© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2/2010, s. 167-173
*Jolanta Wołkanin-Bartnik, Hanna Pogorzelska
Występowanie czynników ryzyka miażdżycy i skuteczność profilaktyki wtórnej u pacjentów po 60. roku życia po ostrym zespole wieńcowym
Prevalence of coronary risk factors and efficiency of secondary prevention in patients over 60. years of aged after acute coronary syndrome
Zespół Poradni Specjalistycznych Instytutu Kardiologii w Warszawie
Kierownik Zespołu: dr med. Hanna Pogorzelska
Streszczenie
Wstęp:Prewencja choroby niedokrwiennej serca u osób starszych jest często zaniedbywana z powodu ich obciążenia chorobami współistniejącymi oraz problemów socjoekonomicznych.
Cela pracy:Celem badania była ocena występowania czynników ryzyka miażdżycy oraz skuteczności prewencji wtórnej u pacjentów po 60. r.ż. po ostrym zespole wieńcowym (OZW).
Materiał i wyniki:Badaniem objęto 185 pacjentów, w wieku 59-90 lat, śr. 69,7 w 4-12 miesięcy po OZW (STEMI 57,8%, NSTEMI 42,2%), z których 2/3 miało wykonaną pierwotną angioplastykę wieńcową (PTCA) z wszczepieniem stentu, 1/3 wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych (CABG).
W chwili wystąpienia OZW około 80% pacjentów miało źle kontrolowane lub nie rozpoznane czynniki ryzyka choroby wieńcowej. Niska też była znajomość zasad profilaktyki, 75% pacjentów nie znało prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego, poziomu cholesterolu i glikemii.
W okresie 12-miesięcznej obserwacji w Poradni kontrola czynników ryzyka uległa istotnej poprawie, nastąpiła redukcja: nadciśnienia tętniczego z 69,4% do 13%, hyperlipidemii z 76% do 11%, nieprawidłowych kontroli glikemii z 26,4% do 14%, liczby pacjentów mało aktywnych z 73% do 27%, pacjentów nie przestrzegających diety z 92% do 14%.
Redukcja czynników ryzyka o 30-50% nastąpiła w okresie po hospitalizacji z powodu OZW, głównie na skutek wdrożonej farmakoterapii (ok. 95% pacjentów przyjmowało wszystkie 5 głównych grup leków: beta-adrenolityk, ACE-inhibitor, statynę, podwójne leczenie przeciwpłytkowe). Dalsza redukcja czynników ryzyka o 30-50% nastąpiła w trakcie intensywnej pracy edukacyjnej prowadzonej w Poradni. Nie uzyskano jedynie zadawalających wyników w zakresie redukcji nadwagi i palenia tytoniu. W trakcie rocznej obserwacji wystąpiły 33 zdarzenia sercowo-naczyniowe, w tym 8 poważnych.
Wnioski:1. U większości pacjentów do wystąpienia OZW przyczynił się brak skutecznej prewencji pierwotnej – około 80% pacjentów miało kilka nie rozpoznanych lub źle kontrolowanych czynników ryzyka miażdżycy. 2. Większość czynników ryzyka łatwo poddaje się kontroli, co wraz z przeprowadzonym leczeniem interwencyjnym stanowi o dobrym rokowaniu w grupie starszych pacjentów po OZW.
Summary
Introduction: Prevention of coronary hearty disease in elderly patients is often neglected due to co-existing diseases and socioeconomic factors.
The aim: Of this study was to examine coronary risk factors and effectiveness of secondary prevention in patients over 60 after acute coronary syndrome (ACS).
Materials and results:We included 185 patients, age 59-90 (mean-69.7), 4-12 months after ACS (ST – elevation myocardial infarction (STEMI) 57.8%, NSTEMI 42.2%), of which 2/3 have had percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) with stenting and 1/3 coronary artery bypass grafting (CABG). On acute presentation with ACS – 80% patients had poorly controlled or undiagnosed coronary risk factors. The knowledge of prophylaxis was also low, 75% didn't know the values of normal blood pressure, cholesterol and glycemia.
During 12 months of observational period in our outpatient clinic we noted a reduction in risk factors, hypertension reduction from 69.4% to 13%, hyperlipidemia from 76% to 11%, hyperglycemia from 26.4% to 14%, sedentary patients from 73% to 27%, diet non-compliance from 92% to 14%.
There was a coronary risk factors reduction by 30-50% from occurrence of ACS to the first visit in our outpatient clinic, mainly due to pharmacotherapy (around 97% patients were taking all 5 main groups of drugs: beta-adrenolytics, ACE-inhibitors, statins, double anti-platelet therapy). Further reduction by 30-50% was due to intensive educational programme during 12-months of observational period. The results for obesity and smoking reduction were unsatisfactory.
During the one year observation there was an incidence of 33 cardiovascular events, including 8 serious.
Conclusions:1. In the majority of patients ACS was due to lack of effective primary prevention – around 80% patients have had several undiagnosed or poorly controlled coronary risk factors. 2. The majority of coronary risk factors is easy to control, which, in combination with interventional treatment, gives good prognosis for elderly patients with ACS.
Wstęp
Wystąpienie ostrego zespołu wieńcowego (OZW) zależy w dużym stopniu od stylu życia i obecności czynników ryzyka. Prewencja choroby niedokrwiennej serca u osób starszych jest często zaniedbywana z powodu ich obciążenia chorobami współistniejącymi, niesprawności, a także problemów socjalnych i wysokich kosztów leczenia.
Korzyści z kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej, obejmującej wdrożenie wtórnej profilaktyki chorób układu krążenia i trening fizyczny, odnoszą pacjenci we wszystkich grupach wiekowych, chociaż w grupie starszych pacjentów są one słabiej udokumentowane.
Stale rosnąca populacja ludzi starszych po przebytym OZW, a z drugiej strony stosunkowo mała wiedza o skuteczności i wpływie na rokowanie prewencji wtórnej w tej grupie wiekowej, skłoniły nas do podjęcia niniejszego badania.
Materiał i metoda
Do badania włączono 185 pacjentów Zespołu Poradni Specjalistycznych Instytutu Kardiologii w Warszawie (75 kobiet i 110 mężczyzn) w wieku 59-90 lat (średnio 69,7) w okresie 4-12 miesięcy po przebytym OZW.
Analizowano następujące czynniki ryzyka: źle kontrolowane lub nierozpoznane nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej (obecność przynajmniej dwóch składowych: poziom cholesterolu całkowitego> 5 mmol/l, LDL cholesterolu> 3,4 mmol/l, HDL cholesterolu <0,9 mmol/l, trójglicerydów> 1,5 mmol/l), cukrzycę, otyłość (BMI> 30), palenie tytoniu, niską aktywność fizyczną (rekreacyjna aktywność fizyczna poniżej 2. godzin tygodniowo), brak przestrzegania diety niskocholesterolowej, obciążający wywiad rodzinny.
Czynniki ryzyka oceniano na podstawie informacji zawartych w karcie informacyjnej z pobytu w szpitalu z powodu OZW, wywiadów zebranych od pacjenta i kwestionariusza aktywności wypełnionego na pierwszej wizycie w Poradni, innych dostępnych kart informacyjnych i wyników wykonanych wcześniej badań laboratoryjnych.
Kontrolę czynników ryzyka prowadzono następnie w czasie kolejnych wizyt kontrolnych (średnio 3 wizyty w ciągu roku) zbierając dane odnośnie wartości ciśnienia tętniczego (książeczka kontroli prowadzona przez pacjenta), badań biochemicznych (lipidogram, glikemia- 2 kontrole), aktywności fizycznej (kwestionariusz), palenia tytoniu i diety (dane z wywiadu), BMI.
W trakcie 12-miesięcznej obserwacji w Poradni prowadzono działalność edukacyjną polegającą na propagowaniu zasad zdrowego stylu życia i wiedzy o czynnikach ryzyka miażdżycy. Każdy z pacjentów otrzymał zestaw broszur a także dwukrotnie odpowiadał na pytania zawarte w ankiecie sprawdzającej poziom jego wiedzy. U 114 pacjentów wykonano ponadto test wysiłkowy i prowadzono edukację dotyczącą zasad bezpiecznej aktywności fizycznej, połowa z nich otrzymała książeczki z propozycją zestawu ćwiczeń do samodzielnego wykonywania w domu.
Na zakończenie Programu ponownie oceniono występowanie czynników ryzyka w badanej grupie pacjentów.
Wyniki przedstawiono w liczbach bezwzględnych (zakres wartości, wartości średnie i odchylenie standardowe) lub w procentach. Analizę czynników wpływających na jakość profilaktyki przeprowadzono za pomocą testu chi 2. Za istotny statystycznie uznano p <0,05.
Cel
Celem badania była ocena występowania czynników ryzyka miażdżycy u pacjentów po 60. r.ż. w chwili wystąpienia OZW oraz ocena skuteczności profilaktyki wtórnej mierzonej redukcją czynników ryzyka w trakcie rocznej obserwacji w Poradni.
Wyniki
Charakterystykę demograficzną i kliniczną badanej grupy pacjentów przedstawia tabela 1.
Tabela 1. Dane pacjentów włączonych do badania.
| Wiek | | śr. 69,7 (59-70) lat |
| Płeć | kobiety | 75 (40,1%) |
| Stan cywilny | żonaty/zamężna | 148 (80%) |
| Wykształcenie | średnie lub wyższe | 109 (58,9%) |
| Aktywność zawodowa | tak | 41 (16,8%) |
| OZW | STEMI NSTEMI | 106 (57,8%)
79 (42,2%) |
| Kurczliwość lewej komory (echo) | hypokineza/akineza | 115 (62,1%) |
| Frakcja wyrzutowa | | 53 +/- 11% |
| Leczenie OZW | zachowawcze PTCA/PTCA + stent CABG | 18 (10,2%)
106 (57,2%)
61 (32,6%) |
| Tętnice ze zwężeniami >50% pozostałe po leczeniu | nie ma
1 naczynie
2 lub 3 naczynia brak danych | 100 (54,1%)
42 (22,7%)
31 (16,7%)
12 (6,5%) |
W badanej grupie średnia liczba czynników ryzyka przypadających na jednego pacjenta w chwili wystąpienia OZW wyniosła 5,6 (2-10 czynników ryzyka/pacjenta).
Nadciśnienie tętnicze miało 69,4% pacjentów, zaburzenia gospodarki lipidowej 76,1%, cukrzycę 26,4%, obciążający wywiad rodzinny 46,7%. Szczegółowe dane przedstawia rycina 1.
Ryc. 1. Czynniki ryzyka choroby wieńcowej przed wystąpieniem OZW.
Część pacjentów przed wystąpieniem OZW była leczona farmakologicznie. Największy odsetek pacjentów przyjmował inhibitory konwertazy angiotesyny. Po OZW przeszło 90% pacjentów otrzymywało wszystkie z 5 głównych grup leków. Szczegółowe dane dotyczące sposobu leczenia farmakologicznego zawiera tabela 2.
Tabela 2. Leczenie farmakologiczne badanej grupy pacjentów.
% pacjentów
Lek | Przed OZW (wywiad) | I wizyta | II wizyta po 3 miesiącach | III wizyta po 12 miesiącach |
| Kwas acetylosalicylowy | 20,3 | 98,4 | 99,1 | 98,8 |
| Klopidogrel | 0 | 54 | 16,3 | 8,14 |
| ACE-inhibitory | 45,9 | 94,5 | 98,2 | 100 |
| Beta-adrenolityki | 31,4 | 93,8 | 95,5 | 97,5 |
| Statyny | 13,1 | 97,6 | 98,2 | 98,8 |
W chwili pierwszej wizyty w Poradni, na skutek zastosowanego w trakcie hospitalizacji leczenia, odsetek pacjentów obciążonych czynnikami ryzyka był o 30-50% niższy niż w momencie wystąpienia OZW, a po rocznej obserwacji w Poradni zmniejszył się o dalsze 30-50%, co szczegółowo obrazuje rycina 2. Mało skuteczna była profilaktyka w zakresie eliminacji palenia tytoniu i redukcji nadwagi. Odsetek pacjentów z tymi czynnikami ryzyka wzrósł nawet nieznacznie w trakcie obserwacji w Poradni.
Ryc. 2. Zmiany w występowaniu czynników ryzyka choroby wieńcowej w obserwacji 12-miesięcznej.
Czynnikiem, który miał istotny statystycznie wpływ na jakość profilaktyki wtórnej w zakresie 3 najistotniejszych czynników ryzyka tj. nadciśnienia tętniczego, zaburzeń gospodarki lipidowej i aktywności fizycznej był wyższy poziom wykształcenia p <0,02.
Nie miały wpływu takie czynniki jak płeć, stan cywilny i aktywność zawodowa (tab. 3).
Tabela 3. Czynniki wpływające na jakość profilaktyki pierwotnej w zakresie najważniejszych czynników choroby wieńcowej (nadciśnienia tętniczego, hypercholesterolemii, aktywności fizycznej).
| Zmienne | % pacjentów ze źle kontrolowanymi czynnikami ryzyka | p |
| NT | HLP | Aktywność. fiz. |
| Płeć | kobiety/mężczyźni | 13,3
12,7 | 10,6
10,9 | 29,3
25,4 | ns |
| Stan cywilny | wolny
żonaty/zamężna | 10,8
13,5 | 10,8
10,7 | 27,2
26,9 | ns |
| Aktywność zawodowa | tak
nie | 19,5
17,5 | 9,7
11,1 | 21,9
28,4 | ns |
| Wykształcenie | podstawowe
średnie/wyższe | 27,1
9,8 | 25,4
12,6 | 48,3
11,9 | <0,02 |
W trakcie rocznej obserwacji w Poradni w całej grupie badanej wystąpiło 8 poważnych incydentów sercowo-naczyniowych: 1 zgon, 4 zawały serca, 3 udary mózgu. Wykaz wszystkich zdarzeń sercowo-naczyniowych w trakcie rocznej obserwacji zawiera tabela 4.
Tabela 4. Zdarzenia sercowo-naczyniowe grupie badanej w trakcie 12-miesięcznej obserwacji (n = 185).
| Zgon | 1 |
| Udar mózgu | 3 |
| Kolejny OZW | 4 |
| Nawrót bólu (koronarografia) | 8 |
| Nasilenie niewydolności serca | 5 |
| Zaburzenia rytmu i przewodzenia | 12 |
| Łączna liczba incydentów | 33 |
Dyskusja
Choroby układu sercowo-naczyniowego stały się w drugiej połowie XX wieku i są nadal najważniejszą przyczyną umieralności. W Polsce odpowiedzialne są one za 46% zgonów (1).
W związku ze starzeniem się społeczeństw, stale rośnie liczba zaawansowanych wiekiem pacjentów po OZW. Jednym ze sposobów redukcji śmiertelności i chorobowości jest kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna obejmująca wtórną profilaktykę chorób układu krążenia, trening fizyczny, rehabilitację psychologiczną. Jej skuteczność w zakresie redukcji śmiertelności, ponownego zawału serca, ponownej hospitalizacji, poprawy jakości życia – wykazały liczne badania (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8).
Udział starszych pacjentów w programach wtórnej prewencji i rehabilitacji kardiologicznej po przebytym zawale serca był jak dotąd dość ograniczony (9, 10, 11). Ocenia się, że tylko ok. 10% pacjentów było nim objętych. Stąd efekty prewencji wtórnej w tej grupie wiekowej są słabiej udokumentowane. Nieliczne badania wskazują jednak, że kompleksowa rehabilitacja pacjentów w starszych grupach wiekowych przynosi podobnie dobre efekty jak u młodszych pacjentów w zakresie redukcji śmiertelności i ryzyka ponownego zawału serca, a w zakresie wpływu na utrzymanie sprawności i jakość życia – nawet większe. W badaniu Marchioniego i wsp. (12) w grupie pacjentów powyżej 75. r.ż. poprawa jakości życia nastąpiła wyłącznie w grupie poddanej rehabilitacji ruchowej, podczas gdy w młodszych grupach wiekowych była ona spontaniczna i nastąpiła w miarę upływu czasu od zawału, również w grupie nie ćwiczącej.
Ze względu na fakt, że duży odsetek pacjentów z OZW (w badanej grupie ok. 60%) jest leczony metodami kardiologii interwencyjnej (udrożnienie tętnicy dozawałowej z założeniem stentu), znacznie skrócił się czas pobytu w szpitalu.
Ogranicza to możliwości wdrożenia wszystkich elementów profilaktyki wtórnej, zwłaszcza w zakresie propagowania zasad zdrowego stylu życia. Ciężar rehabilitacji kardiologicznej przesuwa się więc w kierunku opieki ambulatoryjnej.
W naszym badaniu pacjenci byli oceniani pod kątem wiedzy na temat czynników ryzyka zawału serca w chwili włączenia do badania na podstawie ankiety przeprowadzonej w trakcie pierwszej wizyty. Wyniki tej oceny były złe. Na pytania dotyczące znajomości prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego, poziomu cholesterolu, poziomu cukru, należnej masy ciała – ok. 3/4 pacjentów odpowiedziało nieprawidłowo lub nie znało odpowiedzi.
Grupa bardziej szczegółowych pytań pokazała też, że w świadomości pacjentów istnieje szereg obiegowych błędnych poglądów na temat czynników ryzyka, np.: na pytanie czy po 60. r.ż. norma ciśnienia jest wyższa niż u młodszych – ok. 70% odpowiedziało twierdząco, 50% pacjentów uznało też że nadciśnienie jest przeciwwskazaniem do regularnych ćwiczeń fizycznych, blisko 50% pacjentów uważało, że można odstawić leki hypolipemizujące, gdy poziom cholesterolu stanie się prawidłowy.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Wojtyniak B, Goryński P, Rabczenko D et al.: Umieralność przedwczesna i ogólna z powodu chorób układu krążenia. Sytuacja zdrowotna ludności Polski. Państwowy Zakład Higieny – Zakład Statystyki Medycznej, Warszawa 2003: 21-29.
2. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S et al.: INTERHEART study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study) case-control study. Lancet 2004; 364(9438): 937-952.
3. Kahn R, Robertson M, Smith R: The impact of prevention on reducing the burden of cardiovascular disease Circulation. 2008; 118: 576-585.
4. Ades Ph: Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease. NEJM 2001; 345: 892-902.
5. Glanuzzi P, Temporelli P, Marchioli R et al.: Global secondary prevention strategies to limit event recurrence after myocardial infarction. Arch Intern Med 2008; 168(20): 2194-2004.
6. Wister A, Loewen N, Kennedy-Simonds H et al.: One-year follow-up of a therapeutic lifestyle intervention targeting cardiovascular disease risk. CMAJ 2007; 177(8): 859-65.
7. Haskell WL, Alderman EL, Fair JM et al.: Effects of intensive multiple risk factor reduction on coronary atherosclerosis and clinical cardiac events in men and women with coronary artery disease.The Stanford Coronary Risk Intervention Project (SCRIP). Circulation 1994; 89(3): 975-90.
8. Clark A, Harting L, Vandermer B et al.: Meta-analysis:secondary prevention programs for patients with coronary artery disease. An Intern Med 2005; 143(9): 659-672. Effect of an expanded cardiac rehabilitation programme in patient treated an acute myocardial infarction or coronary artery by-pass graft operation. Clin Rehab 2008; 22(4): 306-318.
9. Lavie CJ, Milani RV, Littman AB: Benefits of cardiac rehabilitation and exercise training in secondary coronary prevention in the elderly. JACC 1993; 22: 678-83.
10. Pinsky JL, Jette AM, Branch L et al.: The Framingham disability study: relationship of various coronary heart manifestations to disability in older persons living in the community. Am J Public Health 1990; 80: 1363-68.
11. Giallauria F, Lucci R, Pietrosante M et al.: Exercise-based cardiac rehabilitation improves hart rate recovery in elderly patients after acute myocardial infarction. J Geront 2006; 61: 713-17.
12. Marchionni N, Fattirolli F, Fumagalli S et al.: Improved exercise tolerance and quality of life with cardiac rehabilitation of older patients after myocardial infarction. Circulation 2003; 107: 2201-6.
13. Ogólnopolskie i regionalne rozpowszechnienie głównych czynników ryzyka układu sercowo-naczyniowego. Wyniki Wieloośrodkowego Ogólnopolskiego Badania Stanu Zdrowia Ludności Program WOBASZ. Kard Pol 2005; 63(suppl.).
14. Zdrojewski T, Bandosz P, Szpakowski P et al.: Rozpowszechnienie głównych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego w Polsce. Wyniki badania. Natpol Plus Kardiol Pol 2004; 61(suppl.IV) IV1-IV26.
15. Capewell S, Flaherty MO: Maximising secondary prevention therapies in patients with coronary heart disease. Heart 2008; 94: 8.
16. Kuman W, Gibson N, Willan A et al.: Effect of smoking cessation on mortality after myocardial infarction. Arch Intern Med 2000; 160: 939-44.
17. Klein W: Secondary prevention: is inpatient rehabilitation effective or are lifestyle changes to be replaced by drugs Eur Heart J 2001; 22: 1063-64.
18. Bassler A, Hengstenberg C, Holmer S et al.: Long-term effects of in-hospital cardiac rehabilitation on the cardiac risk profile. A case-control study in pairs of siblings with myocardial infarction. Eur Heart J 2001; 22: 1111-18.
19. Franklin B, Bonzheim K, Warren J et al.: Effects of contemporary, exercise-based rehabilitation and cardiovascular risk-reduction program on coronary patients with abnormal baseline risk factors. Chest 2002; 122: 338-343.
