Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 8/2000 » Wpływ czynników ogólnoustrojowych na wyniki stymulacji owulacji

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Longin Marianowski, Barbara Grzechocińska

Wpływ czynników ogólnoustrojowych na wyniki stymulacji owulacji

Induction of ovulation: factors influence the results

z I Katedry i I Kliniki Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Longin Marianowski

Streszczenie
The anovulatory state is a basic problem in infertility women. Factors associated with induction of ovulation are presented.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Po odjęciu piersi

Anestezjologia położnicza. Położnicze stany naglące

Jem dla dwojga nie za dwoje

Stymulacja owulacji jest pierwszym, bardzo ważnym etapem w całym procesie leczenia niepłodności. Podstawowym celem stymulacji jest uzyskanie pewnej liczby prawidłowych oocytów. Cel ten zależy od odpowiedzi jajników na podawane gonadotropiny. Odpowiedź z kolei stanowi odzwierciedlenie funkcji jajników lub tak zwanej rezerwy jajnika. Każdy schemat leczenia polegający na hiperstymulacji jajników w przypadku złej odpowiedzi jest przedmiotem rozważań i często nie można w sposób jednoznaczny odpowiedzieć na pytanie, co jest tego powodem.

Efekty leczenia mogą być zależne od całego szeregu różnych, przeplatających się wzajemnie elementów, głównie od:

- przygotowania pacjentki do stymulacji (odpowiednia kwalifikacja, wykonanie podstawowych badań),

- zastosowania odpowiedniego protokółu leczenia (schematu podawania leków oraz odpowiednich dawek leków),

- rzetelnego monitorowania ultrasonograficznego i hormonalnego,

- przebiegu całego procesu stymulacji,

- innych, nie poznanych jeszcze czynników, które sprawiają, że kobiety zaliczane są do grupy źle odpowiadającej na leczenie.

Na każdy z wymienionych etapów przebiegu indukcji owulacji oraz bezpośrednich czynników mają wpływ czynniki ogólnoustrojowe. Przy czym należy zaznaczyć, że stymulację prowadzi się zwykle u kobiet w dobrym stanie fizycznym i psychicznym. U kobiet poddanych temu leczeniu wpływ czynników ogólnoustrojowych zarówno na efekty leczenia jak i powikłania nie jest duży.

Zaburzenia jajeczkowania są jedną z najczęstszych przyczyn niepłodności kobiecej. Często objawami braku jajeczkowania są zaburzenia miesiączkowania: nieregularne cykle, wtórny brak miesiączki, długie cykle miesiączkowe, chociaż owulacja może nie występować również u kobiet regularnie miesiączkujących. Podstawowym badaniem diagnostycznym jest badanie stężenia w surowicy krwi następujących hormonów: FSH, LH, estradiolu, prolaktyny, w 2-6 dniu cyklu miesiączkowego. Wykonane badania pomagają rozpoznać najczęstsze przyczyny braku jajeczkowania:

Na wydzielanie hormonów osi podwzgórze-przysadka-jajnik może mieć wpływ wiele czynników: choroby tarczycy (nadczynność, niedoczynność), stres, intensywny wysiłek fizyczny, nadwaga, stosowanie leków psychotropowych, niewydolność nerek, wątroby, nadnerczy, premenopauza, choroby autoimmunologiczne.

Nierozpoznanie wyżej wspomnianych nieprawidłowości oraz niewykonanie podstawowych badań hormonalnych może w negatywny sposób wpłynąć na wyniki stymulacji i hiperstymulacji (brak odpowiedzi), zwiększyć liczbę powikłań (zespół hiperstymulacji). Kobiety z chorobami ogólnoustrojowymi poddawane są leczeniu stymulującemu jajeczkowanie jeśli nie ma przeciwwskazań internistycznych i stan funkcjonalny chorego narządu jest wyrównany. Takich kobiet jest bardzo mało. Nie ma w związku z tym w dostępnej literaturze opracowań dotyczących kobiet chorych. Zwraca się natomiast uwagę na takie czynniki jak wiek, masa ciała.

WIEK A STYMULACJA OWULACJI

Maksymalna płodność kobiety przypada na 20-25 rok życia. Następnie obniża się, znacznie po 35 roku życia. Wyniki prac dotyczących stymulacji owulacji u kobiet około 40 roku życia nie są jednoznaczne. Niektórzy autorzy wskazują, że wiek ma wpływ na wyniki stymulacji i liczbę pobranych oocytów, inni nie widzą takiej zależności. Być może odgrywają tutaj rolę inne czynniki, nie będące przedmiotem analizy. W niektórych pracach przewija się opinia, że efekty stymulacji zależne są bardziej od wieku biologicznego niż chronologicznego. Jednak wiadomo, że wraz z wiekiem zmniejsza się rezerwa jajnikowa. Wraz z wiekiem ulega zmniejszeniu liczba pęcherzyków pierwotnych w jajnikach. Wynosi 1 mln po urodzeniu, 250 tys. w wieku pokwitania. Stopniowe zmniejszanie się liczby pęcherzyków ulega przyspieszeniu około 37 roku życia, na 10-12 lat przed menopauzą. Istnieją duże indywidualne różnice związane z odpowiedzią na stymulacje. Trudno jest niejednokrotnie przewidzieć, które kobiety źle odpowiedzą na stymulację. Pomocna może okazać się ocena stężenia FSH w 2-3 dniu cyklu. U kobiet w wieku powyżej 38 lat oraz u tych, które źle odpowiedziały na hiperstymulację w poprzednich cyklach, przy stężeniu FSH powyżej pewnego progu (to progowe stężenie określone jest przez dany ośrodek prowadzący IVF, na ogół wynosi 12 mIU/ml) nie należy spodziewać się dobrej odpowiedzi na stymulację. W takich przypadkach nie powinno się prowadzić stymulacji. Należy powtórzyć badanie FSH w następnym cyklu i o ile będzie prawidłowe stężenie FSH prowadzić stymulację.

Pomocny w ocenie odpowiedzi na stymulację może być test z cytrynianem klomifenu. Obniżone stężenie FSH 10 dnia cyklu po podaniu 100 mg cytrynianu klomifenu w 5-9 dniu cyklu świadczy o obniżonej rezerwie jajnikowej. Podwyższone stężenie FSH może być również wynikiem obecności pęcherzyków po rekrutacji i określa ich wielkość i jakość bardziej niż rezerwę jajnikową.

W przewidywaniu odpowiedzi na stymulację bierze się pod uwagę również objętość jajników (pomiary ultrasonograficzne). Zmniejsza się ona wraz z wiekiem. Stwierdzenie obecności małych jajników (o objętości mniejszej niż 3 cm sześcienne) w obrazie USG związane jest ze złą odpowiedzią na hiperstymulację.

Sharma i wsp. (8) przeprowadzili analizę 2232 cykli, stwierdzili związany z wiekiem progresywny spadek średniej liczby pozyskanych oocytów, zapłodnień i transferowanych zarodków. Zmniejszenie liczby oocytów związane było ze zmniejszeniem rezerwy jajnikowej (więcej pęcherzyków atretycznych), natomiast mniejsza liczba zapłodnień wiąże się z częściej występującymi nieprawidłowościami chromosomalnymi.

Segal, Casper (7) badali odpowiedź na hiperstymulację u 25 kobiet starszych niż 35 lat i porównywali z odpowiedzią 48 kobiet młodszych niż 35 lat biorących udział w programie IVF. U kobiet starszych maksymalne stężenie estradiolu było proporcjonalne do liczby użytych ampułek HMG i nie różniło się od odpowiedzi u kobiet młodszych. Podobna również była liczba pęcherzyków o średnicy większej od 1 cm, liczba oocytów oraz zapłodnień. Natomiast w grupie starszych pacjentek uzyskano mniejszą liczbę ciąż. We wnioskach autorzy stwierdzili, że kobiety starsze podobnie odpowiadają na hiperstymulację jajników jak kobiety młodsze, natomiast mniejszą liczbę rozwijających się ciąż wiązać należy z obniżonym odsetkiem zagnieżdżeń związanych albo z czynnikiem endometrialnym albo wzrostem liczby zarodków z nieprawidłowościami chromosomalnymi (aneuloidia).

STYMULACJA KOBIET PO JEDNOSTRONNEJ OWARIEKTOMI

Powyżej wspomniano o wpływie podwyższonych stężeń FSH na wyniki stymulacji. Może przy tej okazji warto wspomnieć, że wysokie stężenie FSH na początku cyklu nie zawsze jest czynnikiem złym rokowniczo. Wyższe stężenia FSH w surowicy krwi można stwierdzić u kobiet z jednym jajnikiem. Porównywano 140 cykli IVF u kobiet z jednym jajnikiem z 985 cyklami kobiet z dwoma jajnikami (1). Stwierdzono znamiennie wyższe stężenia FSH u kobiet z jednym jajnikiem, ale w obu grupach uzyskano tyle samo oocytów i ciąż. Chociaż wyniki badań wskazują, że menopauza u kobiet po owariektomi występuje 7 lat wcześniej w porównaniu do kobiet z zachowanymi obydwoma jajnikami.

OTYŁOŚĆ

Leczenie niepłodności u kobiet otyłych jest trudnym problemem. Może być ona objawem istniejącej endokrynopatii (zespół PCO) lub nieodpowiedniego odżywiania się. U kobiet otyłych częściej stwierdzane są zaburzenia owulacji związane z wydzielaniem, transportem i metabolizmem hormonów (zwiększona produkcja androgenów w jajnikach i nadnerczach, zaburzenia wydzielania gonadotropin, zmniejszenie stężenia SHBG, zwiększenie obwodowej aromatyzacji androgenów). Otyłość sama w sobie nie jest jedynym czynnikiem przyczynowym zaburzeń owulacji i niepłodności. Wiele kobiet otyłych ma prawidłowe cykle owulacyjne i zachodzi w ciążę. Istotne jest rozmieszczenie tkanki tłuszczowej. Otyłość typu androidalnego dodatnio koreluje z zaburzeniami miesiączkowania, ujemnie z płodnością. Natomiast u kobiet, u których tkanka tłuszczowa rozmieszczona jest głównie w okolicach pośladków i ud mają najczęściej prawidłowe cykle miesiączkowe.

U kobiet otyłych często stymulację owulacji rozpoczyna się od podawania cytrynianu klomifenu. Shepard i wsp. (9) stwierdzili, że skuteczne dawki klomifenu zależne powinny być od masy ciała. W wyniku przeprowadzonej analizy regresji stwierdzili liniową zależność pomiędzy dawką a masą ciała kobiet, które odpowiedziały na stymulację. Praca jest dosyć stara, pochodzi sprzed 20 lat (1979). W pracy z 1989 roku Polson i wsp. (5) stwierdzili, że kobiety z nadwagą, które źle odpowiedziały na stymulacje 100 mg klomifeny nie będą miały owulacji również wtedy, gdy zwiększy się dawkę.

Zasadniczo nie stwierdza się różnic pomiędzy indeksem masy ciała a odsetkiem ciąż po IVF. Zwraca się natomiast uwagę na androidalne rozmieszczenie tkanki tłuszczowej (10). Współczynnik talia:biodro większy od 0,8 związany jest z mniejszą liczbą pozyskiwanych oocytów, oraz oocytami gorszej jakości. Oba te elementy jak również możliwość zmian funkcjonalnych endometrium mogą wpływać na odsetek implantacji. Lashen i wsp. (3) oceniali wpływ masy ciała na wyniki hiperstymulacji i IVF.

Porównywali uzyskane wyniki w grupie kobiet otyłych (BMI>27,9 kg/m²) z grupą kontrolną oraz w grupie kobiet z niedowagą (BMI<19 kg/m²) z grupą kontrolną. U kobiet otyłych stwierdzono niższe maksymalne stężenie estradiolu, nie było różnic dotyczących długości podawania gonadotropin, liczby pęcherzyków, liczby oocytów oraz odsetka ciąż i implantacji.

Lanzone i wsp. (4) przeprowadzili badania indukcji owulacji u kobiet z zespołem PCO, z otyłością i prawidłową masą ciała. Porównywali stosowanie GnRH i FSH oraz samego FSH. Wyniki badań wykazały, że kobiety otyłe wymagają dłuższego czasu stymulacji i wyższych dawek gonadotropin, niezależnie od zastosowanego protokółu.

INSULINOOPORNOŚĆ

U kobiet z PCO hiperinsulinemia wynikająca z obwodowej insulinooporności zaburza owulacje u kobiet stymulowanych cytrynianem klomifenu, natomiast nie ma istotnego wpływu na leczenie HMG lub leczenie pulsacyjne GnRH. Być może bezpośredni wpływ hiperinsulinemii na podwzgórze lub przysadkę zmienia wydzielanie endogennych LH i FSH. W badaniach in vitro stwierdzono, że insulina zwiększa wydzielanie tych gonadotropin. Badania wskazują na niekorzystny wpływ insuliny na owulacje.

Nestler i wsp. (4) oceniali działanie metforminy w zespole PCO. Badanie przeprowadzono w grupie 61 kobiet z oligomenorrhea. Po wykonaniu testu tolerancji glukozy podawano cytrynian klomifenu w dawce 50 mg/dobę przez 5 dni oraz losowo, albo metforminę (500 mg 3 razy dziennie), albo placebo. Owulacje stwierdzono u 19 z 21 kobiet leczonych metforminą i 3 z 26 kobiet, którym podawano placebo. Jest to jedna z pierwszych prac wskazująca na związek między insuliną i owulacją. Wciąż jednak nie wiadomo czy wzrost częstości owulacji jest związany ze wzrostem liczby ciąż oraz jakie jest działanie niekorzystne insuliny.

TORBIEL JAJNIKA

Obecność w jajnikach torbieli o średnicy większej niż 10 mm przed rozpoczęciem stymulacji jest związana z niepowodzeniami stymulacji. W przypadku obecności większych torbieli należy zastosować jeden ze sposobów postępowania: odłożyć na termin późniejszy stymulację, zastosować preparaty antykoncepcyjne, zastosować GnRH, wykonać punkcję torbieli. Rizk i wsp. badali wyniki stymulacji u kobiet, u których przed rozpoczęciem stymulacji stwierdzono obecność torbieli. W jednej podgrupie wykonywali punkcje torbieli przed rozpoczęciem stymulacji, w drugiej pozostawiali torbiel. W podgrupie, w której wykonana była punkcja uzyskali większą liczbę pęcherzyków i oocytów.

W podsumowaniu należy stwierdzić, że do najczęściej występujących czynników ogólnoustrojowych wpływających na wyniki stymulacji owulacji należy wiek i otyłość typu androidalnego. Wydaje się, że po pierwsze należy w każdym przypadku dokładnie rozważyć i zakwalifikować kobietę do stymulacji biorąc pod uwagę jej stan ogólny, stan narządu rodnego, stan hormonalny i inne czynniki, które pozwolą na wstępną ocenę odpowiedzi na stymulację. Po drugie dokonać próby wstępnej oceny szans na urodzenie dziecka. Spojrzeć na wyniki stymulacji jajeczkowania pod kątem ogólnych szans na ciążę. Wiadomo na przykład, że kobiety starsze, mające prawidłowe poziomy hormonów i prawidłowe wyniki testu z cytrynianem klomifenu nadal mają mniejsze szanse na ciążę z powodu gorszej jakości oocytów.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Wszystko co powinnaś wiedzieć o miesiączce

Żywienie kobiet w ciąży

Ciąża tydzień po tygodniu / Witaj na świecie

Piśmiennictwo

1. Khalifa E. et al.: Significance of basal follicle-stimulating hormone levels in women with one ovary in a program of in vitro fertilization. Fertil. Steril. 1992, 57:835-9; Fertil. Steril. 1992, 58:458. 2. Lanzone A. et al.: Correlation between body weight and pure FSH dosage in the induction of ovulation in patients with polycystic ovary disease (PCOD). Infertility, 1988, 11:103-6. 3. Lashen H. et al.: Extremes of body mass do not adversely affect the outcome of superovulation and in vitro fertilization. Hum. Reprod. 1999, 14:712-715. 4. Nestler J.E. et al.: Effects of metformin on spontaneous and clomiphene-induced ovulation in the polycystic ovary syndrome. N. Engl. J. Med. 1998, 338:1876-80. 5. Polson D.W. et al.: Induction with clomiphene citrate in women with polycystic ovary syndrome: the difference between responders and nonresponders. Fertil. Steril. 1989, 51:30-4. 6. Rizk B. et al.: Ovarian cyst aspiration and outcome of in vitro fertilization. Fertil. Steril. 1990, 54:661-4. 7. Segal S., Casper R.F.: The response to ovarian hyperstimulation and in vitro fertilization in women older than 35 years. Hum. Reprod. 1999, 5:255-257 8. Sharma V. et al.: An analysis factors influencing the establishment of a clinical pregnancy in an ultrasound based ambulatory in vitro fertilization program. Fertil. Steril. 1988, 49:468-78. 9. Shepard M.K. et al.: Relationship of weight to successful induction of ovulation with clomophene citrate. Fertil. Steril. 1979, 32:641-5 10. Wass P. et al.: An android body fat distribution in females impairs the pregnancy rate of in vitro fertilization-embryo transfer. Hum. Reprod. 1999, 12:2057-2060.

Nowa Medycyna 8/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 8/2000:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt