Zaburzenia wzrostu płodu

Zaburzenia wzrostu płodu stanowią istotny problem perinatologii. Zarówno zbyt mały (hipotrofia) jak i nadmierny (makrosomia) wzrost płodu wiążą się ze zwiększonym odsetkiem powikłań położniczych i neonatologicznych. Na wielkość płodu oprócz wieku ciążowego, wpływają czynniki genetyczne, konstytucjonalne oraz środowisko, w którym się rozwija. W związku z niewielką zawartością substancji odżywczych w jaju płodowym, rozwój zarówno zarodka jak i płodu zależny jest od produktów dostarczanych przez organizm matki. W pierwszych dniach po zagnieżdżeniu blastocyta odżywiana jest przez płyn śródmiąższowy pochodzący z endometrium. W ciągu następnego tygodnia tworzą się kosmki pierwotne wypełnione krwią matczyną. W trzecim tygodniu po zapłodnieniu pojawiają się w kosmkach naczynia płodowe, a pod koniec czwartego tworzy się układ krążenia płodu.

Prawidłowy wzrost płodu można podzielić na trzy fazy. Od zapłodnienia do początku drugiego trymestru ciąży rozwój płodu związany jest głównie ze zwiększaniem się liczby komórek wszystkich organów. Następnie, oprócz hiperplazji komórek, następuje ich rozrost - hipertrofia. W ostatnim okresie ciąży, po 32 tygodniu, dominującym mechanizmem dynamicznego wzrostu płodu jest zwiększanie objętości komórek poprzez gromadzenie w nich tłuszczu (6).

W zależności od rodzaju i okresu ciąży w którym zadziała czynnik modyfikujący normalny wzrost i rozwój płodu możemy mieć do czynienia z różnego rodzaju patologią.

Symetryczne zahamowanie wzrostu płodu może być spowodowane nieprawidłowościami chromosomalnymi lub narażeniem na szkodliwe czynniki chemiczne czy infekcje wirusowe w pierwszym okresie ciąży. Natomiast niewydolność łożyska w drugiej połowie ciąży powoduje głównie zaburzenia w transporcie glukozy i metabolizmie wątroby, czego efektem jest mniejszy obwód brzucha płodu i zwiększenie dysproporcji w stosunku do wielkości mózgu. Manifestuje się to asymetrycznym zahamowaniem wzrostu płodu. W ciąży powikłanej gestozą, pomimo zaburzeń przepływu łożyskowego w drugiej połowie ciąży możemy mieć także do czynienia z symetrycznym ograniczeniem wzrostu co wskazuje na bardziej złożoną patogenezę.

Ostatnio przedmiotem badań stał się insulinopodobny czynnik wzrostu (insulin-like growth factor I, IGF-I) regulujący wzrost płodu w drugiej połowie ciąży. IGF-I reguluje transport łożyskowy glukozy, stymulującej wydzielanie płodowej insuliny. Insulina natomiast jest odpowiedzialna między innymi za odkładanie tłuszczu w tkankach płodowych (2). Uważa się również, iż istotną rolę w procesie wzrostu może odgrywać płodowy hormon wzrostu. Stwierdzono nasilone wydzielanie hormonu wzrostu w przypadku hypotrofii wewnątrzmacicznej i ujemną korelację jego stężenia we krwi pępowinowej w stosunku do masy urodzeniowej (9). Badania eksperymentalne i kliniczne dają podstawę hipotezie, iż wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu (IUGR) jest zespołem oporności wielohormonalnej, dotyczącej insuliny, insulinopodobnego czynnika wzrostu I oraz hormonu wzrostu. Skutki tych zaburzeń możemy obserwować także w życiu pozapłodowym (2). Dzieci z ciąż powikłanych IUGR wymagają często terapii somatotropiną z powodu znacznego opóźnienia wzrostu. W późniejszych latach życia narażone są na większe ryzyko wystąpienia chorób układu krążenia i zaburzeń metabolicznych, na przykład nieprawidłowej tolerancji węglowodanów.

W przypadkach nadmiernego wzrostu płodu także istotną rolę pełnią hormony płodowe. Obok czynników konstytucjonalnych rodziców, najczęstszą przyczyną makrosomii płodu są zaburzenia gospodarki węglowodanowej u matki. Obecnie uważa się, iż makrosomia oraz powikłania okresu noworodkowego (zaburzenia oddychania, hipoglikemia, hiperbilirubinemia, hipocalcemia, hipomagnezemia, policytemia) u dzieci matek chorych na cukrzycę spowodowane są przewlekłą hiperinsulinemią płodową (7). Badania krwi pępowinowej u tych noworodków wykazały zwiększone stężenie insuliny i peptydu C świadczących o wzmożonej aktywności komórek b wysp trzustkowych. Jednym z głównych czynników stymulujących zwiększone wydzielanie insuliny są podwyższone stężenia glukozy we krwi płodowej spowodowane złym wyrównaniem glikemii u ciężarnej (5). W zapobieganiu nadmiernego wzrostu płodu niezbędne jest rozpoznanie zaburzeń gospodarki węglowodanowej i wdrożenie leczenia mającego na celu normalizację poziomu glukozy we krwi matki. Przede wszystkim stosuje się dietę ograniczającą spożycie węglowodanów i cukrów prostych. Coraz częściej zwraca się również uwagę na ewentualną rolę nadmiernego spożycia tłuszczów, które w postaci wolnych kwasów tłuszczowych połączonych z albuminami są transportowane przez łożysko w zależności od gradientu stężeń. Podwyższone stężenie WKT w krwi ciężarnych sprzyja szybszemu przechodzeniu ich do krążenia płodowego stymulując zwiększone odkładanie w tkance tłuszczowej co doprowadza do makrosomii płodu będącej często przyczyną zwiększonej zabiegowości porodów oraz urazów okołoporodowych (8).

Natomiast w przypadkach wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu, w związku z objawami niedożywienia płodu, w leczeniu próbuje się stosować różne wspomagające diety, zawierające wysokoenergetyczne białka, glukozę, witaminy i minerały oraz rybie tłuszcze. Nadal prowadzone są badania nad ewentualną rolą cynku, magnezu czy kwasu foliowego (1). Zhang w swoich badaniach stwierdził istotny przyrost wymiaru dwuciemieniowego u płodów z rozpoznanym zespołem wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu u ciężarnych, które otrzymywały dożylne wlewy z glukozy, aminokwasów i emulsji bogatej w niezbędne kwasy tłuszczowe w porównaniu do grupy kontrolnej, nie otrzymującej kwasów tłuszczowych (10).

Obecnie pokłada się duże nadzieje w terapii z użyciem płodowego hormonu wzrostu i insulinopodobnego czynnika wzrostu I. Hormony te, podawane w badaniach eksperymentalnych ciężarnym, przyczyniały się do poprawy funkcjonowania łożyska i wzrostu płodu. Wydaje się również, iż enteralna suplementacja czynników wzrostu i substancji odżywczych podawanych do płynu owodniowego, przynosi dobre efekty. Zawierający IGF-I płyn owodniowy, połykany przez płód, może przyspieszać dojrzewanie układu pokarmowego płodu i wpływać na progresję wzrostu (2, 3). Lampariello i wsp. donoszą o pozytywnych rezultatach terapii L-argininą. Aminokwas ten pobudza wydzielanie hormonu wzrostu oraz stanowi prekursor tlenku azotu - czynnika, który poprzez relaksację mięśniówki naczyń poprawia przepływ krwi w łożysku (4).

Ciąże powikłane nieprawidłowym wzrostem płodu należą to ciąż wysokiego ryzyka. Częściej w tych przypadkach występuje wewnątrzmaciczne obumarcie płodu, niedotlenienie porodowe oraz powikłania okresu noworodkowego takie jak hipoglikemia czy zaburzenia oddychania (7). W związku z powyższym zaburzenia wzrostu wewnątrzmacicznego płodu wymagają wczesnej diagnostyki w celu wdrożenia terapii i intensywnego monitorowania dobrostanu płodu.