Radosław Cylke1, Magdalena Kwapisz1, Agata Ostaszewska1, *Małgorzata Kołodziejczak1, 2
Rekonstrukcja mięśni zwieraczy odbytu w pourazowym uszkodzeniu zwieraczy z nietrzymaniem stolca – opis przypadku
Reconstruction of anal sphincter muscles in post-traumatic sphincter damage with fecal incontinence – case report
1Department of General Surgery and Transplantology, University Clinical Center, Medical University of Warsaw, Infant Jesus Clinical Hospital, Warsaw
2Warsaw Proctology Center, St. Elisabeth Hospital, Mokotów Medical Center, Warsaw
Streszczenie
Pozapołożnicze urazy okolicy odbytu należą do rzadkości. Przyczyną izolowanych uszkodzeń są najczęściej wypadki podczas pracy przy maszynach gospodarczych lub urazy typu wbicia na pal zadane przez ostre przedmioty, a także wypadki komunikacyjne. Autorzy przedstawiają rzadki przypadek młodego mężczyzny, który doznał przed 8 laty rozległego urazu zmiażdżeniowego miednicy, z oderwaniem odbytnicy oraz rozległymi urazami okolicy ud i pośladków z odwarstwieniem płata skórno-tłuszczowego w przebiegu wypadku komunikacyjnego. W ośrodku chirurgii dziecięcej wykonano wówczas stabilizację złamań oraz wytworzono kolostomię, którą zamknięto w 15. roku życia pacjenta. Z powodu utrzymujących się objawów nietrzymania stolca mężczyznę zakwalifikowano do późnej rekonstrukcji zwieraczy. Przed operacją wykonano szczegółową diagnostykę obrazową. Po 6 miesiącach od zabiegu pacjent deklarował znaczną poprawę w zakresie jakości życia oraz trzymania stolca (3/20 punktów w skali oceny zaawansowania nietrzymania stolca według Wexnera). Po całkowitym zagojeniu rany pacjentowi zalecono elektrostymulację zwieraczy. Autorzy konkludują, że nie ma jednoznacznych wytycznych dotyczących postępowania u pacjentów z urazami odbytnicy i odbytu. Leczenie powinno być zindywidualizowane dla każdego przypadku. W sytuacji zaopatrywania uszkodzenia aparatu zwieraczowego w trybie ostrym kluczowa jest weryfikacja, czy uraz nie obejmuje również narządów wewnątrzotrzewnowych, gdyż determinuje to dalsze postępowanie i ewentualną możliwość wykonania pierwotnej definitywnej operacji rekonstrukcyjnej. Dla pomyślnej funkcjonalności zwieraczy istotne jest także pooperacyjne wdrożenie ćwiczeń wzmacniających mięśnie, terapii „biofeedback” i elektrostymulacji.
Summary
Extra-obstetric injuries to the anal area are rare. The cause of isolated damage is most often accidents when working with utility machines or impalement injuries caused by sharp objects, as well as transport accidents. The authors present a rare case of a young man who, 8 years ago, suffered an extensive pelvic fracture injury, with rectal detachment, and extensive injuries to the thigh and buttock area with skin-fat lobe detachment in the course of a transport accident. At the pediatric surgery center, fracture stabilization was performed and colostomy was created, which was closed when patient completed 15 years of age. Due to persistent symptoms of fecal incontinence, the man was qualified for a late reconstruction of sphincters. Prior to the operation, detailed imaging diagnostics were performed. 6 months after the procedure, the patient declared significant improvements in quality of life and fecal retention (3/20 points on the Wexner Faecal Incontinence Quality of Life Scale). After complete healing of the wound, the patient was prescribed sphincter electrostimulation. The authors conclude that there are no clear guidelines for the management of patients with rectal and anal injuries. Treatment should be individualized on a case-by-case basis. In the situation of supplying the acute damage to the sphincter apparatus, it is crucial to verify that the injury does not also include the intraperitoneal organs, as this determines further proceedings and a possibility of primary definitive reconstructive surgery. For the successful functionality of sphincters, it is also important to implement muscle-strengthening exercises, “biofeedback” therapy and electrostimulation.
Wprowadzenie
Pozapołożnicze urazy okolicy odbytu należą do rzadkości. Przyczyną izolowanych uszkodzeń są najczęściej wypadki podczas pracy przy maszynach gospodarczych lub urazy typu wbicia na pal zadane przez ostre przedmioty, a także wypadki komunikacyjne. Mogą być także skutkiem praktyk lub przestępstw seksualnych oraz uszkodzeń jatrogennych w trakcie badań endoskopowych, radiologicznych czy procedur operacyjnych. W większości jednak współtowarzyszą im inne uszkodzenia układu kostno-szkieletowego oraz narządów miednicy, brzucha lub nawet kończyn dolnych. Rozpoznanie i leczenie w każdym przypadku wymaga zatem indywidualnego podejścia. W oparciu o rozległość stwierdzonych uszkodzeń należy wybrać strategię leczenia, która zapewni skuteczne zaopatrzenie pierwotnego urazu oraz pozwoli uniknąć powikłań pod postacią nietrzymania stolca. Autorzy przedstawiają rzadki przypadek młodego mężczyzny, który doznał urazu miednicy i krocza z uszkodzeniem aparatu zwieraczowego odbytu na skutek wypadku komunikacyjnego.
Opis przypadku
Dziewiętnastoletni mężczyzna, uczeń szkoły średniej, z pourazowym uszkodzeniem mięśni zwieraczy odbytu, został przyjęty celem wykonania planowej operacji rekonstrukcyjnej do Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus.
Przed 8 laty pacjent doznał rozległego urazu zmiażdżeniowego miednicy, z oderwaniem odbytnicy oraz rozległymi urazami okolicy ud i pośladków z odwarstwieniem płata skórno-tłuszczowego w przebiegu wypadku komunikacyjnego (rowerzysta w zderzeniu z samochodem ciężarowym). W ośrodku chirurgii dziecięcej wykonano wówczas stabilizację złamań oraz wytworzono kolostomię. Następnie, zbliznowaciałą okolicę ud i pośladków z ubytkiem tkanki zaopatrzono przeszczepem tkanki tłuszczowej w okolicę krzyżową. W 15. roku życia zamknięto u pacjenta kolostomię i wykonano odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego. W przedmiotowym badaniu proktologicznym stwierdzano rozległe blizny po urazie w okolicy krocza i pośladków, per rectum: odbyt „ziejący”, całkowity brak czynności skurczowej mięśni zwieraczy (ryc. 1). Z powodu utrzymujących się objawów nietrzymania gazów i stolca (16/20 punktów w skali oceny zaawansowania nietrzymania stolca według Wexnera, tab. 1) mężczyzna został zakwalifikowany do operacji naprawczej.
Ryc. 1. Obraz odbytu przed operacją rekonstrukcyjną zwieraczy
Tab. 1. Przedoperacyjna ocena zaawansowania nietrzymania stolca według Wexnera
Typ nietrzymania | Częstotliwość |
| Nigdy | Rzadko (< 1 raz na tydzień) | Czasami (≥ 1 raz na tydzień) | Często (< 1 raz na dobę) | Zawsze (≥ 1 raz na dobę) |
Stolec stały | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
Stolec płynny | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
Gazy | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
Konieczność noszenia pampersa | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
Zmiana stylu życia | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
Przedoperacyjnie, w badaniu USG transrektalnym i przezkroczowym uwidoczniono ubytek ciągłości zwieracza wewnętrznego na 1/2 tylnego obwodu w jego części środkowej i dystalnej oraz ubytek ciągłości zwieracza zewnętrznego na tylnym i tylno-lewym obwodzie w części dystalnej. Nie uwidoczniono czynności skurczowej w badaniu dynamicznym.
Przed interwencją chirurgiczną w sposób typowy przygotowano jelito grube. Chory otrzymał profilaktykę antybiotykową – cefazolinę 1 g i.v. W trakcie zabiegu operacyjnego wycięto bliznę na tylnym obwodzie odbytu unieruchamiającą kikuty mięśnia zwieracza zewnętrznego. Wypreparowano i częściowo uruchomiono kikuty, stwierdzając ubytek ok. 40% obwodu mięśnia. Następnie kikuty mięśni zeszyto szwami wchłanialnymi, a powyżej wykonano częściowe zamknięcie anodermy. Na obwodzie ranę pozostawiono otwartą celem drenażu. Przebieg okołooperacyjny był niepowikłany. W okresie pooperacyjnym bez podwyższonej temperatury, nieznaczne dolegliwości bólowe (zastosowano leczenie: paracetamol 4 x 1 g, metamizol 4 x 1 g, ketoprofen 2 x 100 mg). Z powodu braku wyłączenia funkcjonowania operowanego odcinka przewodu pokarmowego (u pacjenta odtworzono ciągłość przewodu pokarmowego 4 lata wcześniej) zdecydowano się na zastosowanie przedłużonej antybiotykoterapii i ścisłej diety do 4. doby po operacji. Po zakończeniu procesu gojenia zalecono pacjentowi codzienną elektrostymulację mięśni dna miednicy i zwieraczy odbytu z zastosowaniem elektrody doodbytniczej.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Dudding TC, Vaizey CJ, Kamm MA: Obstetric anal sphincter injury: incidence, risk factors, and management. Ann Surg 2008; 247(2): 224-237.
2. Herzig DO: Care of the patient with anorectal trauma. Clin Colon Rectal Surg 2012; 25(4): 210-213.
3. Jeganathan AN, Cannon JW, Bleier JIS: Anal and Perineal Injuries. Clin Colon Rectal Surg 2018; 31(1): 24-29.
4. Kołodziejczak M, Kosim A, Sudoł-Szopińska I: Przyczyny, diagnostyka i leczenie poporodowych uszkodzeń zwieraczy odbytu. Ginekologia po Dyplomie 2013; 15(2): 59-65.
5. Sultan A, Fernando R: Risk factors and management of obstetric perineal injury. Obstetrics, Gynaecology & Reproductive Medicine 2007; 17(8): 238-243.
6. Kołodziejczak M, Ciesielski P: Atlas technik operacyjnych w proktologii. Borgis, Warszawa 2019.
7. Buppasiri P, Lumbiganon P, Thinkhamrop J et al.: Antibiotic prophylaxis for third- and fourth-degree perineal tear during vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2014; (10): CD005125.
8. Mazur-Bialy AI, Kolomanska-Bogucka D, Oplawski M et al.: Physiotherapy for Prevention and Treatment of Fecal Incontinence in Women-Systematic Review of Methods. J Clin Med 2020; 9(10).