Czytelnia Medyczna » Nowa Stomatologia » 3/2004 » Wpływ ruchomych uzupełnień protetycznych na bezzębny wyrostek zębodołowy w łuku przeciwstawnym

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Maciej Siedlecki, Małgorzata Niesłuchowska

Wpływ ruchomych uzupełnień protetycznych na bezzębny wyrostek zębodołowy w łuku przeciwstawnym

The influence of removable dentures on edentulous alveolar ridge in opposite arch

z Katedry Protetyki Stomatologicznej IS AM w Warszawie
Kierownik Katedry: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Choroby błony śluzowej jamy ustnej i przyzębia

Stomatologia zachowawcza wieku rozwojowego

Ilustrowane kompendium endodoncji

WSTĘP

Wśród osób zgłaszających się w celu wykonania nowych uzupełnień protetycznych znaczącą grupę stanowią pacjenci, u których stwierdza się stomatopatie protetyczne o charakterze przerostowym. Zmiany te można zakwalifikować do trzech grup. Do pierwszej należy zaliczyć fałdy włókniste obliterujące przedsionek lub dno jamy ustnej (ryc. 1), do drugiej wiotką, przesuwalną i przerosłą błonę śluzową wyrostka zębodołowego (ryc. 2). Z obserwacji autorów pracy wynika, że przerosty błony śluzowej i podścieliska łącznotkankowego mają charakter substytucyjny i w znaczącej większości przypadków wiążą się ze zniszczeniem tkanki kostnej w dotkniętej zmianami okolicy. Odrębną grupę stanowią pacjenci, u których wykonano zbyt duże odciążenie protezy płytowej górnej. Stworzenie „komory ssącej” zawsze wywołuje kompensacyjny przerost błony śluzowej z jednoczesnym zniszczeniem kości podniebienia (ryc. 3).

Ryc. 1. Zdjęcie wewnątrzustne – dwupiętrowy fałd włóknisty obliterujący sklepienie przedsionka jamy ustnej.

Ryc. 2. Zdjęcie wewnątrzustne, śródoperacyjne – zniszczenie kości wyrostka zębodołowego w szczęce z substytucyjnym przerostem błony śluzowej.

Ryc. 3. Zdjęcie wewnątrzustne – przerost błony śluzowej podniebienia w miejscu odpowiadającym komorze ssącej w protezie częściowej górnej.

W dostępnym piśmiennictwie (1, 2, 3) za przyczyny przerostowych stomatopatii protetycznych uznaje się ostre, nieprawidłowo ukształtowane pobrzeża protez ruchomych (ryc. 4), zbyt długie użytkowanie niedostosowanych uzupełnień w zmieniających się warunkach podłoża oraz błędy w planowaniu odciążeń i uszczelnień. Mimo rażących zaniedbań pacjentów w zakresie kontroli po zakończeniu leczenia i jatrogennego działania nieprawidłowo zaplanowanych uzupełnień ruchomych, zmiany przerostowe o charakterze stomatopatii rozpoznaje się zazwyczaj miejscowo, w większości przypadków jednostronnie. Fakt ten skłonił autorów do analizy przyczyn destrukcji pola protetycznego, a także poszukiwania sposobów profilaktyki. W każdym z prezentowanych przypadków przeprowadzono przedprotetyczne przygotowanie i korekty podłoża, które powinny być niezbędnym warunkiem rozpoczęcia leczenia, a ich zaniechanie znacznie ogranicza możliwości rehabilitacji narządu żucia (4, 5, 6, 7, 8, 9).

Ryc. 4. Zdjęcie wewnątrzustne – złamana proteza częściowa górna i fałd włóknisty w okolicy złamania.

CEL PRACY

Celem pracy było zbadanie, zweryfikowanie i określenie przyczyn destrukcji podłoża protetycznego, zarówno kostnego, jak i śluzówkowego, w przebiegu stomatopatii przerostowych. Ponadto założeniem pracy było przedstawienie przykładów optymalnego planowania leczenia, zapewniającego możliwie największą ochronę tkanek układu stomatognatycznego w grupie pacjentów z rozległymi brakami uzębienia.

MATERIAŁ I METODA

Badaniami objęto grupę 54 pacjentów z rozpoznaną stomatopatią protetyczną o charakterze przerostowym, zgłaszających się do Katedry Protetyki Stomatologicznej IS AM w Warszawie w celu wykonania nowych uzupełnień protetycznych. Wśród badanych osób było 50 kobiet i 4 mężczyzn w wieku od 42 do 81 lat. W tej grupie przeprowadzono badania podmiotowe zgodnie z ankietą-kwestionariuszem oraz badania przedmiotowe. W ankiecie brano pod uwagę ogólny stan zdrowia, przebyte i trwające choroby, przyjmowane leki, a także przyczyny utraty zębów, okres trwania bezzębia, przebieg dotychczasowej rehabilitacji protetycznej i czas użytkowania protez. W ocenie statusu zębowego i zachowanych stref podparcia stosowano klasyfikację Eichnera (2).

Na podstawie badań klinicznych, radiologicznych i analizy modeli diagnostycznych dokonano oceny stanu podłoża protetycznego i odnotowano zaobserwowane zmiany patologiczne w obrębie podłoża śluzówkowego i kostnego. Ustalano potrzeby w zakresie interdyscyplinarnego leczenia przygotowawczego oraz niezbędnych korekt podłoża. Po ich zaplanowaniu zapoznawano pacjenta z proponowanymi zabiegami, wskazaniami do ich wykonania oraz spodziewanymi efektami terapeutycznymi.

WYNIKI

W analizie zdjęć pantomograficznych i modeli diagnostycznych stwierdzono nierówny przebieg grzbietu wyrostka zębodołowego z jego zwiększonym zniszczeniem w okolicy odpowiadającej zachowanym zębom przeciwstawnym. W badanej grupie destrukcja podłoża kostnego dotyczyła w większości przypadków szczęki (tab. 1).

Tabela 1. Wyniki badań radiologicznych.

Zniszczenie podłoża kostnego	Liczba pacjentów (%)
W szczęce	68
W żuchwie	16

W tabeli 2 zestawiono częstość występowania poszczególnych typów podłoża protetycznego w grupie badanej, w klasyfikacji wg Supple. U większości pacjentów, bo aż u 66,8%, stwierdzono podłoże zanikłe o bardzo zróżnicowanej miejscowo podatności tkanek. W tej podgrupie nierównomierne zaniki tkanek prowadziły do zmian w okluzji i artykulacji, a co za tym idzie osłabienia retencji uzupełnień. W grupie badanej stwierdzono aż w 20,3% przypadków obecność podłoża zanikłego twardego. Występująca wówczas cienka błona śluzowa i atrofia gruczołów śluzowych prowadząca do suchości jamy ustnej była przyczyną słabego utrzymania, niejednokrotnie prawidłowo wykonanych protez. W tych warunkach stały, nierównomierny nacisk na podłoże prowadził do rozległych zaników kości wyrostka zębodołowego. Jedynie w 1,8% przypadków przerostowe stomatopatie protetyczne rozpoznano na podłożu idealnym w klasyfikacji Supple.

Tabela 2. Typ podłoża wg Supple w grupie badanej (%).

Typ podłoża	Liczba pacjentów (%)
I	1,8
II	20,3
III	11,1
IV	66,8

W ocenie czasu użytkowania protez ruchomych wykazano, że jedynie 5,5% pacjentów korzystało z uzupełnień krócej niż przez 5 lat. Zdecydowanie większe grupy użytkowały protezy przez więcej niż 5 i więcej niż 10 lat, kolejno 48,1% oraz 46,4% (tab. 3).

Tabela 3. Okres użytkowania protez.

Okres użytkowania protez w latach	Liczba pacjentów (%)
< 5	5,5
5-10	48,1
> 10	46,4

Tabela 4 obrazuje charakter przerostów błony śluzowej w grupie badanej. Do najczęściej spotykanej, bo występującej w 72,2% patologii zaliczono fałdy włókniste obliterujące przedsionek jamy ustnej.

Tabela 4. Charakter badanych przerostów błony śluzowej.

Przerost błony śluzowej	Liczba pacjentów (%)
Fałdy włókniste	72,2
Grzebień koguci	22,2
Przerost odciążonej bł. śluzowej	5,6

W badanej grupie u prawie wszystkich pacjentów (94,4%) stwierdzono brak stref podparcia i zakwalifikowano ich do grupy C1, C2 i C3 w klasyfikacji Eichnera. U pozostałych 3,6% podparcie stanowiły zęby niepełnowartościowe, o znacznej ruchomości lub/i patologicznym starciu (ryc. 5, tab. 5).

Ryc. 5. Zdjęcie wewnątrzustne – ruchome siekacze w szczęce, przerost błony śluzowej w okolicy kości przysiecznej.

Tabela 5. Stosunki zwarciowe w grupie badanej.

Stosunki zwarciowe w grupie badanej	Liczba pacjentów (%)
Brak stref podparcia	94,4	98
Niepełnowartościowe strefy podparcia	3,6	98

We wszystkich przypadkach z rozpoznaniem fałdów włóknistych i/lub grzebienia koguciego stwierdzono występowanie przerostów błony śluzowej w miejscu odpowiadającym zachowanemu lub istniejącemu do niedawna uzębieniu własnemu w łuku przeciwstawnym (ryc. 6). Ponad połowa pacjentów (54%) w grupie badanej użytkowała jedynie protezę ruchomą górną przy zachowanym uzębieniu naturalnym w odcinku przednim w żuchwie.

Ryc. 6. Zdjęcie wewnątrzustne – fałdy włókniste w bezzębnej szczęce, w miejscu zwiększonego nacisku przez zęby przeciwstawne.

Poniżej przedstawiono wybrane przypadki pacjentów, u których nadrzędnym celem w planowaniu leczenia protetycznego była ochrona tkanek podłoża.

PRZYPADEK I

Pacjent K.S. w wieku 45 lat zgłosił się w celu uzupełnienia braków zębowych. Rozpoznano ciężkie przewlekłe zapalenie przyzębia, braki skrzydłowe w szczęce i mieszane w żuchwie (ryc. 7). Stwierdzono zaburzenia płaszczyzny i wysokości zwarcia. Mimo możliwości podjęcia radykalnego zaplanowania leczenia i wykonania kompletu natychmiastowych protez całkowitych wykonano przygotowawcze leczenie chirurgiczne, periodontologiczne i endodontyczne. W szczęce wykonano wkłady koronowo-korzeniowe i korony zblokowane na zębach 13, 12, 11, 21, 22, 23 oraz protezę szkieletową. W żuchwie wykonano zespolenie kładkowe na zębach 35, 33, 43, 45 i protezę częściową overdenture z matrycami typu jeździec (ryc. 8, 9). W obserwacji trzyletniej oceniono efekty leczenia protetycznego jako bardzo zadowalające.

Ryc. 7. Zdjęcie wewnątrzustne – stan przed leczeniem, zapalenie przyzębia, postać przewlekła, zaawansowana.

Ryc. 8. Zdjęcie wewnątrzustne – stan 3 lata po leczeniu, zespolenie kładkowe w żuchwie.

Ryc. 9. Zdjęcie wewnątrzustne – stan 3 lata po leczeniu, korony zblokowane i proteza szkieletowa w szczęce, proteza typu overdenture w żuchwie.

PRZYPADEK II

Pacjentka J.F. w wieku 68 lat wymagająca uzupełnienia braków zębowych w żuchwie. W badaniu klinicznym stwierdzono most okrężny w szczęce, użytkowany od około 10 lat, bez wskazań do jego wymiany. W żuchwie stwierdzono zachowane uzębienie resztkowe o znacznej ruchomości. Mając na uwadze ochronę tkanek podłoża protetycznego zaplanowano leczenie endodontyczne zębów w dolnym łuku, wykonanie zespolenia kładkowego z zaczepami sferycznymi (ryc. 10) oraz protezę typu overdenture z metalową płytą (ryc. 11). W trzyletnim okresie obserwacji wykonano okresową wymianą matryc i leczenie periodontologiczne wg wskazań. Uzyskano zadowalający efekt funkcjonalny i estetyczny.

Ryc. 10. Zdjęcie wewnątrzustne – użytkowany od 10 lat most okrężny w szczęce, rozległe braki w żuchwie zaopatrzone zespoleniem kładkowym.

Ryc. 11. Dolna proteza typu overdenture.

PRZYPADEK III

Pacjentka B.S. w wieku 56 lat zgłosiła się w celu wykonania protezy górnej. Mimo niekorzystnego rokowania, co do zachowania zębów w szczęce (ryc. 12), przeprowadzono ich leczenie endodontyczne i periodontologiczne. Wobec skróconego łuku własnych zębów w żuchwie, podjęto decyzję o wykonaniu zespoleń kładkowych w szczęce i protezy częściowej typu overdenture (ryc. 13). Leczenie pozwoliło uniknąć niekorzystnego działania dolnych zębów na bezzębny wyrostek zębodołowy szczęki. W czteroletnim okresie obserwacji uzyskano zadowalające efekty rehabilitacji protetycznej.

Ryc. 12. Zdjęcie pantomograficzne – w szczęce obraz radiologiczny zaawansowanego zapalenia przyzębia, w żuchwie obraz radiologiczny łagodnego zapalenia przyzębia.

Ryc. 13. Zdjęcie wewnątrzustne – w szczęce wykonane rozległe zespolenie kładkowe przed zaopatrzeniem protezą typu overdenture.

DYSKUSJA

Stwierdzony w przeprowadzonych badaniach znaczny odsetek pacjentów z trudnymi warunkami do leczenia protetycznego podkreśla znaczenie odpowiedniej profilaktyki stomatologicznej i protetycznej w zakresie ochrony i utrzymania prawidłowych funkcji układu stomatognatycznego (4, 5, 9, 10). Znaczący odsetek osób dotkniętych destrukcją tkanki kostnej i błony śluzowej wśród pacjentów użytkujących protezy ruchome dłużej niż przez 5 lat podkreśla konieczność wizyt kontrolnych i edukacji stomatologicznej pacjentów. Pokazuje też zasadność odpowiednio częstej wymiany uzupełnień w zmieniających się warunkach podłoża.

Przeprowadzone badania wskazują, że powstawanie przerostowych stomatopatii protetycznych jest wynikiem działania wielu złożonych czynników. W dostępnym piśmiennictwie wszyscy autorzy podkreślają wagę nieodpowiedniego ukształtowania płyty i pobrzeża protez. Kładą nacisk na oddziaływanie nieprawidłowo wykonanych odciążeń i uszczelnień, a także oddziaływanie płytki protez. Zwracają również uwagę na zbyt długie użytkowanie uzupełnień, szczególnie natychmiastowych, bez odpowiednio częstych wizyt kontrolnych (1, 2, 3, 11, 12, 13, 14). Podawane przyczyny (2, 3, 15) nie tłumaczą jednak wielu przypadków asymetrycznego występowania przerostów błony śluzowej przy stwierdzonych niedoskonałościach wykonania pobrzeża na całej jego długości. Stąd wydaje się zasadne zweryfikowanie hierarchii istotności czynników wywołujących zniszczenia pola protetycznego.

Na podstawie obserwacji przeprowadzonych w niniejszej pracy istotne znaczenie w powstawaniu przerostowych stomatopatii protetycznych i destrukcji kości szczęk ma utrata stref podparcia.

Znajduje to potwierdzenie również w obserwacjach niektórych pacjentów poddanych leczeniu implantoprotetycznyemu, gdzie zaopatrzenie w elementy retencyjne bezzębnej żuchwy powoduje często zwiększone zaniki w odcinku przednim bezzębnej szczęki (14, 15, 16, 17, 18, 19, 20).

Jak wynika z ustaleń Międzynarodowej Komisji ds. Chirurgii Rekonstrukcyjnej i Przedprotetycznej „istnieje ryzyko przeciążenia bezzębnego wyrostka zębodołowego przez zęby własne pacjenta lub stałe uzupełnienia protetyczne w łuku przeciwstawnym. Zminimalizowanie tego ryzyka wymaga odpowiedniego planowania leczenia i opieki następowej. Pacjentów należy informować o możliwej konieczności wykonania zabiegów rekonstrukcyjnych w odcinku bezzębnym” (16, 21).

Z całą stanowczością należy podkreślić, że w większości przypadków odstąpienie od zabiegów przygotowania podłoża i wykonanie uzupełnień protetycznych przy współistniejących zmianach patologicznych nie tylko nasila niezadowolenie pacjenta z prowadzonego leczenia, ale pogłębia destrukcję tkanek i niejednokrotnie uniemożliwia satysfakcjonującą rehabilitację układu stomatognatycznego w przyszłości.

PODSUMOWANIE

1. Najczęstszą przyczyną powstawania przerostowych stomatopatii protetycznych w badanej grupie pacjentów była utrata stref podparcia.

2. Destrukcją tkanek podłoża protetycznego częściej dotknięta była szczęka.

3. W planowaniu leczenia należy zwrócić szczególną uwagę na maksymalną ochronę stref podparcia i/lub możliwie fizjologiczne, ozębnowe oparcie uzupełnień protetycznych.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Chirurgia szczękowo-twarzowa

Zarys współczesnej ortodoncji

Zbiór wskaźników stomatologicznych klasyfikacji i testów

Piśmiennictwo

1. Spiechowicz E., i wsp.: Ocena niektórych wyników miejscowych i ogólnych pacjentów geriatrycznych w aspekcie profilaktyki stomatopatii protetycznych. Prot. Stom., 1995, XLV, 18-16. 2.Spiechowicz E.: Protetyka stomatologiczna. PZWL Warszawa 1992. 3.Spiechowicz E.: Stomatopatie protetyczne, PZWL Warszawa 1994. 4.Jacopino A.M., Wathen W.F.: Geriatric prosthodontics: overview. I pretreatment considerations. Quint. Int., 1993, 24, 259-266. 5.Jacopino A.M., Wathen W.F.: Geriatric prosthodontics: an overview: II. treatment considerations. Quint. Int., 1993, 24, 5, 353-361. 6.Knychalska-Karwan Z.: Zagadnienia stomatologii geriatrycznej. Mag. Stom., 2000, 12, 10-12. 7.Lagaya-Estrada M.C.: Preprosthetic surgery for general practitioners. J. Phillip. Dent. Assoc. 8.Lynde T.A., et al.: Preparation of denture bearing area - an essential component of successful complete denture treatment. Quint. Int., 1995, 26, 10, 689-95. 9.Chauncey H.: Clinical geriatric dentistry, biomedical and psychological aspects. A.D.A Chicago 1991, 15-17, 56, 96, 158. 10.Giddon D.B., Hittelman E.: Psychological aspects of prosthodonic treatment for geriatric patients. J. Prosthet. Dent., 1980, 43, 374-379. 11.Bereznowski Z., i wsp.: Ocena stanu uzębienia i użytkowanych uzupełnień protetycznych oraz potrzeb leczenia protetycznego ludzi w wieku starszym. Prot. Stom., 2001, LI, 4, 191-196. 12.Berg E.: The influence of some anamnestic, demographic and clinical variables on patients acceptance of new complete dentures. Acta Odontal. Scand., 1984, 42, 119-127. 13.Majewski S.: Wprowadzenie do klinicznej i laboratoryjnej protetyki stomatologicznej. Kraków 1991. 14.Stendera P., i wsp.: Kliniczna ocena wskazań do przygotowania bezzębnej jamy ustnej do protezowania. Prot. Stom., 1995, 45(3), 130-135. 15. Sailer H.F.: Pathogenese und Terapie des Schlotterkammes und das Lappenfibroms im Oberkiefer. Dtsch. Zahnarztl. Z., 1982, 37, 11. 16.Caldwell A.: Consensus Report Int. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2000, 29(3), 159-162. 17.Gołębiewska M.: Wpływ użytkowania protez całkowitych na tkanki podłoża jamy ustnej. Prot. Stom., 1999, XLVIX, 1, 19-23. 18.Costello B.J., et al.: Preprosthetic surgery for edentulous patients Dent. Clin. North Am., 1996, 40(1), 19-38. 19.Drobek W.: Nowoczesne techniki i materiały stosowane w chirurgii przedprotetycznej Mag. Stom., 2000, 5, 50-55. 20.Engelmeier R.: Protetyczne "kłopoty" występujące po chirurgicznym przygotowaniu do protezowania. Quintessence 1993, 1(3), 147. 21.Knak G., Schneider H.H.: Zapotrzebowanie na leczenie protetyczne i opiekę stomatologiczną dla osób starszych. Mag. Stom., 1980, XXXIII, 8, 739-741.

Nowa Stomatologia 3/2004
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 3/2004:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt