© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 10/2008, s. 660-668
*Tomasz Jaxa-Chamiec
Współczesna rola testów wysiłkowych EKG i jej znaczenie w rehabilitacji kardiologicznej
The role of modern ECG exercise testing and their importance in cardiac rehabilitation
Klinika Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Andrzej Budaj
Streszczenie
Testy wysiłkowe EKG (TW EKG) pozostają powszechnie stosowanym, łatwo dostępnym i stosunkowo tanim sposobem diagnozowania chorych, zarówno tych z podejrzeniem choroby wieńcowej (CHD) jak i tych, u których oceniane jest jej zaawansowanie. TW wykonuje się u chorych po zawale serca, z niewydolnością serca a także dla oceny efektywności rehabilitacji kardiologicznej, w której trening fizyczny ma kluczowe znaczenie.
Obecnie, w dobie intensywnego rozwoju nowych technik obrazowania, rola TW EKG zaczęła przesuwać się z diagnostycznej w kierunku prognostycznej.
Owo wzmocnienie prognostycznej roli testów wysiłkowych EKG stało się możliwe dzięki rozszerzeniu analizy o inne elementy, poza samą oceną zmian odcinka ST. Jak wykazano szczególne znaczenie rokownicze ma określenie pułapu wydolności wysiłkowej, ocena zmian częstości rytmu serca zarówno w trakcie jak i po wysiłku, czy rejestrowanie w trakcie badania komorowych zaburzeń rytmu serca.
Nowe miejsce TW EKG w kardiologii bardzo celnie zdefiniowali niedawno wybitni znawcy tego tematu, Paul Kligfield i Michael J. Lauer: „Współczesna interpretacja testu wysiłkowego EKG nie może już dłużej sprowadzać się wyłącznie do oceny zmian ST-T. Test wysiłkowy XXI wieku musi zdecydowanie wyjść dalej, poza taką tylko ocenę”.
Omówienie nowego spojrzenia na rolę TW EKG, także w kontekście rehabilitacji kardiologicznej, przedstawiono w tym rozdziale.
Summary
Exercise test (ExT) is a widely recognised, easily accessible and relatively cheap way to diagnose patients, both those with suspected coronary heart disease (CHD) and those who are evaluated with regard to its advancement.
Stress ECG is prefrormed in patients after acute myocardial infarction, heart failure and for assessing the effectiveness of the cardiac rehabilitation, in which physical training is of paramount importance.
At present, in an era of intensive development of new imaging techniques, the role of ExT begins to move from diagnostic to prognostic importance.
This enhancement of prognostic role of ECG tests has been made possible thanks to expansion of its analysis, beyond the assessment of ST segment changes. As recently shown special importance is set on exercise capacity, changes in heart rate both during and after the effort or recording of ventricular arrhythmias.
The new position of ExT in cardiology was very accurately defined by outstanding experts in the field, Paul Kligfield and Michael J. Lauer: "The modern exercise laboratory should no longer content itself as serving its function by merely reporting visually estimated ST segment changes. Exercise testing in the 21st century has moved beyond the ST segment.”
The discussion on the role of ECG Stress Test, also in the context of cardiac rehabilitation, is presented in this chapter.
Wstęp
Testy wysiłkowe EKG pozostają powszechnie stosowanym, łatwo dostępnym i stosunkowo tanim sposobem diagnozowania chorych, zarówno tych z podejrzeniem choroby wieńcowej (CHD) jak i tych, u których oceniamy jej zaawansowanie. Oczekiwania, jakie stawiamy wobec tej metody, uległy jednak w ostatniej dekadzie istotnemu przewartościowaniu. Obecnie bowiem, w miarę doskonalenia nowych technik obrazowania naczyń wieńcowych, przydatność testów wysiłkowych w ocenie zaawansowania zmian w naczyniach wieńcowych wydaje się maleć. Nowego natomiast znaczenia nabiera ich rola prognostyczna. Powodem tego jest niewątpliwie zmieniające się w ostatnich latach rozumienie patomechanizmów CHD (ryc. 1).
Ryc. 1. Odmienność patomechanizmów stabilnej i niestabilnej choroby wieńcowej (CHD).
Na rokowanie chorych z CHD mniej istotny wpływ ma bowiem stopień zwężenia naczynia, a bardziej fakt wystąpienia bądź nie zdarzeń sercowych, tzn. zgonów, zawałów serca, będących w znakomitej większości efektem pęknięcia blaszki miażdżycowej. Obecnie wiadomo, że nawet znacznie zaawansowane miażdżycowe zwężenie naczynia, manifestujące się przy tym stabilnymi objawami klinicznymi, wcale nie musi prowadzić do wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego. Co więcej udowodniono (1), że naczynia dozawałowe, a więc te w których dochodzi do pęknięcia blaszki miażdżycowej z następowym wykrzepianiem, w ponad połowie przypadków są zwężone o mniej niż 50% (ryc. 2).
Ryc. 2. Stopień zwężenia (%) naczynia wieńcowego odpowiedzialnego za zawał serca. Gersh BJ i wsp. (1).
Skoro rola testów wysiłkowych EKG coraz wyraźniej przesuwa się z diagnostycznej w kierunku prognostycznej, to sens ich wykonywania dotyczy nie tylko chorych z rozpoznaną już chorobą serca (wcześnie po zawale, po zabiegach rewaskularyzacyjnych, oceniających efektywność programów rehabilitacji kardiologicznej) lecz także u osób z podejrzeniem CHD. Obecnie wykonując test wysiłkowy EKG oczekujemy nie tylko stwierdzenia bądź nie zmian w EKG sugerujących zwężenie tętnic wieńcowych, ale przede wszystkim informacji co do rokowania osoby badanej.
Ocenianymi parametrami testu określającymi stopień zaawansowania zmian w naczyniach pozostają odchylenia ST-T w krzywej EKG. Rozszerzenie analizy testu wysiłkowego o inne parametry, takie jak zmiany częstości rytmu serca, jego zaburzenia, wydolność wysiłkowa, sytuuje testy wysiłkowe EKG w nowej, prognostycznej roli. Jak ostatnio trafnie stwierdzili wybitni znawcy tego tematu, Paul Kligfield i Michael J. Lauer (2): „współczesna interpretacja testu wysiłkowego EKG nie może już dłużej sprowadzać się wyłącznie do oceny zmian ST-T. Test wysiłkowy XXI wieku musi zdecydowanie wyjść dalej, poza taką tylko ocenę”.
Omówienie nowego spojrzenia na rolę testu wysiłkowego, także w kontekście rehabilitacji kardiologicznej, przedstawiono w tym rozdziale.
Znaczenie diagnostyczne testu wysiłkowego EKG
Test wysiłkowy EKG pozostaje od wielu dekad powszechnie stosowanym sposobem oceny zaawansowania zmian w naczyniach wieńcowych. Potwierdzona została jego przydatność w wielu sytuacjach klinicznych. Obecnie testy wykonujemy m.in. w:
– diagnostyce CHD
– ocenie rokowania po zawale serca
– ocenie skuteczności leczenia rewaskularyzacyjnego
– kwalifikacji chorych do rehabilitacji kardiologicznej i ocenie jej efektywności
– diagnostyce i ocenie rokowania chorych z niewydolnością serca (często jako badania spiroergometryczne lub test 6-minutowego marszu)
– przed zabiegami kardiochirurgicznymi (także wad serca)
– diagnostyce arytmii serca
Test wysiłkowy EKG jest jednak jednym z badań uzupełniających rozpoznanie CHD.
Podstawowym pozostaje nadal dobrze zebrany wywiad dotyczący charakteru dolegliwości zgłaszanych przez chorego, a także rozpoznanie czynników ryzyka CHD. Dolegliwości bólowe w klatce piersiowej klasyfikujemy zgodnie z wytycznymi ESC jako typowe dla choroby wieńcowej, nietypowe lub niewieńcowe. Proponowaną przez ACC/AHA (3) oraz ESC (4) klasyfikację bólu w klatce piersiowej przedstawia (ryc. 3).
Ryc. 3. Klasyfikacja bólu w klatce piersiowej według wytycznych ACC/AHA (3) oraz ESC (4).
Czynniki ryzyka CHD dzielimy na modyfikowalne, metaboliczne i środowiskowe.
Czynniki niemodyfikowalne to:
– wiek (M ≥ 45 r.ż., K ≥ 55 r.ż.)
– płeć
– rodzinne występowanie CHD (M <55 r.ż., K<65 r.ż.)
– przebyty epizod związany z CHD
– geny
Czynniki metaboliczne (modyfikowalne) to:
– nadciśnienie tętnicze
– hiperlipidemia
– cukrzyca i nietolerancja glukozy
– otyłość
– inne
Czynniki środowiskowe to:
– palenie tytoniu
– mała aktywność fizyczna
– dieta miażdżycorodna
– uwarunkowania psychosocjalne
– inne
Już sam dobrze zebrany wywiad w oparciu o w/w czynniki pozwala w wybranych grupach chorych na zidentyfikowanie z dużym prawdopodobieństwem obecność istotnej CHD. Prawdopodobieństwo trafnego rozpoznania istotnej CHD w oparciu o wiek, płeć, typowość objawów klinicznych oraz czynniki ryzyka przedstawia rycina 4.
Ryc. 4. Duke database (5). Prawdopodobieństwo (%) istotnej choroby wieńcowej w zależności od wieku, płci, typowości bólu w klatce piersiowej oraz obecności czynników ryzyka.
Wynika z niej, że np. w grupie mężczyzn> 65 roku życia, wywiad typowych bólów w klatce piersiowej, bez względu na obecność czynników ryzyka, z blisko 100% pewnością wskazuje na istotną CHD. Co więcej typowy charakter dolegliwości i mnogość czynników ryzyka CHD nawet w grupie młodych, np. 35-letnich mężczyzn, z blisko 90% trafnością przybliża nas do rozpoznania CHD. Inaczej ma się sprawa z szansą trafnego rozpoznania CHD u kobiet z nietypowymi lub niewieńcowymi bólami w klatce piersiowej. W tym wypadku bez względu na wiek i obecność czynników ryzyka prawdopodobieństwo trafnego rozpoznania CHD jest wyjątkowo niskie.
Po dobrze zebranym wywiadzie, wykonanie testu wysiłkowego EKG przybliża nas do rozpoznania CHD. Prawdopodobieństwo trafnego rozpoznania CHD w zależności od płci, typowości bólu w klatce piersiowej oraz wyniku testu wysiłkowego przedstawiono w oparciu o wytyczne ACC/AHA (ryc. 5).
Ryc. 5. Prawdopodobieństwo (%) trafnego rozpoznania CHD na podstawie wieku, płci, typowości bólu w klatce piersiowej oraz wyniku testu wysiłkowego według Gibbons RJ, i wsp. (6).
Jest oczywistym, że przy typowych bólach w klatce piersiowej dodatni wynik testu wysiłkowego z dużym prawdopodobieństwem wskazuje na trafne rozpoznanie CHD. Zwraca jednak uwagę wyjątkowo wysoki procent wyników fałszywie ujemnych u osób, zwłaszcza mężczyzn, z typowymi bólami w klatce piersiowej. Okazuje się, że w tej grupie badanych ujemny wynik testu wysiłkowego nie wyklucza istnienia istotnej choroby wieńcowej. W takiej sytuacji istnieje konieczność posłużenia się innymi technikami obrazowymi w celu oceny zaawansowania zmian w naczyniach wieńcowych. Jak wynika z tej ryciny, innym ograniczeniem testów wysiłkowych EKG jest mała przydatność diagnostyczna u kobiet z nietypowymi, lub niewieńcowymi bólami w klatce piersiowej. Niska czułość takich testów zmusza również i w tej grupie badanych do szukania innych metod diagnostycznych.
Czułość i swoistość testów wysiłkowych EKG określana jest odpowiednio na 68% i 77%. Wartość diagnostyczną testu wysiłkowego EKG, na tle innych badań obrazowych i testów prowokacyjnych przedstawia rycina 6.
Ryc. 6. Wartość diagnostyczna testu wysiłkowego EKG na tle innych badań obciążeniowych i obrazowych (4). SPECT – single proton emission computered tomgraphy. MDCT – tomografia wielorzędowa.
Nie ulega wątpliwości, że w przypadku niepewnego wyniku testu wysiłkowego EKG należy sięgać po inne metody diagnostyczne. Według ostatnich zaleceń, sytuacje, w których uciekamy się do rozszerzenia diagnostyki o takie metody przedstawiają się następująco (ryc. 7).
Ryc. 7. Wskazania, w klasie I wg wytycznych ESC (4), do testów wysiłkowych innych niż test wysiłkowy EKG.
Czynniki wpływające na wartość diagnostyczną próby wysiłkowej to (7):
– wiek
– płeć
– czynniki ryzyka CHD
– typowość objawów klinicznych
– stopień zaawansowania zmian w naczyniach wieńcowych
– obecność innych poza CHD chorób mięśnia serca mogących zniekształcać krzywą EKG
– sposób przeprowadzenia badania (np. dobór protokołu)
– jakość oprogramowania umożliwiającego właściwą ocenę EKG (np. ilość odprowadzeń, sposób uśredniania zapisu, ocena innych odchyleń w EKG poza ST-T, etc)
– doświadczenie osoby wykonującej i oceniającej test
Zależność wartości diagnostycznej testu wysiłkowego od stopnia zaawansowania zmian naczyniach wieńcowych pokazuje rycina 8.
Ryc. 8. Zależność wartości diagnostycznej testu wysiłkowego EKG od stopnia zaawansowania zmian w naczyniach wieńcowych (7).
Znaczenie prognostyczne testu wysiłkowego EKG
Próby wyciągania wniosków dotyczących rokowania chorych z CHD na podstawie wyniku testu wysiłkowego podejmowane były od kilku dziesięcioleci. Wiadomo było, że tzw. „wybitnie dodatnie” próby wysiłkowe oznaczają nie tylko bardziej zaawansowaną chorobę wieńcową (wielonaczyniową lub obejmującą proksymalne segmenty głównych naczyń wieńcowych), ale także gorsze rokowanie.
Testy wysiłkowe wybitnie dodatnie z punktu widzenia elektrokardiograficznego charakteryzuje:
– obniżenie odcinka ST:
– ≥ 2 mm
– o charakterze zstępującym
– obejmujące ≥ 5 odprowadzeń w zapisie EKG
– pojawiające się przy niskich obciążeniach <5METs
– utrzymującego się> 5 min. po zaprzestaniu wysiłku
– uniesienie odcinka ST:
– indukowane w trakcie wysiłku (poza odprowadzeniem aVR)
Klinicznymi objawami przemawiającymi za wybitnie dodatnim wynikiem testu wysiłkowego są:
– objawy zmuszające do przerwania badania przy obciążeniu <5 MET
– spadek RR skurczowego ≥ 10 mmHg, lub brak jego przyrostu ≥ 120 mmHg, przy równoczesnych objawach znacznego zmęczenia.
– ból wieńcowy przy małym obciążeniu
– indukowany wysiłkiem częstoskurcz komorowy trwający> 30 sek. lub przebiegający z objawami hemodynamicznymi
Kolejną próbą uzyskiwania informacji rokowniczych na podstawie wyniku testu wysiłkowego stał się w połowie lat 80-ych tzw. wskaźnik Duke Treadmill Score (DTS). Umożliwia on ocenę 5-letniej przeżywalności oraz rocznej umieralności. Posługując się DTS Mark DB i wsp. (8) wykazali, że 5-letnie przeżycie chorych z testem wysokiego ryzyka, według tej skali, jest blisko 30% niższe niż chorych z testem niskiego ryzyka (ryc. 9).
Ryc. 9. Rokowanie a wynik testu wysiłkowego (8).
Praktyczny sposób wyliczenia DTS (9) przedstawia rycina 10.
Ryc. 10. Rokowanie na podstawie wyniku testu wysiłkowego. Sposób wyliczenia Duke Treadmill Score (DTS) (9).
Test wysiłkowy niskiego ryzyka (dobre rokowanie) mają chorzy z DTS>5. Ryzyko jest wysokie (a rokowanie złe), gdy DTS <-10, a pośrednie, gdy DTS ma wartość od –10 do 5 (ryc. 11).
Ryc. 11. Ocena ryzyka zgonu oraz śmiertelności rocznej na podstawie punktacji DTS (9).
Jednym z ważniejszych parametrów testu wysiłkowego mających związek z rokowaniem chorych z CHD jest wydolność wysiłkowa. W normogramie DTS określana przez czas trwania testu wysiłkowego wykonywanego według protokołu Bruce´a, a ostatnio znacznie częściej jako wartość MET (Metabolic Equivalent Term), oznaczająca wydatek energetyczny w postaci zużycia tlenu przez organizm dla podtrzymania czynności życiowych (w spoczynku) (7) .
1 MET = Basal aerobic oxygen consumption to stay alive = 3,5 ml O2/Kg/min.
Myers i wsp. (10) wykazali, że rokowanie zarówno ludzi zdrowych jak i chorych z CHD, jest odwrotnie proporcjonalne do tak zdefiniowanej wydolności wysiłkowej. Jak widać na rycinie 12 ryzyko zgonu osób o bardzo dobrej wydolności wysiłkowej przekraczającej 10 MET było ponad 4-krotnie mniejsze od tego jakie posiadali pacjenci, których wydolność wysiłkowa była bardzo niska (1-5 MET).
Ryc. 12. Wydolność wysiłkowa a ryzyko zgonu u osób zdrowych i chorych z chorobą wieńcową (CHD) (10).
Ta sama grupa autorów z Uniwersytetu w Stanford w Kalifornii (11) udowodniła, że analiza parametrów testu wysiłkowego, a także wybranych klinicznych wskaźników, może określać rokowanie u chorych z CHD. Wykazano, że ocena wydolności wysiłkowej, a także wieku chorych, wywiadu przebytego zawału serca i niewydolności serca, pozwala na wyciągnięcie wniosków co do rokowania (ryc. 13).
Ryc. 13. Wpływ wyliczonej wartości (SCORE) na przeżycie (survival) u chorych (11).
Pod koniec 2006 roku Kligfield i Lauer (2) opublikowali w Circulation ciekawą metaanalizę, która wydaje się być przełomowa dla współczesnego rozumienia roli testów wysiłkowych. Na podstawie analizy piśmiennictwa ostatnich dekad autorzy wybrali te spośród parametrów testu wysiłkowego, które z jednej strony poprawiają jego czułość w identyfikowaniu zmian naczyniowych, ale przede wszystkim mają znaczenie prognostyczne. Takimi parametrami są:
– ST/HR index
– ST/HR slope
– wydolność wysiłkowa
– odpowiedź chronotropowa
– zachowanie się czynności serca (HR) po wysiłku
– występowanie komorowych zaburzeń rytmu serca po wysiłku
Istotę wskaźników ST/HR index i slope ilustruje rycina 14. Schematycznie przedstawiono na niej sposób analizy stopnia obniżenia odcinka ST przy danej czynności serca w spoczynku oraz na szczycie wysiłku.
Ryc. 14. Graficzna definicja wskaźników ST/HR index oraz slope (2).
Jako wartość nieprawidłową, świadczącą o bardziej zaawansowanej CHD i gorszym rokowaniu, uważa się:
? ST/HR index> 1,6 < symbol>mV/ bpm (bpm – oznacza czynność serca/minutę).
Jako wartości nieprawidłowe uważa się:
? ST/HR slope> 2,4 < symbol>mV/ bpm – oznacza dodatni wynik testu wysiłkowego (bpm – czynność serca/minutę).
? ST/HR slope> 6,0 < symbol>mV/ bpm – oznacza wybitnie dodatni wynik testu wysiłkowego, a więc wynik, który oznacza też gorsze rokowanie.
Interesujące obserwacje poczyniono także jeśli chodzi o zachowanie się wskaźnika stopnia obniżenia odcinka ST względem czynności serca w trakcie wysiłku i po jego zakończeniu. Autorzy metaanalizy powołują się na wcześniejszą własną pracę (12), z której wynika, że wskaźnik ten różni ludzi zdrowych od osób z CHD (ryc. 15).
Ryc. 15. Zmiany czynności serca (HR) i odcinka ST w trakcie wysiłku i po wysiłku u osób zdrowych (lewy wykres) oraz u chorych z CHD (prawy wykres).
U osób zdrowych obniżanie się odcinka ST względem czynności serca jest większe w okresie wysiłku w porównaniu z okresem po zaprzestaniu wysiłku (recovery). Jak widać na rycinie, wskaźnik ten „reaguje” zgodnie z ruchem wskazówek zegara. Odwrotnie zachowuje się u chorych z CHD, kiedy to obniżenie ST względem czynności serca jest większe w okresie recovery w porównaniu do wysiłku.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Gersh BJ: Pathophysiology and treatment of single-vessel coronary artery disease. Am J Cardiol. 1997; 80(9A):2I-10I.
2. Kligfield P, Lauer MS: Exercise Electrocardiogram Testing. Beyond the ST segment. Circulation. 2006;114:2070-2082.
3. Gibbons RJ et al.: ACC/AHA/ACP-ASIM giudelines for management of patients with chronic stable angina: a raport of the American Collage of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Giudelines (Committee on Management of Patients Wiyh Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol 1999;33:2092-2197.
4. Fox K et al.: Giudelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006;27:1341-1381.
5. Pryor DB et al.: Value of the history and physical in identyfying patients at increased risk for coronary artery disease. Ann Intern Med. 1993;118:81-90.
6. Gibbons RJ et al.: ACC/AHA guidelines for exercise testing: executive summary. A raport of the American Collage of cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee on Exercise Testing). Circulation 1997;96:345-354.
7. Froelicher VF: How to Perform and Interpret an Exercise Test. www.cardiology.org
8. Mark DB et al.: Exercise treadmill score for predicting prognosis in coronary artery disease. Ann Intern Med. 1987; 106: 793-800.
9. Mark DB et al.: Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Eng J Med. 1991; 325: 849-853.
10. Myers J et al.: Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing. N Eng J Med. 2002;346:793-801.
11. Prakash M et al.: Clinical and exercise test predictors of all-cause mortality. Chest 2001;120:1003-1013.
12. Okin PM, Kligfield P: Heart rate ajustment of ST segment depression and performance of the electrocardiogram: a critical evaluation. J Am Coll Cardiol. 1995;25:1726-1735.
13. Feuerstadt P, Chai A, Kligfield P: Submaximal Effort as a predictor of all-cause mortality in pateients undergoing cardiac rehabilitation. Clin Cardiol. 2007;30:234-238
14. Kokkinos P et al.: Exercise capacity and mortality in black and white men. Circulation 2008;117:614-622.
15. Jouven X et al.: Heart rate profile during exercise as a predictor of sudden death. N Eng J Med. 2005;352:1951-1958.
16. Vivekanathan DP et al.: Heart rate recovery after exercise is a predictor of mrtality, independent of the angiographic severity of coronary disease. J Am Coll Cardiol.2003;42:831-838.
17. Myers J et al.: Comparison of the chronotropic response to exercise and heart rate recovery in predicting cardiovascular mortality. Eur J Cardivasc Prev Rehabil. 2007;14:215-221.
18. Leeper NJ et al.: Prognostic value of heart rate increase at onset of exercise testing. Circulation.2007;115:468-474.
19. Frolkis JP et al.: Frequent ventricular ectopy after exercise as a predictor of death. N Eng J Med. 2003;348:781-790.
20. Lauer MS et al.: An Externally validated model for predicting long-term survival after exercise treadmill testing in patients with suspected coronary artery disease and normal electrocardiogram. Ann Intern Med. 2007;147:821-828.
