Leczenie farmakologiczne choroby wieńcowej ma na celu zarówno poprawę jakości życia chorych, jak i rokowanie. Stosowane leki poprzez korzystną modyfikację przepływu wieńcowego zapobiegają występowaniu bólów dławicowych, powodują zmniejszenie częstotliwości występowania oraz ciężkości objawów. Farmakoterapia ma zasadnicze znaczenie w modyfikowaniu rozwoju miażdżycy oraz stabilizacji blaszek miażdżycowych. Pod wpływem leczenia zachowawczego dochodzi do zahamowania postępu miażdżycy, a nawet do cofania się zmian. Poprawę rokowania uzyskuje się dzięki zmniejszeniu ryzyka wystąpienia niekorzystnych powikłań sercowo-naczyniowych jak zawał serca, niewydolność serca lub zgon.

Zmiana stylu życia stanowi nieodłączny element leczenia zachowawczego. W przypadku nieskuteczności optymalnego leczenia zachowawczego należy rozważyć rewaskularyzację mięśnia sercowego.

Ostatnie wytyczne dotyczące leczenia stabilnej dławicy piersiowej opracowane przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne opublikowano w roku 2006 (1). Chociaż obowiązujące jest realizowanie tych zaleceń, ostateczną decyzję odnośnie leczenia chorego każdorazowo podejmuje lekarz prowadzący.

Chorzy powinni być poinformowani o naturalnym przebiegu i konsekwencjach choroby oraz możliwościach leczenia. Konieczne jest bezwzględne przestrzeganie zaleceń dotyczących stylu życia, które mogą mieć wpływ na przebieg choroby. Należy zdecydowanie zalecać zaprzestanie palenia tytoniu, zastosowanie diety śródziemnomorskiej opartej na warzywach, owocach, rybach i drobiu, zastosowanie diety redukującej masę ciała u osób z nadwagą, przyjmowanie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega 3. Alkohol może być spożywany w małych ilościach (kieliszek czerwonego wina), w większych ilościach jest szkodliwy. W celu sformułowania zaleceń należy ocenić ryzyko na podstawie danych z wywiadu i/lub próby wysiłkowej (klasa I). Zwykle zaleca się jednostajny marsz trwający 30-60 minut przez 7 dni w tygodniu, minimum 5 dni w tygodniu. Wartości ciśnienia tętniczego powinny wynosić max 130/80 mm Hg. Istotne jest zastosowanie technik relaksacyjnych w celu zwalczania stresu. Nie zaleca się przyjmowania witamin antyoksydacyjnych, ponieważ nie udowodniono ich korzystnego działania (2).

Szybko działające preparaty nitrogliceryny doraźnie usuwają ból dławicowy w następstwie rozszerzenia żył, zmniejszenia obciążenia następczego i poprawy przepływu wieńcowego w fazie rozkurczu, rozszerzenia naczyń wieńcowych oraz zapobiegania ich kurczowi. Lek ma zastosowanie także w zapobieganiu bólom dławicowym. Nitrogliceryna (NTG) podawana w formie podjęzykowej ma większą biodostępność, ponieważ pomija krążenie wątrobowe. Stosowane są tabletki i spray w formie podjęzykowej lub tabletki na śluzówkę policzka. Te ostatnie mają dłuższy okres działania i są stosowane głównie w profilaktyce bólu. Pod wpływem ekspozycji na powietrze tabletki szybko tracą siłę działania, natomiast spray jest stabilny. Ważne jest, aby pacjent był poinformowany o możliwości wystąpienia hipotonii ortostatycznej pod wpływem nitrogliceryny, a zatem przed użyciem leku należy przyjąć pozycję siedzącą lub leżącą w celu uniknięcia tego objawu. Innym niepożądanym objawem jest przyspieszenie częstości rytmu serca w wyniku odruchowego pobudzenia układu współczulnego, krótkotrwały ból głowy i zaczerwienienie skóry. Liczba zażywanych tabletek nitrogliceryny jest cennym wskaźnikiem skuteczności leczenia przeciwdławicowego. Azotany długo działające nie mają zastosowania w doraźnym zwalczaniu bólu. Ból nie reagujący na zastosowanie nitratu krótkodziałającego i utrzymujący się 20 min należy traktować jako możliwość wystąpienia zawału serca.

Efekt przeciwdławicowy β-adrenolityków wynika ze zmniejszenia zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen z powodu zwolnienia częstości rytmu serca, zmniejszenia kurczliwości i obniżenia ciśnienia tętniczego. Większość dostępnych preparatów obniża zarówno spoczynkową, jak i wysiłkową częstość rytmu serca. β-adrenolityki, które odznaczają się wewnętrzną aktywnością sympatykomimetyczną, zmniejszają częstość rytmu serca podczas wysiłku. Pod wpływem tych leków zwiększa się perfuzja obszarów niedokrwionych z powodu wydłużenia okresu rozkurczu, a także zmniejsza się zjawisko „podkradania” w następstwie zwiększenia oporu naczyniowego w obszarze, który nie jest niedokrwiony.

Jednakowo skuteczne są zarówno selektywne, jak i nieselektywne β-adrenolityki. Zalecane są głównie β1-selektywne z uwagi na mniejszą częstość występowania objawów niepożądanych. Wymienia się następujące preparaty: bisoprolol, metoprolol i atenolol. W celu uzyskania pełnego efektu przeciwdławicowego proponuje się dawki: bisoprololu 10 mg/dobę, metoprololu CR 200 mg/dobę i atenololu 100 mg/dobę. Bisoprolol ma długi okres półtrwania, metoprolol CR zapewnia dłuższe utrzymywanie się poziomu terapeutycznego leku, natomiast krótko działający atenolol (okres półtrwania 6-9 h) powinien być stosowany 2 x dziennie. Zwiększenie dawki leku również wydłuża jego działanie (tab. 1) (3).

U osób z dławicą naczynioskurczową β-adrenolityki mogą nasilać objawy dławicowe. Wśród działań niepożądanych β-adrenolityków wymienia się: bradykardię, ziębnięcie kończyn, objawy bronchospastyczne (zwłaszcza u osób z POChP i astmą oskrzelową), impotencję, uczucie zmęczenia, koszmarne sny, rzadko nasilenie depresji.

Blokery kanału wapniowego to grupa leków, które powodują rozszerzenie się tętnic wieńcowych i innych tętnic w mechanizmie zmniejszenia napływu wapnia do komórki przez kanały L, które wykazują duże przewodnictwo dla wapnia. Blokery kanału wapniowego nie blokują, ale częściowo redukują częstotliwość otwierania się kanałów L. Leki z grupy nieselektywnych, do których należy werapamil i diltiazem dodatkowo zwalniają częstość rytmu serca, zmniejszają kurczliwość mięśnia sercowego i przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym. Naczyniowoselektywne pochodne dihydropirydynowe jak nifedypina, amlodypina i feodypina działają w niewielkim stopniu kardiodepresyjnie, ale efekt ten jest równoważony przez niewielki wzrost częstości rytmu serca w wyniku aktywacji współczulnej.

Działanie przeciwdławicowe blokerów kanału wapniowego wynika ze zmniejszenia obciążenia następczego lewej komory (rozszerzenie naczyń systemowych), rozszerzenia naczyń wieńcowych i przeciwdziałania reakcji skurczowej tętnic. Nie powinno się stosować pochodnych dihydropirydyny (jak np. nifedypina) o natychmiastowym działaniu z powodu zagrożenia nagłymi incydentami sercowymi. W następstwie reakcji układu współczulnego w postaci przyspieszenia rytmu serca dochodzi do gwałtownego rozszerzenia naczyń i spadku ciśnienia tętniczego.

Blokery kanału wapniowego stosuje się zamiast β-adrenolityków, jeśli istnieje nietolerancja lub są przeciwwskazania do zastosowania tych leków. Zastosowanie mają wówczas leki zwalniające czynność serca jak werapamil czy diltiazem. Korzystne jest łączenie blokerów kanału wapniowego z β-adrenolitykami w celu zmniejszenia odruchowego przyspieszenia rytmu serca. Dotyczy to pochodnych dihydropirydynowych. Pamiętać należy o działaniu kardiodepresyjnym tej grupy leków, dlatego zaleca się ich stosowanie w wyrównanej wydolności serca, u chorych, którzy nie przebyli zawału serca.

Na podstawie przeprowadzonych badań w leczeniu przeciwdławicowym u chorych bez zawału serca mają zastosowanie zarówno β-adrenolityki, jak i leki blokujące kanał wapniowy. W przypadku nietolerancji blokerów kanału wapniowego, istniejących przeciwwskazań z racji współistnienia innych chorób lub stosowania innych leków zaleca się β-adrenolityk.

Dawkowanie blokerów kanału wapniowego przedstawiono w tabeli 2 (3).

Azotany długodziałające mają zastosowanie u pacjentów, którzy nie reagują na leczenie innymi lekami wieńcowymi. Zmniejszają one częstotliwość występowania bólów dławicowych i ich nasilenie, poprawiają tolerancję wysiłku. Ciągłe stosowanie tych preparatów wywołuje zjawisko tolerancji, którego można uniknąć stosując ok. 10 godzin przerwy w ich zażywaniu. Autorzy wytycznych podkreślają, że stosowanie plastrów do przezskórnego stosowania nitrogliceryny również wymaga przerwy. Zrywanie plastra u chorych wprawdzie zapobiega zjawisku tolerancji, ale może też wywołać nasilenie dławicy. Objawów takich nie obserwuje się u chorych, którym stosowano preparaty doustne. U chorych po zawale serca nie udowodniono korzyści z ich stosowania. Drogę podawania, dawkowanie i czas działania nitratów długodziałających przedstawiono w tabeli 3 (3).

Przedstawiciel tej grupy – Nikorandil aktywuje kanał potasowy i wykazuje działanie podobne do azotanów. Wartość leczenia tym preparatem jest przedmiotem dyskusji, chociaż są prace, w których udokumentowano skuteczność działania przeciwdławicowego. Polecaną dawką jest 2 x dziennie 20 mg. Podkreśla się także działanie kardioprotekcyjne tego leku (1).

Inne leki

W aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego znalazły się również leki o działaniu metabolicznym i wykazujące ujemny efekt chronotropowy (1). Do pierwszej grupy należy trimetazydyna, której efekt działania przeciwniedokrwiennego polega na modyfikacji metabolizmu energetycznego mięśnia sercowego przez nasilenie metabolizmu glukozy w stosunku do przemian kwasów tłuszczowych. Lek nie ma wpływu na częstość rytmu serca i kurczliwość mięśnia sercowego (klasa II a).

Lekiem o ujemnym efekcie chronotropowym występującym w spoczynku i podczas wysiłku jest iwabradyna, która stanowi alternatywę β-adrenolityków u pacjentów, którzy leków tych nie tolerują (klasa II a).

Kwas acetylosalicylowy jest podstawowym lekiem stosowanym w profilaktyce zakrzepicy w tętnicach wieńcowych. Wszyscy chorzy na chorobę wieńcową powinni przyjmować ten lek do końca życia w dawce 75-150 mg/dobę. Główny mechanizm działania kwasu acetylosalicylowego polega na hamowaniu powstawania tromboxanu A₂ – substancji silnie aktywującej płytki krwi i wywołującej skurcz naczynia w mechanizmie trwałego hamowania cyklooxygenazy 1 (COX–1). Objawem niepożądanym stosowania kwasu acetylosalicylowego jest stan zapalny błony śluzowej przewodu pokarmowego, powstawanie wrzodu i możliwość powikłań krwotocznych. Należy wówczas zastosować inhibitor pompy protonowej w dawce hamującej wydzielanie kwasu solnego w żołądku. W przypadku nietolerancji kwasu acetylosalicylowego, należy podać lek przeciwpłytkowy z grupy tienopirydyn – tiklopidynę w dawce 250 mg 2 x dziennie lub klopidogrel – 75 mg/dobę. Mechanizm działania tienopirydyn polega na hamowaniu czynności płytek poprzez blokowanie receptora dla ADP na ich powierzchni. Pobudzenie tego receptora wywiera silny wpływ hamujący adhezję i agregację płytek. Stosowanie tiklopidyny wiąże się z możliwością wystąpienia objawów niepożądanych w postaci biegunki, wymiotów, wysypki na skórze, zakrzepowej plamicy małopłytkowej, żółtaczki cholestatycznej, wzrostu aktywności aminotransferaz i neutrpenii. W okresie pierwszych 3 miesięcy stosowania tiklopidyny konieczne jest kontrolowanie w odstępie 2 tygodni leukocytozy. Objawy niepożądane rzadko występują po klopidogrelu. Badanie CHARISMA nie udowodniło przewagi klopidogrelu stosowanego łącznie z kwasem acetylosalicylowym nad samym kwasem acetylosalicylowym (4). Z tej przyczyny klopidogrel ma zastosowanie u pacjentów, u których występują objawy nietolerancji kwasu acetylosalicylowego. Istotnym problemem jest zjawisko oporności na kwas acetylosalicylowy i klopidogrel. Autorzy wytycznych nie polecają rutynowego wykonywania badań oceniających indywidualną wrażliwość na działanie antyagregacyjne leków przeciwpłytkowych.