© Borgis - Nowa Medycyna 2/1999, s. 35-40
Piotr Kołsut, Kazimierz Suwalski, Franciszek Majstrak, Jerzy Lichomski, Krzysztof Kuśmierski, Teresa Partyka, Grzegorz Religa, Zbigniew Kacprzyk, Ryszard Jackowski
Pomostowanie tętnic wieńcowych z zastosowaniem technik mniej inwazyjnych
Less invasive techniques in coronary artery bypass grafting
z II Kliniki Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Warszawie
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. n. med. Kazimierz Suwalski
WSTĘP
Chirurgia naczyń wieńcowych stanowi około 80% zabiegów wykonywanych na oddziałach kardiochirurgicznych. Standardowo operacje tego typu odbywają się z dostępu przez pośrodkową sternotomię, przy zastosowaniu krążenia pozaustrojowego, na zatrzymanym sercu przy użyciu krystalicznego lub krwistego roztworu kardioplegicznego podawanego przez opuszkę aorty oraz wstecznie przez zatokę wieńcową.
Pionierami operacyjnego leczenia choroby wieńcowej byli Sabiston, który jako pierwszy wykonał żylny pomost aortalno-wieńcowy w 1962 roku (19), następnie Kolesov i Potashov w 1964 (17), którzy wykorzystali do rewaskularyzacji lewą tętnice piersiową wewnętrzną (LIMA) oraz Favaloro w 1968 roku (10). W Polsce roz
poczęto chirurgiczne leczenie choroby wieńcowej w 1969 roku w Klinice profesora Jana Molla.
Wprowadzenie krążenia pozaustrojowego spowodowało dynamiczny rozwój tej gałęzi kardiochirurgii. Obecnie znanych jest wiele niepożądanych efektów związanych ze stosowaniem krążenia pozaustrojowego, opanowana jest też technika pomostowania tętnic wieńcowych. Stąd coraz większa ilość chirurgów skłania się w kierunku wprowadzania technik mniej inwazyjnych mających na celu ograniczenie urazu okołooperacyjnego. Pociąga to za sobą zmniejszenie ilości powikłań, skrócenie czasu pobytu chorego w szpitalu oraz zmniejszenie kosztów leczenia.
W tym artykule autorzy pragną przedstawić wczesne wyniki oraz podzielić się własnymi doświadczeniami dotyczącymi chirurgicznego leczenia choroby wieńcowej bez użycia krążenia pozaustrojowego.
Pojęcie inwazyjności w chirurgii naczyń wieńcowych
Stopień inwazyjności w kardiochirurgii można rozpatrywać na różnych płaszczyznach. Dotyczy on rodzaju zastosowanego sposobu otwarcia klatki piersiowej, użycia lub nie krążenia pozaustrojowego oraz zatrzymywania lub nie akcji serca w trakcie operacji.
Obecnie są dwa poglądy funkcjonujące równolegle dotyczące mało inwazyjnej chirurgii wieńcowej.
Jeden z nich promuje operacje w krążeniu z minimalnie inwazyjnym sposobem otwarcia klatki piersiowej. System tzw. Port-Access (21, 22) oparty jest na zainstalowaniu i prowadzeniu krążenia pozaustrojowego przy użyciu kaniulacji udowej nowoczesnymi kaniulami zaopatrzonymi w balon zamykający od wewnątrz aortę w trakcie krążenia oraz dającymi możliwość podawania kardioplegii, a także pomiaru ciśnienia w tętnicy głównej. Zestaw ten wyposażony jest też w kaniule żylne, wprowadzane przez żyłę udową, drenujące prawy przedsionek oraz cewnik wprowadzany przez prawą żyłę szyjną do tętnicy płucnej. System Port-Access pozwala więc na bezpieczne przeprowadzenie operacji naczyń wieńcowych na zatrzymanym sercu z małej torakotomii, jednak wciąż pozostaje ryzyko związane z krążeniem pozaustrojowym.
Drugi pogląd promuje mniej inwazyjne metody dostępu do serca oraz operacje na bijącym sercu bez wykorzystania krążenia pozaustrojowego.
Bezsprzecznie najlepszy wgląd w pole operacyjne i dostęp do wszystkich naczyń serca zapewnia pośrodkowa sternotomia (16). Jest ona wykorzystywana u chorych z wielonaczyniową chorobą wieńcową. U pacjentów ze zmianami ograniczonymi do jednego lub dwóch naczyń można wykorzystać różnego typu cięcia zmniejszające urazowość zabiegu.
Dostęp dolny – pod wyrostkiem mieczykowatym
Często spotyka się pacjentów z chorobą wieńcową dotyczącą tylko prawej tętnicy wieńcowej (PTW), szczególnie po kilkakrotnie podjętych próbach jej rozszerzania. Dostęp dolny preferowany jest dla dystalnej części PTW lub jej odgałęzień: gałęzi tylnej zstępującej (GTZ) i gałęzi tylno-bocznej (GTB). W tych przypadkach niemożliwe jest wykorzystanie prawej tętnicy piersiowej wewnętrznej (RIMA – right internal mammary artery) z powodu zbyt krótkiej szypuły tętnicy. Dlatego do wykonania pomostu użyć można uszypułowanej prawej tętnicy żołądkowosieciowej (GEA – gastroepiploic artery), która znajduje się najbliżej docelowych naczyń wieńcowych (13, 14, 18, 24). Cięcie chirurgiczne rozciąga się na długości około 15 cm. Od wyrostka mieczyko- watego w kierunku pępka. Po otwarciu jamy brzusznej od brzegów żeber odpreparowywany jest fragment przepony, następnie odszukiwane jest wybrane naczynie wieńcowe, dalej pobiera się tętnicę żołądkowosieciową delikatnie preparując krzywiznę większą żołądka. Przed obcięciem tętnicy podawana jest heparyna, natomiast po odcięciu, żeby zapobiec obkurczaniu się, GEA ostrzykiwana jest xylokainą z papaweryną. W kolejnym etapie przeszczep tętniczy przeprowadzany jest do przodu od żołądka oraz lewego płata wątroby przez uprzednio przygotowany otwór w przeponie, należy uważać jednocześnie, aby nie skręcić szypuły oraz nie spowodować jej napięcia. Następnie stabilizowana jest docelowa tętnica wieńcowa i zespalana z GEA. Na koniec zostawia się dren w osierdziu i zamyka się ranę w rutynowy sposób.
Dostęp boczny
Innym rodzajem dostępu w minimalnie inwazyjnej chirurgii wieńcowej jest lewostronna i prawostronna mała torakotomia przednia oraz oszczędna torakotomia tylna.
Torakotomia tylna zapewnia dość dobry dostęp do tętnic marginalnych. Klatkę piersiową otwiera się w 6 międzyżebrzu. Przez małe okienko wykonane w worku osierdziowym do tyłu od nerwu przeponowego stabilizowana jest tętnica wieńcowa i zespalana z odcinkiem żyły odpiszczelowej lub fragmentem tętnicy promieniowej. Następnie proxymalne odcinki pomostu żylnego lub tętniczego łączy się koniec do boku na klemie bocznym z aortą zstępującą zaznaczając to miejsce kontrastującym markerem tak, aby w przyszłości wykonując badanie naczyniowe można było bez kłopotu odnaleźć miejsce wszycia pomostów.
Torakotomia przednia jest aktualnie najpopularniejszym dostępem stosowanym w zabiegach minimalnie inwazyjnych (4, 6, 7). Wykorzystuje się ją do pomostowania gałęzi przedniej zstępującej (GPZ), gałęzi diagonalnej (GD) i ewentualnie gałęzi pośredniej (GP) lewej tętnicy wieńcowej i proxymalnie zwężonej prawej tętnicy wieńcowej. Cięcie wykonywane jest w 4 międzyżebrzu na długości około 10 cm. Dodatkowo, aby nieco zwiększyć ekspozycję odcina się od mostka dwa żebra – jedno powyżej, drugie poniżej . Pierwszym etapem operacji jest pobranie odpowiednio do potrzeb: z cięcia lewostronnego lewej (LIMA – left internal mammary artery), a z cięcia prawostronnego prawej tętnicy piersiowej wewnętrznej (RIMA –right internal mammary artery) wykorzystując nóż elektryczny lub harmoniczny. Tętnicę piersiową wewnętrzną pobiera się także metodą torakoskopową przy wykorzystaniu toru wizyjnego (3).
Bardzo ważną sprawą, przy wszywaniu pomostów na bijącym sercu, jest właściwe unieruchomienie, a przynajmniej, w jak największym stopniu, zniwelowanie nadmiernych poziomych jak i pionowych ruchów w miejscu zespolenia. Służą temu różnego typu specjalne stabilizatory połączone z ramą do torakotomii. Po wykonaniu wszystkich zespoleń pozostawia się dren w opłucnej i klatkę piersiową zamyka się szwami warstwowymi.
Wielonaczyniowa choroba wieńcowa
W przypadku zmian miażdżycowych umiejscowionych w kilku naczyniach wieńcowych najbezpieczniejszą wydaje się być operacja pomostowania przeprowadzona przez sternotomię. Ewentualnie, skojarzone leczenie chirurgiczne, wykonane metodą minimalnie inwazyjną przez małą torakotomię, z innymi metodami np. rewaskularyzacji mięśnia serca laserem (TMR – transmyocardial revascularisation) czy z metodami wykorzystywanymi w kardiologii interwencyjnej jak np. przezskórna angioplastyka balonowa (PTCA) lub stentowanie tętnic wieńcowych (8).
MATERIAŁ I METODY
W II Klinice Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Warszawie w okresie od stycznia 1996 do marca 1999 roku wykonano 503 operacje pomostowania tętnic wieńcowych (CABG) bez zastosowania krążenia pozaustojowego. 469 zabiegów przeprowadzono z dostępu przez pośrodkową sternotomię (grupa 1) oraz 34 przez małą 10 cm lewostronną torakotomię przednią w 4 międzyżebrzu (grupa 2). Dobór pacjentów operowanych przez pośrodkową sternotomię był całkowicie losowy. Pacjenci, zoperowani przez małą torakotomię zostali wyselekcjonowani z całej grupy chorych poddanych chirurgicznej rewaskularyzacji naczyń wieńcowych. Byli to chorzy z istotnym, izolowanym zwężeniem gałęzi przedniej zstępującej (GPZ), z rozsianymi zmianami w naczyniach wieńcowych pozostawiającymi możliwość wszczepienia pomostu jedynie do GPZ, gałęzi diagonalnej (GD) lub ewentualnie do gałęzi pośredniej (GP), ze zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej (GLTW) z recesywną tętnicą okalającą bez zmian w pozostałych naczyniach, dwóch chorych z ciężkimi rozsianymi zmianami miażdżycowymi w naczyniach wieńcowych z porcelanową aortą oraz 2 pacjentów zakwalifikowanych do tzw. zabiegu hybrydowego tj. najpierw wykonanie pomostu tętniczego LIMA do GPZ następnie PTCA lub założenie stentu do pozostałych zmienionych naczyń wieńcowych.
Wiek chorych w grupie zoperowanej przez sternotomię wynosił od 32 r.ż. do 78 r.ż. (średnio 55 lat). Mężczyźni stanowili 79,1% (371 osób), kobiety 20,9% (98 osób). Zdecydowana większość chorych 340 (72,5%) przebyła w przeszłości przynajmniej jeden zawał serca. 12 chorych tj. 2,56% operowanych było we wstrząsie związanym ze świeżym zawałem serca. Ponad 50% stanowili pacjenci z niestabilną chorobą wieńcową. 126 (26,8%) miało obniżoną frakcję wyrzutową (EF) <= 30%.
Planowo założono balon do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej (IABP) przed rozpoczęciem operacji i zastosowano wspomaganie krążenia przy użyciu IABP w trakcie zabiegu u 43 osób (9,17%). Byli to chorzy z bardzo niską % EF. Odnotowano 5 (1,06%) przypadków, w których wystąpiła konieczność podłączenia IABP w późniejszych dobach pooperacyjnych ze względu na postępującą niewydolność krążenia. Wielu z poddanych operacji pacjentów miało dodatkowe obciążenia: nadciśnienie tętnicze 334 (71,2%), cukrzyca 91 (19,4%), przewlekła obturacyjna choroba płuc (COPD) 101 (21,5%), choroby tarczycy 51 (10,8%), choroba wrzodowa 75 (16%), zwężenie t. szyjnej 5 (1,06%), re-CABG 5 (1,06%), powikłanie po PTCA 9 (1,92%), napadowe częstoskurcze komorowe(VT) 2 (0,42%), guz płuca lewego 2 (0,42%), współistniejąca wada zastawki mitralnej +/++ 5 (1,06%).
Wiek pacjentów zoperowanych przez torakotomię wynosił od 47 r.ż. do 67 r.ż. (średnio 57 lat).
Mężczyzn było 29 co stanowi ok. 85,3%, kobiet 5 (ok. 14,7%). Dwadzieścia osób przebyło co najmniej jeden zawał serca (ok. 58,8%), 19 chorych reprezentowało objawy niestabilnej choroby wieńcowej (55,8%), 3 pacjentów tj. ok. 8,8% miało obniżoną % EF Ł 30%. W grupie torakotomii nie było konieczności zastosowania IABP przed ani po zabiegu. Z dodatkowych obciążeń należy wymienić: nadciśnienie tętnicze 19 (55,8%), COPD 4 (11,7%), choroby tarczycy 1 (2,9%), choroba wrzodowa w wywiadzie 3 (8,8%), cukrzyca 2 (5,88%), re-CABG 1 (2,9%) (tab. 1).
Tabela 1. Charakterystyka pacjentów.
| | Grupa 1 n=469 (100%) | Grupa 2 n=34 (100%) |
| Ilość pacjentów | 469 (100%) | 34 (100%) |
| Mężczyźni | 371 (79,1%) | 29 (85,3%) |
| Kobiety | 98 (20,9%) | 5 (14,7%) |
| Średni wiek | 55 lat | 57 lat |
| Niestabilna ch. wieńcowa | 258 (55%) | 19 (55,8%) |
| Przebyty zawał serca | 340 (72,5%) | 20 (58,8%) |
| Operacja we wstrząsie kardiogennym | 12 (2,56%) | - |
| Napadowe częstoskurcze komorowe | 2 (0,42%) | - |
| EF < 30% | 126 (26,8%) | 3 (8,8%) |
| Planowy IABP | 43 (9,17%) | - |
| Nadciśnienie tętnicze | 334 (71,2%) | 19 (55,8%) |
| Cukrzyca | 91 (19,4%) | 2 (5,88%) |
| COPD | 101 (21,5%) | 4 (11,7%) |
| Ch. tarczycy | 51 (10,8%) | 1 (2,9%) |
| Ch. wrzodowa | 75 (16%) | 3 (8,8%) |
| Zwężenie t. szyjnej | 5 (1,06%) | - |
| Re- CABG | 5 (1,06%) | 1 (2,9%) |
| Powikłany PTCA | 9 (1,92%) | - |
| Guz płuca | 2 (0,42%) | - |
| Współistniejąca wada mitralna +/++ | 5 (1,06%) | - |
Do tego typu zabiegów pacjentów znieczulano metodą konwencjonalną lub metodą „fast-track” pozwalającą na wczesną ekstubację. U wszystkich zastosowano premedykację domięśniową morfiną (0,1 mg//kg m.c.) i skopolaminą (0,3-0,5mg). W metodzie konwencjonalnej otrzymywali do wprowadzenia fentanyl (50 mg/kg m.c.), thiopental (0,5-2 mg/kg m.c.) i arduan (0,1 mg/kg m.c.). W metodzie fast-track w indukcji stosowano zredukowaną dawkę fentanylu (15 mg/kg m.c.) lub sulfentę (1 mg/kg m.c.), etomidat (0,2 mg/kg m.c.) i norcuron (0,1 mg/kg m.c.). Po intubacji wentylację prowadzono mieszaniną tlenu i powietrza. Znieczulenie kontynuowano stosując wlew ciągły fentanylu lub sulfenty, leku zwiotczającego użytego w indukcji i dormicum (0,05 mg/kg/h).
W grupie 1 po otwarciu klatki piersiowej przez sternotomię podawano dożylnie heparynę w ilości 1mg/kg m.c. Zespolenia obwodowe wykonywano na bijącym sercu szwami ciągłymi Prolene 7-0 visi black po uprzednim proxymalnym i dystalnym zamknięciu docelowej tętnicy wieńcowej i ustabilizowaniu miejsca zespolenia przy pomocy monofilamentowych szwów 3-0 na plastikowych turniketach. Po wszyciu wszystkich zespoleń obwodowych i stycznym zaciśnięciu aorty klemem bocznym, przystępowano do wykonania zespoleń aortalnych szwami ciągłymi Prolene 5-0 lub 6-0.
U pacjentów z grupy 1 wykonano od 1 do 5 zespoleń. U 187 (39,87%) chorych wszczepiono lewą tętnicę piersiową wewnętrzną (LIMA) do gałęzi przedniej zstępującej (GPZ), u 5 do gałęzi diagonalnej (GD), u 2 chorych do gałęzi pośredniej (GP). U innego chorego wszyto LIMA do odcinka żyły odpiszczelowej, której dystalny koniec wszczepiono do gałęzi marginalnej (GM). Był to chory reoperowany po uprzednio wszczepionych 3 pomostach aortalno-wieńcowych przed laty [niedrożny pomost do prawej tętnicy wieńcowej (PTW), drożny pomost sekwencyjny do GD i GPZ], z dolegliwościami stenokardialnymi i izolowaną zmianą w GM nie kwalifikującą go do PTCA. W sumie LIMA użyto u 195 pacjentów co stanowi ok. 41,57%. Dwukrotnie zaist
niała konieczność endarteriektomii GPZ, jeden raz GM i trzykrotnie PTW z następującym wszczepieniem pomostu żylnego. Dwukrotnie też wszyto pomost sekwencyjny do GM i gałęzi diagonalnej (GD). Tętnicą do której najczęściej wszczepiano pomost żylny lub tętniczy była GPZ – u 421 pacjentów (89,76%).
U 2 pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową i napadowymi VT wykonano śródoperacyjnie epikardialny mapping miejsc arytmogennych, wszyto zespolenia dystalne, wykonano krioablację stref arytmogennych specjalnym krioaplikatorem, następnie wszyto zespolenia aortalne. Mapping kontrolny wykonany po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych wykazał ustąpienie obszarów arytmogennych.
Dwaj chorzy, u których przed operacją kardiochirurgiczną wykryto guz płuca, mieli wykonane pomosty aortalno-wieńcowe i po zabiegu w stanie dobrym zostali przesłani w celu dalszego leczenia do Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Acuff T.E. et al.: Minimally invasive coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1996, 61:135-137. 2. Antona C. et al.: Video assisted minimally invasive coronary bypass surgery without cardiopulmonary bypass. Eur. J. Cardiothorac Surg. 1998, 14 (Suppl 1):62-67. 3. Benetti F.J. et al. :Video assisted coronary artery bypass surg. J. Cerdiac. Surg. 1995, 10:620-625. 4. Boonstra P.W. et al.: Improved method for direct coronary grafting without CPB via anterolateral small thoracotomy. Ann. Thorac. Surg. 1997, 63:567-569. 5. Bouchard D., Cartier R.: Off-pump revascularisation of multivessel coronary artery disease has a decreased myocardial infarction rate. Eur. J. Cardiothorac Surg. 1998, 14 (Suppl 1): 20-24. 6. Buffolo E. et al.: Left anterior small thoracotomy and left anterior descending anastomosis: immediate postoperative angigrafic analysis (Abstract). J. Am. Coll. Cardiol. 1997, 29 (Suppl.A):73 A. 7. Calafiore A.M. et al.: Left anterior descending coronary artery grafting via left anterior thoracotimy without cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 1996, 61:1658-1665. 8. Cohen H.A. et al.: Integrated coronary revascularisation – minimally invasive coronary bypass combined with angioplasty: initial experience in 25 patients (Abstract). J. AM. Coll. Cardiol. 1998, 31(Suppl.A):70 A. 9. Diegeler A. et al.: Minimally invasive bypass surgery on the beating heart. N. Eng. J. Med. 1997, 336:1454-1455(letter). 10. Favaloro R.G.: Saphenous vein autograft replacement of severe segmental coronary artery occlusion. Ann. Thorac. Surg. 1968, 5:334-9. 11. Frazier B.L. et al.: Minimally invasive aortic valve replacement. Eur. J. Cardiothorac Surg .1998, 14 (Suppl 1):122-125. 12. Glower D.D. et al.: Mitral valve operation via Port Access versus median sternotomy. Eur. J. Cardiothorac Surg. 1998,14 (Suppl 1):143-147. 13. Grandjean J.G. et al.: Arterial revascularisation with the right gastroepiploic artery and internal mammary arteries in 300 patients. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994, 107:1309-1316. 14. Jegaden O. et al.: Technical aspects and late functional results of gastroepiploic bypass grafting (400 cases). Eur. J. Cardiothor Surg. 1995, 9:575-580. 15. Kirklin J.K. et al.: Complementand the damaging effects of cardiopulmonary bypass. J. Thorac. Cardiovasc Surg. 1983, 86:845-857. 16. Kirklin J.W., Barratt-Boyes B.G.: Cardiac Surgery, 2nd edn. New York: Churchill Livingstone 1993, 61-127. 17. Kolessov V.l.: Mammary artery-coronary artery anastomosis as a method of treatment for angina pectoris. J. Thorac .Cardiovasc. Surg. 1968, 54:535-44. 18. Pyrn J. et al.: Right gastroepiploic to coronary artery bypass. The first decade of use. Circulation 1995, 92 (Suppl. 9): II45-II49. 19. Sabiston D.C.Jr.: Surgical treatment of coronary artery disease-introduction – World J.Surg. 1978, 2:673-4. 20. Sternik L. et al.: Comparison of myocardial revascularisation without cardiopulmonary bypass to standard open heart technique in patients with left ventricular dysfunction. Eur. J. Cardiothorac Surg. 1997, 11:123-128. 21. Stevens J.H. et al.: Port Access coronarry bypass grafting: a proposed surgical method. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;11:567-573. 22. Stevens J.H. et al.: Port Access coronary artery bypass with cardioplegic arrest: acute and chronic canine studies. Ann. Thorac. Surg. 1996, 62:435-440. 23. Submanian V.A. et al.: Minimally invasive coronary bypass surgery: a multi-center report of preliminary experience. Circulation 1995, 92 (Suppl 1):645. 24. Suma E.I. et al.: The right gastroepiploic artery graft. Clinical and angiografic mid-term results in 200 patients. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993, 105:615-623. 25. Woś S. et al.: Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass-initial experience of 50 cases. Eur. J. Cardiothorac Surg. 1998, 14 (Suppl 1):38-42.
