Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Stomatologia 2/2002, s. 51-54
Agnieszka Wal1 Anna Sosnowska-Boroszko1, Anna Kochanek2, Agnieszka Kryńska2, Anita Grudzień2, Magdalena Zakrzewska2, Joanna Drózd2, Joanna Osiejuk2, Aleksandra Sołtan2
Uszczelnianie zębów trzonowych mlecznych u dzieci 3-letnich jako metoda profilaktyki próchnicy
Sealing primary molar teeth for 3-years old children as the method of caries prevention
1z Zakładu Stomatologii Dziecięcej Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie
p.o. kierownika: dr n. med. Aleksander Remiszewski
2ze Studenckiego Koła Naukowego przy Zakładzie Stomatologii Dziecięcej Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie
Opiekun Koła Naukowego: lek. stom. Agnieszka Wal
Zęby mleczne ze względu na budowę anatomiczną i histologiczną są szczególnie podatne na powstawanie i dynamiczny rozwój próchnicy. Większa ilość matrycy organicznej i mniejsza ilość komponenty nieorganicznej oraz występujące głębokie bruzdy i szczeliny o nieregularnym przebiegu są czynnikami, które predysponują do powstawania i rozwoju ognisk próchnicy wczesnej.
Frekwencja choroby próchnicowej w grupie dzieci przedszkolnych wzrasta wraz z wiekiem a największy wzrost obserwujemy pomiędzy 2 a 3 oraz 3 a 4 rokiem życia. W grupie wiekowej trzylatków aż 36% dzieci dotkniętych jest próchnicą zębów (1). Pojawienie się pierwszych objawów próchnicy w zębach siecznych w szczęce w krótkim czasie po ich wyrznięciu stanowi sygnał, że dziecko należy do grupy wysokiego ryzyka próchnicy wczesnej. Ubytki rozwijają się bardzo dynamicznie, a próchnica atakuje praktycznie wszystkie powierzchnie kolejno wyrzynających się zębów mlecznych (2). Zagrożenie często występujących powikłań niezwykle szybko rozwijającej się choroby próchnicowej, prowadzące do utraty uzębienia mlecznego, wskazuje na konieczność stosowania wczesnej profilaktyki. Profilaktyka wczesna to zarówno wskazania dotyczące diety, instruktaż higieny jamy ustnej, profilaktyka fluorowa jak i okresowe badania kontrolne. Są to elementy podstawowych programów profilaktycznych. Poza nimi istnieją programy indywidualne, ukierunkowane na diagnostykę ryzyka próchnicy i/lub chorób przyzębia oraz realizację intensywnego programu profilaktycznego (3). Jednym z bardzo istotnych elementów programu indywidualnego jest uszczelnianie bruzd zębów trzonowych mlecznych u dzieci najmłodszych oraz bruzd zębów stałych u dzieci starszych. Okazało się, że uszczelnianie powierzchni żujących zębów trzonowych jest szczególnie ważne w profilaktyce próchnicy u dzieci obarczonych schorzeniami ogólnymi: wadami serca, zaburzeniami krzepnięcia krwi, chorobami o podłożu autoimmunoagresywnym, u których powikłania choroby próchnicowej są bardzo groźne (4).
Zabieg uszczelniania bruzd wykonywany jest od wielu lat. Wykazano jego wysoką skuteczność w zapobieganiu powstawania próchnicy, określoną współczynnikiem redukcji próchnicy, który w długoletnich badaniach licznych autorów oceniających metodę w zębach stałych wynosił 64-94% (5, 6, 7). Nieznane są bezwzględne przeciwwskazania do zabiegu lakowania bruzd zębów. Laki szczelinowe (uszczelniacze) nie są toksyczne ani miejscowo ani ogólnie (wg American Dental Ass. oraz Food & Drug Administration – USA), nie zagrażają żywotności miazgi zębowej. Wytrawiona powierzchnia jeżeli nie zostanie pokryta lakiem, powraca do normy po 24 godzinach w wyniku remineralizacji (7). Uszczelnianie bruzd jest zabiegiem bezbolesnym, pozwala na stopniową adaptację dziecka do leczenia stomatologicznego. Zabieg uszczelniania bruzd i szczelin zębów mlecznych popularny w wielu krajach Europy i w USA, w Polsce, niestety, wykonywany jest bardzo rzadko, podczas gdy wysoka frekwencja próchnicy w populacji dzieci polskich w wieku przedszkolnym wskazuje na konieczność stosowania każdej dostępnej metody profilaktyki.
Materiał i metoda
Wstępnie standardową metodą badania stomatologicznego zbadano 78 dzieci w wieku trzech lat z 9 warszawskich przedszkoli.
Do badań użyto lusterka i zgłębnika, wykonano je w warunkach dobrego oświetlenia. Jednocześnie, przeprowadzono oświatowo-poglądowe spotkania z dziećmi, na których starano się w prosty i obrazowy sposób przybliżyć im konieczność dbałości o higienę jamy ustnej i przykre konsekwencje zaniedbań.
Do zabiegu uszczelniania bruzd zakwalifikowano grupę 71 dzieci, u których uszczelnianie można było wykonać przynajmniej w obrębie jednego zęba mlecznego.
Kryterium kwalifikujące stanowił brak obecności procesu próchnicowego w zębach trzonowych mlecznych oraz względna współpraca ze strony dziecka. Do badań opracowano indywidualne karty dzieci, które oprócz diagramu zębowego ze schematem powierzchni żującej zębów mlecznych, tabeli, wskaźnika OHI, zawierały również krótką ankietę w formie pytań do rodziców, dotyczących ogólnego stanu zdrowia dziecka i znajomości podstawowych zasad higieny jamy ustnej.
W Zakładzie Stomatologii Dziecięcej IS AM w Warszawie przeprowadzono ostateczne badanie i zweryfikowano wstępną kwalifikację. Ostatecznie zabieg uszczelniania wykonano u 28 dzieci w 108 zębach.
Zęby trzonowe mleczne uszczelniono materiałem Helioseal F firmy Vivadent, odnosząc się do wskazań producenta dotyczących sposobu postępowania.
W pierwszym etapie oczyszczono powierzchnie żujące zębów trzonowych mlecznych z płytki bakeryjnej za pomocą szczoteczki obrotowej, zwilżonej wodą utlenioną. Po odizolowaniu od dostępu śliny za pomocą ślinociągu i wałków ligniny, powierzchnię bruzd międzyguzkowych wytrawiano 37% kwasem fosforowym w formie żelu przez 40 sekund. Po upływie czasu wytrawiania płukano powierzchnie żujące za pomocą wody pod ciśnieniem, po czym suszono sprężonym powietrzem. Na tak przygotowaną, odizolowaną od dostępu wilgoci powierzchnię nakładano materiał uszczelniający, rozprowadzano po bruzdach przy pomocy zgłębnika i polimeryzowano przez 40 sekund. Ostatnim etapem było dostosowanie materiału uszczelniającego do wysokości zgryzu.
Dodatkowo dla każdego dziecka obliczono liczbę puw oraz wskaźnik higieny jamy ustnej OHI. Badania kontrol-ne przeprowadzono po 1, 3, i 6 miesiącach.
W badaniach tych dokonano kontroli retencji materiału w bruzdach, oceniając częściową lub całkowitą utratę uszczelniacza oraz ewentualną obecność próchnicy w badanych zębach. Podczas badań w zębach, w których zauważono częściowy lub całkowity brak uszczelniacza ponownie wykonano zabieg uszczelniania kierując się przy tym dobrem pacjenta, zgodnie z zasadami etyki lekarskiej. Zębów tych nie uwzględniono w dalszej statystyce, zaliczając je do grupy zębów z utratą laku.
Wyniki
W badaniach kontrolnych stwierdzono, że procent utrzymania uszczelniacza w bruzdach maleje, i tak po miesiącu wynosi 79%, po 3 miesiącach – 65%, a po 6 miesiącach 53% (ryc. 1).
Ryc. 1. Całkowite utrzymanie uszczelniaczy w kolejnych badaniach kontrolnych.
Najczęściej utrata uszczelniacza dotyczyła pierwszych zębów trzonowych dolnych i był to częściowy brak w części medialnej bruzdy podłużnej. W zębie 74 w badaniu po miesiącu procent utrzymania laku wynosił 78%, po 3 miesiącach – 33%, po 6 miesiącach – 22%, kolejno dla zęba 84: 67%, 56%, 44%. Procentowa utrata uszczelniacza w poszczególnych zębach jest przedstawiona na rycinie 2.
Ryc. 2. Całkowite utrzymanie uszczelniaczy w poszczególnych zębach w kolejnych badaniach kontrolnych.
Wartość liczby puw w badanej grupie mieściła się w granicach od 0 do 12. Po obliczeniu liczby puw stworzono dwie podgrupy ze względu na wartość liczby puw. Do pierwszej podgrupy przyporządkowano dzieci, u których liczba puw < 1, do drugiej dzieci z liczbą puw> 1. Podobny podział zastosowano w zależności od wartości wskaźnika OHI, którego wartość w badanej grupie wahała się w granicach od 0 do 2,33 i tak: pierwsza grupa to dzieci z OHI <1, druga – dzieci z OHI?>??1.
U dzieci z liczbą puw> 1 obserwowano lepsze utrzymanie uszczelniacza w porównaniu z dziećmi z puw < 1. Różnica ta w kolejnych kontrolach wynosiła średnio 20% (ryc. 3).
Ryc. 3. Całkowite utrzymanie uszczelniaczy w zależności od liczby puw w kolejnych badaniach kontrolnych.
W badaniach kontrolnych nie wykazano znaczącej zależności utrzymania od wartości wskaźnika higieny jamy ustnej OHI (ryc. 4).
Ryc. 4. Całkowite utrzymanie uszczelniaczy w zależności od wskaźnika OHI w kolejnych badaniach kontrolnych.
Dyskusja
Materiały uszczelniające mają szerokie zastosowanie: lakowanie bruzd zębów mlecznych i stałych, otworów ślepych w bocznych siekaczach górnych, dołków i zagłębień powierzchni policzkowych dolnych zębów trzonowych oraz na powierzchniach podniebiennych górnych zębów trzonowych, czasowe lakowanie nadżerek w przebiegu niedorozwoju szkliwa, a także lakowanie pęknięć szkliwa.
Skuteczność przeprowadzania zabiegów uszczelniania była potwierdzana wielokrotnie przez liczne badania kliniczne innych autorów, w których wykazano znaczne odsetki redukcji próchnicy, powyżej 50% (6).
Przeprowadzano również badania porównawcze dotyczące tradycyjnych materiałów uszczelniających i cementów szklano-jonomerowych. Wskazywały one na celowość stosowania materiałów uwalniających jony fluo-rowe, jako podnoszące skuteczność działania profilaktycznego (8). Do badań wybrano materiał wzbogacony jonami F. Zastosowany materiał Helioseal F, który wypełniając bruzdy likwiduje obszary w których mogą osiedlać się drobnoustroje próchnicotwórcze, a także wykazuje działanie bakteriostatyczne ponieważ uwalnia fluor.
Zabieg uszczelniania powinien być przeprowadzony w okresie niedojrzałości zęba, po to aby zabezpieczyć miejsca zwiększonej retencji płytki bakteryjnej na powierzchni zębów, które to zęby nie uzyskały jeszcze ostatecznej dojrzałej formy związanej z wtórną mineralizacją. Z faktu tego wynikał dobór grupy badawczej obecnych badań – grupa dzieci trzyletnich.
Wielokrotne, niezależne badania potwierdziły dużą redukcję próchnicy w zębach trzonowych stałych (6, 11). Co prawda nie oceniono dotychczas wskaźnika redukcji próchnicy w uszczelnionych zębach mlecznych, ale u dzieci, u których obserwujemy już objawy choroby próchnicowej na powierzchniach innych zębów, zaobserwowaliśmy wyższy odsetek całkowitego utrzymania uszczelniacza w porównaniu do grupy dzieci bez próchnicy. Efekt ten spowodowany jest prawdopodobnie efektywniejszym wytrawieniem szkliwa. Jak ważny jest proces wytrawiania szkliwa świadczą badania Hicks i Flaitz (9), w których wykazano, oprócz zwiększonej retencji materiału uszczelniającego do szkliwa, także redukcję flory bakteryjnej, łącznie ze Streptococcus mutans, w 95-98%.
Stosunkowo wysoki odsetek utraty uszczelniacza w pierwszych zębach trzonowych dolnych sugeruje, wobec powyższego, konieczność wydłużenia czasu wytrawiania lub zastosowania metody opracowania szkliwa wiertłem diamentowym, która jest alternatywną metodą zwiększenia retencji.
Zęby, których szkliwo opracowano wiertłem diamentowym usuwając materiał organiczny i cienką warstwą bezpryzmatycznego szkliwa, cechuje lepsza adaptacja uszczelniacza (10).
Jak zanotowano wcześniej, szkliwo zębów mlecznych ma wysokie powinowactwo do fluoru co powoduje wnikanie fluoru do składnika mineralnego zębów mlecznych. Dodatkowo, wytrawianie szkliwa pokazało, że wytrawione szkliwo jest bardzo reaktywne i dzięki temu wzrasta działanie jonów fluoru w porównaniu z nienaruszonym szkliwem (9).
W badanej grupie nie zaobserwowano powikłań próchnicowych, każda częściowa lub całkowita utrata uszczelniacza została uzupełniona. Niezwykle niebezpieczna częściowa utrata uszczelniacza powoduje powstanie dodatkowego miejsca retencji płytki nazębnej i tym samym podwyższa ryzyko próchnicy. Zwykle wizyty kontrolne retencji uszczelniaczy w zębach stałych wyznaczane są co 3 miesiące. W przypadku zębów mlecznych celowe wydaje się częstsze kontrolowanie retencji laków np. co miesiąc (2), zwłaszcza w pierwszym etapie po uszczelnieniu tj. w pierwszych 3 miesiącach.
Lakowanie zębów jak wynika z przeprowadzonych do tej pory badań klinicznych, wykazuje dużą skuteczność i posiada wiele zalet, takich jak: łatwość przeprowadzenia zabiegu, zapobieganie i redukcja próchnicy, późniejsze założenie pierwszego wypełnienia oraz pozyskanie przez lekarza zaufania pacjenta, dzięki bezbolesnemu postępowaniu.
Dyskusyjne wydaje się jednak stosowanie uszczelniaczy u dzieci nie współpracujących, ponieważ zapewnienie właściwych warunków podczas zabiegu (odizolowania od śliny) jest praktycznie niemożliwe.
Wykorzystanie uszczelniacza w zębach mlecznych może pozwolić na utrzymanie nienaruszonych zagłębień i powierzchni bruzd oraz wzmocnić odporność szkliwa na próchnicę.
Oczywiście, zabiegi uszczelniania nie zwalniają pacjenta z częstych wizyt kontrolnych i przestrzegania podstawowych zasad higieny jamy ustnej.
Uzyskanych wyników badań nie można było porównać z wynikami badań innych autorów, ponieważ w dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono publikacji dotyczących uszczelniania bruzd w zębach mlecznych u tak małych dzieci, poza jedną pracą w której autorzy poczynili podobne obserwacje (2).
Wnioski
1. Szczególnie wskazane wydaje się uszczelnienie zębów trzonowych mlecznych u dzieci ze stwierdzonymi ogniskami próchnicy w uzębieniu, ponieważ w tej grupie dzieci zaobserwowano wyższy odsetek całkowitego utrzymania uszczelniacza spowodowany prawdopodobnie efektywniejszym wytrawieniem szkliwa.
2. W badanej grupie nie zaobserwowano powikłań próchnicowych ale w momencie stwierdzenia podczas wizyty kontrolnej częściowej lub całkowitej utraty uszczelnienia zabieg uszczelnienia bruzd został przeprowadzony ponownie. Sugerujemy zatem konieczność częstych wizyt kontrolnych po uszczelnieniu zębów mlecznych.
3. Stosunkowo wysoki odsetek utraty uszczelnienia w pierwszych zębach trzonowych mlecznych dolnych sugeruje konieczność wydłużenia czasu wytrawiania lub zastosowania metody podcięcia szkliwa wiertłem diamentowym, celem stworzenia lepszej retencji uszczelniacza.
4. Poziom higieny jamy ustnej nie wpływa znacząco na utrzymanie uszczelniacza w bruzdach.
Piśmiennictwo
1. Szpringer-Nodzak M.: Stomatologia wieku rozwojowego. PZWL Warszawa 1999, 247-251 2. Szpringer-Nodzak M., Wal A.: Problem uszczelniania bruzd zębów trzonowych mlecznych u dzieci z wczesną próchnicą uzębienia. Przeg. Stom. Wieku Rozw. 1999, 4:24-27. 3. Jańczuk Z.: Dlaczego znów o profilaktyce w stomatologii. Stom. Współczesna 2000, 3:37-41. 4. Mielnik-Błaszczyk M.: Badanie stanu narządu żucia i wybranych składników śliny u dzieci i młodzieży z wrodzonymi osoczowymi skazami krwotocznymi oraz ocena potrzeb leczniczych. 1996. AM Lublin Rozpr. Habilitacyjna. 5. Jodkowska E.: Materiały złożone i cementy glass-ionomerowe w stomatologii zachowawczej. MTPI Warszawa 1996, 45-80. 6. Remiszewski A.: Zastosowanie uszczelniaczy bruzd w zębach pierwszych trzonowych u dzieci szkolnych – badania 8-letnie. Stom. Współczesna 1994, 2:130-132. 7. Grzybowska A.: Leki szczelinowe w profilaktyce próchnicy zębów – praca poglądowa u autorów. 8. Jodkowska E.: Trzyletnie obserwacje porównawcze skuteczności uszczelniaczy tradycyjnych i cementów sz-j w zapobieganiu próchnicy. Stom. Współczesna, 1994, 4:307-311. 9. Hicks J.: Caries formation in vitro around a fluoride-releasing pit and fissure sealant in primary teeth. Journal of Dentistry for Children 1998, 5-6:161-168. 10. Pawlicki R.: Powierzchnie żujące zębów poddane i nie poddane szlifowaniu przed lakowaniem. Mag. Stomatologiczny 2000, 2:52-54. 11. Browm L.J.: Detal caries and sealan usage in US children, JADA 1996, 3:335-343.
Nowa Stomatologia 2/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia