Czytelnia Medyczna » Nowa Stomatologia » 3/2004 » Próchnica wczesna – problem nie tylko stomatologiczny

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Ski Spa - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Joanna Bagińska

Próchnica wczesna – problem nie tylko stomatologiczny

Early Childhood caries – problem not only in dental practice

z Zakładu Stomatologii Zachowawczej i Chorób Przyzębia Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Wanda Stokowska

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Protetyka stomatologiczna

Endodoncja kliniczna

Stomatologia zachowawcza tom 2

Próchnica zębów jest chorobą szeroko rozpowszechnioną w społeczeństwie, nawet wśród bardzo małych dzieci. Badania prowadzone w 2002 roku w ramach Ogólnokrajowego Monitoringu Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań wykazały, że 56,2% populacji dzieci 3-letnich w Polsce ma przynajmniej jeden ząb z próchnicą – przy czym frekwencja próchnicy wahała się w tej grupie wiekowej od 37,7% w województwie opolskim do 73,2% w województwie dolnośląskim. Na jedno dziecko przypadało średnio 2,9 zęba z próchnicą, z czego jedynie 3,5% to zęby wyleczone (1). Jak zauważa Adamowicz-Klepalska „największy wzrost częstości próchnicy od 35% do 50% obserwowany jest najpierw między 2 i 3 rokiem życia, a następnie wynoszący aż 56-60% w przedziale wiekowym 3 i 4 lata” (cyt. wg 2). Tak wysokie wskaźniki próchnicy wśród małych dzieci są niepokojące; tym bardziej, że Światowa Organizacja Zdrowia zalecała na rok 2000 obniżenie frekwencji próchnicy wśród dzieci 6-letnich do poziomu 50%, co w Polsce nie zostało zrealizowane. Podobne narażenie na próchnicę cechuje inne kraje rozwijające się, natomiast w krajach dobrze rozwiniętych notuje się ostatnio spadek zachorowalności na próchnicę ze stale jednak istniejącymi małymi grupami osób o wysokich wartościach wskaźników intensywności próchnicy (polaryzacja) (3, 4, 5).

Próchnica zębów jest chorobą o złożonej etiologii. Zły stan uzębienia dzieci w wieku żłobkowym i przedszkolnym wynika z wielu przyczyn. Do powstania ogniska próchnicowego niezbędna jest w jamie ustnej obecność bakterii kwasotwórczych, węglowodanów będących substratami ich przemian oraz tkanek zęba podatnych na próchnicę. Ogromną rolę spełnia też ślina posiadająca właściwości buforujące kwaśny odczyn płytki bakteryjnej, zawierająca czynniki przeciwbakteryjne takie jak lizozym, laktoferyna i IgA.

Drobnoustroje próchnicotwórcze pojawiają się w jamie ustnej dziecka w niedługim czasie od urodzenia (izolowano szczepy Streptococcus salivarius po 18 godzinach od narodzin) i w większości pokrywają się ze szczepami izolowanymi z jamy ustnej matki (6, 7). Najprostszą drogą infekcji jest oblizywanie przez opiekuna łyżeczki lub smoczka. Możliwa jest także infekcja ze strony rówieśników np. wśród dzieci uczęszczających do tego samego żłobka czy przedszkola (6). Według starszych teorii Streptococcus mutans, uważany za najbardziej próchnicotwórczą bakterię, kolonizuje jamę ustną dopiero po wyrżnięciu zębów trzonowych; ostatnie badania dowodzą jednak, że może być on wykryty u niemowląt przed okresem ząbkowania, np. na języku (6, 8). W piśmiennictwie spotyka się liczne prace wskazujące na wysoką korelację pomiędzy mianem bakterii kwasotwórczych a intensywnością próchnicy (8, 9, 10, 11).

Węglowodany dostarczane wraz z pożywieniem zostają przetworzone w cyklu przemian bakteryjnych do kwasów powodujących demineralizację szkliwa, co rozpoczyna powstawanie ogniska próchnicowego. Atak kwasów powoduje spadek pH śliny do 5-5,5 i przy częstym podawaniu pokarmu jego utrzymywanie się na tak niskim poziomie przez długi czas. Pokarmy papkowate, które oblepiają zęby, są trudne do usunięcia z jamy ustnej przez naturalne sposoby samooczyszczania, takie jak ślina i ruchy języka. Istotny jest więc nie tylko skład pokarmu, ale także jego konsystencja i częstość podawania.

Podatność zębów mlecznych na próchnicę kształtuje się w okresie płodowym i niemowlęcym, przed wyrżnięciem zębów oraz w czasie 2-3 lat po wyrżnięciu, w okresie tzw. posteruptywnego dojrzewania szkliwa. Podatność na próchnicę zależy od prawidłowego składu części organicznej i mineralnej tkanek twardych. Zaburzenia składu pierwiastkowego i budowy morfologicznej mogą być związane z nieprawidłowym odżywianiem matki w okresie ciąży i karmienia piersią, krótkim okresem mineralizacji spowodowanym przez wczesne ząbkowanie, chorobami i przyjmowaniem przez matkę lub dziecko leków, a także brakiem suplementacji fluoru (2, 12).

Przebieg próchnicy zależy od zachowania równowagi pomiędzy czynnikami zewnętrznymi a czynnikami gospodarza. U dzieci do 3 roku życia obserwuje się szczególnie szybki rozwój procesu próchnicowego, co skłoniło do wyodrębnienia jednostki chorobowej zwanej próchnicą wczesną (early childhood caries) dawniej zwaną próchnicą butelkową (Baby Bottle Tooth Decay, Nursing Bottle Caries). Nie ma jednolitej definicji próchnicy wczesnej. Początkowo rozpoznawano ją, jeśli stwierdzano ubytki próchnicowe na powierzchniach wargowych lub podniebiennych siekaczy górnych i powierzchni żujących pierwszych trzonowców górnych, co wiązano z czynnikiem etiologicznym – nieprawidłowym karmieniem sztucznym (13, 14, 15, 16). Obecnie najczęściej określa się tak wystąpienie u dziecka poniżej 3 roku życia ubytków próchnicowych na dowolnych powierzchniach zębów siecznych w szczęce oraz towarzyszących im ubytków w obrębie innych zębów (2, 13). Spotyka się też w piśmiennictwie propozycje rozszerzenia tej definicji na pojawienie się jakichkolwiek objawów próchnicy na jakimkolwiek z zębów w ciągu pierwszych 3 lat życia (17). Charakterystyczne jest to, że zęby sieczne dolne zwykle pozostają wolne od próchnicy. Chorobę cechuje stały postęp mimo leczenia, nowe ubytki pojawiają się już po 4-6 miesiącach od sanacji jamy ustnej (6, 12).

Próchnica wczesna często bywa nierozpoznana u niemowlęcia, może być uznana za osad nazębny lub niedorozwój szkliwa (18). Zwykle proces próchnicowy rozpoczyna się w okolicy przyszyjkowej siekaczy górnych, co może nastąpić tuż po ich wyrżnięciu (około 6-8 miesiąca życia), a następnie obejmuje pozostałe zęby w miarę ich pojawiania się w jamie ustnej. Ma postać kredowobiałego odwapnienia, które szybko przybiera kolor jasnożółty, brązowy, a nawet czarny i rozprzestrzenia się od okolicy przydziąsłowej do brzegu siecznego i powierzchni stycznych. W krótkim czasie próchnica może doprowadzić do powikłań ze strony miazgi zęba, a nawet konieczności jego usunięcia w wieku 2-3 lat (2, 11, 18).

Specyfika przebiegu próchnicy wczesnej związana jest z niedojrzałością morfologiczną zębów tuż po ich wyrżnięciu, cieńszym szkliwem i zębiną w zębach mlecznych (2), a także niedostateczną rolą ochronną śliny w stosunku do siekaczy górnych. U małych dzieci są one wielokrotnie w ciągu doby narażone na kontakt z pokarmem, a „ślina zwilża je tylko w niewielkim stopniu i pochodzi z małych gruczołów ślinowych. Jest lepka i ma małe zdolności buforowe (19). Sytuację pogarsza fakt, że niemowlęta więcej śpią niż osoby dorosłe, podczas gdy w czasie snu zmniejsza się wydzielanie śliny, a jej skład różni się na niekorzyść od składu śliny osoby dorosłej” (cyt. wg.19). Właśnie ochronnym działaniem śliny pochodzącej ze ślinianek podjęzykowych i podżuchwowych oraz oczyszczającym działaniem języka tłumaczy się rzadkie występowanie ubytków na siekaczach dolnych (20).

Próchnica u małych dzieci jest problemem nie tylko stomatologicznym, ale ogólnomedycznym, społecznym i politycznym (17). Zęby z miazgą zainfekowaną powodują dolegliwości bólowe, miejscowe stany zapalne, a nawet choroby odogniskowe. Dzieci te często wymagają kosztownego i obciążającego organizm leczenia w znieczuleniu ogólnym. Wczesna utrata kilku zębów doprowadza do rozwoju wady zgryzu, zaburza rozwój mowy, może rzutować na samoocenę dziecka i jego kontakty w grupie rówieśników. W badaniach Vanobbergena i wsp. (21) wykazano, że wysoka intensywność próchnicy w uzębieniu mlecznym jest czynnikiem predysponującym do wystąpienia próchnicy zębów stałych. Wydaje się, że niekorzystne skutki jakie niesie ze sobą rozpowszechnienie choroby próchnicowej wśród małych dzieci wymagają rozwiązań systemowych ukierunkowanych na podniesienie statusu socjoekonomicznego społeczeństwa, ponieważ niski poziom wykształcenia i niezamożność rodziców, a także samotne rodzicielstwo predysponują do jej rozwoju u dzieci (14, 17, 22). W krajach wysoko rozwiniętych (Szwecja, USA) problem próchnicy wczesnej jest nasilony w środowisku gorzej wykształconych i mniej zarabiających imigrantów (8, 23, 24).

Jak podaje Ismail (17) są trzy główne podejścia do zapobiegania próchnicy: na poziomie społeczeństwa, profesjonalnym i domowym. Pierwsza strategia polega na edukacji całej populacji, stosowaniu szeroko zakrojonych programów profilaktycznych i fluorkowaniu wody pitnej. Poziom profesjonalny realizowany jest w gabinetach stomatologicznych i polega na indywidualnych poradach dotyczących diety i higieny jamy ustnej, stosowaniu lakierów przeciwpróchnicowych i uszczelniania bruzd zębów mlecznych. Ta strategia wymaga zaangażowania wyspecjalizowanego personelu medycznego (lekarz, higienistka stomatologiczna), przez co jest bardzo droga, dlatego powinna być skierowana do osób z wysoką aktywnością próchnicy. Niezbędne jest wykonanie badań przesiewowych identyfikujących grupę ryzyka. W tym celu mogą być pomocne testy mikrobiologiczne w kierunku Streptococcus mutans i Lactobacillus, krótkie ankiety dotyczące nawyków żywieniowych i dietetycznych, a także badanie przeprowadzone nawet poza gabinetem stomatologicznym (5, 9, 25). Trzecia strategia walki z próchnicą dotyczy profilaktyki domowej tzn. zmiany nawyków żywieniowych, utrzymywania prawidłowej higieny jamy ustnej, stosowania żeli i tabletek z fluorem.

Każda z przedstawionych strategii zakłada edukację rodziców odnośnie profilaktyki próchnicy. Co prawda Ismail (17) na podstawie analizy prac wielu autorów zauważa, że obecnie stosowane metody wpływania na zmianę zachowań opiekunów małych dzieci nie odznaczają się wysoką skutecznością, jednak nie można liczyć na jakąkolwiek poprawę sytuacji epidemiologicznej bez włączenia opiekunów do profilaktyki próchnicy. Rodzice są bowiem w sposób bezpośredni odpowiedzialni za stan zdrowia swoich dzieci. „Obecnie obowiązującym hasłem jest zapobieganie przez promocję zdrowia, w którym zadanie o szczególnym znaczeniu stanowi stymulacja edukacji prozdrowotnej opartej na trzech filarach: wiedzieć, chcieć, móc” (cyt. wg. 2). Adresatami działań edukacyjnych powinny być nie tylko rodzice dzieci, ale także ich opiekunowie: babcie, wychowawcy w żłobkach i przedszkolach.

Edukację matek należy rozpoczynać już w trakcie ciąży w poradniach K i szkołach rodzenia i powinna być kontynuowana przez lekarzy pediatrów (26, 27). „Kobiety ciężarne mają większą motywację do troski o własne zdrowie i są pozytywnie nastawione do informacji o zdrowiu dziecka” (cyt. wg 28), a nawyki higieniczne i żywieniowe kształtują się we wczesnym dzieciństwie poprzez naśladownictwo osób najbliższych (29). Matkę należy poinstruować odnośnie utrzymywania higieny jamy ustnej niemowlęcia. Pierwsze zabiegi pielęgnacyjne polegają na przemywaniu po każdym posiłku błony śluzowej gazikiem zwilżonym naparem rumianku lub przegotowaną wodą, podobnie oczyszcza się zęby tuż po ich wyrżnięciu. Około pierwszego roku życia należy zacząć używać szczotki do zębów przeznaczonej dla niemowląt, można to robić w formie zabawy. Od drugiego roku życia dziecko powinno zacząć się uczyć samodzielnego szczotkowania, początkowo bez pasty, następnie z niewielką ilością pasty bez fluoru, a dopiero gdy dziecko potrafi płukać jamę ustną i wypluwać można zacząć stosowanie past z fluorem (2, 30). Rodzice w Polsce rozpoczynają szczotkowanie zbyt późno; w badaniach przeprowadzonych przez Szpringer-Nodzak (31) wykazano, że żadna z ankietowanych matek nie rozpoczęła oczyszczania zębów dziecka w momencie pojawienia się pierwszych zębów, a zabiegi higieniczne podejmowano zwykle po wystąpieniu pierwszych oznak próchnicy. Szczepańska (32) stwierdziła, że czas, który upłynął od początku ząbkowania do rozpoczęcia zabiegów higienicznych ma istotne statystycznie znaczenie w intensywności próchnicy. Niewielu rodziców regularnie kontroluje dzieci co do skuteczności oczyszczania zębów, a powinni oni nadzorować zabiegi higieniczne aż do 10 roku życia (1, 11). Warto uświadomić przyszłym rodzicom konieczność zadbania o własne uzębienie; obecność licznych ubytków próchnicowych sprzyja transmisji patogennych bakterii do jamy ustnej dziecka (5, 27). Ostatnio wiele prac donosi o możliwości przedwczesnego porodu i niskiej wadze urodzeniowej dzieci matek ze stanami zapalnymi przyzębia (33).

Równie ważne są porady dietetyczne. Najkorzystniejszym pokarmem dla dziecka, również ze względu na zapobieganie próchnicy, jest mleko matki. Zawarta w nim immunoglobulina IgA pełni ochronną rolę w stosunku do układu pokarmowego niemowlęcia do czasu wykształcenia się u niego zdolności do wytwarzania przeciwciał (34). Dzieci, które były karmione piersią krócej niż 3-4 miesiące mają wyższe ryzyko próchnicy (35). Z drugiej strony niewskazane jest również przedłużone karmienie naturalne – powyżej drugiego, a według niektórych badaczy nawet pierwszego roku życia (36). Jednak znacznie groźniejsze skutki niesie ze sobą niewłaściwe stosowanie butelki podczas karmienia, szczególnie jeśli podawane w ten sposób mleko i napoje są słodzone oraz dziecko ma zwyczaj zasypiania z butelką. Dzieci z wyrobionym takim nawykiem trudno jest odzwyczaić od nocnego karmienia, po którym nie ma możliwości wyczyszczenia zębów (8, 14, 22). Z punktu widzenia stomatologa dziecko powinno w drugiej połowie pierwszego roku życia być przyzwyczajane do karmienia łyżeczką, należy również stopniowo wydłużać przerwy między posiłkami w nocy. Dzieciom powyżej drugiego roku zaleca się podawanie pokarmów twardych, które stymulują szczęki do prawidłowego wzrostu, a unikanie pokarmów papkowatych, które oblepiają zęby. Należy stale kontrolować ilość pokarmów słodkich, które dziecko spożywa, np. przez wprowadzenie jednego dnia w tygodniu, kiedy słodycze są dozwolone (2, 27). Szkodliwe działanie mogą wywierać także kwaśne soki owocowe i tzw. soft drinki poprzez zawarty w nich cukier i kwasy. Dzieci nie powinny spożywać napojów gazowanych, soki należy rozcieńczać wodą, by zmniejszyć ich potencjał próchnicotwórczy. Dodatkowym źródłem cukrów próchnicotwórczych mogą być leki w postaci słodkich syropów, tym bardziej że w trakcie choroby dziecka rodzice często zaprzestają oczyszczania jamy ustnej (31).

Lekarz pediatra badając dziecko powinien zwracać uwagę na stan uzębienia nie tylko pod kątem oceny wieku rozwojowego, ale także obecności objawów próchnicy czy złej higieny i kierować dzieci na badanie stomatologiczne. Tylko niewielu rodziców samodzielnie decyduje się na wizytę adaptacyjną w gabinecie stomatologicznym. Najlepiej, by dziecko zostało po raz pierwszy zbadane przez stomatologa w drugim roku życia, a następnie kontrolowane co 6 miesięcy (37). Wcześniej powinny zgłosić się do stomatologa rodzice dzieci z grupy ryzyka, w ich przypadku zaleca się wizyty kontrolne co 3 miesiące (18). Optymalnym rozwiązaniem byłoby objęcie dzieci obligatoryjnym badaniem stomatologicznym np. przy okazji bilansów zdrowia w poszczególnych latach. Takie postępowanie umożliwiłoby nie tylko wyłonienie dzieci z grupy ryzyka próchnicy wczesnej, ale ułatwiło dzieciom zaakceptowanie zabiegów profilaktycznych i leczniczych. Najtrudniejsze do leczenia są te dzieci, których pierwsza wizyta w gabinecie stomatologicznym była związana z dolegliwościami bólowymi i w ich psychice pozostał trwały uraz związany z leczeniem stomatologicznym. Wizyty adaptacyjne służą także dalszej edukacji rodziców; Lee i wsp. (25) wykazali możliwość nauczenia rodziców rozpoznawania objawów próchnicy wczesnej za pomocą krótkiej prezentacji na video.

Bardzo istotną rolą lekarzy pediatrów i lekarzy rodzinnych jest udział w zlecaniu profilaktyki fluorkowej. Korzystny mechanizm działania fluoru polega na wbudowywaniu się w strukturę apatytów szkliwa, przez co powstają odporne na działanie kwasów fluoroapatyty, na działaniu hamującym metabolizm płytki bakteryjnej oraz na leczeniu początkowych stadiów próchnicy poprzez remineralizację szkliwa (38). Istotne wydaje się wyjaśnienie rodzicom roli tego pierwiastka w powstawaniu odporności zębów; prawie połowa matek dzieci 3-letnich ankietowanych w ramach Ogólnokrajowego Monitoringu Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań na Rok 2002 nie wiedziała o korzystnym działaniu płukanek, żeli i tabletek fluorowych (1). Woynarowska i wsp. (27) podają, że 64% lekarzy pediatrów nie zaleca swoim pacjentom tabletek z fluorkiem sodu, a 7% stosuje je mimo wysokich stężeń tego pierwiastka w środowisku. Potrzeba podawania preparatów fluorowych wiąże się z występującymi prawie na całym obszarze Polski niższymi stężeniami fluoru w wodzie pitnej. Z drugiej strony ostatnio spotyka się doniesienia o występowaniu fluorozy wśród dzieci zamieszkujących na terenach o optymalnym, a nawet niskim stężeniu fluoru w wodzie pitnej. Jest to związane z kumulacją jonów fluorowych pochodzących z różnych źródeł – wody, żywności, past do zębów, szczególnie, jeśli dziecko połyka pastę, tabletek fluorowych i preparatów fluoru używanych w gabinecie stomatologicznym (39, 40). Dlatego współczesna profilaktyka zaleca stosowanie doustnych preparatów fluoru tylko przy stężeniu tego jonu w wodzie poniżej 0,6 ppm, a u dzieci poniżej 3 roku przy stężeniu niższym niż 0,3 ppm (40) (tab. 1).

Tabela 1. Zalecane dawkowanie fluoru w mg w zależności od stężenia fluorków w wodzie pitnej (wg 38).

Wiek	Zawartość fluoru w wodzie do picia (mg/ml)
Wiek	0,0-0,3	0,3-0,5	powyżej 0,5
6 m.-3 lata	0,25 (4 krople)	-	-
od 4 roku życia do 6 lat	0,5 (8 kropli)	0,25 (4 krople)	-

Oświatę zdrowotną można prowadzić także przy wykorzystaniu masowych środków przekazu, takich jak telewizja, radio, czasopisma i internet. We wspomnianym wyżej badaniu ankietowym 63% matek podało, że źródłem wiedzy na temat pielęgnacji uzębienia są dla nich czasopisma. Na lekarza stomatologa wskazało 58% ankietowanych, a na lekarza pediatrę 30% (1). Niestety, zwykle informacje podawane w mediach ograniczają się do reklamowania środków pielęgnacyjnych, a brak jest rzetelnych porad dietetycznych czy dotyczących higieny jamy ustnej. Drugim niewykorzystanym źródłem profilaktyki są pracownicy żłobków i przedszkoli. Badania Borysewicz – Lewickiej i wsp. (41) z terenu Poznania wykazały, że nauczyciele zatrudnieni w placówkach wychowawczych nie byli dostatecznie przygotowani do prowadzenia zajęć z zakresu profilaktyki stomatologicznej, chociaż różne jej formy były w przedszkolach realizowane (szczotkowanie zębów po posiłkach, pogadanki dla dzieci i spotkania z rodzicami).

Zły stan epidemiologiczny uzębienia dzieci w wieku żłobkowym i przedszkolnym powinien skłonić do podjęcia działań zapobiegawczych, do których musi się włączyć cały personel medyczny mający kontakt z dzieckiem i jego opiekunami.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Stomatologia zachowawcza

Stomatologia zachowawcza tom 2

Stomatologia zachowawcza Zarys kliniczny

Piśmiennictwo

1. Ogólnokrajowy Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań. Polska 2002. Ministerstwo Zdrowia 2003. 2.Zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie pediatrii oraz Konsultanta Krajowego w dziedzinie stomatologii dziecięcej. Warszawa 2000. 3.Bőnecker M., et al.: Caries reductions between 1995, 1997 and 1999 in preschool children in Diadema, Brazil. Int. J. Pediatr. Dent. 2002, 12:183-8. 4.Dimitrova M.M., et al.: A study of caries polarization in 1-, 2-, and 3-year-old children. Folia Medica 2000, 42(3):55-9. 5.Stańczak-Sionek D.: Określanie ryzyka próchnicy wczesnej u dzieci. Mag. Stom. 1997, 7(3):31-3. 6.Berkowitz R.J.: Causes, treatment and prevention of early childhood caries: a microbiologic perspective. J. Can. Dent. Assoc. 2003, 69(5):304-7. 7.Berkowitz R.J., Jordan H.V.: Similarity of bacteriocins of Streptococcus mutans from mother and infant. Arch. Oral. Biol. 1975, 20(11):725-30. 8.Milgrom P., et al.: Dental caries and its relationship to bacteriał infection, hypoplasia, diet, and oral hygiene in 6- to 36-month-old children. Community Dent. Oral. Epidemiol. 2000, 28:295-306. 9.Remiszewski A.: Znaczenie badań mikrobiologicznych w programach profilaktycznych próchnicy wczesnej u dzieci. Nowa Stom. 1996, 1(1-2):11-4. 10.Szczepańska J.: Prognozowanie występowania próchnicy u dzieci w oparciu o wieloaspektową analizę czynników ryzyka - część II. Nowa Stom. 2002, 7(1):3-7. 11.Wal-Moteka A., i wsp.: Problem prognozowania próchnicy wczesnej u dzieci - doniesienie wstępne. Nowa Stom. 1999, 4(1-2):7-10. 12.Szpringer-Nodzak M.: Specyfika przebiegu procesu próchnicowego w zębach dziecięcych. Czas. Stomat. 1991, 44(6):475-8. 13.Davies G.M., et al.: Caries among 3-year-olds in Greater Manchester. Br. Dent. J. 2001, 190(7):381-4. 14.van Everdingen T., et al.: Parents and nursing-bottle caries. ASDC J. Dent. Child. 1996, 63(4):271-4. 15.Fass E.N.: Is bottle feeding of milk a factor in dental caries? ASDC J. Dent. Child. 1962, 29: 245-51. 16. Wyne A.H.: Early childhood caries: nomenclature and case definition. Community Dent. Oral. Epidemiol. 1999, 27:313-5. 17.Ismail A.I.: Prevention of early childhood caries. Community Dent. Oral. Epidemiol. 1998, 26:Supp. 1:49-61. 18.Szpringer-Nodzak M., i wsp.: Problem zapobiegania próchnicy wczesnej u dzieci. Prz. Stomat. Wieku Rozwoj. 1995, (2):4-7. 19.Moss S.J.: Zależność między dietą, śliną i próchnicą butelkową u dzieci. Nowa Stom. 2001, 6(2):24-5. 20.Badzian-Kobos K., i wsp.: W sprawie "próchnicy butelkowej". Czas. Stomat. 1985, 38(6):412-7. 21.Vanobbergen J., et al.: The value of a baseline caries risk assessment model in the primary dentition for the prediction of caries incidence in the permanent dentition. Caries Res. 2001, 35:442-50. 22.Marino R.V., et al.: Nursing bottle caries: characteristics of children at risk. Clin. Pediatr. (Phila) 1989, 28(3):129-131. 23.Grindefjord M., et al.: Caries prevalence in 2.5-year-old children. Caries. Res. 1993, 27:505-10. 24.Kaste L.M., Gift H.C.: Inappropriate infant bottle feeding. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 1995, 149:786-91. 25.Lee Ch., et al.: Teaching parents at WIC clinics to examine their high caries-risk babies. ASDC J. Dent. Child. 1994, 6(5-6):1347-9. 26.Gomez S.S., Weber A.A.: Effectivness of a caries preventive program in pregnant women and mothers on their offspring. Int. J. Pediatr. Dent. 2001, 11:17-22. 27.Woynarowska B., i wsp.: Rola pediatry w profilaktyce próchnicy zębów u dzieci. Nowa Med. 1996, 3:28-30. 28.Mielnik-Błaszczak M., Krawczyk D.: Profilaktyka próchnicy zębów u dzieci i młodzieży, a cele zdrowia WHO na 2000 rok. Czas. Stomat. 1995, 48(10):30-3. 29.Wendt L.K., et al.: Analysis of caries-related factors in infants and toddlers living in Sweden. Acta. Odontol. Scand. 1996, 54:131-7. 30.Wierzbicka M., Adamowicz-Klepalska B.: Zalecenia w sprawie zasad doboru i stosowania metod zapobiegania próchnicy zębów i zapaleniom dziąseł w okresie przekształceń systemów w ochronie zdrowia. Czas. Stomat. 1999, 52(5):340-8. 31.Szpringer-Nodzak M.: Badanie czynników etiologicznych próchnicy wczesnej u dzieci z uzębieniem próchnicowym. Nowa Stom. 1997, 2(3):3-8. 32.Szczepańska J.: Wpływ różnych aspektów higieny jamy ustnej na występowanie próchnicy u dzieci w okresie poniemowlęcym. Nowa Stom. 2003, 8(1):4-9. 33.Górska R.: Z jakimi osiągnięciami w dziedzinie periodontologii wchodzimy w nowe tysiąclecie? Cz. I. Stomat. Współczesna 1999, 6(6):8-13. 34.Piątkowska A.: Wpływ sposobu karmienia niemowlęcia na kształtowanie odpowiedzi humoralnej i rozwój próchnicy zębów mlecznych. Mag. Stom. 1991, 1(4):8-9. 35.Janicha J., Szpringer-Nodzak M.: Karmienie naturalne a próchnica zębów mlecznych u dzieci do trzeciego roku życia. Czas. Stomat. 1984, 37(9);629-3. 36.Valaitis R., et al.: A systematic reviev of the relationship beetwen breastfeeding and early childhood caries. Can. J. Public Health 2000, 91(6):411-7. 37.Górczyński M.: Psychostomatologia dziecięca. Mag. Stom. 1997, 7(1):26-32. 38.Dąbrowska E., i wsp.: Profilaktyka próchnicy zębów z zastosowaniem związków fluoru. Klin. Pediatr. 1999, 7(2):229-31. 39.Wacińska-Drabińska M., i wsp.: Przyczyny występowania zaburzeń mineralizacji szkliwa zębów. Nowa Stom. 2002, 8)3:112-115. 40.Wierzbicka M., Dybiżbańska E.: Zapobieganie próchnicy na początku trzeciego tysiąclecia. Stomat. Współczesna 2002, Supl. 1:12-15. 41.Borysewicz-Lewicka M., i wsp.: Stomatologiczna edukacja prozdrowotna małych dzieci w wypowiedziach nauczycieli przedszkolnych. Prz. Stom. Wieku Rozwoj. 2000, (2):10-12.

Nowa Stomatologia 3/2004
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 3/2004:

- reklama -