Problemy diagnostyczne i terapeutyczne u kobiet ciężarnych z nadciśnieniem tętniczym

Nadciśnienie tętnicze jest w krajach wysoko rozwiniętych jedną z najczęstszych przyczyn śmiertelności matek jak i płodów. Powikłanie to stwierdza się u 5 do 10%, niektórzy autorzy podają nawet że u 16%, kobiet ciężarnych. Niezwykle ważne jest wczesne rozpoznanie nadciśnienia tętniczego w ciąży oraz podjęcie odpowiedniej terapii, gdyż zmniejsza to w istotny sposób wystąpienie ciężkich powikłań.

Do prawidłowo rozwijającej się ciąży charakterystyczne jest obniżenie, w jej początkowym okresie, średniej wartości ciśnienia tętniczego o 10-15 mmHg, by wzrosnąć do poziomu sprzed ciąży w jej ostatnim okresie. Spadek ten związany jest ze zmniejszeniem oporu obwodowego w wyniku uogólnionego rozszerzenia naczyń.

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego w ciąży oparte jest na stwierdzeniu w kolejnych pomiarach wartości wyższych niż 140/90 mmHg, lub też wzrostu ciśnienia skurczowego o 30 a rozkurczowego o 15 mmHg w stosunku do wartości przed ciążą. Biorąc pod uwagę możliwość, że pomiary wykonywane metodą tradycyjną mogą być nie wystarczające do postawienia rozpoznania, ze względu na zjawisko "białego fartucha", należy zalecić pacjentce wykonywanie pomiarów ciśnienia tętniczego w warunkach domowych lub wykonać całodobowe automatyczne monitorowanie (ABPM). W grupie pacjentek z istnieniem czynników predysponujących do wystąpienia nadciśnienia tętniczego w ciąży można rozważyć wykonywanie wczesnej diagnostyki przed wystąpieniem objawów klinicznych. Należy do niej wzrost wrażliwości na egzogenną angiotensynę II, test obrotowy, wielokrotne oznaczanie poziomu kwasu moczowego w surowicy krwi, mikroproteinuria. Jednakże żaden z testów, z wyjątkiem testu z angiotensyną, który jest niepraktyczny w badaniach przesiewowych, nie ma dostatecznej wartości predykcyjnej w diagnostyce nadciśnienia tętniczego w ciąży.

Wyróżnia się następujące postacie nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży:

1. Nadciśnienie swoiste dla ciąży:

a) nadciśnienie ciążowe przebiegające bez białkomoczu, tzw. indukowane przez ciąże (PIH):

- pierwotne;

- wtórne;

b) nadciśnienie ciążowe przebiegające z białkomoczem, tzw. stan przedrzucawkowy;

c) rzucawka;

2. Nadciśnienie nieswoiste dla ciąży (towarzyszące ciąży):

a) przebiegające bez białkomoczu;

b) przebiegające z białkomoczem.

Etiologia nadciśnienia tętniczego indukowanego przez ciążę jest niewyjaśniona a jej patomechanizm nieznany.

Może ono być uwarunkowane genetycznie i dziedziczyć się jako cecha autosomalna recesywna. Rozważa się również immunologiczne podłoże tego powikłania. Wydaje się, że u podłoża tego zjawiska leży nieprawidłowa funkcja śródbłonka naczyniowego. Komórki śródbłonka produkują w normalnych warunkach wiele substancji takich jak fibronektyna, siarczan heparyny, interleukina 1, tkankowy aktywator plazminogenu, prostacykliny, śródbłonkowy czynnik relaksujący, tlenek azotu, czynnik aktywujący płytki krwi czy endotelina 1. Jedna z teorii próbujących wyjaśnić etiopatogenezę nadciśnienia indukowanego ciążą zakłada uszkodzenie śródbłonka naczyń, a co za tym idzie jego nieprawidłowe funkcjonowanie. Brak równowagi pomiędzy czynnikami powodującymi skurcz i rozkurcz naczyń, a przede wszystkim pomiędzy tromboksanem A2 i prostacykliną, które uważa się za najważniejsze, jest główną przyczyną w patofizjologii tego powikłania ciąży. Tromboksan wytwarzany w płytkach krwi jest silnym związkiem obkurczającym naczynia oraz powodującym agregację płytek. Prostacyklina wytwarzana w śródbłonku ma działanie odwrotne. Wzrost stosunku stężenia trombokasnu do prostacykliny może być przyczyną uszkodzenia płytek krwi, któremu może towarzyszyć hemoliza oraz zmniejszony przepływ krwi przez tętnice spiralne, tworzenie zatorów oraz zawałów w łożysku. W ostatnim okresie wykazano również, że śródbłonkowy czynnik relaksujący jest głównym związkiem powodującym rozkurcz naczyń u człowieka, a hamowanie jego aktywności powoduje wzrost ciśnienia tętniczego. W ciąży powikłanej nadciśnieniem uwalnianie tego czynnika jest nieprawidłowe w porównaniu do ciąży o prawidłowym przebiegu.

Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą ujawnia się zwykle w drugiej połowie ciąży, a czasem w trakcie porodu. Ustępuje zwykle w połogu. Często pojawia się ponownie w czasie następnej ciąży. Ma duże znaczenie prognostyczne dla rozwoju nadciśnienia tętniczego w przyszłości.

Nadciśnienie tętnicze swoiste dla ciąży przebiegające z białkomoczem określone jest terminem stanu przedrzucawkowego którego nie należy utożsamiać z zespołem subiektywnych i obiektywnych objawów poprzedzających wystąpienie rzucawki. Rzucawka przebiegająca z drgawkami toniczno-klonicznymi jest najcięższą i najbardziej niebezpieczną postacią nadciśnienia tętniczego, której towarzyszy wysoka śmiertelność matek i płodów. W ciężkich postaciach może wystąpić skojarzone uszkodzenie wątroby z małopłytkowością i hemolizą (tzw. zespół Hellp), odpowiedzialne za zwiększenie umieralności i zachorowalności płodów w następstwie wielonarządowych zaburzeń w organizmie matki oraz obciążony wysoką śmiertelnością matek.

W przebiegu nadciśnienia tętniczego indukowanego ciążą obserwuje się szereg zmian, od lekkiego do bardzo ciężkiego nasilenia, w różnych narządach ustroju.

W zakresie narządu wzroku mogą występować objawy zaburzeń widzenia w postaci zacierania konturów, ubytków w polu widzenia, pojawienia się płatków śniegu przed oczyma, widzenie przez mgłę. W ośrodkowym układzie nerwowym obserwuje się ogniskowe przekrwienie, zakrzepicę i krwiaki.

W wyniku zmniejszonego przepływu osocza przez nerki dochodzi do obniżenia filtracji kłębuszkowej i zmian w stężeniu w surowicy krwi kwasu moczowego, mocznika i kreatyniny oraz białkomoczu.

Nieprawidłowości w układzie krzepnięcia w postaci rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego mogą towarzyszyć ciężkim postaciom nadciśnienia tętniczego. W układzie naczyniowym obserwuje się zagęszczenie krwi. Nadciśnienie tętnicze nieswoiste dla ciąży występuje u tych kobiet, które przed ciążą chorowały na nadciśnienie pierwotne, wtórne lub chorobę nerek. Jednak wobec dużych wymagań jakie organizmowi kobiety stawia ciąża, może ono ulec zaostrzeniu w każdym okresie jej trwania.

Opieka nad ciężarną z nadciśnieniem tętniczym jest zróżnicowana i powinna łączyć w sobie kilka elementów. Dzieje się tak ze względu na szeroki zakres nasilenia objawów klinicznych (od lekkich do postaci o ciężkim przebiegu) oraz niejasną etiologię. Jednak najważniejszym celem tej opieki jest utrzymanie kobiety ciężarnej w dobrym stanie zdrowia oraz zapewnienie urodzenia noworodka, którego dalszy rozwój będzie prawidłowy.

Wieloletnie obserwacje kliniczne wykazują brak efektów leczenia zachowawczego ciężkich postaci nadciśnienia tętniczego indukowanego ciążą. W takich sytuacjach poród pozostaje leczeniem z wyboru. Natomiast przypadki nadciśnienia tętniczego nieswoistego dla ciąży podlegają zwykle leczeniu farmakologicznemu.

W lekkiej postaci nadciśnienia tętniczego, gdy wartości ciśnienia nie przekraczają 160/95 mmHg, można brać pod uwagę możliwość opieki ambulatoryjnej nad ciężarną. Ciężarna powinna prowadzić codzienną kontrolę przyrostu masy ciała oraz kilkukrotne pomiary ciśnienia tętniczego w ciągu dnia. Ocena tych parametrów powinna się odbywać na cotygodniowych wizytach u lekarza. Ponadto należy kontrolować stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi, aktywności antytrombiny III, utraty białka w moczu oraz badanie dna oka. Niezwykle istotnym elementem opieki nad ciężarną jest monitorowanie dobrostanu płodu poprzez wykonywanie badań ultrasonograficznych i kardiotokograficznych. Konieczność tak ścisłego nadzoru podyktowana jest możliwością zaostrzenia choroby w każdym okresie trwania ciąży.

Kobietom zaleca się ograniczenie aktywności fizycznej, oszczędzający tryb życia, unikanie stresu. Leczenie spoczynkowe na ogół nie budzi wątpliwości. Zalecane jest tym dłuższe pozostawanie w łóżku im cięższa jest postać nadciśnienia. Uzasadnieniem tego postępowania jest poprawa pracy układu krążenia, pracy nerek oraz przepływ przez macicę i łożysko. Dieta powinna być lekko strawna, wysokobiałkowa i niskokaloryczna. Prawidłowe odżywianie w ciąży jest istotne nie tylko ze względu na konieczność dostarczenia odpowiedniej ilości składników odżywczych dla prawidłowego rozwoju płodu. Należy zwrócić uwagę na nieprawidłowości w diecie prowadzące do nadwagi czy wręcz otyłości. Są to bowiem czynniki predysponujące do powstawania nadciśnienia tętniczego. Biorąc pod uwagę, że zastosowanie małych dawek kwasu acetylosalicylowego ma korzystny wpływ na przywrócenie zachwianej równowagi pomiędzy tromboksanem A a prostacykliną wydaje się, że podawanie go w prewencji nadciśnienia tętniczego jest uzasadnione.

W umiarkowanej postaci nadciśnienia tętniczego, gdy wartości ciśnienia przekraczają 160/100 mmHg, leczenie powinno być prowadzone raczej w warunkach szpitalnych. Należy wdrożyć wszystkie wyżej opisane zalecenia z wydłużeniem odpoczynku dziennego do 8 godzin i 10 godzin w nocy. Wydaje się, że w tej postaci nasilenia nadciśnienia tętniczego powinno się rozważyć wdrożenie leczenia farmakologicznego.

Farmakoterapia nadciśnienia w ciąży budzi wiele kontrowersji. Dotyczą one wartości ciśnienia tętniczego przy których powinna być ona wdrażana oraz tego jak szybko i w jakim stopniu należy je obniżać. Wiadomym jest, że nadmierne i zbyt gwałtowne obniżenie ciśnienia tętniczego może powodować obniżenie perfuzji łożyska co jest szkodliwe dla dobrostanu płodu.

Idealny lek hipotensyjny powinien być bezpieczny dla płodu, działać bezpośrednio na naczynia zmniejszając efekt skurczowy i nie powinien wywoływać objawów niepożądanych u matki.

Do leków, które można zastosować w ciąży należą:

1. Leki wazodylatacyjne;

Hydralazyna - lek bezpośrednio rozszerzający naczynia poprzez działanie na błonę mięśniową tętniczek, co w efekcie zmniejsza opór obwodowy. Powoduje przyspieszenie czynności serca, zwiększa aktywność reniny oraz retencję sodu, doprowadzając do zwiększenia objętości osocza. Może powodować bóle głowy, nudności, zaczerwienienie skóry, tachykardię, obrzęki stawów. Lek stosowany jest w dawce 12,5 mg 3 razy dziennie z możliwością stopniowego zwiększenia do maksymalnej dawki dziennej w ilości 200 mg.

Diazoksyd - lek o silnym działaniu rozszerzającym naczynia poprzez wpływ na mięśnie gładkie stosowany w nagłych przypadkach nadciśnienia, szczególnie w czasie porodu. Zalecane jest podawanie tego leku w dawce 30-35 mg co 3-5 minut ze względu na możliwość wywołania nagłego spadku ciśnienia krwi prowadzącego do niedotlenienia płodu.

2. Leki alfa-adrenergiczne;

Metyldopa - zmniejsza obwodowy opór naczyniowy poprzez nieznaczne zmiany pojemności minutowej serca przy niezmienionym nerkowym przepływie krwi. Często kojarzony jest z dihydralazyną. Może powodować zawroty i bóle głowy, osłabienie i senność, zatrzymanie jonów sodu i wody oraz suchość w jamie ustnej. Lek stosuje się 2-3 razy dziennie w dawce 125-250 mg, zwiększając ją stopniowo do 3-4 g na dobę.

3. Leki alfa- i beta-adrenergiczne;

Labetalol - lek poprawiający przepływ łożyskowy i przeciwdziałający agregacji płytek. Stosowany w dawce dziennej 100-200 mg. Może być stosowany dożylnie w ciężkich przypadkach nadciśnienia w dawce początkowej 20 mg/godzinę do dawki maksymalnej 160 mg/godzinę.

4. Leki blokujące kanał wapniowy;

Nifedypina - stosowana doustnie lub podjęzykowo w dawce początkowej 10 mg powtarzanej co 30 minut do chwili obniżenia ciśnienia. Może osłabić porodową czynność skurczową macicy.

Najtrudniejszym momentem w prowadzeniu ciężarnej z nadciśnieniem tętniczym jest wybór czasu ukończenia ciąży, a szczególnie ukończenia jej przed terminem ze wskazań matczynych w sytuacji niedojrzałości płodu. Zakończenie ciąży ze względu na stan matki jest rozważane w chwili gdy obserwuje się objawy świadczące o uszkodzeniu nerek (skąpomocz, wysoki poziom mocznika, kwasu moczowego i kreatyniny), gwałtowne nasilanie zmian na dnie oka, objawy uszkodzenia wątroby (zespół Hellp), bądź też objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Podjęcie takiej decyzji jest niezwykle trudne, wymaga dużej wiedzy i doświadczenia klinicznego.