Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2004, s. 48-54
Małgorzata Knapik1, Hanna Misiołek1, Piotr Knapik1, Anna Dyaczyńska-Herman2
Zastosowanie remifentanylu w kardioanestezji i torakoanestezji
Remifentanil in cardiothoracic anaesthesia
1 Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
kierownik: dr hab. med. P. Knapik – Wydział Lekarski w Zabrzu
2 Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Dyaczyńska-Herman – Wydział Lekarski w Katowicach, Śląska AM w Katowicach
Summary
Remifentanil, a potent, ultra-short acting synthetic opiod, duo to its unique rapid esterase cleavage to inactive metabolites, is independent of organ clearance and therefore is especially attractive in high risk patients. It has been widely used in cardiothoracic anaesthesia, securing stable haemodynamics during surgery and effective pain control in the postoperative period. Although safety and usefulness of remifentanil in cardiac procedures has been proved, it does not seem superior in comparison to other commonly used opoid analgesic drugs. The use of remifentanil in thoracic procedures will probably be limited to short surgical, endoscopic and diagnostic procedures.



Anest Inten Terap 2004; 36, 48-54
Remifentanyl jest najnowszym analogiem fenta nylu, wprowadzonym niedawno do użytku klinicznego i pierwszym reprezentantem nowej klasy leków analgetycznych, która została określona skrótem EMO ( esterase metabolised opioids) [1]. Podczas gdy powszechnie stosowane w anestezjologii analgetyki są metabolizowane w wątrobie, remifentanyl jest rozkładany przez niespecyficzne esterazy tkankowe i osoczowe, stąd jego czas działania jest nieporównywalnie krótszy od wszystkich znanych analgetyków narkotycznych przy zachowaniu pełnej siły i selektywności oddziaływania na receptory opioidowe miu.
Remifentanyl jest użyteczny w sytuacjach, gdy jest istotna szybka śród- lub pooperacyjna ocena pacjenta, gdy trzeba zadziałać przeciwbólowo w sposób „punktowy”, a także wówczas, kiedy wskazana jest szybka ekstubacja, ale z uwagi na charakter i rozległość zabiegu można się spodziewać kumulacji przy zastosowaniu konwencjonalnych opioidów [2, 3].
Dlaczego remifentanyl?
Kardiochirurgia jest jedną z tych dyscyplin zabiegowych, w której chorzy są zwykle planowo wentylowani po wykonanym zabiegu, więc mogłoby się wydawać, iż krótkotrwała analgezja nie jest w tych przypadkach pożądana. Szybkie ustąpienie analgezji nie jest też korzystne po zabiegach kardiochirurgicznych. Remifentanyl jest jednak środkiem umożliwiającym szybkie i całkowicie przewidywalne sterowanie analgezją podczas znieczulenia. Zastosowanie go powoduje zachowanie stabilności układu krążenia podczas operacji, umożliwiając jednocześnie szybką ekstubację.
Techniki znieczulenia do zabiegów kardiochirurgicznych uległy znacznej ewolucji. W latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych uważano, że tylko znieczulenie oparte na dużych dawkach analgetyków (techniki znieczulenia analgetycznego) jest w stanie zapewnić niezbędną stabilność układu krążenia. Konsekwencją tego była konieczność kilkunastogodzinnego stosowania wentylacji mechanicznej po każdej operacji. Klasycznym przykładem takiego podejścia jest pochodząca z tego okresu praca Hynynena i wsp. [4], w której zastosowano klasyczne metody znieczulenia analgetycznego, porównując ze sobą fentanyl i alfentanyl. Oba środki zostały podane podczas indukcji w dużych dawkach wystarczających do uzyskania utraty świadomości. W grupie znieczulanej fentanylem stosowano później wlew z szybkością 0,3 mcg kg-1 min-1(ponad 1 mg fentanylu na godzinę). Ogólna zastosowana dawka wyniosła średnio aż 110 mcg kg-1 i pomimo tego u połowy chorych zanotowano śródoperacyjnie istotne zwyżki ciśnienia tętniczego. Pacjenci byli ekstubowani średnio w 14 godzin po zabiegu [4].
Od tego czasu nastąpiło wiele istotnych zmian. Kilkanaście lat temu nikt nie słyszał jeszcze o kardiochirurgii minimalnie inwazyjnej i zabiegach rewaskularyzacji naczyń wieńcowych bez krążenia pozaustrojowego, a zapotrzebowanie na zabiegi kardiochirurgiczne było nieporównywalnie mniejsze. Kiedy pojawiły się te nowe wyzwania, a zabiegi kardiochirurgiczne zaczęły być wykonywane masowo, we wczesnych latach dziewięćdziesiątych wprowadzono koncepcję tzw. szybkiej ścieżki ( fast-track cardiac surgery). Nastąpił też rozwój technik znieczulenia, umożliwiających szybką ekstubację w wybranych grupach chorych. Obecnie uważa się, że przy zachowaniu pewnych ściśle określonych zasad koncepcję „ fast-track” można zastosować u większości operowanych [5].
Schemat „ fast-track ” jest obecnie powszechnie akceptowany u chorych dorosłych. Nie dotyczy to jednak większości zabiegów kardiochirurgicznych u dzieci.
Populacja chorych kwalifikowanych obecnie do zabiegów kardiochirurgicznych jest starsza, a co za tym idzie – coraz częściej zabiegi wykonywane są u osób z licznymi obciążeniami, zaś reoperacje nie należą już do rzadkości [5]. Pomimo tych uwarunkowań, zastosowana śródoperacyjnie dawka fentanylu może zawierać się dziś zaledwie pomiędzy 10 a 25 mcg kg-1, od 60 do 70% chorych bywa ekstubowanych poniżej 8 godzin po zabiegu, a śmiertelność może w tych warunkach wynosić zaledwie 1,1% [6].
Analiza piśmiennictwa dotycząca możliwych zastosowań remifentanylu u chorych poddanych zabiegom niekardiochirurgicznym wskazuje, że analgetyk ten jest bezpieczny dla układu krążenia. Podkreślają to zgodnie autorzy wielu prac [1, 2, 5, 7, 8, 9]. Pittarello i wsp. ocenili wpływ wstrzyknięcia remifentanylu w dawce 1 mcg kg-1 min-1 na serce w echokardiograficznym badaniu przezprzełykowym, nie stwierdzając istotnego upośledzenia kurczliwości [10]. Jeszcze dalej posunęli się Sprung i wsp., którzy poddali działaniu remifentanylu skrawki miokardium chorych ze skrajną kardiomiopatią (eksplantowane podczas transplantacji serca), stwierdzając brak negatywnego wpływu na kurczliwość i niezmienioną zdolność mięśniówki do reagowania na stymulację receptorów beta-adrenergicznych [11].
Camu i Royston zwracają jednak uwagę na fakt, iż dawki remifentanylu przekraczające 0,4 mcg kg-1 min-1 mogą powodować istotną hipotensję, szczególnie jeżeli są kojarzone z izofluranem lub propofolem [7]. Autorzy innych prac przedstawili poważne problemy hemodynamiczne, na które natrafili po zastosowaniu remifentanylu. Wang i wsp. połączyli pojedynczą dawkę remifentanylu z indukcją wziewną wysokimi stężeniami sewofluranu u dorosłych i przerwali swoje badania po przeanalizowaniu zaledwie czterech chorych, ponieważ w badanej grupie wystąpiły incydenty ciężkiej bradykardii, a nawet przypadek asystolii podczas indukcji [12]. Podobne spostrzeżenia poczynił Elliott, który wraz z zespołem rozpoczął badania nad różnymi szybkościami podaży remifentanylu podczas indukcji i był zmuszony je przerwać, ponieważ u badanych chorych pojawiły się istotne problemy hemodynamiczne [13]. Dane te stanowią ostrzeżenie, że remifentanyl jest silnie działającym środkiem, który powinien być stosowany z dużą ostrożnością.
Krążenie pozaustrojowe nie zmienia w sposób zasadniczy farmakokinetyki remifentanylu. Należy jedynie pamiętać, aby nie podawać tego opioidu po stronie tętniczej hemokoncentratora, jeżeli jest używany. Hemokoncentrator usuwa cząstki mniejsze niż 65 000 daltonów, podczas gdy cząsteczka remifentanylu ma wielkość około 412 daltonów, a więc jest łatwo usuwana przez to urządzenie. Zastosowanie remifentanylu po tętniczej stronie hemokoncentratora zwiększa zapotrzebowanie na remifentanyl o 82%. Zjawiska tego nie stwierdza się, jeżeli analgetyk stosowany jest po stronie żylnej, lub hemokoncentrator w ogóle nie jest stosowany [14].
Odmienne uwarunkowania dotyczą zastosowania remifentanylu w chirurgii klatki piersiowej. Najważniejszym problemem w torakoanestezji jest możliwość wystąpienia zaburzeń hemodynamicznych i oddechowych związanych z prowadzeniem wentylacji jednego płuca. Prowadzenie takiej wentylacji zapewnia dobre warunki operacyjne oraz zabezpiecza znieczulanego przed ewentualnym zakażeniem zdrowego miąższu. Zabiegi torakochirurgiczne wykonywane są u chorych z licznymi obciążeniami, a śmiertelność okołooperacyjna bywa u nich wyższa niż po zabiegach kardiochirurgicznych. Chorzy mogą być w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej oraz z obecnością dodatkowych obciążeń ogólnoustrojowych. Są oni z reguły ekstubowani natychmiast po zabiegu, jednak w okresie pooperacyjnym często występują incydenty hipoksji. Zabieg ma charakter resekcyjny, okaleczający, a powierzchnia oddechowa ulega zmniejszeniu. Problem bólu pooperacyjnego po torakotomii jest zagadnieniem niezwykle istotnym.
Wymienione uwarunkowania sprawiają, że remifentanyl nie wydaje się budzić szczególnego zainteresowania podczas dużych zabiegów torakochirurgicznych, a jego zastosowanie w takich warunkach jest sporadycznie opisywane w literaturze. Zupełnie odmiennie przedstawia się sytuacja podczas mniej inwazyjnych zabiegów torakochirurgicznych, podczas których zostaje wykorzystany tor wizyjny, a szczególnie podczas znieczulenia do bronchoskopii.
Znieczulenie do operacji kardiochirurgicznych
Kinetyka remifentanylu powinna umożliwiać głęboką śródoperacyjną analgezję i zarazem umożliwić szybką ekstubację chorych. Założenie to testowano w dwóch wieloośrodkowych badaniach, przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych i w Europie. Oceniano reakcję chorego w momentach wyzwalających najsilniejszą stymulację bólową podczas zabiegu kardiochirurgicznego. Okazało się, że remifentanyl zapewnia pełną stabilność układu krążenia we wszystkich krytycznych punktach czasowych procedury [2, 7].
Wiadomo, że indukcja znieczulenia wywiera depresyjny wpływ na układ krążenia u osób z chorobą wieńcową. Kazmaier i wsp. uważają, że przy zastosowaniu remifentanylu podczas indukcji wskaźnik sercowy może obniżyć się nawet o 25% w stosunku do wartości wyjściowych [15]. Goździk i wsp., którzy podczas zabiegów kardiochirurgicznych stosowali remifentanyl u chorych znieczulanych dożylnie propofolem, również zauważyli istotne statystycznie zwolnienie akcji serca oraz spadek rzutu minutowego serca po indukcji, pomimo iż badania te zostały przeprowadzone u chorych z dobrą funkcją lewej komory serca [16]. Herreods i wsp. porównali natomiast zastosowanie remifentanylu i fentanylu w warunkach znieczulenia propofolem u chorych z osłabioną kurczliwością mięśnia sercowego, stwierdzając porównywalne bezpieczeństwo obu metod na etapie indukcji znieczulenia, oraz lepszą kontrolę ciśnienia tętniczego po maksymalnym rozwarciu mostka [17].
Reavley i wsp. porównali zastosowanie remifentanylu i fentanylu w warunkach znieczulenia propofolem podczas zabiegów rewaskularyzacji naczyń wieńcowych. Okazało się, że reakcja stresowa była bardziej zahamowana po zastosowaniu remifentanylu, co uwidoczniło się w niższym zużyciu tlenu i niższych poziomach glikemii, pomimo porównywalnych wartości parametrów hemodynamicznych [18, 19].
Ciekawie przedstawiają się porównania remifentanylu z innymi analgetykami stosowanymi podczas znieczulenia do zabiegów kardiochirurgicznych. Howie i wsp. potwierdzają większą stabilność układu krążenia w pierwszym etapie znieczulenia przy porównaniu remifentanylu z fentanylem [20]. Zastosowanie remifentanylu w warunkach niewielkiej podaży izofluranu nie przyczyniło się do powstania jakichkolwiek różnic we wsparciu inotropowym, częstości występowania incydentów niedokrwienia mięśnia sercowego i użycia środków rozszerzających naczynia, w porównaniu z grupą chorych znieczulanych z zastosowaniem fentanylu [21]. Latham i wsp. porównywali zastosowanie wlewu remifentanylu i sufentanylu w znieczuleniu desfluranem, wykazując, że przy użyciu obu tych analgetyków można uzyskać zbliżone śródoperacyjne parametry hemodynamiczne, a następnie zbliżone czasy ekstubacji po zabiegach kardiochirurgicznych, jednak porównywalność grup w tej pracy zakłóca podpajęczynówkowe zastosowanie morfiny w grupie chorych znieczulanych z użyciem remifentanylu [22]. Michelsen i wsp., którzy przeprowadzili porównanie skuteczności znieczulenia wziewnego z suplementacją sufentanylem lub remifentanylem, zauważyli częstsze incydenty zbyt płytkiej anestezji w grupie znieczulanej sufentanylem [23].
Większość prac dotyczących zastosowania remifentanylu wskazuje na pełną użyteczność tego środka podczas prowadzenia znieczulenia do zabiegów kardiochirurgicznych. Remifentanyl okazał się w tych warunkach środkiem bezpiecznym. Zapewnia on stabilny przebieg znieczulenia i głęboką analgezję, nie wpływając depresyjnie na czynność układu krążenia.
Intensywna terapia po operacjach kardiochirurgicznych
Stabilny przebieg okresu pooperacyjnego jest równie ważny jak samo znieczulenie. Nie można więc analizować potencjalnych korzyści płynących z zastosowania remifentanylu w kardioanestezji bez udzielenia odpowiedzi na pytanie, czy zastosowanie tego środka nie destabilizuje chorych w okresie następującym bezpośrednio po wykonanym znieczuleniu.
Kluczowym zagadnieniem okresu pooperacyjnego jest staranny wybór odpowiedniego czasu ekstubacji. Pooperacyjne niedokrwienie mięśnia sercowego zdarza się najczęściej w drugiej lub trzeciej godzinie od zakończenia reperfuzji i wielu autorów uważa, że ten okres musi upłynąć, aby można było bezpiecznie ekstubować chorych po zabiegach rewaskularyzacji naczyń wieńcowych wykonywanych z użyciem krążenia pozaustrojowego [5, 24, 25, 26, 27, 28]. Optymalne „okienko” dla ekstubacji obejmuje więc okres pomiędzy trzecią a piątą godziną od zakończenia reperfuzji, kiedy – jak się uważa – prawdopodobieństwo wystąpienia komplikacji, zarówno wczesnych jak i późnych, jest najmniejsze [28]. Okres pierwszych kilku godzin po zabiegu wymaga zastosowania skutecznej analgezji, której działanie nie będzie zbyt nasilone w późniejszym okresie pooperacyjnym. Zastosowanie analgetyku o takich właściwościach jak remifentanyl wydaje się być – teoretycznie – jednym z możliwych rozwiązań tego problemu [2, 24, 27].
W kardiochirurgii można się spotkać z bardzo agresywnymi technikami postępowania anestezjologicznego po wykonanym zabiegu, obejmującymi ekstubację na stole operacyjnym [29, 30]. Przykłady takiego podejścia można znaleźć w pracy Oxelbark i wsp., którzy przedstawili nieselekcjonowany materiał kolejnych 250 chorych poddanych różnym zabiegom kardiochirurgicznym w krążeniu pozaustrojowym, ekstubowanych w 10 minut po operacji. W tak dużej grupie badanej zdarzył się tylko jeden zawał okołooperacyjny, zaledwie 6% chorych wymagało przetoczenia krwi, a śmiertelność wyniosła 0,8% [30]. Należy też pamiętać, że opisano przeprowadzanie zabiegów kardiochirurgicznych (z pełną sternotomią pośrodkową) u przytomnych chorych w wysokim znieczuleniu zewnątrzoponowym [31].
Bowler i wsp. porównywali znieczulenie wziewne izofluranem z zastosowaniem remifentanylu (z podpajęczynówkową dawką morfiny) lub fentanylu. Autorzy uzyskali istotnie krótszy czas ekstubacji w grupie, gdzie stosowano remifentanyl (średnio 156 min), w stosunku do grupy, w której stosowano fentanyl (średnio 258 min) [32]. Podobną techniką znieczulenia (środki wziewne, porównanie remifentanylu i fentanylu) posługiwali się również Howie i wsp., nie stosowali oni jednak dokanałowo analgetyków i wyłączali środki wziewne po zakończeniu krążenia pozaustrojowego. Czas ekstubacji w obu grupach okazał się zbliżony, wynosząc średnio około 3,5 godziny [20]. Najistotniejsza różnica pomiędzy tymi pracami dotyczy liczebności badanych grup – Howie i wsp. prowadzili badania równocześnie w 16 ośrodkach, a łączna liczebność badanej grupy przekroczyła 300 chorych, zaś badania Bowlera i wsp. pochodziły z jednego ośrodka i dotyczyły stosunkowo niewielkiej populacji.
Inne badanie wieloośrodkowe dotyczyło porównania remifentanylu i fentanylu w warunkach znieczulenia propofolem. Badania przeprowadzono w 23 ośrodkach, zlokalizowanych w 10 różnych krajach. Tym razem średni czas ekstubacji w grupie, gdzie stosowano remifentanyl okazał się istotnie dłuższy w stosunku do czasu ekstubacji w grupie znieczulanej z użyciem fentanylu (5,1 godz. oraz 4,2 godz., p <0,006). Doniesienie to jest bardzo często cytowane przez innych autorów [33]. Niewiele mniejsze liczebnie były badania Geislera i wsp., którzy w grupie 141 chorych badali zastosowanie różnych schematów analgezji pooperacyjnej po zabiegach z użyciem remifentanylu [34]. W zależności od zastosowanego schematu uzyskali oni czasy ekstubacji od 6 do 8 godzin. Tak późne czasy ekstubacji można tłumaczyć dużymi dawkami remifentanylu i morfiny, stosowanymi w okresie pooperacyjnym.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

19

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

49

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Scholz J, Steinfath M: Is remifentanil an ideal opioid for anesthesiologic management in the 21st century? Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1996; 31: 592-607.
2. Egan TD: Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil: an update in the year 2000. Curr Opin Anaesth 2000; 13: 449-455.
3. Cohen J, Royston D: Remifentanil. Curr Opin Crit Care 2001; 7: 227-231.
4. Hynynen M, Takkunen O, Salmenpera M, Haataja H, Heinonen J: Continuous infusion of fentanyl or alfentanil for coronary artery surgery. Plasma opiate concentrations, haemodynamics and postoperative course. Br J Anaesth 1986; 58: 1252-1259.
5. Royston D: Patient selection and anesthetic management for early extubation and hospital discharge: CABG. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998; 12:Suppl 2: 11-19.
6. Capdeville M, Lee JH, Taylor AL: Effect of gender on fast-track recovery after coronary artery bypass graft surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2001; 15: 146-151.
7. Camu F, Royston D: Inpatient experience with remifentanil. Anesth Analg 1999; 89:Suppl: S15-S21.
8. Patel SS, Spencer CM: Remifentanil. Drugs 1996; 52: 417-428.
9. Rosow CE: An overwiev of remifentanil. Anesth Analg 1999; 89:Suppl: S1-S3.
10. Pittarello D, Bonato R, Armellin G, Sorbara C: Alterations in left ventricular-arterial coupling and mechanical efficiency produced by remifentanil during cardiac anesthesia. Minerva Anestesiol 2001; 67: 133-147.
11. Sprung J, Ogletree-Hughes M, Moravec C: Effects of remifentanil on contractility of failing human ventricular muscle. Annual Meeting of the American Society of Anesthesiologists. Dallas, USA, 1999. Anesthesiology 1999; 91:Suppl: A416.
12. Wang JY, Winship SM, Thomas SD, Gin T, Russell GN: Induction of anaesthesia in patients with coronary artery disease: a comparison between sevoflurane-remifentanil and fentanyl-etomidate. Anaesth Intensive Care 1999; 27: 363-368.
13. Elliott P, O´Hare R, Bill KM, Phillips AS, Gibson FM, Mirakhur RK: Severe cardiovascular depression with remifentanil. Anesth Analg 2000; 91: 58-61.
14. Lewis MC, Pacheco D, DeSouza G, Terriet MF: Effects of hemoconcentrator in the CPB circuit on remifentanil requirements. Anesth Analg 1998; 86:Suppl 2: S79.
15. Kazmaier S, Hanekop GG, Buhre W, Weyland A, Busch T, Radke OC, Zoelffel R, Sonntag H: Myocardial consequences of remifentanil in patients with coronary artery disease. Br J Anaesth 2000; 84: 578-583.
16. Goździk W, Durek G, Falkiewicz Z, Kübler A: Znieczulenie całkowicie dożylne z zastosowaniem ciągłego wlewu remifentanylu oraz propofolu metodą TCI do zabiegów chirurgicznej rewaskularyzacji wieńcowej z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego. Anest Inten Terap 2002; 34: 105-109.
17. Herreods L, Larbuisson R, Van Dyck M, Feneck R, Barvais L, Kirkham A: Remifentanil versus fentanyl in patients with poor left ventricular function undergoing CABG surgery. Br J Anaesth 1999; 82:Suppl: 34-35.
18. Reavley C, Reidel A, Von Kier S, Royston D: Effects of remifentanil and fentanyl on perioperative oxygen consumption in patients undergoing myocardial revascularization. Br J Anaesth 1998; 80:Suppl 1: 55.
19. Reavley C, Riedel A, Royston D: A comparison of remifentanil and fentanyl based anaesthesia on indices of stress response during myocardial revascularization. Anesthesiology 1998; 89:A291.
20. Howie MB, Cheng D, Newman MF, Pierce ET, Hogue C, Hillel Z, Bowdle TA, Bukenya D: A randomized double-blinded multicenter comparison of remifentanil versus fentanyl when combined with isoflurane/propofol for early extubation in coronary artery bypass graft surgery. Anesth Analg 2001; 92: 1084-1093.
21. Cheng DC, Newman MF, Duke P, Finegan BA, Bukenya D: A prospective, randomized, double-blind controlled trial of remifentanil and fentanyl in fast track CABG surgery: Efficacy and resource utilization. Anesthesiology 1999; 91:A142.
22. Latham P, Zarate E, White PF, Bossard R, Shi C, Morse LS, Douning LK, Chi L: Fast-track cardiac anesthesia: a comparison of remifentanil plus intrathecal morphine with sufentanil in a desflurane-based anesthetic. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000; 14: 645-651.
23. Michelsen LG, Sadel S, Glas K, Newman M, Bukenya D: Intraoperative hemodynamics during cardiac valve surgery using two different anesthetic techniques. Anesth Analg 1999; 88, 4: 65.
24. Michelsen LG, Holford NH, Lu W, Hoke JF, Hug CC, Bailey JM: The pharmacokinetics of remifentanil in patients undergoing coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass. Anesth Analg 2001; 93: 1100-1105.
25. Mollhoff T, Herregods L, Blake D, MacAdams C, Kirkham A: Remifentanil versus fentanyl in patients undergoing CABG surgery. Anesthesiology 1999; 91:A144.
26. Olivier P, Sirieix D, Baron JF: Evaluation of target controlled infusion (TCI) of remifentanil in combination of TCI propofol in cardiac surgery. Br J Anaesth 1999; 82, Suppl 1: 15-16.
27. D´Attellis N, Nicolas-Robin A, Delayance S, Carpentier A, Baron JF: Early extubation after mitral valve surgery: a target-controlled infusion of propofol and low-dose sufentanil.: J Cardiothorac Vasc Anesth 1997; 11: 467-473.
28. Olivier P, Sirieix D, Dassier P, D´Attellis N, Baron JF: Continuous infusion of remifentanil and target-controlled infusion of propofol for patients undergoing cardiac surgery: a new approach for scheduled early extubation. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000; 14: 29-35.
29. Djaiani GN, Ali M, Heinrich L, Bruce J, Carroll J, Karski J, Cusimano RJ, Cheng DC: Ultra-fast-track anesthetic technique facilitates operating room extubation in patients undergoing off-pump coronary revascularization surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2001; 15: 152-157.
30. Oxelbark S, Bengtsson L, Eggersen M, Kopp J, Pedersen J, Sanchez R: Fast track as a routine for open heart surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19: 460-463.
31. Aybek T, Dogan S, Neidhart G, Kessler P, Matheis G, Wimmer-Greinecker G, Moritz A: Coronary artery bypass grafting through complete sternotomy in conscious patients. Heart Surg Forum 2002; 5: 17-20.
32. Bowler I, Djaiani G, Hall J, Pugh S, Dunne J: Intravenous remifentanil combined with intrathecal morphine decreases extubation times after elective coronary artery bypass graft (CABG) surgery: Anesth Analg 2000; 90, Suppl 2: S33.
33. Mollhoff T, Herregods L, Moerman A, Blake D, MacAdams C, Demeyere R, Kirno K, Dybvik T, Shaikh S – Remifentanil Study Group 2: Comparative efficacy and safety of remifentanil and fentanyl in "fast track" coronary artery bypass graft surgery: a randomized, double-blind study. Br J Anaesth 2001; 87: 718-726.
34. Geisler F, De Lange S, Kirkham A, Pelzer J: Remifentanil infusion for analgesia after coronary artery surgery: Timing and dosing of supplementary analgesia during weaning. 11th World Congress of Anaesthesiologists, Sydney, 1996; Abstract book, 230.
35. Kessler P, Piorko D, Lischke V, Wimmer-Greinecker G, Westphal K: Remifentanil versus sufentanil in coronary artery bypass graft surgery. Effect on time to emergence and duration of ICU stay. Anesthesiology 1999; 91: B3.
36. Duthie DJ, Stevens J, Doyle AR, Baddoo HH: Remifentanil and coronary artery surgery (letter). Lancet 1995; 345: 649-650.
37. Gierczyński J, Gołowkin W, Stojek A: Remifentanyl (Ultiva) – opłacalność stosowania. Anest Inten Terap 2000; 32: 269-271.
38. Chae BK, Lee HW, Sun K: The effect of combined epidural and light general anaesthesia on stress hormones in open heart surgery patients. Surgery Today 1988; 2817: 27-31.
39. Yoshinari Nimi, Fumito Ischinose: Echocardiographic evalution of global left ventricular function during high thoracic epidural anesthesia. J Clin Anesth 1997; 9: 118-124.
40. Chow MY, Goh MH, Boey SK, Thirugnanam A, Ip-Yam PC: The effects of remifentanil and thoracic epidural on oxygenation and pulmonary shunt fraction during one-lung ventilation. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: 69-72.
41. Guninard B, Bossard AE, Coste C: Intraoperative remifentanil increases postoperative pain and morphine requirement. Anesthesiology 1997; 87: 235-243.
42. Leonard IE, Myles PS: Target-controlled intravenous anaesthesia with bispectral index monitoring for thoracotomy in a patient with severely impaired left ventricular function. Anaesth Intens Care 2000; 28: 318-321.
43. Wojcieszek E, Misiołek H, Kucia H, Czyżewski D: Zarys zasad postępowania anestezjologicznego w torakochirurgii i w obrażeniach klatki piersiowej. a medica press, Bielsko-Biała, 2001.
44. Lorimer M, Hall R: Remifentanil and propofol total intravenous anaesthesia for tymectomy in myasthenia gravis. Anaesth Inten Care 1998; 26: 210-212.
45. Misiołek H, Kucia H, Stoksik P, Karpe J, Knapik P, Wojcie-szek E, Czyżewski D, Werszner M: Znieczulenie chorych z myastenia gravis do zabiegu usunięcia grasicy metodą wideotorakoskopii – doświadczenia własne. Anest Inten Ter 2002; 34: 117-120.
46. Wojcieszek E, Misiołek H, Kucia H: Znieczulenie do zabiegów endoskopowych w torakochirurgii i najczęściej występujące powikłania. Doświadczenia własne. Ann Acad Med Siles 1995; 30: 273-276.
47. Prakash N, McLeod T, Gao-Smith F: The effects of remifentanil on haemodynamic stability during rigid bronchoscopy. Anaesthesia 2001; 56: 576-580.
48. Voyagis GS, Dimitriou V: Remifentanil vs. fentanyl during rigid bronchoscopy under general anaesthesia with controlled ventilation. Eur J Anaesthesiol 1999; 16: 605-609.
49. Calderon E, Pernia A, De-Antonio P: A comparison of two constant – dose continuous infusion of remifentanil for severe postoperative pain. Anesth Analg 2001; 92: 715-719.
Adres do korespondencji:
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Śl.AM
ul. 3 Maja 13/15, 41-800 Zabrze

Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2004