Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych s1/2012, s. 63-68
Józef Jethon, *Tomasz Dębski
Chirurgia plastyczna i rekonstrukcyjna w 2011 roku
Plastic and reconstructive surgery in 2011
Klinika Chirurgii Plastycznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Józef Jethon
Streszczenie
Dokonujący się w ostatnim czasie rozwój medycyny i nauk jej pokrewnych nie ominął także chirurgii plastycznej. Nowe techniki chirurgiczne, bioinżynieria tkankowa, diagnostyka obrazowa oraz nowe technologie powstałe na styku medycyny i nauk biomedycznych to tylko niektóre przykłady postępu jaki dokonał się w ciągu ostatnich lat. Omówienie wszystkich ważnych doniesień ze względu na zakres zagadnienia nie jest możliwe, dlatego autorzy zdecydowali się skupić tylko na wybranych. W pracy przedstawiono nową drabinę rekonstrukcyjną uzupełnioną o nowe możliwości terapeutyczne, dotychczasowe osiągnięcia i problemy związane z przeszczepianiem twarzy i kończyny górnej oraz postępy w inżynierii tkankowej, która staje się nowym narzędziem rekonstrukcji tkanek.
Summary
The recent development in medicine and related sciences has also been noticed in plastic surgery. New surgical techniques, tissue bioengineering, diagnostic imaging as well as some new technologies developed on the borderline of medicine and biomedical sciences are only some of the examples of the progress that has taken place in the last few years. Addressing all of the important reports has been impossible because of the vast range of the subject in question, therefore the authors have decided to focus only on the chosen ones. The article presents a new reconstructive ladder – completed with new therapeutic possibilities, up-to-date achievements connected with face and upper extremity transplant and development in tissue engineering, which is becoming the new tool for tissue reconstruction.
Wstęp
Dokonujący się w ostatnim czasie rozwój medycyny i nauk jej pokrewnych nie ominął także chirurgii plastycznej. Nowe techniki chirurgiczne, bioinżynieria tkankowa, diagnostyka obrazowa oraz nowe technologie powstałe na styku medycyny i nauk biomedycznych to tylko niektóre przykłady postępu jaki dokonał się w ciągu ostatnich lat. Omówienie wszystkich ważnych doniesień ze względu na zakres zagadnienia nie jest możliwe, dlatego autorzy zdecydowali się skupić tylko na wybranych. W pracy przedstawiono nową drabinę rekonstrukcyjną uzupełnioną o nowe możliwości terapeutyczne, dotychczasowe osiągnięcia i problemy związane z przeszczepianiem twarzy i kończyny górnej oraz postępy w inżynierii tkankowej, która staje się nowym narzędziem rekonstrukcji tkanek.
Nowa drabina rekonstrukcyjna
Jednym z wyzwań chirurgii plastycznej w dalszym ciągu pozostaje rekonstrukcja i zamykanie ubytków tkanek o różnej etiologii i lokalizacji. Algorytm postępowania w takich przypadkach, zwany drabiną rekonstrukcyjną, został zaproponowany na początku lat 80. i początkowo obejmował tylko pięć opcji terapeutycznych, tj. pierwotne zamknięcie ubytku, gojenie przez ziarninowanie, przeszczep skóry, plastyki miejscowe i płaty z odległych okolic ciała (1). W połowie lat 90. Gottlieb i wsp. poszerzyli wachlarz tych możliwości o wolne płaty i ekspandery tkankowe wprowadzając pojęcie windy rekonstrukcyjnej (2).
Intensywne badania nad patofizjologią gojenia ran, rozwój biofizyki i inżynierii tkankowej doprowadziły w 2011 roku do wprowadzenia kolejnych „szczebli” drabiny rekonstrukcyjnej: miejscowej terapii podciśnieniem (negative-pressure wound therapy) i matryc skóry właściwej (dermal matrices) (3).
Miejscowa terapia podciśnieniem
Miejscowa terapia podciśnieniem polega na wytworzeniu w obrębie rany ciśnienia niższego od ciśnienia atmosferycznego, z jednoczasowym drenażem ssącym zakażonej wydzieliny. Korzyści wynikające z jej zastosowania obejmują pobudzenie i przyspieszenie ziarninowania, zmniejszenie obrzęku wokół rany, krótszy czas gojenia, mniejszą częstotliwość zmiany opatrunków, kontrolę zakażenia i finalnie niższy koszt leczenia rany (4-7).
W leczeniu stopy cukrzycowej większość randomizowanych badań porównujących terapię podciśnieniem z różnymi opatrunkami (m.in. hydrożele, alginaty) wykazała jej przewagę w pobudzaniu gojenia rany i zmniejszenie ilości wykonywanych amputacji (8). Dodatkowo wykazano, że podciśnienie w obrębie rany, poza pobudzeniem ziarninowania i zmniejszeniem powierzchni rany, poprawia ukrwienie podłoża, co ułatwia wgajanie się przeszczepów skóry lub jej substytutów (9).
W leczeniu odleżyn podciśnienie stosowane jest przez kilka dni po usunięciu odleżyny celem przygotowania rany do plastyki płatowej (ewakuacja wysięku, zmniejszenie ilości bakterii, pobudzenie gojenia i zwiększenie ukrwienia), a także, w przypadku powierzchownych odleżyn, jako leczenie przygotowawcze przed pokryciem rany przeszczepem skóry (10).
Właściwości terapii podciśnieniem wykorzystywane są też w leczeniu „otwartego brzucha”, jednak jej skuteczność oceniana w randomizowanych badaniach nie ma przewagi nad powszechnie stosowanymi metodami (11).
Znacznie lepsze wyniki uzyskuje się w leczeniu przewlekłych ran okolicy mostkowej będących następstwem sternotomii. Kilkudniowe leczenie podciśnieniem przyspiesza oczyszczanie i zmniejszanie się rany, zmniejsza odsetek zakażeń, czas hospitalizacji i śmiertelność (12, 13).
Ponadto terapia podciśnieniem zwiększa wgajalność przeszczepu skóry, gdy stosowana jest jednoczasowo (14, 15), zapobiega powstawaniu trudno gojących się ran po otwartych złamaniach podudzia (16, 17) oraz powoduje ziarninowanie w obrębie małych ubytków z odsłonięciem kości, ścięgien, a nawet stabilizatorów złamań (18, 19).
Matryce skóry właściwej
Matryca skóry właściwej zbudowana jest z kolagenu i siarczanu chondroityny. Po kilku tygodniach ulega waskularyzacji od podłoża w takim stopniu, że możliwe jest usunięcie zewnętrznej warstwy imitującej naskórek i zastąpienie jej przeszczepem skóry lub uzyskanymi drogą inżynierii tkankowej liniami komórkowymi odtwarzającymi właściwości naskórka (np. keratynocyty, autologiczne komórki naskórka). Uzyskana w ten sposób skóra jest znacznie lepszej jakości, większej grubości i elastyczności niż wgojony przeszczep skóry (20, 21). Dotychczas matryce skóry stosowane były głównie w leczeniu ran oparzeniowych. W ostatnim czasie stosuje się je z powodzeniem w leczeniu ran o słabym ukrwieniu podłoża, uniemożliwiającym wgajanie się przeszczepu skóry (kość bez okostnej, ścięgno bez ościęgna, chrząstka bez ochrzęstnej). W tych przypadkach waskularyzacja matrycy postępuje nie od dna rany, lecz od jej brzegów.
Rekonstrukcja skalpu jest kolejnym przykładem zastosowania matrycy skóry, dającym bardzo dobre wyniki leczenia (22, 23).
Uważa się, że matryce skóry właściwej powinny być stosowane w przypadkach dużych ubytków tkanek z odsłonięciem kości i ścięgien, podczas gdy małe ubytki mogą ulec zagojeniu przy użyciu miejscowej terapii podciśnieniem (3).
Pomimo zachęcających wyników pokazujących różne zastosowanie matryc skóry właściwej należy zaznaczyć, że opisywana w literaturze wgajalność przeszczepu skóry na matrycy waha się od 35-96% i stosunkowo często opisywane są powikłania w postaci krwiaka i infekcji przeszczepu (24, 25).
Reasumując, przedstawione powyżej metody mogą być stosowane wymiennie, w zależności od rodzaju rany, stanu i oczekiwań pacjenta, umiejętności chirurga i zasobności systemu opieki zdrowotnej, a zaproponowana nowa drabina rekonstrukcyjna jest raczej poszerzonym wachlarzem dostępnych metod leczenia ubytków tkanek niż algorytmem postępowania.
Przeszczep twarzy
Idea przeszczepiania twarzy przestała pozostawać w sferze marzeń od lat 80. ubiegłego wieku, kiedy po wprowadzeniu cyklosporyny nastąpił szybki rozwój badań immunologicznych (26). Od tego czasu do wykonania pierwszego przeszczepu upłynęło 25 lat intensywnych przygotowań, w czasie których rozwiązywano nie tylko problemy immunologiczne i techniczne, ale równie trudne problemy psychologiczne i etyczne.
Przeszczep twarzy, w przeciwieństwie do innych przeszczepianych organów, nie jest „ukryty” w ciele pacjenta. W związku z tym niepowodzenie operacji lub odrzucanie przeszczepu jest widoczne gołym okiem nie tylko dla pacjenta, ale także dla jego otoczenia, co znacznie wpływa na jego psychikę i interakcje społeczne. Poza tym akceptacja nowej twarzy, która będzie swoistą hybrydą twarzy dawcy i biorcy oraz intensywna rehabilitacja pooperacyjna warunkująca powrót funkcji nerwów sprawiają, że do przeszczepu twarzy powinni być kwalifikowani ściśle wyselekcjonowani kandydaci o odpowiednim profilu psychologicznym (27).
Znacznym problemem okazało się też uzyskanie zgody Komisji Bioetycznej. Główne problemy etyczne dotyczyły zagadnień, takich jak: czy niosący za sobą duże ryzyko i długotrwałe konsekwencje przeszczep twarzy jest konieczny, czy nie można go zastąpić innymi metodami rekonstrukcyjnymi, czy nie jest to tylko operacja estetyczna poprawiająca wygląd i jakie są wskazania do jej przeprowadzenia.
W odpowiedzi na te pytania podkreślano, że przeszczep twarzy nie jest zabiegiem estetycznym, ponieważ odtwarza nie tylko formę (wygląd), ale także funkcje twarzy (jedzenie, picie, mówienie, uśmiech, powonienie, całowanie), co umożliwia pacjentowi funkcjonowanie w społeczeństwie i zachowanie dobrostanu psychofizycznego (28).
Pierwszy przeszczep twarzy zastał przeprowadzony 27 listopada 2005 roku przez zespół prof. Dubernard w Amiens we Francji. Od tego czasu we Francji, USA, Chinach i Hiszpanii wykonano jeszcze 12 przeszczepów twarzy różniących się między sobą zakresem i składem (przeszczep skórno-mięśniowy lub skórno-mięśniowo-kostny). Wskazaniami do przeszczepu twarzy były głownie zniekształcenia pourazowe (rany postrzałowe, pogryzienia, upadek z wysokości), zniekształcenia pooparzeniowe i neurofibromatoza (29). Średni czas operacji wynosił 17 h, a w leczeniu immunosupresyjnym stosowano różne kombinacje i dawki prednizonu, takrolimusu, immunoglobulin, mykofenolanu mofetilu i tymoglobulin. W niektórych przypadkach wykonywano także iniekcje komórek szpiku kostnego dawcy i plazmaferezę. Pełna ocena wyników przeszczepiania twarzy nie jest możliwa, ponieważ dotychczas opisano późne wyniki tylko u czterech pacjentów (31-34).
Czucie w obrębie twarzy zaczęło powracać u tych pacjentów średnio po 3 miesiącach, a mimika twarzy po 6, jednak nie u wszystkich w pełnym zakresie.
Wśród powikłań zanotowano odrzucanie przeszczepu, które wystąpiło przynajmniej raz u każdego z pacjentów oraz powikłania związane z przyjmowaniem leków immunosupresyjnych (niewydolność nerek, anemia, trombocytopenia, nadciśnienie, opryszczka, mięczak zakaźny). Istotnym problemem okazało się także przeniesione od dawcy zakażenie cytomegalowirusem i krętkiem bladym. Niektórzy pacjenci wymagali niewielkich wtórnych korekcji obejmujących wycięcie nadmiaru tkanek czy korekcję ektropionu.
Spośród wszystkich pacjentów poddanych transplantacji twarzy do chwili obecnej zmarło dwóch. Pierwszy pacjent zmarł w Chinach, po 2 latach od przeszczepu, a jego śmierć spowodowana była rezygnacją z leczenia immunosupresyjnego. Drugi zmarł we Francji, w wyniku wstrząsu septycznego, który rozwinął się po dwóch miesiącach od jednoczasowego przeszczepu twarzy i kończyny górnej (29).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2011-11-28
zaakceptowano do druku: 2012-06-04

Adres do korespondencji:
*Tomasz Dębski
Klinika Chirurgii Plastycznej CMKP
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: +48 (22) 584-11-91
e-mail: kl.chir.plastycznej@szpital-orlowskiego.pl

Postępy Nauk Medycznych s1/2012
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych