Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 8/2000 » Rak jajnika - diagnostyka
- reklama -
Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Nowa Medycyna 8/2000
Halina Gadomska

Rak jajnika - diagnostyka

Diagnosis of ovarian cancer
z I Katedry i I Kliniki Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Longin Marianowski
Streszczenie
Ovarian cancer is possible curable if treated early. However, early disease frequently causes no symptoms. Up to the present there is no efficent screening and detection tools to uncover disease at curable stage. The laboratory and imaging studies useful in early detection of ovarian more often noeplasm was reviewed.
Wczesne rozpoznawanie nowotworów odgrywa kluczową rolę w procesie leczenia i rokowania. Rak jajnika z powodu braku metody przesiewowej nie ma formy in situ spotykanej w innych nowotworach złośliwych. Brak charakterystycznych objawów klinicznych we wczesnym stadium rozwoju choroby oraz śródtrzewnowa lokalizacja narządu sprawia, że najczęściej (w 75%) jest rozpoznawany w wysokim (III i IV) stopniu zaawansowania klinicznego, a w fazie przedklinicznej - przypadkowo. Mimo intensywnych badań nad doskonaleniem metod rozpoznawczych i leczniczych w ciągu ostatniego ćwierćwiecza w Polsce udało się poprawić ogólny wskaźnik przeżywalności chorych w niewielkim stopniu (z 30 do 35%).
Kompleksowa diagnostyka nowotworu złośliwego jajników obejmuje:
- wywiad (wnikliwe zebranie wiadomości o aktualnych dolegliwościach, przeszłości położniczo-ginekologicznej, przebytych chorobach oraz chorobach w rodzinie),
- badanie fizykalne i ginekologiczne,
- badanie ultrasonograficzne,
- badania pomocnicze: radiologiczne: zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, urografia, wlew kontrastowy, prześwietlenie klatki piersiowej, mammografia, tomografia komputerowa; rezonans nukleomagnetyczny; badania laboratoryjne; laparoskopia i laparotomia zwiadowcza.
Wybór metody postępowania diagnostycznego powinien uwzględniać istnienie czynników ryzyka u badanej kobiety, z których najistotniejszym są: wiek, rodność (wysoka zmniejsza ryzyko), status menopauzalny, warunki socjoekonomiczne (dobre), dieta (wysokotłuszczowa), wielkość, konsystencja, obustronne występowanie badanego guza, charakter dolegliwości towarzyszących lub ich brak.
WIEK
Wiek i status menstruacyjny silnie korelują z rozpoznawaniem raka jajnika. Ponad połowa kobiet operowanych z powodu guza jajnika po 50 roku życia miała nowotwór złośliwy, podczas, gdy tylko 10% kobiet poniżej 30 roku życia (8). U dziewcząt w wieku przedpokwitaniowym większość nowotworów wywodzi się z komórki rozrodczej. U kobiet po menopauzie występują nowotwory pochodzące z podścieliska jajnika, komórki rozrodczej i najczęstsze - nabłonkowe. W obydwu przypadkach z powodu dużej inwazyjności wymagają szybkiej weryfikacji operacyjnej. Wielu klinicystów uważa, że powiększenie jajnika u kobiety po menopauzie należy do czasu uzyskania wyniku badania histopatologicznego traktować jako proces złośliwy. Wymiary normalnego jajnika to 3,5 x 2,0 x 1,5 cm, w rok do dwóch lat po menopauzie - 2,0 x 5,0 x 0,5 cm, a 2 do 5 lat po menopauzie - 1,5 x 0,75 x 5 cm (praktycznie niewyczuwalne w badaniu zestawionym) (4).
OBJAWY
Brak typowych wczesnych objawów. W miarę wzrostu masy guza w wyniku ucisku na narządy sąsiadujące pojawia się uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej, dyspepsja i inne łagodne zaburzenia żołądkowo- -jelitowe traktowane u kobiet starszych jako stosowne do wieku. W późniejszym okresie choroby daje się zauważyć powiększenie obwodu brzucha (masa guza + ascites), objawy dyzuryczne, niedrożność jelit, zatrzymanie moczu, wodonercze. Twarz zmienia się w kierunku facies ovarica. Wzrasta OB, badania laboratoryjne krwi mogą ułatwić wykluczenie innych schorzeń w miednicy mniejszej. U dziewcząt uwagę powinno zwracać nieprawidłowe owłosienie, przedwczesne dojrzewanie, a czujność budzić nieregularne miesiączkowanie. Raki jajnika rosną szybko i bezboleśnie. Ból występuje najczęściej jako objaw zaawansowanej choroby. We wczesnym stadium pojawiają się w przypadku skrętu guza, pęknięcia torebki lub infekcja.
BADANIE GINEKOLOGICZNE
Poza ogólnym stanem chorej oceniamy typ budowy i owłosienia, obfitość tkanki tłuszczowej, wypukłość powłoki brzusznej, badamy palpacyjnie sutki, węzły chłonne (nadobojczykowe!). W badaniu zestawionym podejrzane o złośliwość są guzy jajnika o niejednorodnej konsystencji i nierównej powierzchni zewnętrznej, nieruchome. Per rectum charakterystyczna jest obecność stożkowatych zmian w zat. Douglasa. Zmiany przerzutowe w sieci mogą być wyczuwalne w nadbrzuszu. Guz zlokalizowany w okolicy przydatków może dotyczyć jajnika, jajowodu, macicy, pozostałości rozwoju embrionalnego: przewodów Mullera lub Wolfa, pęcherza moczowego, wyrostka robaczkowego, nerki lub struktur zaotrzewnowych. W diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę stan zapalny, ropień przydatków, endometriozę, ciążę ektopową lub torbiel funkcjonalną. Jeśli nie jest pewna lokalizacja zmiany niezbędne jest badanie cytologiczne szyjki macicy, abrazja jamy macicy lub histeroskopia, ze względu na częste współistnienie niektórych nowotworów jajnika z rakiem endometrium (granulosa cell tumor, rak jasnokomórkowy, endometrioidalny). W literaturze amerykańskiej jako przydatną metodę wykrywania nowotworów jajnika uważa się punkcję zatoki Douglasa z wprowadzeniem roztworu soli fizjologicznej. Otrzymany aspirat po odwirowaniu ocenia się metodą Papanicolau (6). Podobne walory ma badanie płynu przy współistniejącym wodobrzuszu. W konwencjonalnym badaniu płynów wysiękowych trudność może sprawiać odróżnienie komórek nowotworowych od reaktywnego międzybłonka. Badania immunocytochemiczne służące wykrywaniu antygenów związanych z rakiem jajnika (CA 125) lub ocenie produktów onkogenów i genów supresorowych np. C-erbB-2, p53, pozwalają w znacznym procesie zidentyfikować ognisko pierwotne w płynach wysiękowych nieznanego pochodzenia. Punkcja guza jako metoda w diagnostyce onkologicznej budzi wiele kontrowersji zarówno co do wydolności jak i możliwości rozsiewu komórek nowotworowych podczas zabiegu. Według E. Smitha punkcja cienkoigłowa (śr. 0,6-0,7 mm) jest bezpieczna. Przerzuty wzdłuż kanału punkcyjnego stwierdził u 0,005% pacjentów (z badanych ponad 63 000). W wysokim stopniu zaawansowania klinicznego nowotworu, gdy operacja nie jest możliwa, a wręcz stanowi bezpośrednie zagrożenie życia - wynik badania bioptatu daje możliwość podjęcia leczenia alternatywnego.
ULTRASONOGRAFIA
Jest cennym badaniem przybliżającym poznanie etiologii i umiejscowienie zmiany w obrębie przydatków. Na wysokie prawdopodobieństwo procesu nowotworowego wskazują następujące cechy obrazu ultrasonograficznego: niejednorodna echogeniczność, brak ciągłości torebki, ogniska rozrostu egzofitycznego i endofitycznego, grube, nierówne przegrody, zmiany obustronne, obecność płynu w jamie otrzewnowej. W wyższym stopniu zaawansowania choroby uwidocznić można powiększenie zaotrzewnowych węzłów chłonnych, ogniska przerzutowe w wątrobie oraz pogrubienie przepony.
Wprowadzenie sondy dopochwowej z funkcją kolorowego Dopplera umożliwia także ocenę przepływów naczyniowych w obrębie badanego guza, współczynnika oporu (RI) i pulsacji (PI). Wzrost przepływów (nowotworzące się naczynia, położone centralnie), niski wskaźnik oporu przemawiają za procesem złośliwym (11). U kobiet po menopauzie bez żadnych objawów, badanie przesiewowe pozwala wykryć 3-4% guzów jajnika, z których około 3% to zmiany złośliwe we wczesnym stopniu zaawansowania.
BADANIA RADIOLOGICZNE
Urografia uwidocznia przemieszczenia układu moczowego spowodowane guzem, miejsca ucisku lub zwężenia. Nie może być jednak wykonywana w przypadku podwyższonego stężenia kreatyniny.
Wlew kontrastowy (lub kolonoskopia) pomaga w różnicowaniu pierwotnego raka jelita grubego, szczególnie, gdy zmiana zlokalizowana jest w lewym podbrzuszu. Zdjęcie klatki piersiowej z uwidocznieniem płynu w jamie opłucnowej, mammografia sugerująca podejrzane zmiany, również mają znaczenie diagnostyczne wobec stwierdzonego guza jajnika.
TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA
Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy mniejszej przyczynia się do dokładniejszego określenia lokalizacji guza i ewentualnych przerzutów. Może ujawnić przemieszczenie i zwężenie moczowodów, przemieszczenie nerki lub jej podkowiasty kształt. Seryjne badanie okolicy pęcherzyka żółciowego w przypadku uporczywych wymiotów (bez cech niedrożności przewodu pokarmowego) może wskazywać na nieoperacyjność choroby i ukierunkować operację jedynie na wstępną diagnozę przez pobranie wycinków zamiast heroicznej cytoredukcji.
REZONANS NUKLEOMAGNETYCZNY
Jest metodą stosowaną przy szczególnych trudnościach diagnostycznych. Posiada dużą zdolność dokładnego określenia granic guza nowotworowego. Dzięki możliwości uzyskiwania obrazu wielu płaszczyzn przekroju pozwala precyzyjnie zlokalizować zmianę. Zdolność różnicowania zmiany łagodnej od złośliwej szacuje się na około 86%. Im wyższa jakość sprzętu, tym większa zgodność rozpoznania. Rozdzielczość obrazu podnosi podawanie paramagnetycznych środków cieniujących. W przypadku nowotworów jajnika pozwala uwidocznić wszczepy do krezki jelit, powiększenie węzłów chłonnych, a więc dokładniej określić stopień zaawansowania (12). Metoda jest szczególnie przydatna dla kobiet ciężarnych z guzem podejrzanym o złośliwość oraz jako jedyna różnicująca ogniska nowotworowe po radioterapii.
MARKERY
Immunodiagnostyka onkologiczna wykorzystuje substancje uwalniane do krwi lub innych płynów ustrojowych przez nowotwór (swoiste antygeny nowotworowe TSAs) oraz związane z obecnością nowotworu (TAAs) w stężeniach niespotykanych u osób zdrowych. Chociaż są antygenami, nie zawsze wywołują odpowiedź immunologiczną gospodarza. Nowotwory złośliwe u ludzi są słabo immunogenne. Ekspresja niektórych antygenów jest większa w przypadku poszczególnych nowotworów, bywają jednak wspólne dla raków różnych typów. Użyteczne w diagnostyce są te uwalniane do krwi, charakteryzujące się wysoką czułością (liczba pozytywnych wyników do rzeczywistej choroby) i swoistością (liczba negatywnych wyników, gdy brak choroby). W przypadku nowotworów jajnika istotna jest wysoka czułość. Swoistość natomiast powinna być wystarczająca do odróżnienia postaci złośliwej od szerokiego spektrum zmian łagodnych (4). Praktyczne znaczenie ma oznaczanie alfa-fetoproteiny (AFP) syntetyzowanej przez komórki miąższu wątroby u płodu (występuje u 80% chorych z dojrzałym rakiem wątroby i w 60-80% przypadków z nowotworem pęcherzyka żółtkowego jajnika lub jąder) oraz antygenu karcinoembrionalnego. Najlepiej poznanym i wykorzystywanym diagnostycznie antygenem jest wysokocząsteczkowa glikoproteina CA125. Determinanty CA125 są związane z pochodnymi nabłonka jam ciała u zarodków i osób dorosłych: otrzewną, opłucną, osierdziem, jajowodami, endometrium i śluzówką jamy macicy. Natomiast nie został wykryty w jajniku. Stężenie powyżej normy może towarzyszyć endometriozie, mięśniakom macicy, stanom zapalnym narządów miednicy małej, chorobom wątroby, w I trymestrze ciąży. Antygen CA125 jest obecny na powierzchni 80% komórek nieśluzowych nabłonkowych raków jajnika, ale także w nowotworach endometrium, jajowodu, śluzówki kanału szyjki macicy, trzustki, okrężnicy, sutka i płuc. Wykrywany jest przy pomocy przeciwciała monoklonalnego OC125. Za patologiczne uważa się stężenie powyżej 35 U/ml. Wartość stężenia koreluje ze stopniem zaawansowania klinicznego choroby (wyższym). Niestety podwyższony poziom stwierdza się tylko w połowie przypadków raka jajnika w stopniu I (3, 9). Znacząco podwyższone stężenie CA125 powinno skłaniać chirurga do usunięcia prostej makroskopowo torbieli jajnika (ovariektomii), która bez równoczesnego podwyższenia markera mogłaby być traktowana zachowawczo lub tylko resekowana (8).
Znane i wykorzystywane są także przeciwciała reagujące z nowotworami jajnika: NB/70K, CA19-9. Ekspresja CA19-9 pojawia się w osoczu około 25% pacjentek z rakiem jajnika. Równoczesny pomiar kilku markerów zwiększa czułość, swoistość i pozytywną wartość predykcyjną (1). Także seryjne oznaczanie tego samego markera wykazuje jego wzrost, jest lepszym wykładnikiem złośliwości niż podwyższone stężenie w pojedynczym badaniu (13).
Laparoskopia i laparotomia diagnostyczna mają za cel ustalenie ostatecznego rozpoznania rodzaju nowotworu (pobranie materiału do badania histopatologicznego i grading) oraz ustalenie stopnia zaawansowania klinicznego (staging).
Żadna z wymienionych metod diagnostycznych nie spełnia warunków badania skriningowego (powszechnie dostępne, tanie, czułe i specyficzne), które pozwoliłoby wykryć chorobę w stadium przedklinicznym, umożliwiającym wyleczenie. Istnieje zatem konieczność wyodrębnienia grupy kobiet wysokiego ryzyka, u których taką diagnostykę należy przeprowadzać. Należą do niej kobiety obciążone dziedzicznie rakiem jajnika. W ostatnich latach zidentyfikowano i scharakteryzowano geny warunkujące występowanie dziedzicznych zespołów raka, w tym odpowiedzialne za zdecydowaną większość raka jajnika. Są to: dziedziczny rak jajnika, zespół raka jajnika - rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością - Lynch II i rak jajnika - rak sutka. Większość dziedzicznych raków jajnika spowodowana jest wrodzonymi mutacjami w genach BRCA1 i BRCA2, nazywanymi genami raka sutka. Wbrew nazwie wykrywanie mutacji w tych genach może mieć większe znacznie dla zapobiegania rakom jajnika niż sutka. Podatność na raka jajnika dziedziczona jest jako cecha autosomalna. Pierwsze odziedziczone krytyczne uszkodzenie można zatem wykryć we wszystkich komórkach ciała, także w łatwo dostępnych badaniom leukocytach. Dotychczas mutacje BRCA1 i BRCA2 wykryto u chorych na nowotwory nabłonkowe jajnika złośliwe (głównie surowicze, ale też endometrialne i śluzowe) lecz także w przypadkach złośliwości granicznej (11). Wskazaniem do badania genetycznego są dane uzyskane z wywiadu dotyczące rodzinnego występowania raka jajnika, sutka lub jelita grubego.
Profilaktyczne usuwanie jajników nosicielkom mutacji genów BRCA1 i BRCA2 jest problemem dyskusyjnym. Specjaliści z National Institutes of Health w podsumowaniu konferencji na temat raka jajnika stwierdzili, że ryzyko raka w zespołach dziedzicznych jest wystarczająco wysokie, by zalecać usuwanie jajników po 35 roku życia lub po zakończeniu prokreacji (10). Inni natomiast uważają, że brak jest wystarczających przesłanek, by decydować w tej sprawie. Istnieje bowiem ryzyko późniejszego rakowacenia otrzewnej, które odnotowano u 2-11% kobiet po operacji i było ono wyższe niż ryzyko raka jajnika w populacji (2). Profilaktyczne usunięcie jajników zmniejsza lecz nie likwiduje ryzyka wystąpienia raka typu jajnikowego. Rozważa się także stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych jako profilaktyki raka jajnika u kobiet z defektem genetycznym. Badania wskazują, że u tych kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną przez co najmniej 6 lat ryzyko spada o 60%.
Wiadomo, że u kobiet stosujących hormonalną terapię zastępczą dłużej niż 5 lat wzrasta ryzyko raka sutka do 1,46. W świetle ostatnich badań wydaje się, że to ryzyko nie jest większe dla kobiet, które mają w rodzinie chore na raka sutka lub są nosicielami mutacji genów BRCA1 i BRCA2. U tych ostatnich niektórzy autorzy zalecają hormonalną terapię zastępczą po profilaktycznej ovariectomii (7).
Najbardziej dostępnym w Polsce badaniem umożliwiającym wczesne rozpoznawanie raka jajnika jest ultrasonografia. Aby spełniała rolę choćby "grubego" badania przesiewowego, wymaga wysokiej jakości sprzętu i dobrze wyszkolonego personelu. Nie można jednak na podstawie dotychczasowej wiedzy o biologii nowotworu złośliwego jajników wytypować częstości takich badań. Wydaje się, że kobiety z grupy podwyższonego ryzyka (powyżej 40 roku życia, obciążone dziedzicznie) powinny mieć wykonywane badanie 2-4 razy w roku. Nawet jeśli nie posiadają genów predysponujących, większe niż w ogólnej populacji ryzyko zachorowania uzasadnia takie postępowanie.
Dalszy rozwój immunologii, genetyki, metod obrazowych, poznawanie i analiza czynników ryzyka raka jajnika doprowadzą w przyszłości do stworzenia optymalnego skriningu i dla tej choroby.
Piśmiennictwo
1. Berek J., Bast R.: Ovarian cancer screening. The use of complementary tumor markers to improve sensitivity and specificity for early detection. Cancer 19945, 76:2092. 2. Burke W. et al.: Recomendation for follow-up care of individuals with an inherted predisposition to cancer II BRCA1 and BRCA2 Cancer Genetics Studio Consorcium. JAMA 1997, 277:997-1003. 3. Carlson K.J. et al.: Screening for ovarian cancer. Ann Inter. Med. 1994, 121-124. 4. Di Saia P.J., Creasman W.T.: Ginekologia onkologiczna, PZWL Warszawa 1999. 5. Frank T.S.: Identyfikacja kobiet dziedzicznie obciążonych rakiem jajnika: kto i kiedy? Ginekologia po Dyplomie 1999, 1, 3:53-62. 6. Gitsch E., Janisch H.: Ginekologia. PWN Warszawa-Kraków 1991, 163. 7. Hammond C.B.: Menopause and hormonal replacement therapy: an overview. Obstet Gynecol 1996, 87:2-15. 8. Jakobs A.: Ovarian cancer. Clinical Symposia Ciba 1996, 48:2. 9. Mann W. et al.: Preoperative serum Ca125 levels in patients with surgical stage l invasive ovarian adenocarcinoma. J. Natl. Cancer. Inst. 1988, 80:208. 10. NIH Consensus Development Panel of Ovarian Cancer: NIH Consensus Conference. Ovawian Cancer. Screening. Treatment and follow up. JAMA 1995, 273:491-07. 11. Pisarski T.: Fizjopatologia jajnika. Tormedia Poznań 1998, 146-50. 12. Sawicki A., Spiewankiewicz B.: Współczesne metody obrazowania w ginekologii onkologicznej. Nowa Medycyna 1994, 2:19-20. 13. Zurawski V. et al.: Postoperative evaluation of serum Ca125 levels in normal for ovarian cancer. Gynecol. Oncol. 1990, 36:299.
Nowa Medycyna 8/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies