Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 9/2009, s. 673-677
*Maciej Kulicki, Józef Jethon
Aktualne sposoby rekonstrukcji niewielkich ubytków nerwów dłoniowych wspólnych i właściwych
Actual reconstruction methods of short digital peripheral nerve gaps
Klinika Chirurgii Plastycznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Józef Jethon
Streszczenie
Przedstawiono aktualne metody rekonstrukcji ubytków nerwów obwodowych kończyn górnych w zakresie nerwów dłoniowych wspólnych i właściwych z ubytkiem do 2 cm. Z użyciem auto- i alogennych przeszczepów oraz materiałów zastępczych (prowadnic nerwowych). Pierwotne zeszycie i/lub przeszczep autogenny jest nadal złotym standardem postępowania. Poszukiwanie alternatywnych metod wynika z braku pełnego powrotu funkcji nerwu u osób dorosłych, próby zaoszczędzenia miejsca dawczego oraz skrócenia czasu zabiegu potrzebnego na pobranie nerwu. Przedstawiono dostępne w Polsce materiały syntetyczne.
Summary
Actual reconstruction methods of peripheral nerve gaps shorter than 2 cm with autografts and artificial materials are described. Prime nerve repair by nerve suture or autologous nerve graft are still the gold standard. Search for alternative methods is due to not adequate nerve regeneration in adults and donor site illness. Also operating time is shorter. The artificial materials available in Poland are described.



WSTĘP
Naprawa i rekonstrukcja nerwów obwodowych pozostaje jednym z trudniejszych problemów rekonstrukcyjnych. Nawet drobne urazy z towarzyszącym uszkodzeniem nerwów obwodowych powodują istotne zaburzenia motoryczne, czucia oraz dolegliwości bólowe (nerwiaki). Złotym standardem w rekonstrukcji niewielkich ubytków nerwów obwodowych jest pierwotne zeszycie lub rekonstrukcja z wykorzystaniem autologicznego przeszczepu nerwu. Najczęściej pobieranym nerwem do przeszczepu nerwu jest nerw łydkowy. Do jego pobrania potrzeba przygotować drugie pole operacyjne, wydłużyć czas zabiegu potrzebny na jego pobranie lub zaangażować dodatkowego chirurga do zabiegu. Niewielkim ubytkiem nerwu obwodowego określa się ubytek do 2 cm. Przy uszkodzeniu nerwu na kończynie górnej, na ramieniu lub przedramieniu, taki ubytek może zostać pierwotnie zeszyty. Na wysokości śródręcza i palców, w zabiegach pierwotnych po urazach ręki i zabiegach wtórnych, najczęściej nie udaje się uzyskać zbliżenia nerwów bez napięcia nawet przy niewielkim ubytku. Często powstają nerwiaki, które wymagają wycięcia. Stąd konieczność stosowania przeszczepów nerwów lub próby zastosowania innych materiałów umożliwiających rekonstrukcję nerwu.
CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA
Urazy nerwów obwodowych mogą być izolowane, ale najczęściej towarzyszą innym urazom. Dane statystyczne dotyczące tego tematu są rzadko podawane w literaturze. Z dostępnych artykułów wynoszą one: Kanada 2-3%, Nowa Południowa Walia w Australii 2% chorych z urazami ma poważny uraz nerwu (1).
PODZIAŁ
Klasyfikacja urazów nerwów obwodowych została zaproponowana w 1943 r. przez Seddon´a i obejmowała pojęcia: neuraprakxis, axonotmesis i neurotmesis. Sunderland w 1957 r. rozszerzył tę klasyfikację o kolejne dwa stopnie.
Pierwszy – neurapraksja – jest to utrata funkcji nerwu bez przerwania ciągłości nerwu i zmian morfologicznych. W tym przypadku do 3 miesięcy powraca funkcja nerwu.
Drugi – axonotmesis – przerwanie ciągłości aksonu prowadzące do degeneracji typu Wallerowskiego obwodowej części nerwu. Struktury otaczające nerw są zachowane, co daje możliwość regeneracji nerwu poprzez wzrost aksonów na obwód. Powrót przewodzenia może nie być pełny.
Trzeci – uszkodzenie aksonów i osłonek endoneuralnych. Blizny śródnerwia utrudniają lub uniemożliwiają regenerację.
Czwarty – uszkodzenie aksonów z przerwaniem onerwia. Na zewnątrz pozostaje zachowane nanerwie (epineurium) ale wewnątrz dochodzi do włóknienia i chaotycznej regeneracji w tkance łącznej, podczas której aksony nie trafiają we właściwe tuby endoneuralne (z objawem Tienela w miejscu urazu). Najczęściej wymaga rekonstrukcji chirurgicznej nerwu.
Piąty – neurotmesis – całkowite przecięcie nerwu bez możliwości samoistnej regeneracji nerwu. Wymaga rekonstrukcji chirurgicznej nerwu.
Szósty – czasem wymieniany w literarurze – nerwiak po urazie lub po rekonstrukcji nerwu. Wymaga wycięcia nerwiaka i chirurgicznej rekonstrukcji nerwu.
ZMIANY POURAZOWE W NERWIE
Po urazie dochodzi do zmian proksymalnie i obwodowo od urazu. W odcinku proksymalnym przetrwałe włókna nerwowe rozpoczynają proces regeneracji. Na końcu każdego włókna nerwowego powstaje stożek regeneracyjny z licznymi wypustkami (filopodia). Filopodia rozrastają się obwodowo wzdłuż błony podstawnej komórek Schwanna, które stanowią rusztowanie i dostarczają czynniki wzrostowe regenerującym się wypustkom nerwowym. Neurotrophizm pozwala na dojrzewanie w kierunku włókien ruchowych lub czuciowych. Dystalne receptory potrafią nakierować stożki wzrostowe z części proksymalnej do odpowiedniego pęczka obwodowego. Neurotropizm to stymulacja organów końcowych do regeneracji nerwu. Zależy od odległości od miejsca urazu do efektora. Ten proces ma zasadnicze znaczenie w uzyskaniu powrotu przewodzenia w nerwie z całkowitym przerwaniem ciągłości neuronu.
LECZENIE
W zależności od stopnia urazu i obrazu klinicznego zaleca się postępowanie wyczekujące w przypadku urazów w stopniu pierwszym, drugim, a czasem trzecim. Po trzech miesiącach gdy nie ma powrotu funkcji nerwu, gdy pojawia się objaw Tienela i przy negatywnej ocenie przewodzenia w badaniu elektromiograficznym nerwu należy podjąć decyzję o leczeniu rekonstrukcyjnym nerwu.
Interwencja chirurgiczna może być konieczna nawet w pierwszym stopniu urazu, gdy dochodzi do powstania blizny uciskającej na zachowane pęczki nerwowe. Wykonuje się wtedy neurolizę (uwolnienia nerwu z otaczających blizn) i ewentualnie epineurotomię, czyli podłużne przecięcie zmienionego bliznowato onerwia. Typowym wskazaniem do leczenia operacyjnego są urazy powyżej trzeciego stopnia klasyfikacji urazów nerwów obwodowych. Wczesna chirurgiczna naprawa nerwów obwodowych daje lepsze wyniki niż późna. Powrót funkcji motorycznych zależy od wieku pacjenta. U starszych osób jest słabsza. Urazy zamknięte z podejrzeniem uszkodzenia nerwu obwodowego bez oznak reinerwacji po upływie 3 miesięcy od urazu, powinny być leczone chirurgicznie (2).
CHIRURGICZNA REKONSTRUKCJA PO USZKODZENIU NERWU OBWODOWEGO
W przypadku uszkodzenia nerwu bez ubytku najlepszym sposobem pozostaje pierwotne zeszycie nerwu obwodowego. W przypadku urazu z uszkodzeniem innych okolicznych struktur można odroczyć zabieg najlepiej o około 3-6 tygodni. Każda rekonstrukcja nerwu obwodowego pozwala tylko na częściowy powrót funkcji czucia lub ruchu. U dzieci po poprawnie wykonanym zabiegu ubytki neurologiczne są niewielkie, ale jest to związane głównie z dostosowaniem kory mózgowej do odbierania bodźców nerwowych z obwodu i wysyłaniu odpowiednio silnych impulsów do efektorów na obwodzie przez mniejszą ilość włókien nerwowych po rekonstrukcji niż z doskonałością regeneracji nerwu (3). U osób dorosłych zdolności dostosowawcze kory mózgowej zmniejszają się, więc efekty zabiegów są gorsze. Uznaje się, że poprawnie przeprowadzona technika zabiegowa rekonstrukcji nerwów obwodowych z zastosowaniem autologicznego przeszczepu nerwu z mikrochirurgicznym zespoleniem pod mikroskopem i użyciem szwów grubości 10/0 jest standardem postępowania. Próby zmiany samej techniki wykonania zabiegu (w dostępnych opracowaniach) nie przynoszą poprawy wyników leczenia. Pozostaje poszukiwanie innych sposobów poprawiających efekt rekonstrukcji ubytków nerwów obwodowych. Możemy starać się o poprawę zdolności adaptacyjnych kory mózgowej pozwalającej na lepszą interpretację przekazu nerwowego przez mniejszą ilość odtworzonych neuronów, poszukiwać specyficznych czynników wzrostu endo- i egzogennych, leków, wpływu na neurothropizm. Dziś nie ma techniki zabiegowej pozwalającej na uzyskanie pełnego powrotu czucia u dorosłych. W przeciwieństwie u dzieci zwykle uzyskuje się niemal całkowity powrót czucia dwupunktowego. Wynik naprawy nerwu zależy głównie od centralnego systemu nerwowego, a zwłaszcza procesów reorganizacji funkcji kory mózgowej. Uszkodzenie nerwu prowadzi do bardzo szybkiego modelowania synaps kory mózgowej, dając efekt w postaci powiększenia obszaru reprezentującego odnerwiony efektor w korze mózgowej. Skoro techniki naprawy nerwów obwodowych są bardzo dobre, ale nie dają pełnej regeneracji nerwów, trzeba znaleźć odpowiednią strategię nauki kory czuciowej. Proponuje się dołączenie bodźców słuchowych we wczesnym okresie po rekonstrukcji nerwu z użyciem specjalnej rękawiczki wyposażonej w sensory, które reagują dźwiękiem przy dotyku, wzmacniając bodźce dochodzące do kory mózgowej osoby rehabilitowanej po rekonstrukcji nerwu obwodowego. W przyszłości strategia naprawy nerwów obwodowych powinna promować metody komórkowe minimalizujące pourazową utratę komórek i poprawiające wzrost aksonów (4).
Możemy też szukać sposobów na uzyskanie podobnego lub nawet lepszego efektu rekonstrukcji nerwów obwodowych z zaoszczędzeniem chorobowości miejsca dawczego na przykład z zastosowaniem substytutów nerwowych. W przypadku niepowodzenia rekonstrukcji lub braku możliwości jej wykonania pozostaje rekonstrukcja funkcji z zastosowaniem innych zabiegów rekonstrukcyjnych np. transpozycji ścięgien. Ważnym elementem planowania zabiegu jest pierwotna, właściwa kwalifikacja do rodzaju zabiegu.
W ostatnich 3 dekadach udoskonalano techniki mikrochirurgiczne i instrumentarium, co pozwoliło na poprawę wyników leczenia urazów nerwów obwodowych. Niestety nadal wiele z tych urazów np. wysoki uraz nerwu promieniowego nie pozwala na uzyskanie satysfakcjonującego rezultatu mimo doskonałej techniki zabiegowej. Biorąc pod uwagę możliwości regeneracyjne, a więc wiek pacjenta jego zawód i zainteresowania można ocenić wskazania do wykonania zabiegów zastępczych. Są to zabiegi, które można wykonać w dowolnym terminie po urazie np. po długotrwałej rehabilitacji (5).
Prawidłowa kwalifikacja pozwala na uzyskanie możliwie najlepszej funkcji czucia w istotnych miejscach ręki oraz ruchu z zastosowaniem dostępnych technik rekonstrukcyjnych, obejmujących rekonstrukcję nerwów, transfer ścięgien i plastyki płatowe z użyciem płatów „z czuciem” (6).
Wolne płaty mikroneuronaczyniowe mają zastosowanie w najbardziej skomplikowanych przypadkach. Przy dużych ubytkach nerwu pośrodkowego lub promieniowego można zastosować unaczyniony przeszczep nerwu łokciowego opartego na tętnicy łokciowej pobocznej górnej (SUCA – superior ulnar collateral artery). Nerw łokciowy na całej długości może przeżyć w oparciu o SUCA i żyły towarzyszące. Może mieć zastosowanie w wysokich amputacjach kończyny górnej. (7). Opisano pojedyncze przypadki udanego przeszczepu unaczynionego nerwu łokciowego w rozległych ubytkach n. pośrodkowego lub promieniowego (8). Opisane są też przypadki przeszczepiania unaczynionego przeszczepu nerwu łydkowego z wyspą skórną dla lepszej kontroli wydolności ukrwienia (9).
SUBSTYTUTY NERWOWE
Historia
Rekonstrukcje nerwów: Paul z Aeginy (625-690) pierwszy opisał zbliżenie końców nerwu i zamknięcie rany. Cruikshank i Haighton (1795) pierwsze naukowe doniesienie regeneracji nerwów obwodowych (równoczesna obustronna wagotonia powodowała natychmiastowy zgon psa, odroczenie drugiej wagotomii po drugiej stronie o 6 tygodni pozwalało na przeżycie zwierzęcia. Czas ten wg autorów pozwalał na regenerację wcześniej przeciętego nerwu). Paget (1863) przedstawił przypadek chłopca, u którego po miesiącu od przecięcia powróciła funkcja nerwu pośrodkowego. Uważał, że powrót funkcji jest wynikiem łączenia się ze sobą aksonów, które przeżywają w części proksymalnej i dystalnej.
Heuter (1871, 1873) wprowadził koncepcję pierwotnego szwu epineuralnego, a Nelson w 1864 r. opisał wtórną naprawę nerwu. W 1882 r. Mikulicz opisał sposób szycia nerwu obniżając napięcie w miejscu zbliżenia, a Loebke skrócenie kości w celu zmniejszenia napięcia na nerwie. Już wtedy uważano, że jest to istotne. W 1884 r. Albert opisał wolny przeszczep nerwu.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

24

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

59

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Novak C, Mackinnon S: Peripheral nerve injuries. Division of Plastic and Reconstructive Surgery Washington University. emedicine537, 2005.
2. Guerra W, Baldauf J, Schroeder H: Long-term results after microsurgical repair of traumatic nerve lesions of the upper extremities. Department of Neurochirurgie, Greifswald, Germany. Neurochirurgie 2007; 68(4), 195-9.
3. Lenz-Scharf O et al.: Secondary nerve reconstruction In the upper extremity in children-results with respect to number units. Clinic of Plastic and Hand Surgery University Magdeburg. Germany. Handchir Mikrochi Plast Chir 2004; 36(1): 19-24.
4. Lundborg G: Nerve injury and repair – a challenge to the plastic brain. Departmant of Hand Surgery, Malmo University Hospital, Sweden. J Peripher Nerv Syst 2003; 8(4): 209-26.
5. Ohlbauer M et al.: Improved outcome of nerve injuries in the upper extremity. Clinic of Plastic and Reconstructive Surgery Ludwigshafen, Germany. Nervenarzt 2006; 77(8): 922-30.
6. Vucković C et al.: Functional reconstruction of the extremities in cases with definitive peripheral nerve lesions. Institut za ortopediju I traumatologiju KCS, Beograd. Acta Chir Iugosl 2003; 50(1): 55-61.
7. Hattori Y, Doi K: Vascularized ulnar nerve graft. Department of Orthopedic Surgery, Yumaguchi University Yumaguchi, Japan. Tech Hand Up Extrem Surg 2006; 10(2): 103-6.
8. Hattori Y et al.: Vascularized ulnar nerve graft for reconstruction of large defect of the median or radial nerves after severe trauma of the upper extremity. Department of Orthopedic Surgery, Yumaguchi University Yumaguchi, Japan. J Hand Surg 2005; 30(5): 986-9.
9. Hasegawa T et al.: Vascularized nerve grafts for the treatment of large nerve gap after severe trauma to an upper extremity. Department of Orthopedic Surgery Kawasaki Medical School, Okayama, Japan. Arch Orthop Trauma Surg 2004; 124(3): 209-13.
10. Taras J, Nanavati V, Steelman P: Nerve conduits J. Hand Ther 2005; 18, 191-197. Division of Hand Surgery, Department of Orthopaedic Surgery, Jefferson Medical College of Thomas Jefferson University, Drexel University School of Medicine, The Philadelphia Hand Center.
11. Battiston B et al.: Alternative techniques for peripheral nerve repair: conduits and end-to-side neurorrhaphy. Acta Neurochir Suppl. 2007; 100: 43-50 Microsurgery Unit, Trauma Center, Torino, Italy.
12. Meek MF, Varejăo AS, Geuna S: Use of Skeletal Muscle Tissue in Peripheral Nerve Repair: Review of the Literature Tissue Eng. 2004; 10(7-8): 1027-3 Department of Plastic Surgery, University Hospital Groningen, 9700 RB Groningen, The Netherlands.
13. Allmeling C et al.: Spider silk fibers in artificial nerve constructs promote peripheral nerve regeneration. Department of Plastic, Hand-and Reconstructive Surgery, Hannover, Germany. Cell Prolif 2008; 2.
14. Siemionow M, Sonmez E: Department of Plastic Surgery, Cleveland, Ohio, USA. J Reconstr Microsurg 2007; 23(8): 511-20.
15. Archibald SJ et al.: Monkey Median Nerve Repaired by Nerve Graft or Collagen Nerve Guide Tube. The Journal of Neuroscience 1995; 15(5): 4109-4123.
16. Krarup C, Archibald SJ, Madison RD: Factors That Influence Peripheral Nerve Regeneration: An Electrophysiological Study of the Monkey Median Nerve. Ann Neurol 2002; 51: 69-81.
17. Chiang H et al.: Reinnervation of Muscular targets by Nerve Regeneration trough Guidance Conduits. J Neuropathol Exp Neurol 2005; 64(7): 576-587.
18. Waitayawinyu T et al.: A comparison of polyglycolid acid versus type 1 collagen bioabsorbable nerve conduits in rat model: an alternative to autografting. J Hand Surg 2007; 32(10): 1521-9 Departament of ortopedics and Sport Medicine, University of Washington, Seattle, USA.
19. Ignatiadis IA et al.: A new technique of autogenous conduits for bridging short nerve defects. An experimental study in the rabit. Acta Neurochir Suppl 2007; 100: 73-6. Hand Surgery-Microsurgery Department, KAT Hospital, Athens, Greece
20. Meek MF, Coert JH, Robinson PH: Poor results after nerve grafting in the upper extremity: Quo vadis? Department of Plastic Surgery. University Hospital Groningen, The Netherlands. Microsurgery 2005; 25(5): 396-402.
21. Inada Y et al.: Department of Orthopedic Surgery, Inada hospital, Nara, Japna. Neurosurgery 2004; 55(3): 640-6.
22. Atzei A et al.: Clinical eveluationof a hyaluronan-based gel following microsurgical reconstruction of peripheral nerves of the hand. Hand Surgery Unit, Policlinico G.B. Rossi, Verona, Italy. Microsurgery 2007; 27(1): 2-7.
23. Vleggeert-Lankamp CL: The role of evaluation methods in the assessment of peripheral nerveregeneration through syntetic conduits: a systematic review. Laboratory investigation. J Neurosurg 2007; 107(6): 1168-89. Department of Neurosurgery, Leiden University Medical Centre, The Netherlands.
24. Lin C et al.: Endoscopical assisted sural nerve harvest for upper extremity posttraumatic nerve defects: an evaluation of functional outcomes. Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Chang Gung Memorial Hospital, Taipei, Taiwan, Plast Reconstr Surg 2007; 119(2): 616-26.
otrzymano: 2009-05-21
zaakceptowano do druku: 2009-08-12

Adres do korespondencji:
*Maciej Kulicki
Klinika Chirurgii Plastycznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: 0 501-209-109
e-mail: kulicki@mp.pl

Postępy Nauk Medycznych 9/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych