© Borgis - Nowa Stomatologia 2/2002, s. 73-87
Marek Bladowski
Stomatologia zachowawcza w znieczuleniu ogólnym. Tryb ambulatoryjny. Podstawy ergonomii pracy zespołu stomatologicznego i zasady zespołowych technik pracy podczas zabiegów wykonywanych w znieczuleniu ogólnym
Dental general anaesthesia. Basic principles of ergonomics member of the dental team
z Centrum Stomatologii S.C. Research Centre for Laser Dentistry w Olsztynie
Kierownik Centrum: dr n. med. Marek Bladowski
Specyfika wykonywania zabiegów w znieczuleniu ogólnym w zakresie stomatologii zachowawczej wymaga od podejmującego się takich zabiegów zespołu stomatologicznego opanowania technik pracy i zachowań według zasad ergonomii. Dotyczy to zarówno pozycji pracy lekarza jak i asysty (asyst), przekazywania instrumentów i materiałów, a także wszystkich czynności przygotowawczych. Pacjent będący w znieczuleniu ogólnym jest głównym obiektem, wokół którego powinny być spełnione wszystkie zasady ergonomii pracy.
Ponieważ pozycja leżąca spoczynkowa (1, 2, 3) jest dla pacjenta z każdego punktu widzenia najkorzystniejsza, dlatego zabiegi, szczególnie te przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym, powinny być w takiej pozycji wykonywane. W pomieszczeniu, gdzie odbywa się zabieg, znajduje się zawsze na stałe zespól anestezjologiczny. Tak więc do opracowanych zasad i technik pracy na 4 lub 6 rąk zespołu stomatologicznego (1, 2, 4, 5, 6) dochodzi bardzo istotny, z punktu widzenia ergonomii i psychologii, aspekt kooperacji między dwoma zespołami.
Ograniczenie przestrzeni wokółzabiegowej poprzez, chociażby, obecność dodatkowego instrumentarium, czy też brak współpracy pacjenta z zespołem stomatologicznym sprawia, że podstawowe zasady ergonomii, według których powinien pracować operator i asysta (asysty), są wielokrotnie poważnie naruszone. Należy również pamiętać o czynniku czasu. Im czas wykonywania zabiegu stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym jest krótszy, tym lepiej dla pacjenta i zespołu (7). Aby wykonać np. całkowitą sanację jamy ustnej w jak najkrótszym czasie, bez zaniżania wysokiej jakości, należy mieć opanowane techniki pracy, kierować się skalą trudności, a przede wszystkim bardzo dokładnie zaplanować wykonanie zabiegu podczas konsultacji i badania przedzabiegowego.
Przedstawione poniżej zasady ergonomii, obowiązujące w stomatologii konwencjonalnej, powinny być tym bardziej przestrzegane i według nich powinien pracować zespól stomatologiczny przeprowadzający zabieg w znieczuleniu ogólnym. Lekarz, który nie jest w stanie pracować w technikach zespołowych przy pacjencie w pozycji leżącej spoczynkowej nie powinien się podejmować zabiegów z zakresu jakiejkolwiek specjalizacji stomatologicznej w znieczuleniu ogólnym.
Obciążenie pracą
Pracę zespołu stomatologicznego rozważa się albo z tzw. punktu widzenia ergonomii lub założeń ergonomii. Z przekazów literatury wiadomym jest, że skonstruowanie jakiegokolwiek elementu oprzyrządowania czy też umeblowania nowoczesnych gabinetów stomatologicznych poprzedzone jest wnikliwymi badaniami pod kątem ergonomii. Mamy wreszcie do czynienia z zespołem zachowań ergonomicznych, ergonomiczną pozycją pracy lekarza lub asysty, ergonomicznym instrumentarium itd. Każdy tor naszych ruchów rozważamy jako mniej lub bardziej ergonomiczny, począwszy od subtelnych ruchów palców, a na ruchach tułowia i całego ciała skończywszy. Każde stanowisko pracy, w tym również gabinet stomatologiczny, charakteryzuje się tym, że z jednej strony znajduje się pracujący człowiek, z drugiej natomiast narzędzie pracy przez niego używane. A więc człowiek jako podmiot i narzędzie jako przedmiot stanowią układ.
Konstruując narzędzia pracy pod kątem uwarunkowań humanizacyjnych, czyli wyeksponowując tę podmiotową rolę człowieka, stwarza się warunki, że powyższy układ ma charakter sprzężenia zwrotnego (3).
Badaniem relacji między człowiekiem a powstałymi elementami uczestniczącymi w procesie pracy zajmuje się nauka zwana ergonomią, gdzie ergon – oznacza pracę, a nomos – prawo lub prawidłowość (1, 3, 8, 9).
Ergonomia rozróżnia pracę fizyczną i umysłową. Jeżeli występuje przewaga organu wykonawczego (mięśni) nad organem nadrzędnym (mózgiem i systemem nerwowym) mówi się o pracy fizycznej, którą różnicuje się pod względem ruchu mięśni lub jego braku na statyczną – z występującym jedynie napięciem mięśni bez ich ruchu, oraz dynamiczną – kiedy mięśnie wykonują określone ruchy (kurczenie, rozciąganie).
W pracy umysłowej – w przeważającym stopniu zaangażowany jest mózg i system nerwowy.
Pracę lekarza stomatologa i asysty, czyli pracę zespołu stomatologicznego, sklasyfikować można jako pracę umysłową z większą lub mniejszą ilością elementów pracy fizycznej, głównie statycznej. Obciążenie zespołu stomatologicznego pracą ma charakter kompleksowy (psychiczny i fizyczny). W związku z tym efekt fizjologiczny obciążenia pracą, czyli zmęczenie – określane jako spadek zdolności do pracy, które rozwinęło się podczas pracy i jest jej następstwem, będzie zarówno zmęczeniem psychicznym jak i fizycznym (1, 3, 8).
Obciążenie psychiczne
Obciążenie psychiczne zespołu stomatologicznego pracą może wynikać z czynników występujących na wszystkich jej etapach, takich jak:
– monotonia (powtarzanie w mniejszym lub większym stopniu tych samych czynności),
– monotypia (napływ tych samych informacji),
– precyzyjne czynności motoryczne,
– konieczność podejmowania częstych i trudnych decyzji,
– czuwanie (stan wysokiej koncentracji zmysłów).
Obciążenie psychiczne zawsze będzie wyższe u lekarza niż u asysty, chociażby ze względu na inny stopień odpowiedzialności i konieczność podejmowania decyzji (1, 2, 9).
Monotonia
Analizę monotonii pracy przeprowadza się wg 5-stopniowej skali, uwzględniając jej następujące cechy:
– niezmienność środowiska, czyli warunków pracy, praca zespołu stomatologicznego odbywa się zwykle w tym samym środowisku, przy określonych warunkach kubatury i oprzyrządowania gabinetu;
– konieczność zachowania stałego napięcia i uwagi – nawet wykonywanie szeregu rutynowych zabiegów w stomatologii, przez bardzo doświadczony zespół, wymaga wysokiego stopnia koncentracji i napięcia, z którego wielokrotnie członkowie zespołu nie zdają sobie nawet sprawy;
– rodzaj wykonywanych zabiegów – jest różny w stomatologii, należy jednak uznać, że wszystkie zabiegi są skomplikowane, gdyż odbywają się w pobliżu centralnego układu nerwowego z zaangażowaniem instrumentarium, którego zdecydowaną większość należy uznać za inwazyjne, w bardzo małym polu zabiegowym, a zatem wymagają wysokiej precyzji i koncentracji zmysłów, głównie wzroku i dotyku;
– niezmienność (jednostajność) procesu pracy – podczas zabiegów wykonywanych przez zespół stomatologiczny występują jedynie pewne elementy jednostajności procesu pracy. Każdy pacjent jest inny, każde pole zabiegowe również. Ze względu jednak na szereg rutynowych postępowań i zachowań dla poszczególnych czynności (np. wypełnienia ubytków) można mówić jedynie o elementach jednostajności dla danego zabiegu. W znieczuleniu ogólnym zabieg jest zawsze bardziej jednostajny niż w stomatologii konwencjonalnej.
Stopień monotonii jest wysoki, jeżeli występują wszystkie powyższe cechy: średni, gdy występują trzy i niski, gdy występują dwie lub jedna z nich. Pracę zespołu stomatologicznego charakteryzuje zatem średni stopień monotonii, czyli monotonia pracy jest w sumie istotnym czynnikiem wpływającym na obciążenie psychiczne (1).
Monotypia
Dotyczy głównie tzw. ruchów roboczych, stopnia ich ograniczenia, liczby powtórzeń oraz wielkości rozwijanych sił przez poszczególne grupy mięśniowe (2, 3). Efekt uciążliwości pracy lekarza stomatologa czy asysty jest widoczny miejscowo. Ponieważ w tego typu pracy biorą udział jedynie niektóre grupy mięśni, występuje więc stan ich miejscowego zmęczenia, głównie na skutek pracy fizycznej – statycznej. Monotypowość ruchów zespołu nie jest jednak związana z dużym obciążeniem fizycznym i jest charakterystyczna dla jednego konkretnego zabiegu u danego pacjenta, a więc ograniczona czasowo (1).
Należy jednak stwierdzić, że zespół stomatologiczny jest obciążony monotypowością ruchów, chociażby ze względu na to, że ich większość ogranicza się do palców, dłoni i przedramion. Jeżeli występuje obciążenie mięśni – jest ono statyczne i zwykle asymetryczne. Taki stan może po jakimś czasie wywoływać wzrost uczucia monotonii i dyskomfortu. Praca zespołu stomatologicznego, szczególnie w znieczuleniu ogólnym, jest pracą prawie pozbawioną obciążeń dynamicznych, a więc z punktu widzenia fizjologii mniej korzystną niż praca, która takie obciążenia posiada. Niedogodnością jest także to, że pracy statystycznej zespołu nie można zastąpić pracą dynamiczną.
Precyzyjne czynności motoryczne
Biorąc pod uwagę układ mięśniowo-motoryczny człowieka, pracę zespołu stomatologicznego na każdym praktycznie etapie należy sklasyfikować jako pracę wysoce precyzyjną. Precyzja związana jest z wielkością pola zabiegowego, wymiarami i rodzajem instrumentarium oraz tym, że w aspekcie owej pracy następuje ingerencja w żywe tkanki organizmu. Czynności motoryczne, jak wspomniano poprzednio, ograniczają się głównie do ruchów palców, a więc tych elementów układu mięśniowo-kostnego człowieka, które są przeznaczone do wykonywania prac wymagających największej precyzji (1, 2, 3, 8).
Konieczność podejmowania częstych i trudnych decyzji
Podejmowanie decyzji dotyczących zdiagnozowania, rodzaju przeprowadzania zabiegu, zastosowania odpowiednich materiałów i instrumentarium należy wyłącznie do lekarza. Decyzja podejmowana jest jakoby automatycznie i jednostkowo, a dotyczy konkretnego pacjenta. Prawidłowość decyzji zależy od wiedzy lekarza, jego doświadczenia, diagnozy przypadku, konieczności przeprowadzenia dodatkowych badań oraz umiejętności przeprowadzania wywiadu z pacjentem. W toku leczenia może oczywiście nastąpić jedna lub więcej zmian decyzji wynikłych z jego przebiegu. Stopień trudności podejmowanych decyzji jest uzależniony od stopnia skomplikowania przypadku. Na lekarzu stale ciąży odpowiedzialność za podjęte decyzje (1, 3, 8).
Czuwanie – stan wysokiej koncentracji zmysłów
Specyfika zawodu wymaga od zespołu stomatologicznego wysokiej koncentracji zmysłów, szczególnie wzroku i dotyku. Obciążenie psychiczne, związane szczególnie z narządem wzroku, niewspółmiernie wzrasta, jeżeli nie są respektowane zasady związane z pozycją przy pracy. Lekarz musi pracować w takiej pozycji, aby unikać konieczności obserwacji pola zabiegowego poza strefą wygodnego widzenia (kąt bryłowy max 60°) oraz zbędnych ruchów gałek ocznych związanych z koncentracją wzroku na innych punktach niż pole zabiegowe (1, 3, 8).
Obciążenie statyczne
Obciążenie statyczne związane jest z wymuszoną pozycją ciała, z bezruchem oraz długotrwałym skurczem mięśni. W wysiłku statycznym swobodny przepływ krwi jest zahamowany przez skurcz mięśnia, a zbierające się produkty przemiany materii powodują zakwaszenie, zmęczenie i bóle mięśniowe. Maksymalny czas trwania wysiłku statycznego jest tym dłuższy, im siła niezbędna do pokonania oporu zewnętrznego (np. trzymanie narzędzia) stanowi mniejszy procent maksymalnej siły zaangażowanej w wysiłku.
Efekt fizjologiczny w postaci zmęczenia fizycznego wywołany jest w przypadku zespołu stomatologicznego pracą fizyczną, głównie o charakterze statycznym (1, 3).
Wpływ na obciążenie statyczne ma kilka czynników, których znajomość i analiza umożliwia jego ocenę. Należą do nich:
Rodzaj przyjętej pozycji ciała podczas wykonywania czynności zawodowych
Pozycja siedząca zespołu przy pacjencie, znajdującym się w pozycji leżącej spoczynkowej, uznana została za najmniej obciążającą operatora i asystę (asysty) (1, 2, 6).
Stopień wymuszenia zajmowanej pozycji
Im jest większy, tym większe obciążenie statyczne. Charakter pracy zespołu, szczególnie w znieczuleniu ogólnym, wymaga poniekąd pozycji wymuszonej. Aby zmniejszyć rozwój zmęczenia fizycznego, wynikłego z takiej pozycji, opracowano szereg zasad i reguł dotyczących maksymalnego odciążenia układu kostno-mięśniowego, a także zaprojektowano odpowiednie typy siedzisk (1, 3).
Możliwość zmiany przyjętej pozycji ciała
Z punktu widzenia fizjologii pracy, za racjonalną przyjmuje się pozycję wymagającą najmniejszego wydatku energetycznego, czyli taką, która w minimalnym stopniu angażuje układ mięśniowy i nerwowy. Taka pozycja wydaje się pozycją przemienną z przewagą siedzącej. Przemienność w pozycji pracy zespołu stomatologicznego można opracować bez większych ingerencji w zasady ergonomii pracy.
Stosowanie częstych przerw w pracy zwiększa możliwość zmian pozycji ciała. W stomatologii konwencjonalnej przerwą w pracy dla zespołu jest zawsze czas po zakończeniu leczenia jednego pacjenta, a przed rozpoczęciem następnego. Niedługie przerwy może również stosować lekarz podczas przyjmowania jednego pacjenta. Np. dość często praktykowane są krótkie spacery po gabinecie podczas polimeryzacji przez asystę lampą wypełnień kompozytowych. Wartość wypoczynkowa przerw nie zależy tylko od relatywnego czasu ich trwania w stosunku do czasu pracy, ale także od ich częstotliwości (1, 2).
Zespół stomatologiczny może opracować sobie taki system przerw, aby był dostosowany do rodzaju konkretnego zabiegu i aby zapewniał jak największą wydajność pracy i jak najmniejsze zmęczenie. Opisane przerwy dotyczą wyłącznie stomatologii konwencjonalnej. Podczas wykonywania zabiegów w znieczuleniu ogólnym, ze względu na czynnik czasu, ilość przerw powinna być ograniczona do minimum lub wyeliminowana. Wydatek energetyczny zespołu stomatologicznego jest przez to nieporównywalnie wyższy.
Ułożenie kończyn i ich czynności ruchowe
Kąt ułożenia kończyn dolnych względem miednicy i podłogi w pozycji siedzącej lekarza ma zasadnicze znaczenie w obciążeniu mięśni i elementów kostnych kręgosłupa. Kąt ułożenia kończyn dolnych asysty względem linii uszno-ramiennej pacjenta decyduje o jej sprawności motorycznej i dostępie wizualnym do pola zabiegowego. Aby zmniejszyć obciążenie statyczne mięśni kręgosłupa i kończyn dolnych, należy dostosować się do opracowywanych reguł ergonomii pracy (1, 4).
Obciążenie zespołu stomatologicznego wysiłkiem statycznym związane jest głównie z niedostosowaniem się do opracowywanych zasad ergonomii i ekonomiki ruchu.
W wyniku takiego obciążenia następuje:
– szybki rozwój zmęczenia, jako wysiłku fizjologicznego wynikającego z obciążenia pracą;
– zmniejszone ukrwienie napiętych mięśni przy często towarzyszących reakcjach hemodynamicznych, a w konsekwencji: złe zaopatrzenie komórek w tlen i odprowadzanie z nich szkodliwych metabolitów, ból lokalny, jako efekt ucisku na receptory bólowe nagromadzonych szkodliwych substancji przemiany materii (1, 2, 3).
Klasy ruchu (1, 2, 4, 9)
Podczas zabiegów przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym, zwykle tych kompleksowych, typu sanacja jamy ustnej, czyli bardzo wyczerpujących dla zespołu stomatologicznego, oszczędność ruchów, głównie tych nieproduktywnych, ma olbrzymi wpływ na wysiłek fizjologiczny, a więc w konsekwencji na jakość wykonanej pracy.
Jako rezultat badań nad motoryką ruchu w stomatologii, dotyczącą kończyn górnych i tułowia lekarza oraz asysty, wprowadzono następującą klasyfikację (klasy ruchu):
– Klasa I – ruch palców.
– Klasa II – ruch palców i nadgarstka.
– Klasa III – ruch palców, nadgarstka i łokcia.
– Klasa IV – ruch całego ramienia.
– Klasa V – ruch ramienia i tułowia.
Eliminacja lub minimalizacja ruchów klasy IV i V jest naczelną zasadą w technikach zespołowych. Niestety, nie zawsze jest to możliwe, szczególnie ze względu na specyfikę zabiegów przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym.
Zasada równoległości
Płaszczyzna czołowa twarzy lekarza musi być równoległa do powierzchni opracowywanego zęba w bezpośrednim polu widzenia lub do jej lustrzanego odbicia w pośrednim polu widzenia. Linia przeprowadzona od oczu lekarza do powierzchni opracowywanego zęba powinna być prostopadła (1, 2, 4, 6).
Zasada równoległości, choć tak lapidarna, jest przewodnia w ergonomii pracy zespołu stomatologicznego. Jej podporządkowana jest zasada pięciu zmian, jak również całe postępowanie w zespołowych technikach pracy.
Ze względu na specyfikę zabiegów przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym, zasada równoległości bywa często naruszona. Wzrasta wtedy niewspółmiernie wysiłek fizjologiczny operatora, dzięki, w efekcie, konieczności przyjęcia nieergonomicznych pozycji ciała, takich jak przodopochylenie tułowia, zwiększone pochylenie kręgosłupa szyjnego, zrotowanie kręgosłupa piersiowego, wyprostowanie lordozy lędźwiowej itp. Jest to jeden z ważniejszych elementów, dodatkowo zwiększający ogólny wysiłek zespołu, nieporównywalny do przeprowadzenia konwencjonalnego leczenia stomatologicznego.
Zasada pięciu zmian (1, 2, 4, 9)
Zmiana pozycji lekarza względem pacjenta (Zmiana I)
Operator siedząc na mobilnym krzesełku porusza się mniej więcej po okręgu względem ust pacjenta znajdującego się w pozycji leżącej spoczynkowej. Zmiana ruchu jest między godz. 9.30 i 12.30 z intensyfikacją między godz. 10.00 i 12.00.
Zmiana pozycji lekarza względem ust pacjenta jest konieczna po to, aby zachować zasadę równoległości. Lekarz musi mieć możliwość swobodnego poruszania się między godziną 9.00 i 12.30, czyli w strefie operacyjnej. W tej strefie nie powinny zatem znajdować się przedmioty utrudniające lub uniemożliwiające lekarzowi swobodny ruch.
Przyjęcie przez lekarza pozycji poniżej godz. 9.00 związane jest z przeszkodą, jaką jest prawe ramię pacjenta, a często szerokie oparcie fotela. Zmusza to lekarza do uniesienia ramienia, a nawet skrętu tułowia, w celu przeszkody, czyli siłą rzeczy wejścia w IV, a nawet V klasę ruchu. Przy niektórych jednak zabiegach w stomatologii konwencjonalnej zdarza się, że lekarz musi zejść poniżej godz. 9.00, nawet do godz. 7.00. Są to jednak bardzo nieliczne sytuacje i nie mają znaczącego wpływu na występowanie przeciążeń układu kostno-mięśniowego. Przyjęcie przez lekarza pozycji powyżej godz. 12.00 natrafi na przeszkodę w postaci kolan asysty, zmuszając ją do odsunięcia się od fotela, przez co straci ona kontakt wizualny z polem zabiegowym i aby go odzyskać będzie zmuszona do nadmiernego pochylenia i skrętu tułowia, czyli ruchów w klasie V.
Podczas zabiegów wykonywanych w znieczuleniu ogólnym zmiana pozycji operatora względem zaintubowanego, znajdującego się w pozycji leżącej spoczynkowej pacjenta, jest ograniczona, zwykle do godz. 10.00, gdyż już w pozycji godz. 9.00-9.30 znajduje się II asysta (w technice pracy na 6 rąk) (5) z bardzo ograniczoną możliwością poruszania się, a za nią zespół i aparatura anestezjologiczna. Ograniczenie to nie wydłuża czasu wykonywania zabiegu, wymaga jednak zwiększonego wysiłku fizjologicznego, dotyczącego wymuszonej niekiedy pozycji ciała, szczególnie przy opracowywaniu ubytków w bezpośrednim polu widzenia, gdzie wskazana jest pozycja operatora między godz. 9.00 i 10.00.
Zmiana wysokości ułożenia pacjenta względem powierzchni podłogi (Zmiana II)
Zmiana II pozwala na dopasowanie odległości oczu lekarza od opracowywanego zęba. Określoną wysokość ułożenia pacjenta uzyskuje się funkcją wysokości fotela w sterowniku nożnym lub ręcznym, umieszczonym zwykle w konsoli asysty lub lekarza. Wysokość ułożenia pacjenta jest głównie uzależniona od wzrostu lekarza. Odległość „oczy lekarza –ząb pacjenta” musi być tak zbalansowana, aby dla określonego wzrostu lekarza zostało zachowane dobre, ostre pole widzenia, przy jednoczesnej ergonomicznej postawie pracy.
W II zmianie istnieją minimalne różnice w wysokości ułożenia pacjenta względem podłogi odnośnie opracowywania zębów w szczęce i żuchwie. W przypadku opracowywania sektorów żuchwy, głównie IV i VI, fotel powinien być nieco bardziej podwyższony niż w przypadku sektorów szczęki (głównie II).
Brak nawet tak nieznacznej zmiany w wysokości ułożenia pacjenta, w zależności od opracowywania zębów w szczęce czy żuchwie, może wymusić przyjęcie nieergonomicznej postawy ciała lekarza.
Podczas zabiegów przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym, ustalenie ułożenia pacjenta dla II zmiany wykonuje I lub II asysta, podobnie jak podczas zabiegów w stomatologii konwencjonalnej.
Zmiana ułożenia głowy pacjenta – ruch głowy pacjenta (Zmiana III)
Zmiana III odnosi się do zakresu ruchów głowy pacjenta w płaszczyźnie jej poziomych wychyleń, wynoszącego 90°, do 45° w lewo lub w prawo od pozycji wyjściowej, czyli pozycji 0°.
Poprzez zmiany ułożenia głowy, pacjent adaptuje się do maksymalnie ergonomicznej pozycji lekarza, umożliwiając przez to optymalne pole widzenia oraz optymalny dostęp do pola zabiegowego.
Według badań, ruch głowy w płaszczyźnie jej poziomych wychyleń jest komfortowy dla pacjenta do granicy 45°. Dalsze wychylenie związane jest ze zwiększeniem napięcia mięśniówki szyi pacjenta, a zatem nie pozwala na jego pełen relaks podczas przeprowadzanego leczenia stomatologicznego.
Niewyobrażalna jest ergonomiczna praca lekarza w stomatologii konwencjonalnej wg zasady równoległości bez ruchów adaptacyjnych głowy pacjenta w płaszczyźnie jej poziomych wychyleń.
Jeżeli z różnych względów pacjent nie jest w stanie wykonać ruchów w zakresie III zmiany, lekarz, siłą rzeczy, musi przyjąć nieergonomiczną pozycję (zgięcie boczne kręgosłupa, skręt tułowia i szyi), aby mieć dobry dostęp wzrokowy i manualny do pola zabiegowego.
Podobna sytuacja występuje podczas zabiegów przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym. Głowę pacjenta w zakresie III zmiany adaptuje operator, I lub II asysta lub członek zespołu anestezjologicznego.
Zmiana położenia kąta płaszczyzny zgryzowej względem płaszczyzny poziomej (Zmiana IV)
Dla zmiany IV pozycja 0° oznacza, że kąt zawarty między płaszczyzną zgryzu a płaszczyzną poziomą (czyt. powierzchnią podłogi) wynosi 90°, inaczej mówiąc płaszczyzna zgryzu jest prostopadła do płaszczyzny podłogi. Zakres ruchu głowy ku tyłowi, czyli w płaszczyźnie pionowych jej wychyleń, powinien odbywać się w zakresie 30°, tzn. między 90° i 120° – osiąga się go regulując poduszkę podgłówka również w tej płaszczyźnie.
Właściwy kąt płaszczyzny zgryzowej względem płaszczyzny podłogi eliminuje przyjęcie przez lekarza nieergonomicznej pozycji pracy (nadmierne zgięcie kręgosłupa w części piersiowej, a głównie szyjnej), a także umożliwia optymalne pole widzenia (szczególnie pośredniego przy pracy w sektorach szczęki) oraz maksymalny dostęp do pola zabiegowego.
Według badań, w stomatologii konwencjonalnej odchylanie głowy ku tyłowi o kąt 30° jest granicą ułożenia, w jakim pacjent czuje się komfortowo. Dalsze odchylenie głowy powoduje wzrost napięcia mięśniówki szyi i twarzy, czyli zwiększa wydatek energetyczny i nie pozwala na zachowanie zrelaksowanej pozycji pacjenta podczas przeprowadzanego leczenia stomatologicznego.
Jeżeli pacjent, z różnych względów, nie może odchylać głowy ku tyłowi, czyli że pozostaje ona w pozycji 0°, lekarz zmuszony jest przyjąć pozycję dalece nieergonomiczną, pochylając się ku przodowi (zginając kręgosłup piersiowy i szyjny), głównie przy opracowywaniu zębów w sektorach szczęki, czyli w pośrednim polu widzenia.
Wysiłek fizjologiczny operatora przy adaptowaniu pacjenta w IV zmianie ruchu, znajdującego się w znieczuleniu ogólnym jest większy, jak w przypadku zabiegów konwencjonalnych w stomatologii zachowawczej, ze względu na brak współpracy.
Zmiana kąta rozwarcia ust pacjenta. Rozwarcie ust pacjenta (Zmiana V)
Rozwarcie ust pacjenta zwykle zależy od wykonywanego zabiegu. Z praktyki wiadomym jest, że inne jest przy znieczuleniu miejscowym, inne przy opracowywaniu powierzchni wargowych siekaczy szczęki, a jeszcze inne np. przy ekstrakcjach zębów trzonowych żuchwy. Szerokość rozwarcia jamy ustnej mierzy się palcami.
Właściwa zmiana kąta rozwarcia ust, czyli mówiąc inaczej właściwe rozwarcie ust umożliwia:
– optymalne pole widzenia (zarówno bezpośrednie jak i pośrednie),
– maksymalny dostęp do pola zabiegowego,
– optymalne napięcie mięśniówki twarzy pacjenta dla poszczególnych zabiegów.
W zabiegach przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym pacjent jest zwiodczony, a rozwarcie ust uzyskuje się szczękorozwieraczem. Szczękorozwieracz jest dodatkowym instrumentem, nie używanym w stomatologii konwencjonalnej, który będąc w bezpośrednim sąsiedztwie pola zabiegowego utrudnia pracę operatorowi. Szczękorozwieracz wkłada do ust i fiksuje w rozwarciu operator, I lub II asysta, bądź członek zespołu anestezjologicznego – jest to dodatkowy wysiłek fizjologiczny.
Strefy pracy zespołu stomatologicznego (1, 2, 4, 9)
Jeżeli założy się, że zespół stomatologiczny znajduje się na tarczy zegara z pacjentem umieszczonym centralnie, ułatwi to radykalnie zrozumienie poszczególnych stref działania oraz ich zasięgu. W technikach zespołowych wyróżnia się następujące strefy pracy zespołu stomatologicznego:
1. Strefa pracy lekarza zwana również strefą operacyjną znajduje się między godziną 9.00 i 12.30 z nasileniem na godz. 10.00-12.00. Lekarz przesuwa się po łuku okręgu między tymi godzinami w zależności od sektora jamy ustnej, w jakim pracuje oraz rodzaju zabiegu, jaki wykonuje. Strefa ta powinna być pozbawiona jakichkolwiek przedmiotów, typu elementów wyposażenia gabinetu, ramiona lampy czy też konsoli unitu, utrudniających swobodne przesuwanie się lekarza wraz z krzesełkiem.
2. Strefa statyczna – znajduje się między godziną 12.00 i 2.00. W tej strefie zlokalizowana jest konsola asysty (w zależności od konstrukcji unitu), jak również wszystkie materiały, część instrumentarium oraz aparatura pomocnicza.
3. Strefa pracy asysty – znajduje się między godziną 2.00 i 4.00. Asysta zwykle nie zmienia pozycji podczas pracy w różnych sektorach jamy ustnej, tak jak to czyni lekarz, lecz pozostaje głównie w pozycji godziny 3 przy większości wykonywanych zabiegów. Stała pozycja umożliwia asyście swobodny dostęp do materiałów i instrumentarium, znajdujących się w strefie statycznej, jak również wykonywanie rutynowych czynności w strefie transferowej.
4. Strefa transferowa – strefa przekazywania instrumentów lub demarkacyjna – zawarta jest między godziną 3.00 i 9.00. W tej strefie następuje cała komunikacja manualna między lekarzem i asystą. Również w tej strefie zwykle znajduje się konsola unitu z pulpitem narzędziowo-materiałowym, oczywiście odpowiednio oddalona od głowy pacjenta, aby nie przeszkadzała w przekazywaniu instrumentów, a jednocześnie w pozycji umożliwiającej łatwy dostęp do końcówek przez lekarza czy też asystę. Konsola powinna być tak ustawiona w strefie transferowej, aby ograniczyć ruchy zespołu do klasy III i praktycznie wyeliminować ruchy klasy IV i V. Takie ustawienie konsoli unitu umożliwia w pełni przemieszczanie się lekarza w strefie operacyjnej, jak również jest najlepszym miejscem do najbardziej ergonomicznej pracy i wymiany końcówek.
Strefa pracy lekarza jest podczas zabiegów przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym ograniczona, w porównaniu z zabiegami w stomatologii konwencjonalnej, wykonywanymi w technice pracy na 4 lub 6 rąk. Ograniczenie to spowodowane jest obecnością zespołu i aparatury anestezjologicznej, a także prawą kończyną górną pacjenta, zaopatrzoną w rękaw ciśnieniomierza i zakłutą veflonem, do której zespół anestezjologiczny musi mieć ciągły dostęp.
Strefa transferowa podczas zabiegów w znieczuleniu ogólnym jest zmniejszona powierzchniowo, więc również ograniczona. W większości przypadków znajdują się w niej rękojeść szczękorozwieracza i ręka II asysty lub członka zespołu anestezjologicznego, trzymająca szpatułę chroniącą język przed traumatyzacją i aranżująca pole widzenia operatorowi. Przekazywanie instrumentów jest zatem przesunięte w stronę lewą. Jest to dodatkowy wysiłek fizjologiczny dla operatora, zmuszający jego prawą rękę do wykonywania ruchów w klasie IV.
Sektorowe oznaczanie uzębienia jamy ustnej (1, 4)
Dla celów pracy zespołowej i łatwej komunikacji w zabiegach stomatologicznych, również tych wykonywanych w znieczuleniu ogólnym, wprowadzono sektorowe oznaczanie uzębienia jamy ustnej.
Wyodrębnienie sześciu sektorów, przy pozostaniu w powszechnie używanych systemach oznaczania zębów, pozwala w sposób bardzo precyzyjny określić zespół zachowań i postaw ergonomicznych podczas opracowywania jakiejkolwiek powierzchni każdego zęba w jamie ustnej. Pozwala również na dokładny opis technik opracowywania i wypełniania ubytków w znieczuleniu ogólnym.
Wyróżnia się następujące sektory jamy ustnej:
| I | II | IIi |
prawy szczęki
górny prawy
18, 17, 16, 15, 14
(55, 54) | środkowy szczęki
górny środkowy
13, 12, 11, 21, 22, 23
(53, 52, 51, 61, 62, 63) | lewy szczęki
górny lewy
24, 25, 26, 27, 28
(64, 65) |
prawy żuchwy
dolny prawy
48, 47, 46, 45, 44
(85, 84) |
środkowy żuchwy
dolny środkowy
43, 42, 41, 31, 32, 33
(83, 82, 81, 71, 72, 73) | lewy żuchwy
dolny lewy
34, 35, 36, 37, 38
(75, 74) |
|
VI | V | IV |
Pole widzenia
Dobre pole widzenia jest podstawą do przeprowadzenia zabiegu stomatologicznego lege artis. Z kilku względów, m.in. takich jak specyfika anatomii jamy ustnej, indywidualność większości zabiegów, małe pole zabiegowe, obecność języka, napięcie mięśniówki policzków i warg oraz wydzielanie śliny – uzyskanie pełnego dostępu do opracowywanego zęba, jest niejednokrotnie bardzo trudne. Problem uzyskania dobrego pola widzenia wzrasta, gdy zachodzi konieczność użycia instrumentów inwazyjnych, np. takich jak końcówka turbinowa, lasery wysokiej mocy czy też instrumentarium chirurgiczne. Uzyskanie dobrego pola widzenia powinno dotyczyć każdego zabiegu dokonywanego w jamie ustnej, szczególnie tych w znieczuleniu ogólnym.
Uzyskane pole widzenia w jamie ustnej dzieli się na:
– bezpośrednie, czyli w bezpośredniej linii wzroku lekarza, lekarza i asysty lub tylko asysty,
– pośrednie, czyli uzyskane w odbiciu lusterka odpowiednio ustawionego względem opracowywanego zęba przez lekarza lub czasami asystę (1, 2).
Uzyskanie każdego z wyżej wymienionych pól widzenia wymaga przede wszystkim kontroli tkanek miękkich, czyli inaczej mówiąc, odchylania policzków, warg i języka, których obecność przeszkadza lekarzowi w dostępie instrumentami przy opracowywaniu danego zęba. W technikach zespołowych powyższe zadanie należy zarówno do lekarza, jak i asysty. Odchylanie odpowiednich tkanek miękkich jest ich jednoczesnym zabezpieczeniem przed ewentualną traumatyzacją, mogącą nastąpić głównie przy pracy instrumentarium inwazyjnym (1).
Do kontroli tkanek miękkich lekarz może używać palca wskazującego lub środkowego lewej ręki, palca środkowego lub serdecznego prawej ręki i lusterka.
Natomiast asysta może korzystać z końcówki ssaka, strzykawki, palca wskazującego lewej ręki, lusterka, szpatuły i haka.
Wysiłek fizjologiczny zespołu podczas przeprowadzania zabiegów w znieczuleniu ogólnym
Wysiłek fizjologiczny zespołu stomatologicznego, a szczególnie operatora, podczas przeprowadzania zabiegów w znieczuleniu ogólnym, jest wielokrotnie wyższy w porównaniu z zabiegami w stomatologii konwencjonalnej. Składa się na to szereg czynników:
– leczenie kompleksowe
W znieczuleniu ogólnym powinno wykonywać się kompleksowo całkowitą sanację jamy ustnej (dotyczy to szczególnie pacjentów psychiatrycznych i dentofobicznych). Z doświadczeń własnych wynika, że wskaźnik próchnicowy u takich pacjentów jest bardzo wysoki. Zwykle jest to minimum kilkanaście wypełnień, a często bywa, że nie ma ani jednego zęba, który nie miałby zmian próchniczych. Zatem nakład pracy, a w rezultacie wysiłek fizjologiczny, jest bardzo wysoki.
– brak lub ograniczona liczba przerw spoczynkowych
W stomatologii konwencjonalnej przerwa w pracy jest to czas po zakończeniu leczenia jednego pacjenta, a przed rozpoczęciem następnego. Lekarz może również wykonywać częs,te krótkie przerwy podczas nawet opracowywania i wypełniania jednego ubytku. Są nawet one wskazane dla zdrowia zespołu w myśl zasady, że wartość spoczynkowa przerw nie zależy tylko od ich długości, ale także od ich częstotliwości (1, 3, 8). Podczas zabiegów przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym ze względu na czynnik czasu, ilość przerw w pracy powinna być zminimalizowana lub wyeliminowana.
– czynnik czasu
Kompleksowe zabiegi w zakresie stomatologii zachowawczej, przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym, są długie i wymagają dokładnego planu działania. Celem zespołu stomatologicznego powinno być takie postępowanie, aby zabieg przebiegał jak najkrócej, przy wykonywaniu go lege artis w myśl zasady: im pacjent jest krócej w znieczuleniu ogólnym tym lepiej (7).
– wymuszona pozycja pracy zespołu i obciążenie statyczne
Stopień wymuszenia zajmowanej pozycji ciała operatora i asysty (asyst) podczas zabiegów stomatologicznych, przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym jest bez porównania wyższy niż w stomatologii konwencjonalnej. Składa się na to szereg czynników, takich jak: brak współpracy pacjenta z zespołem, ograniczone pole wokółzabiegowe, obecność dodatkowego instrumentarium, obecność zespołu anestezjologicznego itd. Im większy stopień wymuszenia zajmowanej pozycji, tym wyższe obciążenie statyczne. Zatem efekt fizjologiczny w postaci zmęczenia fizycznego jest bez porównania wyższy, niż przy np. analogicznej liczbie wykonywanych wypełnień w stomatologii konwencjonalnej, rozłożonej na szereg wizyt.
Obciążenie statyczne zespołu dodatkowo wzrasta ze względu na niemożliwość lub bardzo ograniczoną możliwość zmiany przyjętej pozycji ciała nawet podczas wykonywania zabiegu w technice pracy na 4 lub 6 rąk.
Obciążenie układu kostno-szkieletowego i nerwowego zespołu stomatologicznego, jako rezultat powyższych czynników, jest bardzo wysokie.
– brak współpracy pacjenta z zespołem
Wszystkie ruchy adaptacyjne, jakie wykonuje pacjent głową, ustami i innymi częściami ciała w stomatologii konwencjonalnej, nie mają oczywiście miejsca podczas zabiegów wykonywanych w znieczuleniu ogólnym.
Zespół stomatologiczny musi zatem te ruchy wykonać za pacjenta, tak aby operator miał dobry dostęp wizualny i manualny do pola zabiegowego przy zachowaniu, o ile to możliwe, ergonomicznych pozycji przy pracy. Ruch w zakresie I zmiany, podobnie jak w stomatologii konwencjonalnej, wykonuje operator siedząc na mobilnym krzesełku. Jest on jednak o wiele bardziej ograniczony, zwykle między godz. 12.00 i 10.00. Ruch w zakresie II zmiany wykonuje zwykle w zależności od konstrukcji unitu i techniki zabiegowej I, II asysta lub operator. Ruch głową pacjenta w zakresie III zmiany wykonuje operator, I lub II asysta. Ruch głowy pacjenta w zakresie IV zmiany wykonuje zwykle operator. Ruch w zakresie V zmiany (rozwarcie ust szczękorozwieraczem) wykonuje operator, I lub II asysta.
– obecność dodatkowego instrumentarium
Wykonywanie zabiegów w znieczuleniu ogólnym, szczególnie w stomatologii zachowawczej, bez dodatkowego instrumentarium jest praktycznie niemożliwe. Szpatułę chroniącą język przed traumatyzacją i aranżującą pole widzenia, szczególnie przy opracowywaniu sektorów IV i VI trzyma zwykle I lub II asysta. W przypadku pracy tylko z jedną asystą (czyli na 4 ręce), przy opracowywaniu sektora IV, a zwykle również ostatnich zębów sektora III, członek zespołu anestezjologicznego.
Hak, czasami przydatny przy opracowywaniu i wypełnianiu niektórych ubytków, trzyma I lub II asysta lub też członek zespołu anestezjologicznego.
Szczękorozwieracz, na stałe obecny przy praktycznie wszystkich zabiegach z zakresu stomatologii zachowawczej, zawsze przeszkadza operatorowi.
Obecność dodatkowego, koniecznego instrumentarium w jamie ustnej pacjenta, nie występującego podczas zabiegów w stomatologii konwencjonalnej, zawsze ogranicza dostęp do pola zabiegowego, zwiększa wysiłek fizjologiczny zespołu i wydłuża czas zabiegu.
Dodatkowymi czynnikami zwiększającymi wysiłek fizjologiczny zespołu stomatologicznego są takie aspekty jak konieczność przeprowadzania zabiegów u pacjentów z niesprzyjającymi warunkami anatomicznymi, periodontologicznymi, a także nie zawsze możliwość intubacji przez nos. Innym czynnikiem zwiększającym wysiłek fizjologiczny jest bardzo często niemożliwość dostosowania się do opisanej poprzednio zasady równoległości. Dzięki temu układ kostno-szkieletowy, nerwowy, a także wzrokowy operatora ulega dużym przeciążeniom.
Pozycja pacjenta
Pacjent, u którego przeprowadza się kompleksowy zabieg z zakresu stomatologii zachowawczej w znieczuleniu ogólnym, powinien znajdować się w pozycji leżącej spoczynkowej. W stomatologii konwencjonalnej pacjent w pozycji leżącej jest w stanie spoczynku, ponieważ nie wykonuje żadnych czynności, a jego koszt fizjologiczny wynosi 64,8 kcal/godz. (1, 3). Pacjent znajdujący się w znieczuleniu ogólnym nie ponosi dodatkowego wydatku energetycznego, związanego z ruchami adaptacyjnymi w zakresie III i IV zmiany, gdyż te ruchy wykonuje za niego zespół stomatologiczny. Nie ponosi również wydatku energetycznego związanego z ewentualnym stresem bezpośrednio podczas zabiegu.
Także taka pozycja, z punktu widzenia fizjologii, jest najbardziej korzystna, gdyż występuje jednakowa wartość ciśnienia krwi we wszystkich częściach organizmu oraz dzięki wielopunktowemu, pełnemu podparciu ciała – równomierne obciążenie mięśni tułowia, miednicy i kończyn.
W stomatologii konwencjonalnej istnieje pewna grupa pacjentów, która nie toleruje przeprowadzania leczenia w pozycji leżącej spoczynkowej, preferując pozycję półleżącą lub siedzącą. Należą do niej osoby wybitnie otyłe, kobiety w ciąży (nie wszystkie), pacjenci z ograniczoną niedrożnością górnych dróg oddechowych, przepuklinami rozwojowymi, rozedmą płuc i innymi przypadłościami, którzy i tak są sklasyfikowani poza I lub II grupę ASA, więc nigdy nie będą zakwalifikowani do przeprowadzenia zabiegów z zakresu stomatologii zachowawczej w znieczuleniu ogólnym, w trybie ambulatoryjnym.
Korzyści wynikające z pozycji leżącej spoczynkowej
Pozycja leżąca spoczynkowa (ang. supine position) pacjenta podczas przeprowadzania zabiegów w znieczuleniu ogólnym jest w obecnej chwili powszechnie na świecie przyjęta i uznana jako najbardziej korzystna pod każdym względem (1, 10), szczególnie gdy pacjent jest zaintubowany.
W powyższej pozycji występuje:
– pełne wielopunktowe podparcie ciała i równomierny rozkład ciężaru ciała, a więc odciążenie mięśni, głównie tułowia, miednicy i kończyn;
– powrót krwi żylnej z dolnych odcinków ciała jest niezahamowany, tak więc ciśnienie krwi i praca serca są lepiej kontrolowane przez zespół anestezjologiczny;
– równomierny rozkład ciśnienia krwi między głową i sercem (10);
– oba zespoły mogą siedzieć podczas wykonywania całego zabiegu. Pozycja siedząca jest po pozycji leżącej najbardziej energooszczędna (1, 3). Pozycja siedząca zespołu stomatologicznego podczas wykonywania jakichkolwiek zabiegów, a szczególnie tych w znieczuleniu ogólnym w zakresie stomatologii zachowawczej, jest według zasad ergonomii pracy najbardziej korzystna (1, 2);
– jedynie w pozycji leżącej spoczynkowej pacjenta, możliwa jest praca na 4 lub 6 rąk zespołu stomatologicznego (1, 2, 4, 5) według zasad ergonomii, co niezwykle przyspiesza czas wykonywania zabiegu, a więc jest to korzystne, zarówno dla pacjenta, jak i dla zespołów.
Niektórzy autorzy (10) przedstawiają wady pozycji leżącej, takie jak:
– zawartość jamy brzusznej (trzewia) może w pozycji leżącej szczególnie u osób otyłych uciskać na przeponę, przez co istnieje możliwość ograniczenia wydolności oddechowej,
– płyny, chłodziwo, czy też cząstki amalgamatu i innych stałych wypełnień zębiny kamienia itd. mogą być łatwiej zaaspirowane do dróg oddechowych, niż w przypadku, gdy pacjent jest w pozycji siedzącej (dotyczy pacjentów niezaitubowanych).
Jest to prawda i stwierdził to już prof. F. Schon na początku lat siedemdziesiątych (1), ale dotyczy to pacjentów leczonych w stomatologii konwencjonalnej. W zabiegach przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym, pacjent powinien być zawsze zaintubowany i setonowany przez lekarza anestezjologa, czyli dostęp do dróg oddechowych ma w pełni zabezpieczony. Po drugie – dobrze wyszkolona asysta tak operuje końcówkami ssaka, że jakiekolwiek płyny, czy też ciała obce, nie mają prawa wydostać się poza jamę ustną, czy też ewentualnie być zaabsorbowane do układu oddechowego.
Pozycja siedząca pacjenta, nawet w stomatologii konwencjonalnej, posiada wiele wad i jest, generalnie ujmującą pozycją o wiele bardziej męczącą niż pozycja leżąca spoczynkowa. W znieczuleniu ogólnym u pacjenta w pozycji siedzącej występuje:
– ograniczony powrót krwi żylnej z dolnych części ciała do serca. Może to być przyczyną ciężkiej do wyrównania hipotensji (10).
– odległość pionowa między mózgiem i sercem powoduje różnice ciśnień. Ciśnienie krwi wytwarzane na poziomie serca będzie zredukowane na poziomie głowy, co może podczas znieczulenia ogólnego być przyczyną spadków ciśnienia i w konsekwencji doprowadzić do niedokrwiennego uszkodzenia mózgu,
– ilość punktów podparcia dla całego ciała jest o mniej więcej połowę mniejsza. W związku z tym następuje ewidentne przeciążenie elementów, głównie miednicy dużej i ud, co ma elementarne znaczenie przy zabiegach wydłużonych w czasie, np. sanacjach jamy ustnej.
Pozycja zespołu stomatologicznego i anestezjologicznego
Poniższy schemat, (ryc. 1) opracowany na podstawie własnych doświadczeń klinicznych, przedstawia, z punktu widzenia ergonomii pracy, najbardziej korzystne rozmieszczenie członków obu zespołów, aparatury, materiałów i instrumentarium. Przedstawione strefy, w których poszczególne osoby wykonują ściśle określone czynności, są tak rozmieszczone, że wydatek energetyczny tych osób jest najmniejszy. Doświadczenie kliniczne wykazuje również, że przy takim rozmieszczeniu nie występuje konflikt w pasażach komunikacyjnych i torach ruchu między poszczególnymi członkami zespołów. Należy pamiętać, że podczas każdego zabiegu zachowawczego przeprowadzanego w znieczuleniu ogólnym bierze udział oprócz, oczywiście, pacjenta, cztery, a zwykle pięć osób. Muszą one mieć dostęp wizualny i manualny nie tylko do poszczególnych części ciała pacjenta, ale także do leków, instrumentarium, materiałów i aparatury. Przy takiej lokalizacji występuje minimalizacja czynności, a więc wydatku energetycznego, zatem zmęczenie będące efektem tego wydatku jest najmniejsze. Dzięki temu ilość przerw spoczynkowych jest również niewielka, zatem czas zabiegu jest najkrótszy.
Ryc. 1.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Bladowski M.: Atlas techniki pracy na 4 ręce w stomatologii ogólnej. Euro-Direct-Media, Gliwice 1999. 2. Paul E.J.: Team Dentistry. Wyd. Martin Dunitz, 1991. 3. Wykowska M.: Ergonomia. Wyd. AGH, Kraków, 1994. 4. Bladowski M.: Technika pracy na 4 ręce w stomatologii ogólnej – film naukowo-szkoleniowy. Sanmedica, Warszawa, 1995. 5. Bladowski M.: Technika pracy na 6 rąk w stomatologii ogólnej – film naukowo-szkoleniowy. Centrum Stomatologii, Olsztyn, 1997. 6. Chasteen J.E.: Four-handed dentistry in clinical practice. The C.V. Mosby Company, Saint Louis, 1978. 7. Larsen M.: Anestezjologia. Wyd. Med. Urban & Partner, Wrocław, 1996. 8. Franus E.: Struktura i ogólna metodologia nauki ergonomii. Wyd. Uniwersitas, Kraków 1992. 9. Iwanowska-Sosnowska M. i wsp.: Ergonomia pracy zespołów stomatologicznych. Stomat. Współ., 1992, 2:18-24. 10. Hill C.M., Morris P.J.: General Anaesthesia and Sedation in Dentistry. Butterworth – Heinemann Ltd, London 1992. 11. Schön F.: Effective utilization of the dental assistant for work with a direct view. Ergonomics and Practice Administration, 1970, 2:56-96. 12. Schön F. et al.: (8 errors in dental practice as causes of body injuries). Quintessenz. Aug., 1986, 37(8):1419-29. 13. Schön F.: Teamwork in the Dental Practice. Quintessenz, 1987. 14. Schön F.: The best operating position for dental treatment of any kind. Work Simplification, 1987, 1-13. 15. Schon F.: The tray system with colour codes. Ergonomics and practice administration, 1969.
