Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2003, s. 107-109
Witold Z. Tomkowski1, Paweł Kuca1, Janusz Burakowski1, Joanna Wiśniewska2, Monika Szturmowicz2, Michał Florczyk2, Adam Torbicki2
Posocznica gronkowcowa skutecznie leczona linezolidem – opis przypadku
Linezolid for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection – case report
1 Oddział Intensywnej Terapii;
Kierownik: prof. dr hab. med. W.Z. Tomkowski
2 Klinika Chorób Wewnętrznych Klatki Piersiowej;
Kierownik: prof. dr hab. med. A. Torbicki – Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa
Streszczenie
Wstęp. W ostatnich latach obserwuje się dość gwałtowne narastanie oporności na antybiotyki wśród bakterii Gram-dodatnich, zwłaszcza ziarniniaków. W ostatnim czasie stwierdzono możliwość wytwarzania przez niektóre gronkowce oporności na wankomycynę. Wprowadzony ostatnio nowy antybiotyk z grupy oksazolidinonów – linezolid – stanowi istotny postęp w zakażeniach bakteriami Gram-dodatnimi, gdyż wykazuje silną aktywność, skierowaną przeciwko szczepom Staphylococcus aureus metycylinoopornym oraz o średniej wrażliwości na wankomycynę, a także penicylinoopornym szczepom Streptococcus pneumoniae i enterokokom opornym na wankomycynę. Opis przypadku. 25-letni mężczyzna, u którego w następstwie zakażenia metycylinoopornym gronkowcem złocistym doszło do sepsy i niewydolności wielonarządowej, leczony był bezskutecznie wieloma antybiotykami: cefuroksymem, ceftriaksonem, netromycyną, klarytromycyną, piperacyliną z tazobaktamem i wankomycyną. W przebiegu leczenia wystąpiło krwawienie z przewodu pokarmowego, wysięk w opłucnej i w osierdziu. Krwawienie opanowano endoskopowo, koagulując krwawiący wrzód dwunastnicy. Wobec nieskuteczności wankomycyny, zastosowano linezolid (Zyvoxid, Pharmacia, USA) w dawce 600 mg dwa razy dziennie przez 15 dni, co doprowadziło do całkowitego wyleczenia chorego. Dyskusja i wnioski. Pojawienie się nowego leku mogącego skutecznie leczyć zakażenia gronkowcowe, w których podawanie wankomycyny i/lub teikoplaniny nie daje zadowalających skutków klinicznych otwiera nowe możliwości w terapii. Przedstawiony przypadek jest pierwszym w Polsce skutecznym zastosowaniem linezolidu w leczeniu posocznicy gronkowcowej.
Summary
The growing antimicrobial resistance of certain microorganisms, especially from the cocci group, is now a worldwide concern. Recently, the problem of a vancomycin, teicoplanin and methicillin-resistant S. aureus has emerged. Currently, the most significant problem is that of multidrug-resistant, (including vancomycin) Gram-positive staphylococci. Some progress has been made with the recent introduction of linezolid, a synthetic antibiotic belonging to a new class of antimicrobials called the oxazolidinones. It is highly effective against certain drug-resistant strains of enterococcus, staphylococcus, and pneumococcus. Case report. A 25-year-old man, in whom multi-organ failure had developed due to MRSA infection sepsis, received several courses of antibiotics for extended periods. These included cefuroxim, ceftriaxone, netromycin, clarythromycin, piperacillin/tazobactam and vancomycin. He failed to improve and developed bilateral pleural and pericardial effusions, and duodenal bleeding which required endoscopic cautery. Vancomycin was discontinued and linezolid (Zyvoxid, Pharmacia, USA) commenced at a dose of 600 mg every 12 hrs, given over 15 days, resulting in complete recovery. Discussion and conclusion. Introduction of a new antibiotic, that is effective in vancomycin and/or teicoplanin resistant staphylococcic infections, has provided clinicians with a new therapeutic option. Presented case is the first in Poland where linezolid was used successfully to treat staphylococcic sepsis.
Racjonalne leczenie chorych za pomocą antybiotyków stanowi poważny problem kliniczny. Uzależnienie skuteczności terapii jedynie od zakresu działania bakteriobójczego leku i wrażliwości nań wyizolowanego drobnoustroju jest uważane w chwili obecnej za duże uproszczenie. Wymienione dwa czynniki stanowią jedynie wyjściowe elementy procesu diagnostyczno-leczniczego, który musi być uzupełniony o znajomość sytuacji epidemiologicznej środowiska, w którym wystąpiło zakażenie, możliwość lekooporności potencjalnych lub izolowanych drobnoustrojów, a przede wszystkim o ocenę stanu chorego i wnikliwą obserwację przebiegu choroby.
Skalę złożoności zarysowanej problematyki ilustruje przedstawiony przypadek.
Opis przypadku
Chory 25-letni został przyjęty do Kliniki Chorób Wewnętrznych Klatki Piersiowej 24.X.2001 r. w celu diagnostyki wysiękowego zapalenia osierdzia i opłucnej. Cztery tygodnie przed przyjęciem do Instytutu u chorego wystąpiły objawy wirusowej infekcji górnych dróg oddechowych (katar, kaszel, stany podgorączkowe), którą leczono objawowo. Po infekcji utrzymywał się suchy kaszel. Tydzień przed hospitalizacją stan chorego uległ wyraźnemu pogorszeniu: wystąpiła gorączka do 39,4°C z dreszczami, silne bóle w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, pojawiła się duszność wysiłkowa, nasilił się kaszel. Leczenie cefuroksymem, trwające 6 dni, było zupełnie nieskuteczne. Po wykonaniu w warunkach ambulatoryjnych badania radiologicznego klatki piersiowej, w którym stwierdzono obecność powiększonej sylwetki serca, płyn w obu jamach opłucnowych i zagęszczenia miąższowe w dolnym polu płuca lewego, oraz badania echokardiograficznego, w którym potwierdzono obecność płynu w worku osierdziowym, chory został przyjęty do Instytutu.
Przy przyjęciu pacjent był w stanie dość ciężkim. Przedmiotowo stwierdzano tachykardię do 120/min, tarcie osierdzia, ściszenie szmeru pęcherzykowego w dole obu płuc oraz tarcie opłucnej po stronie lewej. Wątroba była miernie powiększona. W badaniach dodatkowych stwierdzano: podwyższoną leukocytozę do 32 000 z przesunięciem w kierunku granulocytów obojętnochłonnych oraz podwyższone wartości wskaźników wątrobowych (AspAT 98 U l-1, AlAT 95 U l-1); w badaniu gazometrycznym stwierdzano nieznaczną hipoksemię z tendencją do hipokapni i alkalozy oddechowej. Chory gorączkował z dreszczami do 39,2°C. W okresach wzrostu ciepłoty ciała pobierano posiewy krwi. Zmodyfikowano stosowaną antybiotykoterapię – podano ceftriakson, netromycynę i klarytromycynę i profilaktycznie lek przeciwgrzybiczy.
W trakcie dwóch dni obserwacji stan chorego nie ulegał poprawie, zaś w badaniu radiologicznym klatki piersiowej stwierdzano narastanie zagęszczeń miąższowych w lewym płucu. W posiewach krwi uzyskano wzrost Gram-dodatnich ziarniniaków. W celu precyzyjnego monitorowania parametrów życiowych chory został przeniesiony do Oddziału Intensywnej Terapii Instytutu. Odstawiono ceftriakson, zastosowano piperacylinę z tazobaktamem. Wykonano prawostronną torakocentezę, uzyskując 100 ml bursztynowego płynu o charakterze wysiękowym, który wysłano na badanie bakteriologiczne.
W trzeciej dobie hospitalizacji u chorego pojawiły się cechy masywnego krwawienia z przewodu pokarmowego w postaci obfitych, krwistych wypróżnień. Niezwłocznie wykonano gastroskopię, stwierdzając mnogie nisze wrzodowe w obrębie ściany żołądka; w trakcie badania nie udało się sforsować odźwiernika. W trakcie kolejnych kilkunastu godzin obserwacji płukano żołądek zimną solą z trombiną, przetaczano masę erytrocytarną i osocze oraz podawano omeprazol. Udało się utrzymać odpowiednie wypełnienie łożyska naczyniowego, ale utrzymywały się cechy krwawienia z dramatycznym pogorszeniem się morfologii krwi obwodowej. Chory został przeniesiony do Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby CSK AM w Warszawie, gdzie wykonano endoskopopową koagulację krwawiącego wrzodu dwunastnicy. Stan chorego uległ poprawie; pacjent powrócił do Instytutu.
W tym czasie wyizolowano z krwi chorego i z płynu opłucnowego gronkowca koagulazo-ujemnego opornego na metycylinę, co spowodowało kolejną modyfikację stosowanego leczenia – zgodnie z antybiogramem zastosowano wankomycynę. Z powodu utrzymywania się płynu w opłucnych i osierdziu, co mogło stanowić potencjalne źródło stanu septycznego, zdecydowano się na wykonanie perikardioskopii z założeniem drenu do worka osierdziowego i obustronnego drenażu jam opłucnowych; uzyskano surowiczokrwisty płyn wysiękowy. Chory nadal wysoko gorączkował, zaś leukocytoza nie ulegała obniżeniu. W rozpoznaniu różnicowym brano pod uwagę możliwość rozrostu nowotworowego układu białokrwinkowego – wykonano biopsję szpiku i uzyskano prawidłowy wynik utkania szpikowego. W tej sytuacji, mając na uwadze dodatnie wyniki posiewów krwi, sugerujących posocznicę gronkowcową, oraz brak klinicznej poprawy, pomimo wielokierunkowego, intensywnego leczenia (w tym brak skuteczności klinicznej podawanej przez 10 dni wankomycyny i utrzymywanie się podwyższonych wartości leukocytozy), zdecydowano o próbie wdrożenia terapii nowym antybiotykiem z grupy oksazolidinonów o udokumentowanej skuteczności przeciwgronkowcowej – linezolidem (Zyvoxid, Pharmacia, USA) w dawce 600 mg, w powolnym wlewie dożylnym dwa razy dziennie przez 15 dni. Takie postępowanie doprowadziło do spektakularnego sukcesu klinicznego: w ciągu kolejnych dni ustąpiły stany gorączkowe, znormalizowała się leukocytoza, zaś zmiany radiologiczne w płucach uległy prawie całkowitej regresji. Posiewy krwi były jałowe. Usunięto dreny z opłucnej i osierdzia. Chory dobrze tolerował leczenie – obserwowano przejściowe podwyższenie parametrów wątrobowych, bez istotnych konsekwencji klinicznych.
Pacjent został wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym po 34 dniach hospitalizacji.
Omówienie
Klasyczny schemat postępowania w przypadku zakażenia polega na empirycznym doborze antybiotyku w oparciu o znajomość lokalnej epidemiologii i obowiązujących standardów. Rozszerzanie antybiotykoterapii lub wydłużanie czasu jej trwania jest możliwe dopiero przy braku poprawy klinicznej lub po uzyskaniu wyników posiewów. Celem restrykcji w stosowaniu antybiotyków o szerokim spektrum działania jest zapobieganie rozwojowi oporności bakterii na stosowane leki [1].
W chwili obecnej zaczyna dominować przekonanie, że przedstawione zasady nie mają zastosowania do pacjentów w ciężkim stanie, którzy są hospitalizowani w oddziałach intensywnej terapii. Niewłaściwa antybiotykoterapia stanowi w tych przypadkach jeden z podstawowych czynników ryzyka zgonu. Zostało to udokumentowane dla ciężkich zapaleń płuc, posocznicy i zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.
Wydaje się, że optymalnym rozwiązaniem problemu niedostatecznej antybiotykoterapii w bardzo ciężkich przypadkach klinicznych jest niezwłoczne rozpoczynanie terapii od leku o szerokim spektrum działania, przy czym istotne dla jego doboru powinny być wcześniej stosowane antybiotyki. Po uzyskaniu posiewów i antybiogramów możliwe jest zawężenie antybiotykoterapii. Efektywna terapia początkowa może ratować życie pacjentów.
Nie jest możliwe opracowanie ogólnych wytycznych, dotyczących wyboru antybiotyku o szerokim spektrum działania w stanach zagrożenia życia, ponieważ musi on być oparty o znajomość lokalnej epidemiologii drobnoustrojów i ich wrażliwości. Skuteczność antybiotykoterapii w oddziale intensywnej terapii jest poza tym ściśle związana z problemem lekooporności drobnoustrojów [1].
W ostatnich latach obserwuje się dość gwałtowne narastanie oporności na antybiotyki wśród bakterii Gram-dodatnich, zwłaszcza ziarniniaków. W przypadku gronkowców szczególne znaczenie ma tzw. oporność na metycylinę, oznaczająca w praktyce brak skuteczności w leczeniu zakażeń tymi drobnoustrojami nie tylko wszystkich antybiotyków beta-laktamowych, ale często także makrolidów, linkozamidów, tetracyklin i aminoglikozydów. Do niedawna lekami ostatniej szansy były w tych przypadkach glikopeptydy – wankomycyna i teikoplanina. Niestety, w ostatnim czasie stwierdzono możliwość wytwarzania przez niektóre gronkowce oporności na wankomycynę.
Linezolid jest pierwszym przedstawicielem nowej grupy antybiotyków – oksazolidinonów. Jego wprowadzenie do praktyki klinicznej stanowi istotny postęp w leczeniu ciężkich zakażeń bakteriami Gram-dodatnimi, dając jednocześnie nadzieję na możliwość opanowania zakażeń gronkowcowych, spowodowanych przez szczepy wielolekooporne [2]. Lek ten wykazuje bowiem silną aktywność, skierowaną przeciwko szczepom Staphylococcus aureus metycylinoopornym oraz o średniej wrażliwości na wankomycynę, a także penicylino-opornym szczepom Streptococcus pneumoniae i enterokokom opornym na wankomycynę [3, 4]. Poza tym linezolid wykazuje aktywność wobec bakterii beztlenowych: Clostridium perfringens, Clostridium difficile, Peptostreptococcus species i Bacteroides fragilis. Linezolid jest lekiem dobrze tolerowanym: najczęstsze działania niepożądane dotyczą przewodu pokarmowego (nudności, wymioty, biegunka); u ok. 2% chorych może wystąpić małopłytkowość [2].
Przedstawiony chory stanowi pierwszy w Polsce opisany przypadek skutecznego zastosowania linezolidu w leczeniu posocznicy gronkowcowej.
Piśmiennictwo
1. Zakażenia w intensywnej terapii – miejsce i rola antybio-tyków. Praca zbiorowa. Urban&Partner, Wrocław, 2000.
2. Perry CM, Jarvis B: Linezolid. A review of its use in the management of serious Gram-positive infections. Drugs 2001; 61: 525-551.
3. Li Z, Willke RJ, Pinto LA, Rittenhouse BE, Rybak MJ, Pleil AM, Crouch CW, Hafkin B, Glick HA: Comparison of lenth of hospital stay for patients with known or suspected methicillin-resistant Staphylococcus species infections treated with linezolid or vancomycin: a randomised, multicenter trial. Pharmacotherapy 2001; 21: 263-274.
4. Stevens DL, Smith LG, Bruss JB, McConnel-Martin MA, Duvall SE, Todd WM, Hafkin B: Randomised comparison of linezolid versus oxacillin-dicloxacillin for treatment of complicated skin and soft tissue infections. Antimicrob Agents Chemiother 2000; 44: 3408-3413.
Adres do korespondencji:
Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc OIT
ul. Płocka 26, 01-360 Warszawa

Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2003