Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2004, s. 44-47
Waldemar Machała
Ostra poprzetoczeniowa niewydolność oddechowa jako możliwe powikłanie wstrząsu hipowolemicznego spowodowanego krwawieniem z przewodu pokarmowego. Opis przypadku
Transfusion-related acute lung injury (TRALI) as a probable complication of gastrointestinal bleeding. Case report
Zakład Anestezjologii i Intensywnej Opieki Medycznej; p.o.
kierownika: dr n. med. W. Machała – Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
kierownik: prof. dr hab. n. med. W. Gaszyński – UM w Łodzi
Summary
Background. Transfusion-related acute lung injury (TRALI) is the third most common complication of blood and blood products transfusion with an incidence rate of 7%, and a mortality rate of between 5 and 13%. Case report. TRALI developed in a 58-yr-old male patient, who underwent surgery for gastrointestinal bleeding and received 6 units of packed red cells and 6 units of fresh frozen plasma. Since we did not find anti-HAL antibodies in donor preparations or in recipient plasma, the diagnosis was made from a clinical picture (respiratory distress, pulmonary oedema). During subsequent treatment, the patient was transfused three times with leukocyte-depleted packed red cells and 20% albumin solution. No other blood products were given. He died after 29 days because of multiple organ failure and sepsis. Discussion. There is no specific treatment for TRALI; 70% of patients require intensive care and mechanical ventilation. Diuretics and corticosteroids should not be given. It is difficult to be certain that the respiratory distress in this case developed due to transfusion of blood components or was a result of the underlying disease.



Anest Inten Terap 2004; 36, 44-47
Przetaczanie krwi wiąże się z ryzykiem wystąpie nia powikłań [1]. Potransfuzyjna ostra niewydolność oddechowa (TRALI – transfusion-related acute lung injury) jest trzecim w kolejności najczęściej występującym powikłaniem [2], stanowiącym 7% wszystkich powikłań poprzetoczeniowych [3]. Z innych reakcji poprzetoczeniowych można wymienić: ostre reakcje hemolityczne, zanieczyszczenie krwi bakteriami i reakcje anafilaktyczne [4]. Wystąpienie TRALI ma związek z przetaczaniem krwi, osocza, koncentratu krwinek czerwonych, płytek krwi, koncentratu granulocytarnego, krioprecypitatu i immunoglobulin [3, 5, 6, 7]. Częstość występowania ocenia się na od 1:2000 do 1:7000 przetoczonych jednostek krwi i od 1:625 do 1:2500 pacjentów, którym przetaczano krew [2]. Inni autorzy podają, że zespół ten występuje z częstością 0,02% na 1 jednostkę przetoczonej krwi, u 0,16% chorych, którym przetoczona została krew [3]. W patogenezie TRALI wymienia się obecność w osoczu dawcy przeciwciał HLA ( human leukocyte antygen), lub swoistych przeciwciał antygranulocytarnych (tzw. TRALI immunogeniczne, ok. 90% przypadków) [2, 3]. W 10% przypadków wykrywa się u biorców alloprzeciwciała reagujące z leukocytami dawcy [3]. Przeciwciała mogą prowadzić do powstawania zatorów w płucach (następstwo aglutynacji granulocytów), do uszkodzenia śródbłonka w wyniku uwolnienia protez (następstwo aktywacji komplementu i cytokin) i zwiększonej jego przepuszczalności (TRALI nieimmunogeniczne) [2, 3, 4]. U części pacjentów (5-15%) jednak nie udaje się wykryć przeciwciał (ani u biorcy, ani u dawcy). Okazuje się, że oprócz przeciwciał, czynnikiem inicjującym TRALI mogą być lipidy obecne w osoczu dawcy, cytokiny oraz aktywacja komplementu. TRALI kończy się śmiercią w 5-13% przypadków [2].
Początek choroby jest nagły. TRALI trudno jest odróżnić od zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) [8]. Pierwsze objawy występują w czasie od 1 do 6 godzin po transfuzji [2, 3]. Chory zaczyna zgłaszać duszność, poci się, ma dreszcze. Obserwuje się sinicę, kaszel. Do tych objawów dołączają się zaburzenia czynności serca pod postacią tachykardii i hipo-, albo hipertensji. W badaniu gazometrycznym występuje hipoksja. Z czasem zaczynają się pojawiać osłuchowe objawy obrzęku płuc (rzężenia drobno- i średniobańkowe) [9]. Nie obserwuje się klinicznych objawów niewydolności lewokomorowej krążenia. Parametry hemodynamiczne monitorowane cewnikiem Swana-Ganza nie odbiegają od normy, w przeciwieństwie do obrzęku płuc pochodzenia sercowego. W obrazie radiologicznym widoczne są obustronne nacieki śródmiąższowe i pęcherzykowe, przypominające skrzydła motyla [3]. Objawy kliniczne ustępują (przy pomyślnym przebiegu choroby) po 48-96 godzinach, a radiologiczne po 5-7 dniach.
Opis przypadku
58-letni mężczyzna został przyjęty do Oddziału Chirurgii Ogólnej z objawami wstrząsu krwotocznego, spowodowanego krwawieniem do przewodu pokarmowego z wrzodu trawiennego. Przez tydzień poprzedzający hospitalizację z powodu bólu kręgosłupa przyjmował piracetam. Przed 30 laty przebył operację częściowej resekcji żołądka met. Hoffmeistra z powodu choroby wrzodowej żołądka. Po zbadaniu przez chirurga, który zakwalifikował pacjenta do zabiegu w trybie pilnym i anestezjologa, pacjent wyraził zgodę na operację i znieczulenie i został zakwalifikowany do III (E) grupy ryzyka wg ASA. Przed operacją pacjent był przytomny, skóra była blada, wilgotna i chłodna. W stanie neurologicznym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. SpO2 wynosiło 98% przy podaży tlenu 5 l min-1 (przez wysoko przepływową bezzwrotną maskę twarzową). Nad polami płucnymi szmer wysłuchiwano pęcherzykowy prawidłowy. Ciśnienie tętnicze krwi oznaczane metodą pośrednią (NIBP) wynosiło 80/60 mm Hg (10,64/7,98 kPa), a tętno (HR) 170 min-1. Brzuch był wysklepiony powyżej poziomu klatki piersiowej, miękki, tkliwy przy obmacywaniu głębokim.
W sali operacyjnej wprowadzono pacjentowi kaniule do żył obwodowych o śr. 1,7 i 2,0 mm, przez które przetaczano koloidy i krystaloidy, utrzymując skurczowe ciśnienie tętnicze w granicach 100 mm Hg (13,3 kPa). Do przestrzeni zewnątrzoponowej w odcinku lędźwiowym wprowadzono cewnik, przez który podano dawkę próbną 4 ml 2% lidokainy z 20 mcg adrenaliny. Po kilku minutach podano do cewnika 0,1 mg fentanylu w 15 ml 0,9% NaCl. Indukcję znieczulenia przeprowadzono w sposób typowy dla pacjenta z pełnym żołądkiem. Znieczulenie podtrzymywano mieszaniną podtlenku azotu i tlenu w stosunku objętościowym 2:1 i sewofluranem oraz frakcjonowanymi dawkami atrakurium. Stężenie sewofluranu dostosowywano do stanu chorego, kierując się przede wszystkim wartościami ciśnienia tętniczego krwi. Przed intubacją pacjent otrzymywał dożylnie 0,1 mg fentanylu i do końca zabiegu nie zaszła potrzeba podawania kolejnych dawek leków przeciwbólowych. Po indukcji znieczulenia i uzyskaniu względnej stabilizacji hemodynamicznej pacjentowi wprowadzono kaniulę do żyły szyjnej wewnętrznej. W czasie operacji chirurdzy wykonali gastrotomię i zaopatrzyli krwawiący wrzód trawienny. Pacjent w trakcie zabiegu operacyjnego otrzymał po 6 jednostek KKCz i osocza świeżo mrożonego. W ciągu operacji nie doszło do obniżenia skurczowego ciśnienia tętniczego krwi poniżej 90 mm Hg (11,97 kPa). Pacjent bezpośrednio po zabiegu operacyjnym został wybudzony i przekazany do sali pooperacyjnej w stanie ogólny dobrym, przytomny, wydolny oddechowo i krążeniowo. W okresie pooperacyjnym zalecono monitorowanie czynności życiowych, tlenoterapię, kontrolę parametrów laboratoryjnych krwi, wyrównywanie ubytków krwi i leczenie bólu. Jako środek przeciwbólowy zalecono fentanyl, podawany do przestrzeni zewnątrzoponowej.
W I dobie pooperacyjnej wystąpiła niewydolność oddechowa. Doszło do przyspieszenia i spłycenia oddechu, sinicy oraz zmącenia świadomości (GCS 14 pkt). SaO2 wynosiła 58-70% przy podaży 6 l O2 przez maskę twarzową. Nad prawym płucem słyszalny był szmer oskrzelowy w polach środkowych i dolnych, oraz szmer pęcherzykowy w polu górnym. Nad polami dolnym i środkowym płuca lewego stwierdzono osłabienie szmeru pęcherzykowego oraz szmer pęcherzykowy prawidłowy w polu górnym, a przypodstawnie, po obu stronach – rzężenia drobnobańkowe. HR wynosiło 100/min, NIBP 100/60 mm Hg (13,3/7,98 kPa), OCŻ 26 cm H2O (2,54 kPa). Badanie gazometryczne krwi tętniczej wykazało znacznego stopnia hipoksemię, pomimo prowadzonej tlenoterapii (pH 7,46; PaO2 41,5 mm Hg (5,52 kPa), PaCO2 44,1 mm Hg (5,86 kPa); BE – 1,1 mmol l-1). Ponadto stwierdzono umiarkowaną niedokrwistość (RBC 2,4 10-6, Hb 7,7 g dl-1 (4,8 mmol l-1), Ht 23,2%). W elektrokardiogramie zaobserwowano niespecyficzne cechy niedotlenienia (przy braku obecności troponiny i podwyższenia wartości CPKMB). Pacjenta w trybie pilnym zakwalifikowano do leczenia w OIT. W RTG klatki piersiowej (ryc. 1) stwierdzono obustronne zmiany obrzękowe z przewagą zmian po stronie lewej, zastój naczyniowy i powiększoną sylwetkę serca.
Ryc. 1. Zdjęcie rtg klatki piersiowej, którego obraz odpowiada obrzękowi płuc. Obustronne wyraźne zagęszczenia miąższu płucnego układające się głównie okołownękowo.
Rozpoznano TRALI, o czym poinformowano pracownię serologii SPZOZ oraz RCKiK w Łodzi. Wysłano do RCKiK zawiadomienie o wstąpieniu powikłania, do którego dołączono epikryzę, wszystkie opakowania po przetoczonym osoczu mrożonym i masie erytrocytarnej wraz z pilotkami oraz próbki krwi pacjenta w celu ew. identyfikacji przeciwciał.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

24

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

59

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Faust RJ, Warner MA: Transfusion risk. Internat Anesth Clinics 1990; 28: 184-189.
2. Bux J: Transfusion-related acute lung injury; a neglected but life-threatening tranfusion reaction. Infusion Ther Transf Med 2002; 29: 271-276.
3. Żupańska B: Potransfuzyjna ostra niewydolność oddechowa (TRALI) – niebezpieczne i za rzadko rozpoznawane powikłanie poprzetoczeniowe. Acta Haematol Polon 2001; 32: 359-365.
4. Ramsey G: The pathophysiology and organ-specific consequences of severe transfusion reactions. New Horizon 1994; 2: 575-581.
5. Rizk A, Gorson KC, Kenney L, Weinstein R: Transfusion-related acute lung injury after the infusion of IVIG. Transfusion 2001; 41: 264-268.
6. Lindgren L, Yli-Hanakala A, Halme L, Koskimies S, Orko R: Transfusion-related acute lung injury (TRALI) after fresh frozen plasma in a patient with coagulopathy. Acta Anaesth Scand 1996; 40: 641-644.
7. Kotlarek-Haus S: Potransfuzyjna ostra niewydolność oddechowa i zespoły pokrewne. Pol Arch Med Wewn 1995; 93: 372-376.
8. Silliman CC, Paterson AJ, Dickey WO, Stroncek DF, Popovsky MA, Caldwell SA., Ambruso DR: The association of biologically active lipids with the development of transfusion-related acute lung injury: a retrospective study. Transfusion 1997; 37: 719-726.
9. Davenport RD: Postępowanie w przypadku powikłań poprzetoczeniowych; w: Mintz PD: Leczenie krwią. Zasady postępowania klinicznego. Sekcja Transfuzjologiczna Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów; Warszawa 2001.
10. Win N, Montgomery J, Sage D, Street M, Duncan J, Lucas G: Recurrent transfusion-related acute lung injury. Transfusion 2001; 41: 1421-1425.
11. Popovsky MA, Davenport RD: Transfusion-related acute lung injury: femme fatale? Transfusion 2001; 41: 312-315.
Adres do korespondencji:
Zakład Anestezjologii i Intensywnej Opieki Medycznej
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2
90-547 Łódź, ul. Żeromskiego 113
e-mail: w.machala@wp.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2004