Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 2/1999, s. 41-45
Kazimierz Suwalski, Jerzy Lichomski, Małgorzata Pastuszek, Jan Heybowicz, Ryszard Jackowski, Franciszek Majstrak, Ewa Sitkowska, Magdalena Rzączyńska, Zygmunt Sadowski
Chirurgiczne leczenie niestabilnej choroby wieńcowej u chorych z podwyższonym ryzykiem operacyjnym
Surgical treatment of high risk patients with unstable angina
z II Kliniki Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Warszawie
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. n. med. Kazimierz Suwalski
W 1996 roku w II Klinice Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Warszawie rozpoczęto realizację wieloletniego programu badawczego „Wieloośrodkowej Oceny Chirurgicznego Leczenia Niestabilnej Choroby Wieńcowej”. Wyniki pierwszego tego rodzaju badania dotyczącego populacji Polski powinny umożliwić ocenę: kryteriów kwalifikacji do leczenia operacyjnego, a także wyników wczesnych i odległych takiego leczenia. Aby zapewnić pełną miarodajność i reprezentatywność badań, programem objęto trzy tysiące chorych operowanych w jedenastu klinikach kardiochirurgicznych w Polsce.
W realizacji projektu brały udział następujące ośrodki (Badanie wieloośrodkowe – koordynator doc. dr hab. n. med. Kazimierz Suwalski):
1. I Klinika Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii, Warszawa, ul. Alpejska 42; kierownik – prof. dr hab. Marian Śliwiński.
2. II Klinika Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii, Warszawa, ul. Spartańska 1; kierownik – doc. dr hab. n. med. Kazimierz Suwalski.
3. Klinika Chirurgii Serca i Naczyń Instytutu Kardiologii, Kraków, ul. Prądnicka 80; kierownik – prof. Antoni Dziatkowiak.
4. Klinika Kardiochirurgii Wojewódzkiego Ośrodka Kardiologii, Zabrze, ul. Szpitalna 2; kierownik – prof. Zbigniew Religa.
5. I Klinika Kardiochirurgii Śląskiego Ośrodka Kardiologii, Katowice, ul. Ziołowa 47; kierownik – prof. Andrzej Bochenek.
6. II Klinika Kardiochirurgii Śląskiego Ośrodka Kardiologii, Katowice, ul. Ziołowa 47; kierownik – prof. Stanisław Woś.
7. Klinika Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii, Łódź, ul. Sterlinga 1/3; kierownik – prof. Janusz Zaslonka.
8. Klinika Kardiochirurgii Instytutu Chirurgii Pomorskiej AM, Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1; kierownik – prof. Seweryn Wiechowski.
9. Klinika Kardiochirurgii Instytutu Chirurgii AM, Gdańsk, ul. Dębinki 7; kierownik – prof. Mirosława Narkiewicz.
10. Katedra i Klinika Chirurgii Serca, Wrocław, ul. M. Skłodowskiej-Curie 66; kierownik – prof. Tadeusz Bross
11. Klinika Kardio-Torakochirurgii Instytutu Kardiologii, Poznań, ul. Długa 1/2; kierownik – prof. Aleksy Poniżyński.
Jednym z celów programu było określenie czynników zwiększonego ryzyka operacji, przewidywanej śmiertelności, a także sposobów zapobiegania możliwym powikłaniom. Analiza danych obejmowała zarówno okres przedoperacyjny, zabieg chirurgiczny wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych, a także wczesny i odległy okres pooperacyjny.
Do najistotniejszych i najczęściej występujących czynników zwiększających ryzyko operacji pomostowania naczyń wieńcowych (1, 2, 3, 4, 7) zaliczono elementy wymienione w tabeli 1.
Tabela 1.
Czynniki ryzykaIlość punktów
Operacje ze wskazań nagłych6
Niska frakcja wyrzutowa3
Niewydolność nerek4
Reoperacja3
Rozedma lub przewlekła choroba obturacyjna płuc2
Cukrzyca2
Choroba naczyń mózgowych1
Wiek powyżej 75 roku2
Tętniak lewej komory3
Nadciśnienie3
OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA CHORYCH OPEROWANYCH Z POWODU NIESTABILNEJ CHOROBY WIEŃCOWEJ
Grupa 3000 chorych z niestabilną postacią choroby wieńcowej objętych badaniami okazała się niejednorodna pod względem wielu parametrów przedoperacyjnych. Średnia wieku wyniosła 57 lat u mężczyzn i 61 wśród operowanych kobiet. Najmłodszy z pacjentów miał 28 lat, najstarszy 84. Znaczącą większość wśród operowanych stanowili mężczyźni, których było 2305 (79,2%). Kobiety stanowiły zaledwie 20,8% operowanych, ale z roku na rok ta procentowa ilość wzrasta.
Chorzy z objawową chorobą wieńcową w Polsce operowani są stosunkowo późno. Okres od wystąpienia pierwszych dolegliwości stenokardialnych do wykonania operacji wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych, u prawie połowy chorych wynosi powyżej pięciu lat. Tylko u co piątego pacjenta operację wykonano w pierwszym roku trwania dolegliwości wieńcowych (tab. 2).
Tabela 2.
Czas trwania choroby wieńcowejLiczba pacjentów/%
do 1 roku651/21,7
1-2 lata338/11,2
2-3 lata330/11
3-4 lata196/6,5
4-5 lat272/9,1
5-10 lat645/21,5
10-15 lat207/6,9
powyżej 15 lat361/12,1
Nasuwa się wniosek, iż zbyt późno podejmowana jest decyzja o skierowaniu chorych na badanie hemodynamiczne, a co za tym idzie brak możliwości podjęcia decyzji o ewentualnym leczeniu inwazyjnym (angioplastyka naczyń wieńcowych, leczenie chirurgiczne). W efekcie zdecydowaną większość wśród operowanych chorych stanowią pacjenci po przebytym co najmniej jednym zawale mięśnia serca (tab. 3).
Tabela 3.
Liczba przebytych zawałów sercaLiczba chorych/%
bez zawału840/28
1 zawał1449/48,3
2 zawały597/19,9
3 i więcej przebytych zawałów114/3,8
Jak wynika z naszych badań również przebyty zawał serca nie zawsze powoduje przyspieszenie decyzji o leczeniu operacyjnym (tab. 4).
Tabela 4.
Czas od ostatniego zawału do wykonania operacjiLiczba chorych/%
do 1 roku1141/60
1-2 lata214/11,3
2-3 lata 128/6,7
3-5 lat83/6,5
5-10 lat186/9,8
powyżej 10 lat98/5,1
Z analizy przedoperacyjnego okresu chorych objętych Programem, wynika że najczęstszym wskazaniem do wykonania angiografii naczyń wieńcowych było zaostrzenie dolegliwości długotrwałej choroby wieńcowej i przejście jej w postać niestabilną.
CZYNNIKI ZWIĘKSZONEGO RYZYKA OPERACYJNEGO LECZENIA NIESTABILNEJ CHOROBY WIEŃCOWEJ
Operacje w trybie pilnym
Największym ryzykiem operacyjnym obarczone są zabiegi wykonywane w trybie pilnym. Najczęstszą przyczyną przyspieszonego trybu operacji jest stan zawału zagrażającego. U chorych takich mimo stałego dożylnego wlewu nitrogliceryny i heparyny jednocześnie, obserwuje się nawracające bóle stenokardialne lub zmiany niedokrwienne w EKG, bez podwyższenia wartości enzymatycznych (CPK, CKMB). Mniej liczną, lecz obarczoną największym ryzykiem grupą chorych są pacjenci, u których przyczyną operacji wykonywanych w trybie nagłym jest świeży, dokonywujący się zawał mięśnia sercowego, powikłanie zabiegu PTCA, pozawałowa niedomykalność mitralna lub VSD.
Zawał serca
Wśród 3000 chorych objętych Programem, 423 osoby (12,7%) to pacjenci operowani w zawale zagrażającym lub dokonywującym się.
– W grupie tej 14,8% (62) pacjentów wymagało przed operacją wspomagania krążenia przy pomocy kontrapulsacji wewnątrzaortlanej (IABP) z powodu narastających cech niewydolności krążenia.
– Średnia ilość wszczepionych pomostów aortalno-wieńcowych na jednego chorego wyniosła 2,8.
– Po wykonanym zabiegu wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych wspomagania krążenia przy pomocy dożylnego wlewu katecholamin (adrenalina i/lub dopamina) wymagało 47,9% (203) chorych. Niewystarczające działanie katecholamin przy wyjściu z krążenia pozaustrojowego było powodem uruchomienia wspomagania kontrapulsacją wewnątrzaortalną.
– Użycia balona wewnątrzaortalnego (IABP) po operacji wymagało 22,6% (96 osób). Wspomaganie takie konieczne było w okresie od kilku godzin do kilkunastu dni.
– Istotnie podwyższony poziom CKMB po zabiegu (bez zmian niedokrwiennych w badaniu EKG wystąpił u 33,8% (143 chorych) operowanych.
– Zawał pooperacyjny (podwyższony poziom CKMB obserwowany łącznie z: zapisem niedokrwiennym w EKG lub niewydolnością hemodynamiczną, lub komorowyni zabużeniami rytmu) zaobserwowano u 15,8% operowanych (67 osób).
– Chorzy z tej grupy wymagali dłuższego pobytu na oddziałach Intensywnej Opieki Pooperacyjnej, średnio72 godziny w porównaniu z 24 godzinami w grupie kontrolnej chorych operowanych w trybie planowym.
Powikłanie PTCA
Najczęstszymi powikłaniami zabiegu przezskórnej angioplastyki naczyń wieńcowych, z powodu których chorzy trafiają do oddziałów kardiochirurgicznych są: rozwarstwienie naczynia, przebicie ściany tętnicy oraz zamknięcie naczynia wieńcowego. Wymagają one szybkiej, często natychmiastowej interwencji operacyjnej. Wśród badanej grupy pacjentów takich było aż 46 (1,5%).
W grupie tej chorzy bez przebytego zawału serca stanowili 58% (w porównaniu z 24% w grupie kontrolnej). U 13% (6 chorych) zabieg angioplastyki wykonywany był po raz drugi:

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

19

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

49

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Floyd D. Loop: Myocardial protection during cardiac operations. Thorac Cardiovasc Surg. 1992, 104: 608-608; 2. Hattler B.G.: Risk stratifiacation using the Society of Thoracic Surgeons program. Ann. Thorac. Surg. 1994, 52:1348-1352. 3. Higgins T.l.: Stratification of morbidity and mortality, outcom by preoperative risk factors in coronary artery bypass patients. J. Am. Med. Assoc. 1992, 267: 2344-2348. 4. Nashef S. Carrey: Risk stratification for open heart surgery. Br. Med. J. 1992, 305:1066-1067. 5. Parry G.: Septal rupture after myocardial infarction. Eur. Heart. J. 1992, 13:373-82. 6. Lemery R.: Prognosis in rupture of the ventricular septum after acute ymocardial infarction and role of early surgical intervention. Am. J. Cardiol. 1992, 70: 47-51. 7. Gabrielle F.: Is the Personnet score a good predictive score of mortality in adult cardiac surgery. Europ. J. of Cardio-thoracic Surgery 11:406-414. 8. Gadelta D.: Effects of Morbid Obesity and Diabetes Mellitus on Risk of coronary Artery Bypass Grafting. The American J. of Cardiology 1992, 70:1613-1614. 9. Joshua I.: Coronary Artery Disease and Coronary Artery Bypass Grafting in Diabetic Patients Aged >65 Years. The American Journal of Cardiology 1994, 70:334-339. 10. Krejca M., Bochenek A.: Wyniki Chirurgicznego Leczenia Niedokrwiennej Niedomykalności Mitralnej. Polski Przegląd Chirurgiczny 1997, 69, 5:462-46.
Nowa Medycyna 2/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna