Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 5/2002, s. 196-198
Wojciech Mikuła
Aspekty postępowania z pacjentami w wieku podeszłym ze złamaniami w obrębie bliższej nasady kości udowej
Proximal femoral fractures in elderly patients – selected aspects of treatment
z Oddziału Urazowo-Ortopedycznego Centrum Rehabilitacji w Konstancinie
Dyrektor Oddziału: dr n. med. Janusz Garlicki
Summary
The paper presents legal, moral and medical aspects of treatment of elderly patients with proximal femoral fractures. Despite the high risk, resulting from concomittant diseases (heart, circulation, respiratory and metabolic) the surgical treatment is avocated as the only one giving a chance to restore the patients standing position.
From 1992 to 2001, 823 patients aged 65 and over were treated. The great majority of them (91%) was qualified for surgery. It is to stress that the treatment of an elderly patient must have a holistic character and encompass not only medical, but also psychological and social aspects.
Spotkanie ze śmiercią
Śmierć od zarania ludzkości towarzyszy człowiekowi, wyznaczając koniec jego księgi życia. Czym jest? Przejściem do innego wymiaru? Początkiem nowego? Wydaje się, że chyba tak naprawdę jest wielką zagadką, tak jak i życie. Człowiek w podeszłym wieku ociera się o nią – chociażby psychicznie – zdecydowanie częściej niż pozostała część społeczeństwa. Na przestrzeni wieków śmierć zazwyczaj następowała w domu, w otoczeniu najbliższej rodziny. Była czymś naturalnym i oczekiwanym. We współczesnych czasach, w końcu XX wieku proces umierania, jak i sama śmierć, zamknięte zostały w murach szpitala, gdzie otoczony sprzętem specjalistycznym i obcymi ludźmi człowiek chory odchodzi w żalu i cierpieniu. Spójrzmy prawdzie w oczy. Zapomnijmy na chwilę o leczeniu, jednostkach chorobowych, technikach operacyjnych i ekonomii wkraczającej coraz mocniej w świat medycyny. Jak leczyć tanio? Ile kosztuje pobyt pacjenta w szpitalu? Czy warto inwestować w niepewnie rokujące przypadki? Zapomnijmy o słowach: pacjent, przypadek, chory. Chociaż na moment. Istnieje przecież słowo człowiek.
Zauważmy jak w miarę postępu choroby i zbliżania się chorego człowieka do ostatniego etapu jego życia topnieje grono mu bliskich osób i pozostają tylko najbardziej oddani.
Człowiek w wieku podeszłym
Ludzie starsi mimo iż „odrywają” się powoli od kolejnych elementów istnienia w realnej rzeczywistości, to jednak są w niej nadal. Nadal decydują o sobie, utrzymują kontakt z rodziną, w której co prawda ich rola jest ograniczona ale aktualna. Stają się nierzadko samotni, gdyż nie ma dla nich należytego miejsca zarówno w domu rodzinnym, w szpitalu jak i w społeczeństwie. Ich sytuację możemy chyba określić mianem sieroctwa społecznego. Cierpienie człowieka, któremu wydaje się, że wszystko wymyka mu się z rąk, któremu wydaje się, że traci pozycję rodzinną i społeczną, wymaga naszej szczególnej uwagi. Stąd rola lekarza wobec pacjenta w wieku podeszłym jest szczególna. Musimy uwzględniać zarówno stronę kliniczną, jak i zespół aspektów socjalnych, w których znajduje się pacjent. Naszym zasadniczym celem w czasie pobytu chorego w szpitalu powinno być przeciwdziałanie rodzenia się poczucia „bycia ciężarem” dla innych, szanując go jako człowieka, umożliwiając zachowanie własnej jego indywidualności poprzez realizowanie potrzeby „bycia kimś” w świadomości innych ludzi, a nie tylko pacjentem. Nie możemy zapominać w pracy z ludźmi chorymi w wieku starszym o własnych emocjach i uczuciach. A może jesteśmy tylko lekarzami-specjalistami, operującymi tylko złamania zgodnie z najnowszą techniką i wiedzą? Doskonalimy swoją technikę operacyjną, powiększamy bazy danych swoich komputerów, opracowujemy statystycznie dane na następne sympozja, liczymy koszty leczenia? Lekko podejmujemy decyzję o kwalifikacji do zabiegu operacyjnego, oceniając wyniki badań, zdjęcia radiologiczne, spoglądając na rok urodzenia pacjenta. Ten się kwalifikuje bo ma 65 lat i jest całkiem „niezły” w badaniach i jego leczenie rokuje pozytywny wynik? Ten znowu jest za stary, a na dodatek przebywa w Domu Pomocy Społecznej?
Ile tak naprawdę warte jest życie starego człowieka? Człowieka bogatego doświadczeniem, nierzadko a nawet bardzo często przewyższającego swoją mądrością ogólną lekarza. Może tyle, ile kosztuje endoproteza A-M, śruba czy też płytka? Otwórzmy katalogi firm oferujących instrumentaria chirurgiczne. Według aktualnego cennika endoproteza A-M kosztuje w granicach 800 zł. Czy tyle jest warte życie ludzkie?
Oczywiście nadchodzi zawsze taki dzień, kiedy zgodnie z prawami Przyrody i prawami Boskimi należy człowiekowi pozwolić umrzeć. Ale na pewno nie jest to dzień przybycia starego i chorego pacjenta na oddział urazowo-ortopedyczny. Człowieka, który chce żyć, chce jeszcze podjąć walkę z kalectwem, na które się nie godzi. Nie godzi się na: „bycie ciężarem” dla rodziny, na przebywanie do końca życia w pozycji leżącej, na oglądanie świata z wózka inwalidzkiego, na niedołężność i wreszcie na litość ze strony otoczenia. Człowiek stary ma swój własny świat, może czasami niezrozumiały dla nas, nieco odstający od współczesności. Nie ma przeważnie dużo wymagań. W chwili gdy kładzie się do łóżka i cierpi to jego jedynym czasami pragnieniem jest wstać, przejść się, podejść do okna i spojrzeć na inny świat, podejść do stołu, zjeść przy nim obiad jak kiedyś, skorzystać jak każdy inny zdrowy człowiek z toalety.
Czy to takie duże wymagania?
Aspekt prawny
Uznane przez cały cywilizowany świat prawa człowieka mówią, że każdy człowiek ma prawo do życia, wolności i bezpieczeństwa osobistego. Podstawowe prawo ochrony życia odnosi się do każdego życia ludzkiego, niezależnie od tego, jak mało wartościowym, a nawet trudnym do przyjęcia i zniesienia byłoby ono dla danego człowieka i jego otoczenia.
Artykuł 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej mówi wyraźnie, że:
1. powołaniem lekarza jest ochrona życia i zdrowia ludzkiego, zapobieganie chorobom, leczenie chorych oraz niesienie ulgi w cierpieniu; lekarz nie może posługiwać się wiedzą i umiejętnością lekarską w działaniach sprzecznych z tym powołaniem,
2. najwyższym nakazem etycznym dla lekarza jest dobro chorego – „Salus aegroti suprema lex”.
Prawodawstwo przewiduje, że człowiek dorosły w pełni władz umysłowych ma prawo do samostanowienia o sobie.
Aspekt moralny
Wartość życia ludzkiego jest wyznaczona godnością osoby ludzkiej. Życie jest wartością podstawową, warunkującą powstanie i rozwój osoby ludzkiej. Godność człowieka wymaga więc poszanowania i pełnej ochrony jego życia od początku aż do śmierci. W szczególny sposób normy moralne obowiązują nas, lekarzy, gdyż działamy bardzo często na granicy życia i śmierci, w warunkach szybko udoskonalanych metod diagnostycznych oraz terapeutycznych, prowadzących do ratowania i przedłużania życia ludzkiego. Naszym obowiązkiem moralnym i pełnym prawem jest czynić wszystko, aby złagodzić cierpienie chorego oraz jego kalectwo, nawet metodami dającymi chociażby cień nadziei na poprawę stanu chorego. Nigdy natomiast nie może to być działanie, które samo przez się powoduje śmierć.
Będąc społeczeństwem chrześcijańskim nie możemy zapomnieć o tym, że z punktu widzenia etyki chrześcijańskiej każdy człowiek ma prawo do tego, aby lekarz w imię miłości bliźniego podjął walkę o jego życie i zdrowie.
Aspekt medyczny
Lekarz jest zobowiązany zapewnić staremu, choremu człowiekowi najkorzystniejszą formę leczenia. Nie ma problemu „leczyć czy nie leczyć” ale jest problem co w danym przypadku będzie najbardziej odpowiednią formą leczenia i na ile skuteczną. Ale oprócz skuteczności, należy wziąć pod uwagę konsekwencje, jakie mogą wyniknąć z leczenia, nie tylko dla pacjenta, lecz również dla jego rodziny i całego społeczeństwa.
Niepodważalnym pozostaje fakt, że złamania w obrębie bliższej nasady kości udowej są wskazaniem u ludzi starszych do leczenia operacyjnego. W wyjątkowych przypadkach stosowane jest leczenie czynnościowe lub zachowawcze. Leczeniem czynnościowym obejmuje się pacjentów młodych, natomiast leczenie zachowawcze – wymagające długiego okresu unieruchomienia w łóżku – tylko stosowane jest w wyjątkowych przypadkach (niektórych złamaniach zaklinowanych i złamaniach powolnych) u pacjentów w dobrym stanie ogólnym. Nie podejmując się leczenia operacyjnego, czasami nawet bardzo ryzykownego, skazujemy świadomie starego człowieka na wegetację w pozycji leżącej lub siedzącej. Tylko nieliczni z nich będą mogli funkcjonować w pozycji pionowej po tak długim okresie unieruchomienia. Można nawet śmiało zaryzykować stwierdzenie, że leczenie operacyjne złamań nasady bliższej kości udowej u ludzi starszych to często ratowanie im życia.
W swojej pracy nie zapominajmy, że pacjent oczekuje od nas nie tylko tabletki, kroplówki czy też operacji. Chory człowiek to nie zepsuta maszyna, która wymaga jedynie sprawnego usunięcia awarii. Dostrzegajmy cierpienie pacjenta, jego sytuację rodzinną i społeczną. To właśnie oddział urazowy często porusza się za marginesem tego „normalnego” życia społecznego, gdzie odrzucenie, smutek, żal, znieczulica społeczna i brak poszanowania godności są czymś naturalnym, m.in. dlatego dużą rolę przywiązywać należy do prawa starego człowieka do samostanowienia o sobie, o swoim życiu a także i śmierci. Nie zapominajmy również o pojęciu wieku biologicznego a także nadziei. A nadzieja to każde większe od zera przewidywanie osiągnięcia celu.
Stosunkowo często, mimo dużego ryzyka okołooperacyjnego, podejmujemy się leczenia operacyjnego dającego szansę pacjentowi na zdecydowane zmniejszenie jego kalectwa. A szczególnie, gdy chory człowiek zwraca się do nas z prośbą o leczenie operacyjne, gdyż nie godzi się z kalectwem. Nie zapominajmy, że każdemu choremu należą się dostępne zabiegi, które mogą wpłynąć korzystnie na jego zdrowie. Nigdy nie traktujmy pacjenta przedmiotowo kwalifikując go do leczenia operacyjnego, bez względu na jego wiek i obciążenia chorobowe. Od nas lekarzy oprócz kompetencji zawodowych wymaga się również odpowiedzialności etycznej opartej na szacunku dla godności osoby i praw chorych. Każdy pacjent wymaga osobowego uczestnictwa w konkretnych sytuacjach dotyczących tylko jego. W każdym przypadku indywidualnie decydujmy zgodnie z wiedzą i sumieniem, o zabiegu szanującym życie i śmierć powierzonego nam chorego.
Dane statystyczne oparte na raporcie GUS odzwierciedlają olbrzymią skalę problemu we współczesnym społeczeństwie.
W 2020 roku w wieku poprodukcyjnym będzie ok. 20% naszego społeczeństwa. Mimo, że w porównaniu z innymi krajami europejskimi wciąż jesteśmy młodym społeczeństwem – Polska też będzie się z wolna starzeć. A to m.in. z powodu wydłużania się życia, traktowanego jako wskaźnik dobrobytu. GUS już czwarty rok z rzędu odnotowuje lepsze dane dotyczące przeciętnego trwania życia. Wedle prognoz w 2020 roku średni wiek, jakiego dożyje kobieta, wydłuży się do 78,5 lat, a mężczyzn do 72 lat.
Dane Oddziału Urazowo-Ortopedycznego Centrum Rehabilitacji w Konstancinie odzwierciedlają problem leczenia pacjentów ze złamaniami w obrębie bliższej nasady kości udowej w skali rejonu urazowego w latach 1992-2001 (okres 10 lat). Ogółem w powyższych latach leczono w naszym oddziale 823 pacjentów powyżej 65 roku życia ze złamaniami w obrębie bliższej nasady kości udowej. Na 749 pacjentów leczonych operacyjnie (tj. 91%), 326 leczono z powodu złamania szyjki kości udowej i 423 z powodu złamań krętarzowych. W ciągu ostatnich 10 lat wyraźnie obserwuje się procentowy wzrost przyjmowanych do leczenia ludzi w wieku podeszłym ze złamaniami w obrębie bliższej nasady kości udowej. I tak jak w latach 1992-1994 średnio leczyliśmy 60-65 chorych rocznie, tak w latach 1999-2001 liczba ich przekracza 95 rocznie. Zwraca uwagę także fakt duża ilość chorych operowanych w IX i X dekadzie życia. Niezaprzeczalnie świadczy to o tym, jak z biegiem lat wzrasta odsetek ludzi starych i wzrasta zapotrzebowanie na tego rodzaju zabiegi chirurgiczne.
Posumowanie
1. Pomoc jaką świadczymy ludziom starszym jest najlepszym sprawdzianem samych siebie, tego jak u nas samych rzeczywiście przedstawiają się możliwości wspomagania życia.
2. Przewidywanie w medycynie jest sztuką a nie nauką. Należy dlatego zawsze pamiętać o tym, by stosowane leczenie nie zmniejszało szans pacjenta na ewentualną poprawę stanu zdrowia.
3. Opieka lekarska powinna obejmować chorego jako osobę, a nie tylko jego schorzenie. Leczenie nigdy nie może się ograniczać wyłącznie do dolegliwości fizycznych, lecz musi obejmować także stan psychiczny i problemy socjalne chorego.
4. Każde leczenie niesie ze sobą jakieś nieodłączne ryzyko. Tym większe jeśli dotyczy leczenia operacyjnego ludzi w wieku podeszłym.
Medycyna Rodzinna 5/2002
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna