Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Stomatologia 3/2011, s. 119-127
*Anna Turska-Szybka, Justyna Grudziąż-Sękowska, Dorota Olczak-Kowalczyk
Czynniki ryzyka próchnicy wczesnego dzieciństwa i indywidualna ocena poziomu ryzyka na podstawie CAMBRA
Early childhood caries risk factors and individual assessment of risk level according to CAMBRA
Zakład Stomatologii Dziecięcej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. Dorota Olczak-Kowalczyk
Summary
Dental caries is a transmissible infectious disease. It is widespread among the population, even among children of very young age. Caries risk factors is a name applied to those occurrences distinguished by long-term epidemiological researches, of which the activity leads to development of the disease. The reduction of such factors, statistically, considerably increases the chance of avoiding caries. Determination of caries risk of a patient is an element of individual caries control. It implies an active participation in the dental procedures from the patient and their carer, as well as their co-responsibility for the patient’s dental condition, and causal approach to prevention and treatment.
Choroba próchnicowa zębów jest transmisyjną chorobą infekcyjną, szeroko rozpowszechnioną w społeczeństwie, nawet wśród bardzo małych dzieci.
Przebieg choroby próchnicowej zależy od zachowania równowagi pomiędzy czynnikami zewnętrznymi a czynnikami gospodarza. U dzieci do 3. roku życia obserwuje się szczególnie szybki rozwój procesu próchnicowego, co skłoniło do wyodrębnienia jednostki chorobowej zwanej w piśmiennictwie polskim próchnicą wczesną (ang. caries precox). Atakuje kolejno grupy zębów pojawiające się w jamie ustnej. Ubytki próchnicowe występują przede wszystkim na powierzchniach wargowych lub podniebiennych zębów siecznych górnych oraz powierzchniach żujących zębów trzonowych. Choroba ma ostry, gwałtowny przebieg. Nieleczona, w krótkim czasie prowadzi do destrukcji części koronowej zęba, pulpopatii i zmian zapalnych w tkankach okołokorzeniowych.
Towarzystwo Stomatologów Amerykańskich (ADA – American Dental Association) i Amerykańskiej Akademii Stomatologii Dziecięcej (AADP – American Academy of Pediatric Dentistry) wyróżnia tzw. próchnicę wczesnego okresu dzieciństwa (ECC – early childhood caries), definiowaną jako obecność jednego lub więcej zębów mlecznych dotkniętych próchnicą, usuniętych z jej powodu lub wypełnionych u dzieci w wieku 71 miesięcy lub młodszych, zatem dotyczy dzieci przed ukończeniem 6. roku życia. Postacią ostrą ECC jest S-ECC (ang. severe early childhood caries), każda oznaka próchnicy na powierzchniach gładkich u dzieci poniżej 3 lat (1).
EEC, również jej postać ostra, jest wciąż powszechnym problemem zdrowotnym w wielu krajach, obciążonym wysokimi kosztami społecznymi, ekonomicznymi i zdrowotnymi (2).
Skuteczność zapobiegania próchnicy zależy m.in. od ukierunkowania działań profilaktycznych na ograniczenie czynników ryzyka choroby. Dlatego stale podejmowane są próby wyodrębnienia czynników predysponujących do rozwoju próchnicy we wczesnym dzieciństwie oraz badania oceniające ich znaczenie w rozwoju procesu próchnicowego. Czynnik ryzyka próchnicy to środowiskowy, behawioralny lub biologiczny czynnik wyodrębniony na podstawie długofalowych badań epidemiologicznych, którego działanie prowadzi do określonej choroby, a jego redukcja w stopniu istotnym statystycznie pozwala jej uniknąć (3).
Znajomość istotnych czynników ryzyka choroby próchnicowej umożliwia opracowanie programów profilaktycznych masowych (grupowych), zarówno biernych, jak i aktywnych. Współczesne zasady postępowania indywidualnego w chorobie próchnicowej również zakładają ocenę ryzyka próchnicy (CRA – Caries Risk Assesment), a także przyczynowe podejście do zapobiegania jej i leczenia oraz czynny udział pacjenta i jego opiekunów w postępowaniu stomatologicznym i ich współodpowiedzialność za stan uzębienia. Wyodrębnienie czynników ryzyka choroby próchnicowej umożliwia eliminację negatywnego wpływu przyczynowych czynników procesu próchnicowego, czyli sprzyjających demineralizacji oraz wprowadzenie elementów tzw. protekcyjnych, czyli wspierających procesy naprawcze (remineralizację) i zmniejszających podatność tkanek zmineralizowanych zębów na działanie kwasów. Według FDI w XXI wieku największy nacisk musi być położony na minimalnie interwencyjną stomatologię opartą na czterech zasadach: remineralizacji zmiany próchnicowej, redukcji próchnicotwórczych bakterii w celu eliminacji ryzyka dalszej demineralizacji zmiany i powstania ubytku tkanek, naprawie wypełnienia zamiast wymiany i kontroli choroby próchnicowej. W celu realizacji tych zasad konieczna jest ocena indywidualnego ryzyka próchnicy (w kategoriach wysokie, średnie, niskie), rozpoznanie wczesnych zmian próchnicowych, określenie progresji bardziej zaawansowanych zmian próchnicowych na podstawie rentgenogramów (4).
Szpringer-Nodzak i wsp. (5) oraz inni autorzy (6) dzielą czynniki ryzyka powstania próchnicy wczesnej na czynniki związane z matką (młody wiek, niski poziom wykształcenia, choroby w czasie ciąży) oraz czynniki związane z dzieckiem (wcześniactwo, ciąża mnoga, mała masa urodzeniowa ciała, masa urodzeniowa > 3,5 kg, wyrzynanie zębów < 5 m.ż., niedojrzałość układu immunologicznego, choroby systemowe i upośledzenie umysłowe, częste zachorowania, stany gorączkowe i przyjmowanie leków w postaci lepkich syropów, zaniedbania higieniczne i błędy dietetyczne: sposób karmienia, karmienie piersią krócej niż 6 miesięcy i dłużej niż 12 miesięcy, karmienie butelką w nocy, podawanie słodzonego mleka, napojów lub odżywek przed snem. Istotne znaczenie ma wczesna kolonizacja jamy ustnej przez S. mutans, brak rutynowej higieny jamy ustnej oraz niskie wydzielanie śliny w nocy.
Według Edwiny Kidd (7) na ryzyko rozwoju próchnicy wpływają: pochodzenie społeczne i środowisko pacjenta, ogólny stan zdrowia pacjenta, występowanie płytki bakteryjnej, występowanie i aktywność próchnicy, parametry śliny, nawyki żywieniowe i higieniczne oraz substytucja związków fluoru.
Na podstawie systematycznego przeglądu piśmiennictwa Harris i wsp. (8) wyodrębnili 6 grup czynników, których znaczenie w rozwoju choroby próchnicowej było analizowane przez różnych autorów. Są to:
1. Czynniki socjodemograficzne: męska płeć dziecka, uczęszczanie do szkoły publicznej, dochód rodziny, bezrobocie, niski poziom wykształcenia rodziców, samotna matka, więcej niż 3 osoby dorosłe i więcej niż 2 dzieci w gospodarstwie domowym, pochodzenie etniczne, zawód rodziców, zamieszkanie na terenie wiejskim, matka niepracująca w pełnym wymiarze czasu, młody wiek matki, imigracja;
2. Czynniki dietetyczne: długi okres karmienia piersią, wysokie spożycie cukru w niemowlęctwie, jedzenie i picie (np. soków) w nocy, częste spożywanie słodyczy, jedzenie przed zaśnięciem, soki owocowe lub słodkie czy gazowane napoje przed zaśnięciem, wysoka liczba przekąsek, brak ustalonego czasu przekąsek, powyżej 6 posiłków dziennie, przekąski inne niż owoce (np. słodkie i tłuste), niskie spożycie magnezu, wysokie spożycie żelaza, dzienne spożycie cukru, spożycie mleka, częste spożywanie gazowanych napojów, wynik testu Cariostat;
3. Czynniki higieniczne: wiek rozpoczęcia szczotkowania zębów, codzienne szczotkowanie zębów, częstotliwość szczotkowania zębów, udział bądź nadzór rodziców przy szczotkowaniu zębów, nieużywanie past z fluorem, zaniechanie czyszczenia zębów przed snem, widoczna płytka nazębna, wysoki wskaźnik OHI;
4. Czynniki związane z karmieniem butelką/piersią: rodzaj karmienia, długość karmienia piersią/butelką, nocne karmienie piersią/butelką, częstotliwość karmienia piersią, karmienie butelką słodkim pokarmem przed zaśnięciem, karmienie piersią/butelką w nocy, karmienie piersią/butelką po 18. miesiącu życia, karmienie butelką w nocy powyżej 24. miesiąca życia, używanie butelki w ciągu dnia;
5. Czynniki związane z florą bakteryjną: obecność Streptococcus mutans (SM), obecność Lactobacillus acidophilus (LA), liczebność SM, transmisja bakterii matka – dziecko;
6. Inne czynniki: krótki sen dziecka, zła higiena jamy ustnej matki, stan uzębienia matki, wysoki wskaźnik DMFs u matki, poziom fluoru w wodzie, wysoki przyrost ubytków próchnicowych u ojca, brak opieki matki przez długi okres, wiek pierwszego badania dentystycznego, rodzice z bezzębiem, wizyty matki u dentysty, występowanie bólów głowy u dziecka, stosowanie leków obniżających ilość śliny, choroba powyżej tygodnia częściej niż 4 razy rocznie, brak kontroli pediatrycznej, hipoplazja szkliwa, wcześniejsza historia stomatologiczna, nieregularne kontrole dentystyczne, niewielka ekspozycja na związki fluoru, czas poświęcony przez dziecko na oglądanie telewizji, jedzenie dla poprawy nastroju, lekarstwa z cukrem przed snem, paląca matka, nieśmiałość dziecka, niski wzrost dziecka, ssanie smoczka powyżej 24. miesiąca życia.
Część autorów (6, 9, 10) doszukuje się udziału czynników psychosocjologicznych, takich jak: śmiałość/nieśmiałość, temperament, emocjonalność, towarzyskość, aktywność ruchowa, postawa matek (otwartość na informacje zdrowotne, docenianie zdrowia zębów dziecka, wygoda i trudności we wprowadzaniu zmian, pobłażliwość dla dziecka), narodowość. Dowodzą oni istotnego kumulującego wyniku jednoczesnego oddziaływania kilku czynników, stanowiącego odzwierciedlenie złożoności patomechanizmu choroby próchnicowej.
Ocena indywidualnego ryzyka próchnicy pacjenta stanowi pierwszy, niezwykle ważny i trudny etap postępowania diagnostyczno-profilaktyczno-leczniczego. Niezbędne informacje uzyskuje się na podstawie przeprowadzonego wywiadu oraz wyników badania klinicznego stanu zdrowia jamy ustnej. Określanie wysokości ryzyka w dużej mierze opiera się na wiedzy i doświadczeniu klinicznym lekarza. Ułatwieniem pracy klinicysty jest stosowanie kwestionariuszy oceny ryzyka próchnicy, które pozwalają na zebranie informacji o występowaniu istotnych czynników ryzyka próchnicy, czynników protekcyjnych oraz ich analizę. Wspólne prześledzenie czynników ryzyka przez lekarza i pacjenta może ułatwić komunikację, możliwość wprowadzenia samooceny oraz samokontroli, które stanowią ważne wsparcie działań profilaktyczno-leczniczych podejmowanych przez lekarza. Na poziomie osobniczym (jednostki) poziom ryzyka oceniany jest w czasie zbierania wywiadu i badania klinicznego. Od wielu lat trwa opracowanie narzędzi ułatwiających klinicystom ocenę ryzyka próchnicy u pacjenta. Jednym z nich jest CAMBRA (ang. CAries Management By Risk Assessment) – stworzona przez grupę ekspertów amerykańskich i skandynawskich na podstawie przeglądu anglojęzycznej literatury naukowej z 30 lat, przedstawiona w „Journal of de California Dental Association” w lutym i marcu 2003 roku (11-14). Obejmuje ona ocenę ryzyka próchnicy u pacjenta na podstawie obecności istotnych (wyłonionych w badaniach populacyjnych jako statystycznie istotne) czynników przyczynowych procesu próchnicowego (biologicznych i medycznych), a także protekcyjnych/zapobiegawczych, powiązanych z algorytmem postępowania stomatologicznego. Narzędzie to jest istotnym ułatwieniem pracy klinicysty i umożliwia zaplanowanie skutecznego, zindywidualizowanego postępowania klinicznego w oparciu o kwestionariusz oceny ryzyka próchnicy. Pierwsze kwestionariusze, odrębne dla dzieci w wieku 0-5 lat oraz dla dzieci > 6 lat i dorosłych, zawierały narzędzia do oceny ryzyka próchnicy podzielone na 4 grupy:
1. Wskaźniki choroby próchnicowej: niski status ekonomiczny, zaburzenia rozwojowe, obecność ubytków próchnicowych, białych plam, wypełnień wykonanych w ostatnich 3 latach;
2. Czynniki ryzyka próchnicy: ilość Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophilus, widoczna płytka nazębna; czynniki obniżające wydzielanie śliny, częste przekąski, głębokie bruzdy i zagłębienia, aparaty ortodontyczne;
3. Czynniki zapobiegawcze próchnicy: systematyczna, miejscowa profilaktyka fluorkowa, prawidłowa ilość śliny, regularne stosowanie chlorhexydyny (płukanki, pasty do zębów, żele, aerozole), xylitolu (płukanki, gumy do żucia, słodycze) i past zawierających wapń i fosforany;
4. Badanie stomatologiczne: obecność białych plam, odwapnień, wypełnień, płytki nazębnej, testy bakteriologiczne i badanie przepływu śliny.
Zawartość kwestionariuszy ulega ciągłym modyfikacjom, zgodnie z aktualnym stanem wiedzy, tak, aby wykorzystywane narzędzia pozwalały na jak najbardziej rzetelną i prostą ocenę poziomu ryzyka choroby próchnicowej ze stanem rzeczywistym.
Zgodnie z ostatnią modyfikacją CAMBRA (15) American Academy of Pediatric Dentistry na podstawie przeglądu literatury z ostatnich 10 lat, przedstawioną w przewodniku z 2010 roku (Guideline on Caries-risk Assessment and Management for Infants, Children, and Adolescents), narzędzia w kwestionariuszach dla dzieci w wieku 0-5 lat oraz dla dzieci > 6 lat i dorosłych uszeregowano w trzy grupy, określając jednocześnie ich istotność w kształtowaniu ryzyka rozwoju procesu próchnicowego:
1. czynniki biologiczne,
2. czynniki zapobiegawcze (protekcyjne),
3. badanie kliniczne (tab. 1).
Tabela 1. Kwestionaruiusz do oceny ryzyka próchnicy wg CAMBRA.
Czynniki wysokiego ryzykaCzynniki średniego ryzykaCzynniki ochronne
Czynniki biologiczne
U matki/opiekuna aktywne ogniska próchnicy w ostatnich 12 miesiącachTAK
Niski status społeczno-ekonomiczny lub niska świadomość prozdrowotnaTAK
> 3 w ciągu dnia: przekąski zawierające cukier/gotowaną skrobię lub napoje słodzoneTAK
Zasypianie z butelką (inne niż woda)/karmienie na żądnieTAK
Konieczność specjalistycznej opieki pediatrycznejTAK
Pochodzenie z rodziny imigranckiejTAK
Czynniki zapobiegawcze
Profilaktyka fluorkowa endogenna (tabletki, krople)TAK
Stosowanie codzienne pasty do zębów z fluoremTAK
Profilaktyka fluorkowa egzogenna (lakiery fluorowe)TAK
Regularne wizyty w gabinecie stomatologicznymTAK
Badanie stomatologiczne
puwp > 1TAK
Białe plamy, defekty szkliwaTAK
Wysoki poziom Streptococcus mutansTAK
Obecna płytka nazębnaTAK
Czynniki biologiczne
Aktywne ogniska próchnicy u matki/opiekuna
Szybkie rozszerzanie się procesu próchnicowego (postęp) i powstawanie nowych ubytków w krótkim czasie (przyrost) dowodzą wysokiej aktywności próchnicy. W tym celu stosuje się wskaźnik D-T-Index Last Year, określający liczbę nowych zębów objętych procesem próchnicowym w ciągu minionego roku (16). Dwa lub więcej nowych ubytków próchnicowych rocznie wskazuje na wysokie ryzyko choroby próchnicowej, jeden oznacza średnie ryzyko, a brak objawów – niskie ryzyko próchnicy.
Niski status społeczno-ekonomiczny i/lub niska świadomość prozdrowotna
Za istotne czynniki ryzyka uznano:
– poziom wykształcenia podstawowy lub niżej;
– wysoka aktywność próchnicy w środowisku rodzinnym obecnie lub w przeszłości;
– brak zainteresowania własnym zdrowiem i zdrowiem jamy ustnej;
– niski poziom współpracy;
– podejrzenie ewentualnych uzależnień (tytoń, narkotyki, alkohol);
– brak środków na leczenie (brak dostępności środków do higieny jamy ustnej, nieodpowiednia dieta, brak dostępności opieki stomatologicznej) (17, 18).
Rozpatrując czynniki związane z matką, stwierdza się, że mniejsze ryzyko zachorowalności na próchnicę mają dzieci matek powyżej 30. r.ż., co jest prawdopodobnie związane z większą odpowiedzialnością za stan zdrowia dziecka. Wysoki poziom wykształcenia matki jest często wiązany z rzadszym występowaniem próchnicy dzięki większej wiedzy prozdrowotnej i stosowaniem jej zasad u dzieci, w przeciwieństwie do matek z niskim poziomem edukacji i o niskim statusie socjoekonomicznym. Rozwój próchnicy wczesnej wykazuje często związek z chorobą matki w czasie trwania ciąży lub paleniem tytoniu. Przypuszcza się, że jest to związane ze zmniejszeniem odporności matki podczas choroby, co wpływa w pewnej mierze na prawidłowy rozwój płodu (19).
Wielu badaczy potwierdziło, że źródłem infekcji bakteriami S. mutans jest najbliższa rodzina, głównie matka. Mogą one zasiedlać jamę ustną bardzo wcześnie. Okienko infekcyjne przypada na okres między 19-23 miesiącem życia. Zakres okienka infekcyjnego może przesuwać się zależnie od fluorkowania wody pitnej, wskaźników próchnicy u opiekunów, sposobu i jakości odżywiania dziecka (20).
Niewłaściwe nawyki żywieniowe
W przypadku oceny diety ważne są skład i częstotliwość spożywania posiłków, szczególnie bogatych w węglowodany fermentujące. Jednorazowe spożycie pokarmów bogatych w cukier powoduje spadek pH płytki poniżej 5,5, tzn. poniżej pH krytycznego dla szkliwa. Powoduje to rozpuszczenie kryształów hydroksyapatytu. Powrót do pH obojętnego dzięki buforowi ślinowemu następuje w ciągu około 30 minut. Częste spożywanie produktów bogatych w cukry uniemożliwia powrót do prawidłowego pH, a co za tym idzie wspomaga demineralizację i uniemożliwia remineralizację (20).
Najkorzystniejszym pokarmem dla dziecka, również ze względu na zapobieganie próchnicy, jest mleko matki. Zawarta w nim immunoglobulina IgA pełni ochronną rolę w stosunku do układu pokarmowego niemowlęcia do czasu wykształcenia się u niego zdolności do wytwarzania przeciwciał. U dzieci, które były karmione piersią krócej niż 6 miesięcy, stwierdza się wyższe ryzyko próchnicy (21). Z drugiej strony, niewskazane jest przedłużone karmienie naturalne powyżej pierwszego roku życia, ze względu na cukry proste zawarte w mleku matki (22). Jednak znacznie groźniejsze skutki niesie ze sobą niewłaściwe stosowanie butelki podczas karmienia, szczególnie, jeśli podawane w ten sposób mleko i napoje są słodzone oraz dziecko ma zwyczaj zasypiania z butelką. Dzieci z takim nawykiem trudno jest odzwyczaić od nocnego karmienia, po którym nie ma możliwości wyczyszczenia zębów. Szczególnie niekorzystne jest częste, powyżej 3 razy w ciągu dnia, podjadanie pokarmów lepkich zawierających cukier, gotowaną skrobię, długo zalegających w jamie ustnej (przedłużony clearance time) oraz częste picie napojów słodzonych. Dodatkowym źródłem cukrów próchnicotwórczych mogą być leki w postaci słodkich syropów, tym bardziej, że w trakcie choroby dziecka rodzice często zaprzestają oczyszczania jamy ustnej (23, 24).
Konieczność specjalistycznej opieki pediatrycznej
Wcześniactwo i poród przez cesarskie cięcie

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2011-03-10
zaakceptowano do druku: 2011-04-07

Adres do korespondencji:
*Anna Turska-Szybka
Zakład Stomatologii Dziecięcej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
ul. Miodowa 18, 00-246 Warszawa
tel.: (22) 502 20 30
e-mail: pedodoncja@wum.edu.pl

Nowa Stomatologia 3/2011
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia