© Borgis - Medycyna Rodzinna 4/2014, s. 170-176
Andrzej Bożek, Anna Dzienniak, Aleksandra Foks, Justyna Kucharczyk, Justyna Maciejiczek, Magdalena Marcak, Gniewko Więckiewicz
Metody leczenia atopowego zapalenia skóry
Treatment methods of atopic dermatitis
Katedra i Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych, Dermatologii i Alergologii, Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym, Zabrze, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
Summary
Atopic dermatitis (AD) is a chronic inflammatory disease of the skin. It is characterized by periods of relapse and remission, persistent itching, typical placement and the onset of skin lesions at an early age. Its multifaceted pathogenesis consist of complex interactions between genetically determined disorders of the structure and function of the epidermal barrier, impaired immune and inflammatory response, infectious and environmental factors.
The aim of the treatment of atopic dermatitis is to alleviate the symptoms or get rid of them completely. Methods of treatment are based on topical and systemic means, depending on the severity of the disease.
Topical treatment is aimed at suppressing or modulating the immune response along with the improvement of the natural barrier of the skin. The essence of local therapy is the proper care of the skin, the usage of emollients and active pharmaceutical preparations in the form of corticosteroids and calcineurin inhibitors. The systemic treatment consists mainly of immunomodulatory agents such as glucocorticoids, cyclosporin and azathioprine, oral formulations and antipruritic drug-free methods such as phototherapy. In the search for newer and newer methods of treatment of AD, attempts to use the intravenous immunoglobulin therapy, immunotherapy or biological drugs appeared. Because of the multifactorial and not completely understood pathogenesis of atopic dermatitis, the treatment is combined of a variety of methods acting on the individual factors involved in the pathogenesis of the disease. Therefore, it is important to understand the essence of the patient’s illness and the good cooperation physician, the patient and their caregivers.
Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest przewlekłą zapalną chorobą skóry związaną z atopią. Charakteryzuje się okresami nawrotów i remisji, uporczywym świądem, typowym umiejscowieniem zmian skórnych oraz początkiem we wczesnym wieku (1-4). AZS stanowi istotny etap w marszu alergicznym, który opisuje przebieg chorób alergicznych charakteryzujący się typową kolejnością i progresją objawów takich schorzeń, jak: alergia pokarmowa, atopowe zapalenie skóry, astma oskrzelowa i alergiczny nieżyt nosa (5-9).
Patomechanizm jest wielopłaszczyznowy. Obecnie uznaje się, że w patofizjologii AZS zaangażowane są złożone interakcje pomiędzy genetycznie uwarunkowanymi zaburzeniami struktury i funkcji bariery naskórkowej, zaburzeniami pierwotnej i adaptacyjnej odpowiedzi immunologicznej oraz zapalnej, czynnikami infekcyjnymi oraz środowiskowymi.
W skórze u chorych na AZS typowe są nacieki leukocytarne, zwłaszcza złożone z limfocytów T, oraz nieprawidłowości w zakresie funkcji filagryny (10). U chorych obserwujemy podwyższony poziom oraz wzmożoną aktywację krążących limfocytów T (przewaga CD4+ w stosunku do CD8+) (11). Keratynocyty wzmacniają komórkową odpowiedź zapalną u chorych na AZS (ang. thymic stroma lymphoprotein – TSLP, które ma szczególnie istotne znaczenie) (12-14). Niezwykle istotną rolę spełniają eozynofile, czego wyrazem jest obecność pobudzonych komórek zarówno we krwi obwodowej, jak i w obrębie zmian skórnych (15, 16).
U ok. 80% dorosłych chorych na AZS stwierdza się podwyższone poziomy surowiczej IgE (> 150 kU/l) (istotne zwłaszcza w przypadku ciężkiego przebiegu choroby). U 20% chorych, którzy prezentują klasyczne objawy AZS, nie można udokumentować IgE-zależnego procesu alergicznego. Ta grupa pacjentów zwykle choruje później (1, 17-19).
W AZS stwierdza się defekty bariery naskórka, m.in.: szybsze złuszczanie się komórek warstwy rogowej i nadmierną degradację ceramidów. Prowadzi to do wzmożonej utraty wody oraz nadmiernej przepuszczalności dla alergenów zewnątrzpochodnych i mikroorganizmów. Uszkodzenie warstwy rogowej naskórka zachodzi w wyniku działania wielu czynników, w tym genetycznych (20-25).
W przypadku niektórych pacjentów z AZS można stwierdzić uczulenie na alergeny pokarmowe. Dodatkowo pokarmy powodują zaostrzenie stanu zapalnego skóry niezależnie od typowej, natychmiastowej reakcji alergicznej. Alergia pokarmowa ma zdecydowaną tendencję do ustępowania z wiekiem (26, 27). Autoimmunizacja może również mieć znaczenie w patofizjologii AZS (28).
Celem leczenia AZS jest ustąpienie bądź złagodzenie objawów (29, 30). Ważnym elementem leczenia jest edukacja chorych i członków ich rodzin dotycząca przewlekłego charakteru choroby, prewencji czynników nasilających objawy i właściwego leczenia (31).
Do czynników wyzwalających świąd u pacjenta zalicza się: substancje drażniące (rozpuszczalniki lipidowe, m.in. mydła i detergenty, środki odkażające, zawodowe czynniki drażniące, płyny gospodarstwa domowego, np. soki ze świeżych owoców i mięsa, wełna), alergeny wziewne i kontaktowe (roztocza, sierść zwierząt domowych, pyłki roślin, grzyby, ludzki naskórek, metale, np. nikiel), czynniki infekcyjne (wirusy, Staphylococcus aureus, Pityrosporum ovale, Candida i inne), a także żywność, stres, klimat, hormony i szczepienia (32).
Stres oraz jakość snu w istotny sposób wpływają na zaostrzenia u pacjentów z AZS. Zaburzenia snu spowodowane przez świąd i drapanie jest częste i obejmuje trudności z zasypianiem, częste przebudzenia, ogólnie zmniejszoną efektywność snu, trudności z porannym budzeniem się i zmęczenie utrzymujące się w ciągu dnia (31). Ponadto stałe drapanie związane z atopowym zapaleniem skóry może powodować natężenie reakcji infekcyjno-autoimmunologicznych, które mogłyby doprowadzić do rozprzestrzeniania się i nasilenia choroby (33).
Nieatrakcyjny wygląd skóry oraz świąd wpływający na jakość snu powodują u pacjentów gorsze samopoczucie, co istotnie upośledza jakość życia. Istnieje zależność między nasileniem choroby a stopniem ograniczenia jakości funkcjonowania chorych w sferze społecznej i zawodowej. U osób chorujących na AZS stwierdza się podwyższone ryzyko wystąpienia zaburzeń depresyjnych, lękowych, neurotycznych, hipochondrii oraz obniżenie libido (34-37).
AZS wpływa także na jakość życia rodziny chorego. Rodzice opiekujący się chorymi dziećmi borykają się z zaburzeniami snu, zmęczeniem i wyczerpaniem emocjonalnym. Choroba ingeruje także w wybór miejsca spędzania wakacji, przygotowywanie posiłków, domowy budżet (wydatki związane z zakupem emolientów, olejków, żeli) (38, 39).
Miejscowe leczenie atopowego zapalenia skóry ma obecnie na celu supresję bądź modulację odpowiedzi immunologicznej. Efektem tych działań jest poprawa stanu skóry jako naturalnej bariery organizmu. Przy doborze leków miejscowych lekarz musi pamiętać, że alergie kontaktowe na środki konserwujące, emolienty, środki zapachowe i kortykosteroidy muszą zostać wykluczone, ponieważ mogą one zaostrzyć przebieg choroby (40, 41). Sukces leczenia miejscowego zależny jest również od odpowiedniej edukacji pacjenta i indywidualnego podejścia do chorego. Musimy zwrócić uwagę na stan skóry, ze szczególnym uwzględnieniem stopnia nasilenia zmian skórnych, lokalizacji zmian oraz suchości skóry. Pacjent powinien unikać czynników zaostrzających – alergenów, substancji drażniących skórę i stresu psychicznego. W razie występowania świądu szybką ulgę mogą przynieść mokre okłady (42).
Terapia miejscowa atopowego zapalenia skóry polega na stosowaniu emolientów, właściwej pielęgnacji skóry oraz w razie potrzeby aktywnych preparatów leczniczych. Odpowiednio dobrane środki emolientowe, czyli preparaty nawilżające skórę, stosuje się na całą powierzchnię wilgotnej skóry. Ważne jest, aby emolienty były stosowane nawet wtedy, gdy objawy ustąpią. Bezpośrednie stosowanie tych preparatów na zmienioną patologicznie skórę może zaostrzyć objawy, dlatego najpierw pacjent powinien zastosować miejscowe leki przeciwzapalne (43). W atopowym zapaleniu skóry stosujemy głównie glikokortykosteroidy oraz inhibitory kalcyneuryny. Miejscowe glikokortykosteroidy (GKS) w połączeniu z emolientami dają znakomity efekt terapeutyczny. Działają immunosupresyjnie, przeciwzapalnie oraz antyproliferacyjnie (44, 45). W okresie zaostrzeń zalecane jest stosowanie GKS o średniej sile działania. Maści bywają często nadużywane ze względu na niski koszt i widoczną szybką skuteczność. Stwarza to niebezpieczeństwo szczególnie w terapii u dzieci, ich leczenie powinno odbywać się pod stałą opieką dermatologiczną. W przypadku, gdy GKS są źle tolerowane, w okresach zaostrzeń można podawać inhibitory kalcyneuryny, które działają w podobny sposób. Ich dużym plusem jest fakt, że w przeciwieństwie do GKS, inhibitory kalcyneuryny mogą być bezpiecznie podawane na wszystkie obszary skóry przez wiele miesięcy, nawet dzieciom w wieku od 2. do 15. roku życia. Najczęściej występującym objawem ubocznym jest pieczenie po nasmarowaniu, które z czasem znika. Preparaty te aplikuje się do ustąpienia objawów (46-48).
W leczeniu systemowym atopowego zapalenia skóry stosuje się głównie środki immunomodulujące, doustne preparaty przeciwświądowe oraz metody niefarmakologiczne, np. fototerapię.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Werfel T, Kapp A: Environmental and other major provocation factors in atopic dermatitis. Allergy 1998; 53: 731-739. 2. Akdis CA, Akdis M, Bieber T et al.: Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus Report. J Allergy Clin Immunol 2006; 118: 152-169. 3. Leung AK, Hon KL, Robson WL: Atopic dermatitis. Adv Pediatr 2007; 54: 241-273. 4. Bieber T: Atopic dermatitis. N Engl J Med 2008; 358: 1483-1494. 5. Wahn U: What drives the allergic march? Allergy 2000; 55: 591-599. 6. Hahn EL, Bacharier LB: The atopic march: the pattern of allergic disease development in childhood. Immunol Allergy Clin North Am 2005; 25: 231-246. 7. Ker J, Hartert TV: The atopic march: what’s the evidence? Ann Allergy Asthma Immunol 2009; 103: 282-289. 8. Wickman M: When allergies complicate allergies. Allergy 2005; 60 (suppl. 79): 14-18. 9. Lowe AJ, Abramson MJ, Hosking CS et al.: The temporal sequence of allergic sensitization and onset of infantile eczema. Clin Exp Allergy 2007; 37: 536-542. 10. Palmer CN, Irvine AD, Terron-Kwiatkowski A et al.: Common loss-of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis. Nat Genet 2006; 38: 441-446. 11. Zachary CB, Allen MH, MacDonald DM: In situ quantification of T-lymphocyte subsets and Langerhans cells in the inflammatory infiltrate of atopic eczema. Br J Dermatol 1985; 112: 149-156. 12. Wittmann M, Werfel T: Interaction of keratinocytes with infiltrating lymphocytes in allergic eczematous skin diseases. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006; 6: 329-334. 13. Holgate ST: The epithelium takes centre stage in asthma and atopic dermatitis. Trends Immunol 2007; 28: 248-251. 14. Ito T, Wang YH, Duramad O et al.: TSLP-activated dendritic cells induce an inflammatory T helper type 2 cell response through OX40 ligand. J Exp Med 2005; 202: 1213-1223. 15. Leiferman KM, Ackerman SJ, Sampson HA et al.: Dermal deposition of eosinophil-granule major basic protein in atopic dermatitis. Comparison with onchocerciasis. N Engl J Med 1985; 313: 282-285. 16. Simon D, Braathen LR, Simon HU: Eosinophils and atopic dermatitis. Allergy 2004; 59: 561-570. 17. Leung DY, Boguniewicz M, Howell MD et al.: New insights into atopic dermatitis. J Clin Invest 2004; 113: 651-657. 18. Williams H, Flohr C: How epidemiology has challenged 3 prevailing concepts about atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2006; 118: 209-213. 19. Novembre E, Cianferoni A, Lombard E: Natural history of “intrinsic” atopic dermatitis. Allergy 2001; 56: 452-453. 20. Anderson PC, Dinulos JG: Are the new moisturizers more effective? Curr Opin Ped 2009; 21: 486-490. 21. Oranje AP, Devillers ACA, Kunz B et al.: Treatment of patients with atopic dermatitis with diluted steroids and/or emollients. An expert panel’s opinion and review of the literature. JEADV 2006; 20: 1277-1286. 22. Loden M: The skin barrier and use of moisturizers in atopic dermatitis. Clin Dermatol 2003; 21: 145-157. 23. Czarnecka-Operacz M: Sucha skóra jako aktualny problem kliniczny. Post Dermatol Alergol 2006; 2: 49-56. 24. Cork MJ, Danby S: Skin barrier breakdown: a renaissance in emollient therapy. Br J Nurs 2009; 18: 872, 874, 876, 877. 25. Cork M, Robinson D, Vasilopoulos Y, Ferguson A: The effects of topical corticosteroids and pimecrolimus on skin barrier function, gene expression and topical drug penetration in atopic eczema and unaffected controls. J Am Acad Dermatol 2007; 56 (suppl. 2): AB69. 26. Werfel T, Breuer K: Role of food allergy in atopic dermatitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004; 4: 379-385. 27. Bohle B, Zwolfer B, Heratizadeh A et al.: Cooking birch pollen-related food: divergent consequences for IgE- and T-cell-mediated reactivity in vitro and in vivo. J Allergy Clin Immunol 2006; 118: 242-249. 28. Valenta R, Mittermann I, Werfel T et al.: Linking allergy to autoimmune disease. Trends Immunol 2009; 30: 109-116. 29. Williams HC: Atopic Dermatitis. N Eng J Med 2005; 352: 2314-2324. 30. Van der Hulst AE, Klip H, Brand PL: Risk of developing asthma in young children with atopic eczema: a systematic review. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: 565-569. 31. Schneider L, Tilles S, Lio P et al.: Atopic dermatitis: A practice parameter update 2012. J Allergy Clin Immunol February 2013; 131: 295-299.e1-27. 32. Beltrani VS: The clinical spectrum of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1999; 104 (suppl.): S87-S98. 33. Tang TS, Bieber T, Williams HC: Does “autoreactivity” play a role in atopic dermatitis? J Allergy Clin Immunol 2012; 129: 1209-1215. 34. Kmieć ML, Broniarczyk-Dyła G: Aspekty psychologiczne związane z atopowym zapaleniem skóry. Derm Klin 2009; 11: 237-240. 35. Hong J, KooB, Koo J: The psychosocial and occupational impact of chronic skin disease. Dermatol Ther 2008; 21: 54-59. 36. Chamlin SL, Frieden IJ, Wiliams ML: Effects of atopic dermatitis on young American children and their families. Pediatrics 2004; 114: 607-611. 37. Misery L, Finlay AJ, Martin N et al.: Atopic dermatitis: Impact on the quality of life of patients and their partners. Dermatology 2007; 215: 123-129. 38. Lewis-Jones MS, Finlay AY, Dykes P: The Infants’ Dermatitis Quality of Life Index. Br J Dermatol 2001; 144: 104-110. 39. Lawson V, Lewis-Jones MS, Finlay AY et al.: The family impact of childhood atopic dermatitis: the Dermatitis Family Impact Questionnaire. Br J Dermatol 1998; 138: 107-113. 40. Thyssen JP, Johansen JD, Linneberg A et al.: The association between contact sensitization and atopic disease by linkage of a clinical database and a nationwide patient registry. Allergy 2012; 67: 1157-1164. 41. Schnuch A, Geier J, Lessmann H et al.: Surveillance of contact allergies: methods and results of the Information Network of Departments of Dermatology (IVDK). Allergy 2012; 67: 847-857. 42. Devillers AC, Oranje AP: Efficacy and safety of ‘wet-wrap’ dressings as an intervention treatment in children with severe and/or refractory atopic dermatitis: a critical review of the literature. Br J Dermatol 2006; 154: 579-585. 43. Ring J, Alomar A, Bieber T et al.: Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) Part I. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012; 26: 1045-1060. 44. Hanifin JM, Cooper KD, Ho VC et al.: Guidelines of care for atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 391-404. 45. Darsow U, Lubbe J, Taieb A et al.: Position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitits. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19: 286-295. 46. Abramovits W: A clinician’s paradigm in the treatment of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2005; 53 (suppl. 1): 70-77. 47. Kang S, Luck AW, Pariser D et al.: Long-term safety and efficacy of tacrolimus ointment for the treatment of atopic dermatitis in children. J Am Acad Dermatol 2001; 44 (suppl. 1): 58-64. 48. Green C, Colquitt JL, Kirby J, Davidson P: Topical corticosteroids for atopic eczema: Clinical and cost effectiveness of once-daily vs. more frequent use. Br J Dermatol 2005; 52: 130-141. 49. Schmitt J, Schmitt N, Meurer M: Cyclosporin in the treatment of patients with atopic eczema-a systematic review and meta-analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21: 606-619. 50. Simon D, Bieber T: Systemic therapy for atopic dermatitis. Allergy 2013 Dec 20. doi: 10.1111/all.12339. 51. Simon D: Systemic therapy of atopic dermatitis in children and adults. Curr Probl Dermatol 2011; 41: 156-164. 52. http://bazalekow.mp.pl/leki/doctor_subst.html?id=1392. 53. Mrowietz U, Klein CE, Reich K et al.: Cyclosporine therapy in dermatology. J Dtsch Dermatol Ges 2009; 7: 474-479. 54. Ring J, Alomar A, Bieber T et al.; European Dermatology Forum; European Academy of Dermatology and Venereology; European Task Force on Atopic Dermatitis; European Federation of Allergy; European Society of Pediatric Dermatology; Global Allergy and Asthma European Network: Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) Part II. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012 Sep; 26(9): 1176-1193. doi: 10.1111/j.1468-3083.2012.04636.x. Epub 2012 Jul 19. 55. Kuanprasert N, Herbert O, Barnetson RS: Clinical improvement and significant reduction of total serum IgE in patients suffering from severe atopic dermatitis treated with oral azathioprine. Australas J Dermatol 2002; 43: 125-127. 56. Berth-Jones J, Takwale A, Tan E et al.: Azathioprine in severe adult atopic dermatitis: a double-blind, placebo-controlled, crossover trial. Br J Dermatol 2002; 147: 324-330. 57. http://bazalekow.mp.pl/leki/doctor_subst.html?id=110. 58. Hughes R, Collins P, Rogers S: Further experience of using azathioprine in the treatment of severe atopic dermatitis. Clin Exp Dermatol 2008; 33: 710-711. 59. Imaizumi A, Kawakami T, Murakami F et al.: Effective treatment of pruritus in atopic dermatitis using H1 antihistamines (second-generation antihistamines): changes in blood histamine and tryptase levels. Dermatol Sci 2003; 33: 23-29. 60. Kawashima M, Tango T, Noguchi T et al.: Addition of fexofenadine to a topical corticosteroid reduces the pruritus associated with atopic dermatitis in a 1-week randomized, multicentre, double-blind, placebo-controlled, parallel-group study. Br J Dermatol 2003; 148: 1212-1221. 61. Rapiejko P: Czas reakcji prostej w lekach przyciwhistaminowych. Alergoprofil 2005 5; 1; 28-35. 62. Warner JO, ETAC Study Group: Early Treatment of the Atopic Child. A double-blinded, randomized, placebo-controlled trial of cetirizine in preventing the onset of asthma in children with atopic dermatitis: 18 months’ treatment and 18 months’ posttreatment follow-up. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 929-937. 63. Boguniewicz M, Eichenfield LF, Hultsch T: Current management of atopic dermatitis and interruption of the atopic march J Allergy Clin Immunol 2003 Dec; 112 (suppl. 6): S140-150. 64. Leung DYM, Eichenfield LF, Boguniewicz M: Atopic dermatitis (atopic eczema). [In:] Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K et al. (eds.): Fitzpatrick’sdermatology in general medicine. 6th ed., McGraw-Hill, New York 2003: 1180-1194. 65. Galli E, Chini L, Moschese V et al.: Methylprednisolone bolus: a novel therapy for severe atopic dermatitis. Acta Paediatr 1994; 83: 315-317. 66. http://bazalekow.mp.pl/leki/doctor_subst.html?id=4231. 67. Wanat-Krzak M, Kurzawa R: Diagnostyka i leczenie wyprysku atopowego. Alergia Astma Immunologia 2006; 11(1): 11-21. 68. Waszczykowska E: Atopowe zapalenie skóry – postępowanie lecznicze. Przegląd Alergologiczny 2004; 1: 24-29. 69. Gambichler T, Othlinghaus N, Tomi NS et al.: Medium-dose ultraviolet (UV) A1 vs. narrowband UVB phototherapy in atopic eczema: a randomized crossover study. Br J Dermatol 2009; 160: 652-658. 70. Collins P, Ferguson J: Narrowband (TL01) airconditioned phothotherapy for atopic eczema in children. Br J Dermatol 1995; 133: 653-654. 71. Tzaneva S, Kittler H, Holzer G et al.: 5-Methoxypsoralen plus ultraviolet (UV) A is superior to medium-dose UVA1 in the treatment of severe atopic dermatitis: a randomized crossover trial. Br J Dermatol 2010; 162: 655-660. 72. Byun HJ, Lee HI, Kim B et al.: Full-spectrum light phototherapy for atopic dermatitis. Int J Dermatol 2011; 50: 94-101. 73. Jolles S, Hughes J, Rustin M: The treatment of atopic dermatitis with adjunctive high-dose intravenous immunoglobulin: a report of three patients and review of the literature. Br J Dermatol 2000; 142: 551-554. 74. Bremmer MS, Bremmer SF, Baig-Lewis S et al.: Are biologics safe in the treatment of atopic dermatitis? A review with a focus on immediate hypersensitivity reactions. J Am Acad Dermatol 2009; 61: 666-676. 75. Garnacho-Saucedo G, Salido-Vallejo R, Moreno-Gimènez JC: Atopic Dermatitis: Update and Proposed Management Algorithm. Actas Dermosifiliogr 2013; 104(1): 4-16. 76. Silny W, Czarnecka-Operacz M, Gliński W et al.: Atopowe zapalenie skóry – współczesne poglądy na patomechanizm oraz metody postępowania diagnostyczno-leczniczego. Stanowisko grupy specjalistów Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Post Dermatol Alergol 2010; 27(5): 365-383. 77. Michalewska A, Bręborowicz A: Leczenie systemowe w atopowym zapaleniu skóry. Alergia Astma Immunologia 2013; 18(1): 14-20. 78. Pastuszka M, Matych M, Kaszuba A et al.: Microorganisms in the etiopathogenesis of atopic dermatitis. Postep Derm Alergol 2012; 29(3): 215-221. 79. Walling HW, Swick BL: Update on the management of chronic eczema: new approaches and emerging treatment options. Clin Cosmet Investig Dermatol 2010; 28: 99-117. 80. Nowicki R, Barańska-Rybak W: Olej z wątroby rekina jako terapia wspomagająca w atopowym zapaleniu skóry. Merkuriusz lekarski 2007; 22(130): 312-313.
