© Borgis - Nowa Pediatria 4/2001, s. 39-41
Izabela Pągowska-Klimek1, Paweł Frieman1, Michał Nowicki2, Anna Jander2, Anna Kałużyńska2, Barbara Karwańska1
Toksyczna nekroliza naskórka
Toxic epidermal necrolysis (syndrom Lyella) complicated mofcase description
1z Zakładu Anestezjologii i Intensywnej Terapii ICZMP w Łodzi
Kierownik Zakładu: dr med. Wojciech Krajewski
2 z Kliniki Nefrologii i Dializoterapii ICZMP w Łodzi
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. Michał Nowicki
Streszczenie
The authors present a severe case of TEN, accompanied by respiratory insufficiency, acute renal insufficiency and haemolytic anaemia. There was a coincidence between the beginning of the disease and trimethoprim-sulfamethoxazole administration. Because it is widely accepted that TEN is an immunologically mediated disease the authors applied immunosuppresion and plasmapheresis. Full recovery was achieved.
![](img/bannery/wcierka2.png)
Wstęp
Toksyczna nekroliza naskórka to ciężki, zagrażający życiu zespół chorobowy manifestujący się rozległą utratą naskórka. Opisał go po raz pierwszy A. Lyell w 1956 roku. Zmiany złuszczające obejmować mogą, oprócz skóry, także błony śluzowe jamy ustnej, przewodu pokarmowego i narządów płciowych, spojówki a także nabłonek dróg oddechowych. Powikłaniem rozległej utraty naskórka są zmiany ogólnoustrojowe, których nasilenie jest proporcjonalne do wielkości uszkodzonej powierzchni.
Częstość występowania choroby ocenia się na 0,4-1,2 przypadki na milion w ciągu roku (2). Choroba wiąże się z dużym ryzykiem zejścia śmiertelnego, ocenianym u dzieci nawet na 25-75% (1, 3, 4). Obecnie przyjmuje się, że jedyną udokumentowaną przyczyną zespołu TEN jest ekspozycja na leki. Najczęściej wymieniane w piśmiennictwie leki to: sulfonamidy, leki przeciwdrgawkowe (fenytoina, karbamazepina, barbiturany), niesterydowe leki przeciwzapalne, antybiotyki laktamowe, inne leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe (1, 2). Chociaż bezpośredni mechanizm powstawania zmian chorobowych nie jest znany, powszechnie akceptuje się teorię o immunologicznym podłożu choroby. Istnieje wiele klinicznych, histologicznych i immunologicznych podobieństw pomiędzy TEN a chorobą „przeszczep przeciw gospodarzowi” (GVHD). Znaczną rolę w patogenezie choroby przypisuje się zaburzeniom funkcji limfocytów T (13). Nie ma w chwili obecnej jednolitej strategii terapeutycznej w TEN.
Przez wiele lat stosowano wysokie dawki kortykosterydów. Sterydoterapia wiązała się jednak z wysokim ryzykiem zakażenia i krwawień z przewodu pokarmowego (3, 8, 10). Niektóre pozycje piśmiennictwa zalecają jedynie ogólne postępowanie objawowe (pielęgnacja skóry, wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych) (3, 2).
Niesatysfakcjonujące wyniki leczenia zespołu (śmiertelność nadal oceniana jest na ok. 27%) (1, 3) oraz postulowane immunologiczne tło choroby, spowodowały zainteresowanie terapią immunosupresyjną z użyciem cyklosporyny. Cyklosporyna A hamuje reakcje odpowiedzi immunologicznej z udziałem limfocytów T, makrofagów i keratynocytów a także wpływa na wytwarzanie mediatorów reakcji zapalnych (czynnik martwicy guzów, nabłonkowy czynnik wzrostowy). Niektóre ośrodki zalecają zastosowanie w leczeniu TEN plazmaferezy (7, 11, 12), która daje możliwość usuwania z osocza czynników toksycznych i immunologicznych.
Opis przypadku
17-letni chłopiec został przyjęty do Oddziału Intensywnej Terapii Pediatrycznej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki z Kliniki Chorób Zakaźnych AM w Łodzi z objawami uogólnionej nekrolizy naskórka oraz niewydolności oddechowej.
Z wywiadu wiadomo, że przed tygodniem u chłopca wystąpiły objawy infekcji górnych dróg oddechowych z gorączką. Zgodnie z zaleceniem lekarza pacjent przyjmował trimetoprim-sulfametaksazol (preparat Bactrim) – łącznie 13 tabletek a 480 mg. W tym samym czasie wg relacji rodziców przyjął również 1 tabletkę (500 mg) paracetamolu (preparat Apap). Stan chłopca ulegał stopniowemu pogorszeniu, utrzymywała się gorączka, bóle stawów, pojawiła się wysypka skórna początkowo plamista, następnie pęcherzowa. Pacjenta przyjęto do szpitala dziecięcego a następnie do Kliniki Chorób Zakaźnych. Tamże rozwinęły się typowe objawy złuszczania naskórka. Na podstawie obrazu klinicznego postawiono rozpoznanie zespołu Lyella.
Z powodu wystąpienia niewydolności oddechowej pacjenta zaintubowano, podjęto wentylację sztuczną i przekazano do ICZMP.
W chwili przyjęcia do oddziału pacjent w stanie ciężkim, zaintubowany, wentylowany sztucznie. Nekroliza naskórka dotycząca początkowo ok. 90% w ciągu 1. doby leczenia objęła 100% powierzchni skóry, a także błonę śluzową jamy ustnej i przewodu pokarmowego. Objaw Nikolskiego był dodatni. U pacjenta występowały krwiste i fusowate zalegania z żołądka oraz biegunka krwotoczna. Zmiany pęcherzowe dotyczyły również spojówek. W wydzielinie odsysanej z rurki intubacyjnej obserwowano fragmenty nabłonka drzewa oskrzelowego.
Już w 1 dobie pobytu stwierdzono kliniczne i laboratoryjne objawy niewydolności nerek, upośledzenia funkcji wątroby oraz niedokrwistości hemolitycznej. W rozmazie krwi obwodowej występowała limfopenia. Badaniem immunologicznym stwierdzono zmniejszoną liczbę limfocytów T pomocniczych, mniejszą aktywność limfocytów NK, zmniejszoną aktywność chemotaktyczną granulocytów.
Biorąc pod uwagę ciężkość stanu ogólnego, rozległość zmian nekrolitycznych oraz towarzyszące objawy niewydolności wielonarządowej i opierając się na doniesieniach z piśmiennictwa, w tym na doświadczeniach autorów polskich (4, 6, 14), zakwalifikowano pacjenta do leczenia immunosupresyjnego obejmującego sterydoterapię (prednisolon 100 mg/d) oraz leczenie cyklosporyną (w dawce 2,5 mg/kg/d). Jednocześnie prowadzono wielokierunkową intensywną terapię obejmującą izolację pacjenta z zastosowaniem wzmożonego reżimu sanitarnego, sztuczną wentylację i analgosedację, szerokowidmową a następnie celowaną antybiotykoterapię, immunoterapię, wspomaganie krążenia, leki zmniejszające wydzielanie soku żołądkowego, leki przeciwzakrzepowe, całkowite żywienie pozajelitowe, fizykoterapię oddechową. Skórę zaopatrzono opatrunkami zmienianymi w warunkach znieczulenia ogólnego. W wyborze leków zwracano uwagę by nie stosować preparatów mogących potencjalnie prowokować zespół TEN.
Od 3. doby leczenia pojawiła się powolna epitelializacja. W ciągu pierwszych 10 dni leczenia odnowa naskórka objęła ponad 80% powierzchni ciała (z wyjątkiem skóry pleców).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Jezierska-Krupa B., Hyla-Klekot L.: Toksyczna nekroliza naskórka a zespół Stevensa-Johnsona. Ped. Pol., 1996, 615-619. 2. Roujeau J.C. et al.: Medication use and the risk of Steven-Johnson syndrome or toxicepidermal necrolysis. N. Eng. J. Med., 1995, 1600-1606. 3. Jones W. et al.: Journal of Pediatric Surgery, 1989, 167-170. 4. Szepietowski J. et al.: Toxic epidermal necrolysis successfully treated with cyclosporin. Report of three cases. J. of the Eur. Acad. of Dermatol. and Vener., 1997, 169-172. 5. Ołdak E. i wsp.: Toksyczna nekroliza naskórka (zespół Lyella) u 4-letniej dziewczynki. Przegl. Dermatol., 1997, 239-241. 6. Paquet P., Prierard G.: Would cyclosporin A be beneficial to mitigate drug induced toxic epidermal necrolysis? Dermatol., 1999, 198-202. 7. Egan C.A. et al.: Plasmapheresis as an adjunct treatment in toxic epidermal necrolysis. J. Am. Acad. Dermatol., 1999, 458-461. 8. Criton S. et al.: Toxic epidermal necrolysis-a retrospective study. Int. J. Dermatol., 1997, 923-925. 9. Lebargy F. et al.: Pulmonary complications in toxic epidermal necrolysis: a prospective clinical study. Intensive Care Medicine, 1997, 1237-44. 10. Engelhardt S.L. et al.: Toxic epidermal necrolysis an analysis of referral patterns and steroids and steroids usage. J. Burn. Care. Rehabil., 1997, 520-4. 11. Chaidemenos G.C. et al.: Mourellou Plasmapheresis in toxic epidermal necrolysis, Int. J. Dermatol., 1997. 12. Hermes B. et al.: Plasmapherese und immunopathogenetische Aspekte bei der toxischen epidermalen Nekrolyse Hautarzt. 1996, 749-53. 13. Villada G., Roujeau J.C.: Immunopathology of toxix epidermal necrolysis. Keratinocytes, HLA DR expression, Langerhans cells and mononuclear cells; an immunopathogenic study of five cases. Arch. Dermatol., 1992, 50-53. 14. Kaevad A.B., Stiller M.J.: Cyclosporin in dermatology; pharmacology and clicinal use. Int. J. Dermatol., 1994, 86-96.