Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 9/2009, s. 640-645
*Marek Molski
Całkowite awulsyjne amputacje palców ręki obrączką u nastolatków podczas sportowych zajęć w szkole**
Complete finger amputations after ring avulsion injuries in teenagers practicing sport at school
Klinika Chirurgii Plastycznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Józef Jethon
Streszczenie
Całkowita amputacja to najpoważniejsze uszkodzenie w grupie awulsyjnych urazów palca ręki obrączką (aupro), charakteryzujące się rozległymi zniszczeniami spowodowanymi wyrwaniem i zmiażdżeniem tkanek miękkich, zwłaszcza naczyń. Rokowanie co do przeżycia tkanek i funkcji palca nie jest pewne.
W pracy przedstawiam okoliczności urazu i opis leczenia dwojga nastolatków, którzy doznali całkowitej amputacji palca po aupro w czasie sportowych zajęć w szkole. W tej grupie wiekowej i w takich okolicznościach amputacje palców obrączką zdarzają się niezwykle rzadko.
U obojga leczonych wykonano replantacje, a dzięki użyciu przeszczepów żylnych uzyskano całkowite przeżycie amputowanych tkanek z bardzo dobrym wynikiem estetycznym i czynnościowym.
Wnioski. Replantacje, nawet po całkowitej amputacji palca z powodu aupro mogą dać zaskakująco dobre wyniki kosmetyczne i czynnościowe. Jedynym ograniczeniem funkcji palca jest zniszczenie chrząstek stawów międzypaliczkowych, zwłaszcza bliższego stawu PIP. Stosowanie przeszczepów żylnych w rekonstrukcji tętnic i żył znacznie poprawiło przeżycie replantowanych tkanek. Wskazane są dalsze działania profilaktyczne wśród młodzieży szkolnej uprawiającej sport, zwłaszcza gry zespołowe, aby zapobiec aupro.
Summary
Complete finger amputation is the most severe type of ring avulsion injury. It is characterized by significant tissue damage resulting from avulsion and crash of soft tissues, particularly vessels. Prognosis for tissue survival and function of injured finger is not certain.
Two teenagers with total finger amputation due to ring avulsion injury suffered during sport activities at school are presented. Ring finger amputations in this age group and in this scenario are very rare.
Replantations of amputated parts were performed in both cases. Complete survival of replanted tissues and very good aesthetic and functional results were achieved due to utilization of venous grafts.
Conclusions. Replantations even complete amputated fingers by ring avulsion injury may give surprisingly good cosmetic and functional results. Functional deficits result from damage of interphalangeal joint cartilages, PIP in particular. Venous grafts using in arterial and venous reconstructions significantly improved survival rate of replanted tissue. Information campaign should be launched among adolescents practicing sport at school and their sport instructors to prevent ring avulsion injuries in future.



Wstęp
Całkowita amputacja to najpoważniejsze uszkodzenie w grupie awulsyjnych urazów palca ręki obrączką (aupro), charakteryzujące się rozległymi zniszczeniami spowodowanymi wyrwaniem i zmiażdżeniem tkanek miękkich, zwłaszcza naczyń. Patomechanizm urazu jest znany i szczegółowo opisany (1). Amputacja jest następstwem zaczepienia obrączką o stały element podczas podskoku, zeskoku z wysokości lub przeskakiwania ponad ogrodzeniem (2). Poziom uszkodzenia układu kostno-ścięgnistego stanowi istotny czynnik prognostyczny (3). Uszkodzenia tak ważnych dla ruchu struktur jak bliższy staw międzypaliczkowy (PIP) i ścięgno powierzchownego zginacza palca (FDS) źle rokują dla funkcji całej ręki (3-5). Amputacje na obwód od przyczepu FDS dają większe szanse na zadowalający wynik czynnościowy. Aupro najczęściej ulegają pracujący fizycznie mężczyźni w trzeciej dekadzie życia (6). W pracy przedstawiam opis leczenia dwojga nastolatków, którzy doznali całkowitej amputacji po aupro w czasie sportowych zajęć w szkole. W tej grupie wiekowej i w takich okolicznościach amputacje palców obrączką zdarzają się wyjątkowo rzadko (2-6).
Opis leczenia chorych
Przypadek 1. 15-letnia uczennica, I.D., w dniu 07.05.1992 roku, doznała całkowitej amputacji III palca prawej ręki w czasie zajęć wychowania fizycznego. Podczas przeskakiwania przez szkolne ogrodzenie w pogoni za piłką zaczepiła obrączką o siatkę i oskalpowała palec od połowy bliższego paliczka. W znacznie uszkodzonej kopercie tkanek miękkich zawarty był cały dalszy paliczek kostny. Odciętą część zawinięto w chusteczkę, a nastolatka wraz z matką zgłosiła się do rejonowej poradni chirurgicznej, gdzie chirurg polecił wyrzucić palec do kosza i zgłosić się do ośrodka prowadzącego ostry dyżur dla urazów ręki. Chora została przyjęta do Kliniki po dwóch godzinach od urazu. Ranę na palcu zaopatrzono wilgotnym opatrunkiem (ryc. 1A, B). Matka dziewczynki wróciła do poradni gdzie odzyskała oderwaną część palca, którą dostarczyła do szpitala. Replantację rozpoczęto po 12 godzinach od urazu po typowym przygotowaniu chorej i oderwanej części. Amputowaną kopertę tkanek nacięto podłużnie po łokciowej stronie. Dokładna inspekcja wykazała bardziej rozległe uszkodzenia tętnicy i nerwu po stronie nacięcia. Powierzchnie stawowe DIP nie miały uszkodzeń (ryc. 1C). Stabilizację paliczka dalszego wykonano pojedynczym metalowym grotem, a następnie przeprowadzono reinsercję dalszego przyczepu ścięgna głębokiego zginacza palca (FDP) szwem metalowym wg Bunnella. Tętnicę po łokciowej stronie odtworzono 5 centymetrowym przeszczepem odwróconej powierzchownej żyły pobranej z przedniej dalszej części przedramienia. Ciągłość jednej z żył na grzbietowej powierzchni palca uzyskano przez podwiązanie, odcięcie i przemieszczenie o około 2 centymetry na obwód jednego końca typowej żylnej arkady, biegnącej tuż przy ranie kikuta. Pasma boczne rozcięgna grzbietowego i nerwy dłoniowe pozostawiono do wtórnych rekonstrukcji. Rany zeszyto, a niewielką powierzchnię ranną grzbietu palca pokryto przeszczepem skóry (ps) pośredniej grubości pobranym ostrzem skalpela z łokciowej powierzchni przedramienia. Czas operacji 6 godzin 5 minut. Uzyskano szybkie zagojenie ran i całkowite przeżycie replantowanych tkanek. Po trzech miesiącach usprawniania wykonano rekonstrukcję nerwów dłoniowych własnych fragmentami nerwu łydkowego, umieszczając oba przeszczepy po promieniowej stronie palca tak, by nie uszkodzić odtworzonej wcześniej przeszczepem żylnym tętnicy. Po roku, celem korekcji przykurczu zgięciowego DIP wynoszącego 60° wykonano rekonstrukcję pasm bocznych przeszczepem ścięgna dłoniowego długiego (PL).
Ryc. 1. Przypadek 1. Prawa ręka 15-letniej chorej po całkowitej amputacji III palca wskutek awulsyjnego urazu obrączką, której doznała w czasie sportowych zajęć na terenie szkoły.
A. Uszkodzenie tkanek miękkich dłoniowej powierzchni palca od połowy paliczka podstawnego z zachowaniem nieuszkodzonego stawu PIP i przyczepu ścięgna FDS.
B. Oskalpowanie tkanek miękkich od strony grzbietowej z rozerwaniem pasm bocznych w połowie paliczka środkowego.
C. Powierzchnia stawu DIP III bez widocznych uszkodzeń chrząstki, rokująca uzyskanie dobrej ruchomości w tym stawie.
D. Stan po 14 latach od replantacji III palca, blizny mało widoczne, niewielki deficyt wyprostu paliczka dalszego w stawie DIP.
E. Zakres ruchomości replantowanego palca niewiele różni się od sąsiednich (TAM 245°). Siła chwytu podobna do siły w lewej ręce.
W badaniu kontrolnym, przeprowadzonym po czternastu latach od replantacji stwierdzono prawie pełen zakres ruchów replantowanego palca z deficytem wyprostu w DIP około 10° (total active movement – TAM wyniósł 245°), a dwupunktową rozdzielczość czucia (2PD) w przedziale 6-9 mm bez wrażliwości palca na zimno (ryc. 1D, E). Pacjentka pracuje jako księgowa, posługując się prawą ręką bez żadnych ograniczeń we wszystkich czynnościach pozazawodowych. Nie stwierdza zmniejszenia siły chwytu w porównaniu do lewej ręki.
Przypadek 2. 15-letni uczeń, M.W., bramkarz piłki nożnej, w dniu 12.09.2005 r. doznał całkowitej amputacji palca IV prawej ręki podczas szkolnego treningu (ryc. 2A). Przy zawieszaniu siatki na poprzeczce bramki podskoczył zaczepiając obrączką o metalowy hak. Oderwana część palca zawierała oskalpowane tkanki miękkie od połowy paliczka bliższego i dalszy paliczek kostny (ryc. 2B). Powierzchnia rozerwanego stawu wykazywała ubytek około 20% w tylno-przyśrodkowej części głowy paliczka środkowego (ryc. 2C). Chory został przyjęty do Kliniki po dwóch godzinach od urazu. Operowany doraźnie. W czasie wykonywania znieczulenia przewodowego opracowano brzegi rany i podłużnie nacięto kopertę amputowanych tkanek od łokciowej strony palca aż do paliczka dalszego. Wypreparowano tętnice i nerwy dłoniowe oraz dwie żyły od strony grzbietowej. Ich inspekcja wykazała rozległe rozdarcia i pęknięcia błony wewnętrznej. Wycięto uszkodzone części obu tętnic. Z przedniej powierzchni przedramienia pobrano dwa przeszczepy żylne, którymi po odwróceniu, odtworzono ciągłość obu tętnic dłoniowych własnych (długość przeszczepów 25 i 16 milimetrów). Pojedynczym przeszczepem żylnym kształtu H przywrócono ciągłość dwóch żył powierzchownych. Ze względu na wiek chłopca i zachowanie prawidłowej długości palca, mimo znacznego ubytku powierzchni stawowej nie usztywniano stawu DIP ani nie stosowano żadnej stabilizacji paliczka dalszego. Przeprowadzono reinsercję FDP III, zbliżono końce pasm bocznych, a nerwy zeszyto epineuralnie. Ranę po łokciowej stronie pokryto przeszczepem skóry pośredniej grubości pobranym obok miejsca dawczego przeszczepów żylnych. Czas operacji 8 godzin. Replantowane tkanki przeżyły w całości.
Ryc. 2. Przypadek 2. Stan po całkowitej amputacji IV palca prawej ręki obrączką u 15-letniego bramkarza-amatora, której doznał w trakcie sportowych zajęć w szkole.
A. Powierzchnia dłoniowa IV palca oskalpowana obrączką. Amputacja układu kostno-ścięgnistego na poziomie stawu DIP bez uszkodzenia ścięgna FDS, z oderwaniem płytki dłoniowej i ścięgna FDP.
B. Koperta amputowanych tkanek zawierająca paliczek dalszy. Zwykle uszkodzenie od grzbietowej strony palca jest bardziej rozległe.
C. Wyraźny ubytek ok. 20% powierzchni stawu DIP od strony tylno-przyśrodkowej.
D. Dłoniowa powierzchnia palców II-V po dwóch latach od replantacji. Blizny mało widoczne. Rotacja łokciowa paliczka dalszego IV palca spowodowana pourazowym ubytkiem głowy paliczka środkowego.
E. Zakres ruchomości replantowanego palca w stawie PIP nieco większy od normy. W stawie DIP brak czynnego ruchu. Choremu nie przeszkadza łokciowa rotacja palca. Nie akceptuje propozycji korekcji.
F. Pełen wyprost palca z widoczną niewielką blizną po łokciowej stronie po pokryciu rany przeszczepem skóry.
G. Zgięcie palców wykazuje nieco większy zakres ruchu w stawie PIP replantowanego palca niż sąsiednich palców, co jest spowodowane usztywnieniem paliczka dalszego w wyproście (TAM-205°).
W badaniu kontrolnym, przeprowadzonym po trzech latach od replantacji stwierdzono pełen zakres ruchu w stawie PIP (0-115°), nawet nieco większy niż w sąsiednich palcach i brak czynnego ruchu w stawie DIP z rotacją łokciową dalszego paliczka około 25° (ryc. 2D, E). TAM- 205° (ryc. 2F, G). 2PD 8-12 milimetrów nieco lepsza po łokciowej stronie palca. Nietolerancja zimna występuje tylko przy temperaturze poniżej 0°C. Chory nie widzi potrzeby poprawy ustawienia paliczka dalszego i odzyskania ruchu w stawie DIP. Prawą ręką wykonuje wszystkie codzienne czynności bez ograniczeń. Nie zauważył zmniejszenia siły chwytu w porównaniu z lewą ręką. Nadal bardzo intensywnie gra w piłkę nożną na dotychczasowej pozycji bramkarza. Został wytypowany spośród wielu kandydatów i spędził rok w hiszpańskim klubie piłkarskim. Rokowania, co do jego dalszej kariery sportowej są bardzo optymistyczne.
Omówienie

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

24

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

59

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Brooks D et al.: The futility of the post microsurgical classification systems in managing ring avulsion injuries. [In]: Reconstructive microsurgery, Ed.: Germann G. Bologna, Italy: Monduzzi Editore 2003; p. 143-7.
2. Brooks D et al.: Ring avulsion: injury pattern, treatment, and outcome. Clin Plast Surg 2007; 34(2): 187-95.
3. Kay S, Werntz J, Wolff TW: Ring avulsion injuries: classification and prognosis. J Hand Surg 1989; 14A(2): 204-13.
4. Urbaniak JR, Evans JP, Bright DS: Microvascular management of ring avulsion injuries. J Hand Surg 1981; 6A(1): 25-30.
5. Adani R et al.: Ring avulsion injuries: microsurgical management. J Reconstr Microsurg 1996; 12(3):189-94.
6. Sanmartin M et al.: Analysis of prognostic factors in ring avulsion injuries. J Hand Surg 2004; 29A(6): 1028-37.
7. Molski M: Amputacje palców obrączką. 2 program TVP, Panorama. [W]: Gątarek M, Suszko K: Przyszyte palce. http://ww2.tvp.pl/View?Cat=134&id=414235
8. Lascar I et al.: Surgical management in ring avulsion amputation of the fingers. [In]: Proceedings of the IV Congress of the World Society for Reconstructive Microsurgery. Bologna, Italy: Monduzzi Editore 2007; p. 19-23.
9. Tseng OF et al.: Replantation of ring avulsion of index, long, and ring fingers. Ann Plast Surg 1996; 36(6): 625-8.
10. Cheng SL et al.: Successful replantation of an avulsed middle finger. Ann Plast Surg 1998; 41(6): 662-6.
11. Schoofs M et al.: Review of 30 digital ring avulsions. Ann Chir Main Memb Super 1990; 9(4): 245-51.
12. Varela CD: Ring avulsion injury in a field environment. Mil Med 1996; 161(5): 308-10.
13. Scerri GV, Ratcliffe RJ: The goalkeeper´s fear of the nets. J Hand Surg 1994; 19B(4): 459-60.
14. Molski M: Ring avulsion injuries of fingers – the role of vein grafts in survival rates and articular surfaces damage in functional results. Book of abstracts p.47. Praca wygłoszona w trakcie IV Congress of the World Society for Reconstructive Microsurgery, Ateny, Grecja, 23-26.06.2007 r.
15. Molski M: Awulsyjne urazy palców obrączką – wpływ stosowania przeszczepów żylnych na przeżycie i uszkodzenia powierzchni stawowej na wyniki funkcjonalne. Leczenie Ran 2007; 4(3): 91. Abstrakt. Praca wygłoszona w trakcie XI Zjazdu Polskiego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej Rekonstrukcyjnej i Estetycznej, Bydgoszcz, 20-22.09.2007 r.
16. Tsai TM et al.: Primary microsurgical repair of ring avulsion amputation injuries. J Hand Surg 1984; 9A(1): 68-72.
17. Foucher G et al.: Revascularization of digital avulsion injuries caused by rings. Ann Chir Main Memb Super 1986; 5(3): 256-9.
18. Akyurek M, Şafak T, Keçik A: Ring avulsion replantation by extended debridment of the avulsed digital artery and interposition with long venous grafts. Ann Plast Surg 2002; 48(6): 574-581.
19. Hyza P et al.: Primary vein grafting in treatment of ring avulsion injuries: a 5-year prospective study. Ann Plast Surg 2007; 59(2): 163-7.
20. Molski M: Replantation of fingers and hands after avulsion and crush injuries. J Plast Reconstr Aesth Surg 2007; 60(6): 748-54.
21. Dubert T, Diop A, Voeltzel P: An experimental study of ring avulsion injuries and two preventive devices. J Hand Surg 2000; 25B(5): 418-21.
22. Zetlitz E et al.: Prevention of paediatric ring avulsions-a cadaveric study. J Hand Surg 2008; 33E(3): 373-6.
23. Hallock GG: Salvage of ring degloving injury with wraparound flap from adjacent mutilated digit. J Hand Surg 1995; 20A(3): 403-5.
24. Khouri RK, Diehl GJ: Salvage in a case of ring avulsion injury with an immediate second-toe wrap-around flap. J Hand Surg 1992; 17A(4): 714-8.
25. Munnoch DA, Stevenson JH: Primary reconstruction of a degloved middle finger with a temporoparietal free flap. J Hand Surg 1999; 24B(4): 443-4.
26. Hirase Y, Kojima T, Bang HH: Secondary reconstruction by temporoparietal free fascial flap for ring avulsion injury. Ann Plast Surg 1990; 25(4): 312-6.
27. Wei FC et al.: Second toe wrap-around flap. Plast Reconstr Surg 1991; 88(5): 837-43.
otrzymano: 2009-05-21
zaakceptowano do druku: 2009-08-12

Adres do korespondencji:
*Marek Molski
Klinika Chirurgii Plastycznej CMKP
SPSK im. Prof. W. Orłowskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (0-22) 584-11-91, fax: (0-22) 621-62-88
e-mail: marekmolski@hotmail.com

Postępy Nauk Medycznych 9/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych