Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych s1/2012, s. 28-36
*Wojciech Piotr Polkowski
Co nowego w chirurgii onkologicznej
What’s new in surgical oncology
Wojciech Piotr Polkowski oraz Zespół Wielodyscyplinarny* Kliniki Chirurgii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Wojciech Piotr Polkowski
Streszczenie
Rosnąca wiedza o mechanizmach rozwoju nowotworów sprawia, że chirurgia oparta na znajomości biopatologii molekularnej odgrywa coraz większą rolę w onkologii. Precyzyjną diagnostykę regionalnych węzłów chłonnych umożliwia badanie patologiczne węzłów wartowniczych, pierwszych na drodze spływu chłonki z obszaru guza nowotworowego. Chirurgia onkologiczna w oparciu o „nawigację” węzła wartowniczego pozwala uniknąć niepotrzebnej limfadenektomii. W pracy przedstawiono nową klasyfikację TNM raka żołądka (2010) i jej implikacje dla leczenia chirurgicznego. Nowoczesne leczenie oszczędzające chorych na raka piersi polega na połączeniu leczenia chirurgicznego i radioterapii w czasie jednej sesji terapeutycznej oraz coraz szerszemu zastosowaniu chirurgii rekonstrukcyjnej, w tym autoprzeszczepów tkanki tłuszczowej wzbogaconych komórkami macierzystymi. Opanowanie specjalnych technik operacyjnych umożliwia skuteczne postępowanie u chorych na zrakowacenia otrzewnej. Racjonalne leczenie nowotworów powierzchni otrzewnej jest możliwe poprzez jednoczesne zastosowanie chirurgii cytoredukcyjnej wraz z chemioterapią dootrzewnową w hipertermii. Pomimo opublikowania wyników randomizowanych badań klinicznych chirurgii laparoskopowej u chorych na raka jelita grubego, upowszechnienie laparoskopii napotyka wiele barier. Jednocześnie dostrzega się potrzebę wprowadzenia narodowych (europejskich) programów nadzoru jakości leczenia tego nowotworu. Postępy w poznaniu mechanizmów molekularnych powstawania przerzutów raka jelita grubego, w obrazowaniu, w zakresie technik operacyjnych i leczenia systemowego, powodują znacznie bardziej agresywne niż dotychczas leczenie uogólnionego raka jelita grubego. Współczesne jego leczenie powinno polegać na: szybkim sprawdzeniu chemiowrażliwości, całkowitym wycięciu przerzutów oraz kontynuacji skutecznej chemioterapii po resekcji. Leczenie chirurgiczne przerzutów czerniaka należy indywidualnie dostosować do każdego chorego, co w niektórych przypadkach pozwala na potrojenie mediany przeżycia. Duże nadzieje wiąże się z nowymi lekami ukierunkowanymi molekularnie (ipilimumab i wemurafenib). W leczeniu mięsaków tkanek miękkich najlepsze wyniki uzyskują zespoły wielodyscyplinarne, organizowane w ośrodkach onkologicznych i w pełni korzystające z ich zasobów (centralizacja leczenia). Skuteczne leczenie skojarzone nowotworów oraz podejmowanie decyzji klinicznych powinno mieć charakter wielodyscyplinarny. Dla osiągnięcia tego celu konieczne są regularne spotkania lekarzy wielu specjalności (w zależności od specyfiki narządowej), w czasie których, po określeniu stopnia zaawansowania, zostaje wypracowana strategia długotrwałego leczenia.
Summary
Growing knowledge about the mechanisms of cancer development makes surgery based on molecular tumour bio-pathology awareness play an increasing role in oncology. Accurate diagnosis of regional lymph nodes allows the pathological examination of sentinel nodes, the first that drain the area of tumour. Sentinel node navigation surgery enables to avoid unnecessary lymphadenectomy. In this review a new TNM classification of the gastric cancer (2010) and its implications for surgical treatment are presented. Modern breast conserving treatment is the combination of surgery and radiotherapy in one therapeutic session and wider application of reconstructive surgery, including autologous fat transplantation enriched with stem cells. The mastering of special surgical techniques allows effective management of patients with peritoneal carcinomatosis. Rational treatment of peritoneal surface malignancies is possible through the simultaneous application of cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. Despite the publication of results of randomized trials of laparoscopic surgery in patients with colorectal cancer, laparoscopy generalization faces many barriers. At the same time the need for national (European) quality surveillance program for treating this cancer has been observed. Advances in understanding the molecular mechanisms of metastasis of colorectal cancer, imaging, surgical techniques, and systemic therapy, cause a much more aggressive treatment of metastatic colorectal cancer than before. Today this treatment should consist of: a fast test of chemo-sensitivity, total excision of the metastases and the continuation of effective chemotherapy after resection. Surgical treatment of metastatic melanoma should be individually tailored, which in some cases allows tripling of median survival. Big hopes for a new molecularly targeted drugs (ipilimumab and wemurafenib). In the treatment of soft tissue sarcomas, the best results are achieved by multidisciplinary teams, organized in oncology centres and fully benefiting from their resources (centralization of treatment). Effective combined therapy of cancer and clinical decision making should be multidisciplinary in nature. To achieve this goal it is necessity to introduce regular meetings of physicians of many specialties (organ specific), during which, after determining the stage, long-term treatment strategy is developed.
Chirurgia jest głównym sposobem leczenia nowotworów litych. Zakres resekcji guza pierwotnego i celowość usuwania regionalnych węzłów chłonnych zależy od biologii nowotworu. Margines resekcji guza jest uwarunkowany nie tylko jego biopatologią, ale również dostępnością tkanki w rejonie dotkniętym nowotworem, możliwym wpływem planowanej resekcji na czynność (i wygląd w przypadku powłok ciała) narządu, informacji statystycznych z dotychczasowych badań na temat wskaźnika wznów miejscowych i nawrotów (uogólnienia) choroby przy określonym zakresie resekcji, a także od dostępności leczenia uzupełniającego oraz jego skuteczności. Udoskonalenia techniki operacyjnej polegają na modyfikacji dotychczasowych metod, które powodują lepsze wyniki odległe lub na zmianach, które przy tym samym wyniku onkologicznym łączą się z bardziej oszczędnym zakresem wycinania tkanek, mniejszym okaleczeniem i mniejszym odsetkiem powikłań zarówno wczesnych, jak i odległych. Leczenie chirurgiczne guza litego oparte jest na znanej biologii nowotworu. Ponieważ znajomość biologii i przewidywalność nowotworów jest niepełna, leczenie chirurgiczne odzwierciedla tylko pewne ogólne cechy zachowania się każdego typu histologicznego nowotworu.
Powiększająca się wiedza o molekularnych mechanizmach rozwoju i szerzenia się nowotworów sprawia, że podobnie jak leczenie celowane w onkologii klinicznej, również chirurgia oparta na znajomości biopatologii molekularnej nowotworów nie jest już dziś naukową fantastyką. Zrozumienie funkcji genów i ich mutacji w powstawaniu wielu (dziedzicznych) nowotworów powoduje, że genetyka będzie odgrywała coraz większą rolę w podejmowaniu decyzji co do wyboru (profilaktycznego) leczenia chirurgicznego w onkologii.
Chirurgia zorientowana molekularnie
Mutacja w genie supresorowym APC (ang. adenomatous polyposis coli) jest związana z występowaniem rodzinnej polipowatości gruczolakowatej jelita grubego (ang. familial adenomatous polyposis – FAP), której rozpoznanie usprawiedliwia wykonanie profilaktycznej prokto-kolektomii, aby zapobiec rozwojowi inwazyjnego raka jelita grubego. Profilaktyczna prokto-kolektomia nie chroni jednak przed rozwojem raka w polipach dwunastnicy, ileostomii, zbiornika jelitowego, a ryzyko ich powstania jest większe wraz z upływem czasu od operacji profilaktycznej. Dlatego zalecane jest coroczne wykonywanie badania endoskopowego. Całkowita duodenektomia z zaoszczędzeniem trzustki jest rekomendowana jako leczenie pojedynczych polipów o wysokim ryzyku (niemożliwych do wycięcia miejscowego) oraz polipowatości dwunastnicy u chorych z zespołem FAP. Operacja ta umożliwia zachowanie całej trzustki i wykonanie mniejszej liczby zespoleń niż w klasycznej operacji Whipple’a, chociaż odsetek powikłań jest zbliżony (1).
Innym nowotworem, którego profilaktyczne leczenie chirurgiczne może być uzasadnione jest wrodzony rozlany rak żołądka (ang. hereditary diffuse gastric cancer). Ten złośliwy nowotwór młodych ludzi (poniżej 45. roku życia) jest spowodowany mutacją genu E-kadheryny (CDH1). Najpierw zaobserwowano rodzinną agregację raka żołądka, a dopiero potem stwierdzono, że u podłoża tej agregacji leży mutacja CDH1. Mutacje CDH1 są dziedziczone w sposób autosomalny dominujący z niepełną penetracją, a nosiciel mutacji ma ponad 80% ryzyka zachorowania na rozlanego raka żołądka (2). Chorzy bez objawów z wywiadem rodzinnym raka żołądka i mutacją CDH1 mają wysokie prawdopodobieństwo inwazyjnego raka, którego nie można rozpoznać endoskopowo. W potwierdzonych przypadkach, profilaktyczne wycięcie żołądka sugerowane jest osobom w młodym wieku przez zespół wielodyscyplinarny (genetyk, chirurg, patolog). Badanie histopatologiczne wyciętego profilaktycznie żołądka ujawnia mnogie ogniska mikroskopowe gruczolakoraka sygnetowato-komórkowego (3). Z chwilą pojawienia się objawów rozpoznanie endoskopowe jest co prawda możliwe, ale obecne już przerzuty znacznie pogarszają rokowanie. Dlatego też nadzór endoskopowy ma ograniczoną wartość, a profilaktyczne wycięcie żołądka jest zalecane u chorych z wywiadem rodzinnym i mutacją CDH1. Jeśli profilaktyczna gastrektomia jest wykonywana u chorych bezobjawowych, przez doświadczonego chirurga (dla zminimalizowania ryzyka powikłań i śmiertelności pooperacyjnej) rokowanie jest dobre (4). Wśród chorych objawowych (zgłaszających już dolegliwości) ten typ histologiczny raka związany jest z bardzo niskim odsetkiem wyleczeń i przeżywalności.
Precyzyjna diagnostyka regionalnych węzłów chłonnych
U chorych na nowotwory lite stan regionalnych węzłów chłonnych w ocenie histopatologicznej jest jednym z najistotniejszych czynników predykcyjnych wznowy oraz rokowniczych (przewidywanie czasu przeżycia). Dokładna ocena stopnia zaawansowania nowotworu, skuteczne rozpoznanie jego szerzenia się drogą naczyń chłonnych oraz uzyskanie informacji o rokowaniu, możliwe jest na podstawie (śródoperacyjnego) badania patologicznego najczęściej jednego lub rzadziej kilku węzłów chłonnych, pierwszych na drodze spływu chłonki z obszaru guza nowotworowego, tzw. węzłów wartowniczych (ang. sentinel node).
Chirurgia onkologiczna w oparciu o „nawigację” węzła wartowniczego (ang. sentinel node navigation surgery) jest określana jako minimalnie inwazyjne leczenie chirurgiczne, dzięki któremu można uniknąć niepotrzebnego wycięcia (zdrowych i posiadających istotne funkcje ochronne) węzłów chłonnych na podstawie szczegółowego badania (cyto-/immuno-histo-chemio-) patologicznego.
Stwierdzenie przerzutów w węźle wartowniczym jest wskazaniem do regionalnej limfadenektomii, a następnie rozważenia leczenia uzupełniającego (na podstawie ostatecznego badania histopatologicznego stanu regionalnych węzłów chłonnych z bloczków parafinowych). Biopsja węzła wartowniczego (ang. sentinel node biopsy) jest obecnie postępowaniem standardowym u chorych na czerniaka skóry lub raka piersi, głównie w oparciu o metodę izotopowo-barwnikową. Nadzieją na dalsze usprawnienie tej metody jest zastosowanie jako barwnika zieleni indocyjanowej w połączeniu z detekcją fluoroscencyjną (5).
Przydatność tej minimalnie inwazyjnej metody oceny regionalnego spływu chłonnego (ang. lymphatic mapping) badana jest w nowotworach przewodu pokarmowego (6). We wczesnym raku żołądka (T1N0M0) po ujemnym wyniku badania histopatologicznego węzła wartowniczego, laparoskopowa resekcja żołądka wraz z wycięciem węzłów regionu wartownika może stać się w przyszłości nowym standardem leczenia (7). W ramach badań klinicznych, wykonanie limfadenektomii uzależnione jest od wyniku badania węzła wartowniczego. Identyfikacja i pobranie do badania histopatologicznego węzła wartowniczego wykonywane jest zwykle metodą izotopowo-barwnikową. Znacznik izotopowy jest podawany przed operacją podśluzówkowo w czasie endoskopii, a niebieski barwnik śródoperacyjnie podsurówicówkowo w okolicę guza. W czasie operacji laparoskopowej węzeł wartowniczy jest identyfikowany wzrokowo (niebieskie zabarwienie) oraz przy użyciu ręcznego detektora promieniowania jonizującego (zliczanie impulsów, sygnał dźwiękowy). Następnie jest on wypreparowywany i usuwany do śródoperacyjnego badania histopatologicznego. W przypadku braku przerzutów w węźle wartowniczym można ograniczyć limfadenektomię do stacji węzłowych, w których znajdował się węzeł wartownik np. 7, 8 i 9 (limfadenektomia D1+α lub β). W Japonii, gdzie rak żołądka jest wykrywany we wczesnym stopniu zaawansowania, coraz częściej częściowe wycięcie żołądka wykonywane jest laparoskopowo. Oszczędzająca resekcja żołądka wykonana laparoskopowo w oparciu o „nawigację węzła wartowniczego” umożliwia szybszy powrót do pełnej sprawności po operacji oraz lepszą jakość życia chorych w odległej obserwacji. Leczenie oszczędzające i ograniczenie zakresu limfadenektomii powinno być wykonywane jedynie w ośrodkach wysokospecjalistycznych, w ramach kontrolowanych badań klinicznych. Doświadczenia ośrodków polskich w biopsji węzła wartownika u chorych na raka żołądka zostały przedstawione w jednym z rozdziałów monografii (8). W dzisiejszej praktyce klinicznej po wykonaniu laparotomii i potwierdzeniu wstępnego podejrzenia (na podstawie dokładniej diagnostyki przedoperacyjnej: KT, EUS, rozpoznanie typu histologicznego raka żołądka), że możemy mieć do czynienia z wczesnym rakiem warto rozważyć zlokalizowanie węzła wartownika metodą barwnikową, a następnie przystąpić do standardowej resekcji żołądka z limfadenektomią D2. Po wykonaniu etapu resekcyjnego operacji można wypreparować wybarwiony węzeł wartowniczy (lub 2-4 węzły, ex vivo) jako oddzielny preparat do szczególnie precyzyjnego badania histopatologicznego (w tym barwienia immunohistochemiczne w celu wykrycia mikroprzerzutów). Zebranie takiego doświadczenia z wielu ośrodków polskich mogłoby być interesującym oryginalnym badaniem prospektywnym. Opublikowano już wyniki badań ośrodka niemieckiego z zastosowaniem dodatkowego barwnika węglowego oraz biopsji wartownika ex vivo po gastrektomii, co umożliwiło znaczne zwiększenie liczby zbadanych histopatologicznie węzłów chłonnych, a przez to rzetelną i szczegółową ocenę regionalnego układu chłonnego (9).

Wartość badania węzła wartownika, jako niezmiernie dokładnej metody identyfikacji niewykrywalnych klinicznie przerzutów do węzłów chłonnych, potwierdzona została również w badaniach u chorych na raka przełyku (10). Rozszerzony zakres limfadenektomii przyczynia się do poprawy przeżycia we wszystkich stopniach zaawansowania z wyjątkiem przypadków najwcześniejszych (TisN0M0/ciężka dysplazja) i najbardziej zaawansowanych raka przełyku (≥ 7 węzłów chłonnych z przerzutami). Rekomendowane jest wycięcie 10-30 węzłów w zależności od głębokości naciekania przełyku (T1 – 10, T2 – 20, T3/4 – 30). Optymalnym sposobem jest tzw. dwu- lub trójpolowa limfadenektomia (regionalny chłonny spływ brzuszny, piersiowy i ew. szyjny). Dotychczas w klinicznej selekcji chorych do rozszerzenia limfadenektomii o pole szyjne (oraz górne śródpiersie) stosowano EUS, USG szyi z biopsją lub PET. Pomocna w tej kwalifikacji może być identyfikacja węzła wartownika i stwierdzenie w nim przerzutów, np. w ok. nerwu krtaniowego wstecznego. Podobnie u chorych na raka dalszej części przełyku, jeśli węzły wartownicze odnalezione tylko w spływie brzusznym są negatywne, można pokusić się o przezrozworową ezofagektomię bez limfadenektomii śródpiersia.
Nowa klasyfikacja TNM wg UICC/AJCC z roku 2010 i jej implikacje dla chirurgicznego leczenia raka żołądka
Definicje poszczególnych cech TNM (wydanie siódme z 2010 roku) zmieniły się przede wszystkim w odniesieniu do cechy N (11). Wynik badania histologicznego preparatu chirurgicznego po regionalnej limfadenektomii powinien zawierać ocenę więcej niż 15 węzłów chłonnych.
TNMPrzerzuty w węzłach chłonnych:
N11-2 regionalnych
N23-6 regionalnych
N3a7-15 regionalnych
N3bco najmniej 16 regionalnych*
M1pozaregionalnych**
*Regionalnymi węzłami chłonnymi dla żołądka są: węzły okołożołądkowe położone wzdłuż krzywizny mniejszej i większej (stacje nr 1-6; wg Japanese Gastric Cancer Association; JGCA), węzły położone wzdłuż tętnicy żołądkowej lewej (7), tętnicy wątrobowej wspólnej (8), tętnicy śledzionowej (11), pnia trzewnego (9) oraz węzły wątrobowo-dwunastnicze (12).
**Przerzuty w pozaregionalnych węzłach chłonnych, takich jak węzły chłonne zatrzustkowe (13), krezkowe (14, 15) i okołoaortalne (16), klasyfikowane są jako przerzuty odległe (M1).
Siódme wydanie klasyfikacji TNM wg UICC/AJCC z roku 2010, a także nowa wersja japońskiej klasyfikacji raka żołądka i zaleceń leczniczych (Japońskie Towarzystwo Raka Żołądka; JGCA; 3. ed. 2010), zmienia definicje limfadenektomii D1/D2 w zależności od rozległości resekcji żołądka:
Resekcja żołądkaZakres limfadenektomii
D1D1+D2
Dalszej części1, 3, 4, 5, 6, 7(D1) + 8, 9(D1) + 8, 9, 11, 12
Całkowite wycięcie żołądka1-7 (2 włącznie)(D1) + 8, 9, 11(D1) + 8, 9, 10, 11, 12
Nowoczesne leczenie oszczędzające pierś
Wycięcie kwadrantu piersi (margines 2 cm, z powięzią) lub szerokie miejscowe wycięcie (margines 1 cm) guza piersi, uzupełnione radioterapią z pól zewnętrznych (ang. external beam radiation therapy – EBRT) całej piersi, stało się standardem leczenia większości chorych na „wczesnego” miejscowo zaawansowanego raka piersi. Odsetek wznów miejscowych jest niski, a przeżycia całkowite w ciągu ostatniej dekady uległy znacznej poprawie wraz z wprowadzeniem do praktyki klinicznej bardziej skutecznego uzupełniającego leczenia systemowego hormonalnego i chemioterapii. Taktyka EBRT dla każdej chorej po operacji oszczędzającej pierś jest jednak związana z wieloma praktycznymi trudnościami (np. precyzyjnej lokalizacji loży po guzie dla podwyższenia dawki – tzw. boost), zarówno ostrymi, jak i późnymi odczynami popromiennymi, z których wszystkie umniejszają oczywiste korzyści z EBRT. Ponadto, w chorobie tak częstej jak rak piersi (w Polsce o wciąż narastającej zachorowalności), która wymaga zazwyczaj zaawansowanych technik planowania radioterapii oraz wielu frakcji (dni) leczenia, leczenie chirurgiczne, a następnie EBRT uzależnione jest od zasobów specjalistycznej kadry i sprzętu w szpitalach onkologicznych, co powoduje opóźnienia w rozpoczęciu leczenia. Wiele chorych, które mieszkają w znacznej odległości od ośrodka onkologicznego dysponującego radioterapią, rezygnuje z leczenia oszczędzającego wybierając znacznie bardziej okaleczającą alternatywę – mastektomię. Problem będzie narastał wraz ze starzeniem się populacji, gdy większość chorych na raka piersi będą stanowiły kobiety w wieku podeszłym, u których współistnienie chorób serca uniemożliwia lub znacznie utrudnia radioterapię przy umiejscowieniu choroby w lewej piersi. Dlatego też obserwuje się rosnące zainteresowanie technikami częściowego napromieniania piersi, a przede wszystkim radioterapią śródoperacyjną (ang. intraoperative radiotherapy – IORT), którą początkowo stosowano wyłącznie jako boost w połączeniu z EBRT całej piersi. Niebagatelne znaczenie może mieć skrócenie odstępu czasowego pomiędzy leczeniem chirurgicznym a radioterapią, co jak wykazano ma korzystny wpływ na odsetek wznów miejscowych (12).
Aby sprawdzić możliwość zastąpienia całego 4-6 tygodniowego programu EBRT jednorazowym zastosowaniem IORT w czasie operacji oszczędzającej, przeprowadzono duże międzynarodowe, randomizowane badanie kliniczne u wybranych chorych, w którym z Polski uczestniczył ośrodek lubelski (13). Na podstawie 4-letniej obserwacji ponad 2200 chorych stwierdzono, że pojedyncza dawka IORT fotonami o niskiej energii jest równoważna z konwencjonalną, frakcjonowaną radioterapią całej piersi w wyselekcjonowanej grupie chorych na wczesnego raka piersi o względnie niskim ryzyku. Jak wynika z naszego doświadczenia, IORT fotonami o niskiej energii za pomocą systemu Intrabeam PRS 500 (od 2005 roku w Klinice Chirurgii Onkologicznej UM w Lublinie leczono 218 chorych za pomocą IORT) wydłuża operacje o ok. 30 minut i nie niesie za sobą zwiększonego ryzyka zarówno wczesnych powikłań chirurgicznych, jak i późnych odczynów popromiennych, przy zachowaniu bardzo dobrego efektu estetycznego (14-16).
Rekonstrukcja piersi ma na celu zastąpienie tkanki usuniętej podczas (częściowej) mastektomii z powodu raka piersi. Celem rekonstrukcji jest odtworzenie kształtu utraconej (części) piersi tak, aby nowa pierś była jak najbardziej podobna do drugostronnej. Kształt piersi może być odtworzony przy użyciu implantu umieszczanego pod skórą i mięśniem piersiowym większym (ekspander-/proteza) lub przy wykorzystaniu płatów skórno-mięśniowych, najczęściej z podbrzusza (ang. transverse rectus abdominis myocutaneous – TRAM). Operacje te mają pewne przeciwwskazania, a ponadto są obarczone ryzykiem powikłań, które mogą być przyczyną kalectwa i głębokiego stresu dla chorej. Bezpieczną alternatywą dla dotychczasowych sposobów rekonstrukcji piersi jest wypełnienie ubytku piersi przeszczepem tłuszczu wzbogaconym komórkami macierzystymi (ang. adipose derived stem cells – ADSCs) (17). W odróżnieniu od dotychczas stosowanego autologicznego przeszczepu tłuszczu jest to metoda pozwalająca na uzyskanie trwałego, satysfakcjonującego chorych efektu bez konieczności wielokrotnego powtarzania zabiegu (18). W Klinice Chirurgii Onkologicznej UM w Lublinie do tego celu stosuje się od 2010 roku system do pozyskiwania komórek macierzystych w technologii Celution 800/crs (Cytori®).
Techniki specjalne: chirurgia cytoredukcyjna uzupełniona perfuzją otrzewnej
Twórca polskiej chirurgii onkologicznej profesor Tadeusz Koszarowski w latach sześćdziesiątych ubiegłego wieku podał zasady, które mimo upływu lat i postępu, jaki dokonał się w chirurgii nadal są aktualne i dotyczą m.in. opanowania różnych specjalnych technik operacyjnych.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2011-11-28
zaakceptowano do druku: 2012-06-04

Adres do korespondencji:
*Wojciech Piotr Polkowski
Klinika Chirurgii Onkologicznej, SPSK nr 1
ul. Staszica 11, 20-081 Lublin
tel.: +48 (81) 534-43-13, fax: +48 (81) 532-23-95
e-mail: wojciech.polkowski@am.lublin.pl

Postępy Nauk Medycznych s1/2012
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych