Desfluran a propofol – ocena porównawcza znieczulenia do ginekologicznych zabiegów laparoskopowych

Ustępowanie znieczulenia ogólnego po wykonanym zabiegu chirurgicznym w znaczący sposób wpływa na bezpieczeństwo chorego we wczesnym okresie pooperacyjnym. Szybki powrót świadomości, napięcia mięśniowego, odruchów obronnych jest ważnym elementem nowoczesnej anestezji wykonywanej w warunkach tak szpitalnych jak i ambulatoryjnych. Prawidłowe postępowanie pod koniec znieczulenia wymaga zarówno określonych umiejętności technicznych jak i wiedzy o farmakokinetyce i farmakodynamice stosowanych środków.

Powszechnie uważa się, że efekt tzw. szybkiego budzenia po zakończeniu znieczulenia jest charakterystyczną cechą jednego tylko anestetyku – propofolu. Środek ten, będący pochodną fenolową, posiada względnie krótki okres półtrwania i odznacza się bardzo dobrą dystrybucją, rozkładem oraz eliminacją z ustroju [1].

Alternatywę dla propofolu mogą stanowić nowoczesne anestetyki wziewne, szczególnie desfluran. Charakteryzuje go bardzo niski współczynnik rozpuszczalności krew-gaz (0,42), dzięki czemu możliwa jest nie tylko łatwa indukcja, płynna regulacja głębokości anestezji, ale również szybka eliminacja z ustroju, a tym samym szybkie budzenie [2].

Celem podjętej pracy była ocena porównawcza przebiegu znieczulenia oraz wczesnego okresu pooperacyjnego u chorych poddawanych znieczuleniu do ginekologicznych zabiegów laparoskopowych przy użyciu desfluranu lub propofolu.

Po uzyskaniu zgody Komisji ds. Etyki Akademii Medycznej w Lublinie, do badań zakwalifikowano chore (ASA I i II), poddane znieczuleniu ogólnemu do ginekologicznych zabiegów wykonywanych techniką laparoskopową. Wszystkie pacjentki otrzymały na noc poprzedzającą zabieg 2 mg estazolamu (Estazolam, Polfa), a 60 minut przed zabiegiem 5 mg diazepamu (Relanium, Polfa) doustnie. Indukcję znieczulenia rozpoczynano dożylną iniekcją 0,3-0,5 mg atropiny, a następnie fentanylu (Polfa) – 2 mcg kg^-1 mc. oraz propofolu (Diprivan, Astra Zeneca, USA) – 2,5 mg kg^-1 mc. Intubację tchawicy wykonywano po uprzednim zwiotczeniu mięśni suksametonium (Chlorsuccillin, Jelfa, Polska) – 1 mg kg^-1 mc. Sztuczną wentylację płuc prowadzono mieszaniną tlenu i podtlenku azotu w stosunku 1:3, przy przepływie świeżych gazów 3 l min^-1, utrzymując końcowo-wydechowe stężenie CO₂ w zakresie 32-36 mm Hg (4,3-4,8 kPa). W razie potrzeby analgezję śródoperacyjną uzupełniano frakcjonowanymi dawkami fentanylu – 0,05 mg, a blokadę nerwowo-mięśniową – cisatrakurium (Nimbex, GlaxoWellcome, UK) – początkowo 0,1 mg kg^-1 mc. a następnie – 0,03 mg kg^-1 mc. Po zakończeniu zabiegu czynność mięśni przywracano przy pomocy neostygminy (Polstigminum, Pliva, Polska) – 2,5 mg, po uprzednim podaniu 0,5-1,0 mg atropiny. Około 20 min przed końcem znieczulenia podawano 10 mg metoklopramidu (Metoclopramidum, Polpharma, Polska) celem zapobiegania pooperacyjnym nudnościom i wymiotom.

Wszystkie chore w sposób losowy podzielono na dwie grupy: w jednej znieczulenie podtrzymywano za pomocą ciągłego wlewu propofolu, z szybkością od 6 do 12 mg kg^-1 godz^-1 według schematu de Grooda [3], w drugiej drogą wziewną stosowano desfluran (Suprane, Baxter, UK) w stężeniach od 2 do 5 vol% (1-2 MAC).

Podczas operacji monitorowano: ciśnienie tętnicze krwi (skurczowe, rozkurczowe, średnie), EKG, częstość rytmu serca, wysycenie krwi tlenem, końcowo-wydechowe stężenie CO₂, a u osób znieczulanych desfluranem, skład wdechowej i wydechowej mieszaniny gazowej. W odstępach 5-minutowych rejestrowano średnie ciśnienie tętnicze krwi (pomiar pośredni) oraz EKG.

Ustępowanie cech znieczulenia oceniano w oparciu o pomiar czasu pomiędzy zaprzestaniem podawania anestetyków, a otwarciem oczu na polecenie słowne, czasu powrotu samoistnego oddechu i ekstubacji, jak również w oparciu o punktową zmodyfikowaną skalę Aldreta (tab. I) w 2, 5, 10 i 15 minucie po usunięciu rurki intubacyjnej [4, 5]. U wszystkich chorych notowano też częstość występowania nudności i wymiotów w okresie 24 godzin po zakończeniu znieczulenia.

Uzyskane wyniki zostały przedstawione jako wartości średnie z odchyleniami standardowymi i poddane analizie statystycznej przy pomocy testu t-Studenta oraz chi². Jako istotne przyjęto wartości p <0,05.

Badaniami objęto 52 chore, 26 w każdej z grup, u których wykonywano zabiegi z powodu niepłodności, torbieli jajników oraz gruczolistości. Obie grupy były porównywalne pod względem wieku, masy ciała, wzrostu oraz stanu fizycznego wg klasyfikacji ASA. Średnie czasy trwania zabiegu i znieczulenia nie różniły się znacząco w zależności od użytego do znieczulenia środka (tab. II).

Przebieg znieczulenia był niepowikłany w obu badanych grupach. U chorych, które otrzymywały propofol, wartości średnich ciśnień tętniczych krwi nie różniły się znacząco od wartości stwierdzanych u chorych znieczulanych desfluranem, jednak częstość akcji serca była u nich istotnie niższa (p <0,05) w 5 i 10 minucie trwania anestezji tj. po indukcji i 5 min po rozpoczęciu procedury chirurgicznej (ryc. 1 i 2).

Okres ustępowania znieczulenia oceniany na podstawie czasu otwierania oczu, powrotu samoistnego oddechu oraz ekstubacji był krótszy w grupie chorych znieczulanych desfluranem, jednak stwierdzane różnice nie nosiły cech istotności statystycznej (tab. III). Średnie wartości punktowe według zmodyfikowanej skali Aldreta, jakie osiągały chore w pierwszych minutach po usunięciu rurki intubacyjnej nie różniły się znamiennie w obu badanych grupach. Pooperacyjne nudności i wymioty, rejestrowane w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji częściej występowały u osób znieczulanych desfluranem (p <0,05) niż propofolem (tab. IV).

W świetle wyników badań własnych, wybór znieczulenia do ginekologicznych zabiegów laparoskopowych uwzględniać może zarówno ciągłe znieczulenie dożylne z użyciem propofolu jak i wziewne przy pomocy desfluranu. W obu przypadkach nie obserwuje się znacznych wahań ciśnienia tętniczego krwi, a zmiany częstości akcji serca nie wykraczają poza granice wartości prawidłowych. Obserwacje własne są pod tym względem zgodne z doniesieniami innych autorów [6, 7], przy czym warto zaznaczyć, że znieczulana grupa chorych charakteryzowała się dobrym stanem ogólnym.

W obu badanych grupach czas budzenia był krótki. Pomimo że objawy ustępowania cech anestezji pojawiły się wcześniej u chorych, u których stosowano desfluran, to jednak stwierdzane różnice nie były statystycznie istotne. Obfite piśmiennictwo dotyczące tego zagadnienia jest znacznie zróżnicowane i obok doniesień potwierdzających wyniki badań własnych [6, 7, 8, 9, 10] można spotkać też prace dokumentujące korzystniejszy efekt przy stosowaniu desfluranu a nie propofolu [11, 12, 13, 14]. Takie rozbieżności mają swoje źródło w wielu przyczynach, w tym między innymi w rodzaju stosowanej premedykacji i czasie jej działania. W niektórych badaniach monitorowanie głębokości znieczulenia odbywało się na podstawie objawów klinicznych, w innych zaś do celów tych wykorzystywano indeks bispektralny, co pozwalało na precyzyjne ustalanie dawki stosowanego desfluranu (i szybkie budzenie) [15].

Na podstawie przeprowadzonej metaanalizy Dexter i Tinker [16] doszli do wniosku, że różnice w czasie budzenia ze znieczulenia z użyciem desfluranu lub propofolu nie mają znaczenia klinicznego, jednak stosowanie tego drugiego środka skraca czas hospitalizacji po wykonanej operacji. Odmienne wnioski wynikają z pracy Juvina i wsp. [17], dotyczącej znieczulania chorych ze znaczną otyłością. Wykazano w niej, że stosowanie desfluranu w celu podtrzymywania anestezji w istotny sposób skraca okres budzenia i powrotu pełnej sprawności psychoruchowej w porównaniu do anestezji z użyciem propofolu.

Znieczulenia do zabiegów ginekologicznych wykonywanych techniką laparoskopii gazowej obarczone są szczególnie wysokim ryzykiem pooperacyjnych nudności i wymiotów [18]. Wyniki badań własnych potwierdzają doniesienia innych autorów [8, 9, 11, 13] o częstszym występowaniu takich powikłań u chorych znieczulanych propofolem, mimo stosowania profilaktyki przeciwwymiotnej.

1. Desfluran jest wziewnym środkiem znieczulenia ogólnego charakteryzującym się porównywalnym z propofolem czasem ustępowania znieczulenia oraz powrotu pełnej świadomości.

2. Desfluran i propofol zapewniają stabilny hemodynamicznie przebieg znieczulenia u chorych z ASA I i II.

3. Znieczulenie propofolem powoduje rzadsze występowanie pooperacyjnych nudności i wymiotów w porównaniu z desfluranem.