciało obce przewodu słuchowego.
W dobie antybiotykoterapii ilość groźnych powikłań zmniejszyła się. Może wystąpić zapalenie wyrostka sutkowatego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zakrzepica zatok żylnych, ropień mózgu, porażenie n.VII, zapalenie błędnika. Największym problemem jest nawrotowość zapaleń, prowadząca do przewlekłego zapalenia ucha środkowego z wysiękiem. Do czego usposabiają: wystąpienie pierwszego ozuś przed ukończeniem 1 rż., długotrwała dysfunkcja trąbek słuchowych, przerost migdałka gardłowego, rozszczep podniebienia, nawracające zapalenia (infekcyjne i alergiczne) nosogardła.
Leczenie. Leczenie objawowe to przede wszystkim leki przeciwbólowe (rodzice zapominają o ich podawaniu) i obkurczające błonę śluzową nosa.
Antybiotykoterapia. Antybiotykiem pierwszego rzutu jest amoksycylina. Jeżeli chory jest obciążony czynnikami ryzyka takimi jak: wiek poniżej 2 rż., stosowanie antybiotyku w ciągu ostatnich 3 miesięcy, uczęszczanie do żłobka lub przedszkola, wskazane jest zwiększenie dawki dobowej do 75-80 mg/kg. W przypadku utrzymywania się dolegliwości i objawów (bólu ucha, gorączki, zaczerwienienia i uwypuklenia błony bębenkowej, lub wycieku wydzieliny z ucha) po 3 dniach leczenia należy rozważyć zmianę antybiotyku. Nie świadczą o niepowodzeniu leczenia nieżyt nosa, kaszel czy obecność płynu w jamie bębenkowej. Lekami drugiego rzutu są amoksycylina z klawulanianem, acetyl cefuroksymu, cefprozil. Jeżeli nie uzyska się poprawy, po trzech dniach można rozważyć podanie ceftriaksonu lub klindamycyny (jest nieaktywna wobec szczepów H. influenzae, M. catarrhalis).
Makrolidy i kotrimoksazol nie są polecane jeżeli leczenie amoksycyliną zakończyło się niepowodzeniem.
Interwencje zabiegowe są zarezerwowane dla: ciężkich postaci ozuś, zagrażającej perforacji błony bębenkowej, niepowodzenia leczenia antybiotykami, zaburzeń odporności.
PODSUMOWANIE
Zapalenia górnych dróg oddechowych obejmują różnorodne jednostki chorobowe, od błahych „przeziębień” po poważne choroby zagrażające życiu i zdrowiu pacjenta. Ważne jest abyśmy wśród morza pacjentów wyłonili potrzebujących pilnie interwencji innych specjalistów oraz tych, u których za często spotykanymi objawami kryje się „nietypowa” choroba.
Dalszych badań wymaga określenie przydatności stosowanego empirycznie leczenia objawowego. Wyłonienie, które ze stosowanych metod są pomocne, a które szkodliwe? Uświadomienie sobie wagi podejmowanej decyzji podczas wypisywania recepty na kolejny antybiotyk pomoże nam w unikaniu ich zalecania tam, gdzie nie jest to bezwzględnie konieczne. Musimy zdawać sobie sprawę, iż człowiekowi bardzo trudno jest pokonać bakterie, które nieustannie mnożą się i wymieniają informacje o nowych antybiotykach.
Medycyna Rodzinna 5/2002
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
- reklama -
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku