Jak ułatwić i przyspieszyć leczenie endodontyczne?

W Polsce, podobnie jak w innych krajach, olbrzymia większość zabiegów endodontycznych wykonywana jest przez ogólnie praktykujących dentystów. Z pewnością, każdemu z nich często taki zabieg jawił się żmudnym i długotrwałym. Wiele etapów leczenia kanałowego, takich jak znajdowanie ukrytych ujść kanałów korzeniowych, mozolne udrażnianie kanałów ręcznymi poszerzaczami, czy też próby przejścia przez zobliterowane kanały stanowiły często problem dla dentysty – praktyka. W poniższym artykule, postaram się podzielić z Czytelnikami pewnymi uwagami praktycznymi, które mogą w znaczący sposób ułatwić i przyspieszyć leczenie endodontyczne, przy użyciu kilku materiałów, które wreszcie pojawiły się oficjalnie na naszym rynku, a bez których nie wyobrażam sobie sprawnego leczenia kanałowego w moim gabinecie. Dodam, że sam używam ich z powodzeniem od blisko dziesięciu lat. Niektóre uwagi pochodzą od znakomitych amerykańskich dentystów, praktyków, z którymi miałem zaszczyt wielokrotnie dyskutować na ten temat.

Obszar trzonowców zawsze stanowił wyzwanie dla lekarza przystępującego do leczenia endodontycznego. Najczęstszymi bolączkami była niedostateczna widoczność dna komory, a co za tym idzie, brak możliwości szybkiego i dokładnego zlokalizowania wszystkich ujść kanałów. Często, niektóre kanały nie były widoczne na zdjęciu Rtg. Pierwszą radą, jaką mogę się podzielić z Czytelnikami, będzie: Musisz widzieć co robisz! Podczas pierwszego pobytu w USA kilkanaście lat temu zaobserwowałem jak bardzo obserwacja pola zabiegowego przez lupy powiększające przyspiesza pracę dentysty praktycznie przy każdym rodzaju zabiegów. Sam używam takich lup od ośmiu lat, i nie mogę przecenić ich znaczenia. Najpraktyczniejszym i najbardziej uniwersalnym z punktu widzenia dentysty jest powiększenie obrazu rzędu od 2,5 do 2,6 razy. Oprócz poprawy widoczności, ewidentną korzyścią płynącą z posiadania takich lup jest zwiększona ergonomia naszej postawy – nie musimy się tak bardzo pochylać nad ustami pacjenta.

Czasem jednak, sama dobra widoczność nie wystarcza. Ujście kanału jest wtedy zwykle „odporne” na nasze próby, zarówno wzrokowe, jak i próby ręcznego „nakłuwania” w miejscu możliwej lokalizacji ujścia kanału, widocznego na zdjęciu Rtg. Wtedy szalenie pomocny staje się preparat Chlor Cid (Ultradent), używany zasadniczo jako roztwór dezynfekujący w endodoncji. Zawiera on nie więcej niż 3% podchlorynu sodu. Na tym jednak etapie wystarczy go po prostu wlać do komory zęba i po chwili ulatniające się pęcherzyki gazu wskażą nam miejsce ujścia kanału. Taki sposób odnajdywania ukrytych ujść kanałów korzeniowych wydaje mi się o wiele lepszy od drugiego rozwiązania, opartego o preparaty do wykrywania próchnicy, czy też płytki nazębnej, opartych na bazie barwnika fuksynowego, lub tak jak w przypadku materiału Sable Seek zielonego barwnika rozpuszczonego w glikolu. W tej metodzie, smaruje się takim roztworem dno ubytku, spłukuje się go sprayem powietrzno-wodnym i następnie odnajduje bordowe plamki, wskazujące ujścia kanałów. Minusem tego sposobu jest gorsza widoczność takich plamek w przypadku, gdy dno komory jest przebarwione na ciemny kolor, lub, gdy widoczność dna komory nie jest idealna, a także, gdy ujście kanału znajduje się we wgłębieniu w pionowej ścianie komory. Tego typu problemów nie ma dentysta stosujący pierwszą metodę.

Polscy dentyści, ze zrozumiałych względów ekonomicznych są skazani na ręczne instrumenty do opracowywania kanałów korzeniowych. Używając tych samych materiałów, co ich amerykańscy koledzy w tak kapitałochłonnej dziedzinie medycyny, jaką jest stomatologia, mogą liczyć zaledwie na około 13,5% ich średnich dochodów. Z tych więc powodów dokładnie muszą rozważać każdą inwestycję. Stąd, znakomite skądinąd systemy do mechanicznego opracowywania kanałów nie mogą liczyć na powszechne użycie. Póki honorarium za leczenie kanałowe będzie w Polsce oscylowało w granicach równowartości 20-30 dolarów a nie tak jak w USA 350-500 dolarów (tak!), musimy się skupić na możliwie najefektywniejszym wykorzystaniu ręcznych poszerzaczy kanałowych.

W tej dziedzinie, niezastąpionym od lat materiałem jest File Eze (Ultradent). Ten materiał o unikalnej konsystencji rozpuszczalnej w wodzie lepkiej żywicy na bazie 19% roztworu EDTA, został doceniony nie tylko przez niżej podpisanego ale również przez wiodący niezależny międzynarodowy instytut badawczy (1, 2). File Eze jest nie tylko materiałem chelatującym jony wapnia ze ścian kanału, ale równocześnie dzięki zawartości odpowiedniego czynnika smarnego niezwykle przyspiesza i ułatwia mechaniczne opracowanie kanału. Środek smarny ułatwia przejście przez zakrzywione kanały o nieregularnym przekroju. Jednocześnie, zmniejsza on ryzyko złamania narzędzia wewnątrz kanału.

File Eze, dzięki swojej konsystencji, może być nakładany bezpośrednio na poszerzacz. Przez wiele lat był to preferowany sposób na aplikację materiału, ponieważ dzięki temu nie nakładało się środka chelatującego na ściany komory. Można jednak nałożyć go wprost do kanału poprzez cienką igłę endodontyczną, np. płuczącą Endo Eze Irrigator Tip rozmiaru 27 (Ultradent), dostępną w zestawie z Chlor Cid-em. Zapobiega to „wytarciu” materiału z narzędzia w trakcie wsuwania go do kanału, co może spowodować niedotarcie materiału do miejsca, w którym jest najbardziej potrzebny. Można tak aplikować File Eze przy problemach z obliteracją kanałów – czasami, po kilku minutach i, przyznaję, wytężonych próbach można przejść dalej w głąb kanału. Szczególnie pomocna jest wtedy coraz popularniejsza technika opracowywania kanałów, tzw. Crown Down (od korony w dół).

Często znakomici dentyści-praktycy powtarzali mi, że to, czym wypełni się opracowany kanał nie jest nawet w połowie tak istotne, jak kwestaia, jak szeroko poszerzy się kanał i jak skutecznie wypłucze się resztki pozostałe po opracowaniu kanału. Lata własnych doświadczeń w pełni potwierdzają powyższe słowa. File Eze spowodował, że poszerzam leczone przez mnie kanały w dużo większym stopniu niż kiedy robiłem to samymi poszerzaczami. Jest to z pewnością jeden z powodów drastycznego zmniejszenia się liczby przypadków, w których zmuszony byłem do ponownego leczenia endodontycznego. Drugim powodem był sposób płukania kanału z resztek pozostałych po opracowywaniu knału, tzw. debridement. Używam do tego wspomnianego wcześniej Chlor Cidu, podawanego ze strzykawki z dołączoną do niej igłą Endo Eze Irrigator Tip. Jest to unikalna, tępa igła o średnicy 0,4mm, którą można doginać bez obawy złamania, wyposażona w zakończenie zapobiegające zatkaniu. Wkłada się ją do końca kanału, następnie cofa się ją około 2 mm w celu zapewnienia swobodnego przepływu płynu w pożądany sposób – od wierzchołka do komory, a także w celu zapobieżenia przepchnięciu płynu poza wierzchołek.

W momencie kontaktu z File Eze, Chlor Cid reaguje z nim, w sposób pokazany na ilustracji, a wytwarzane pęcherzyki gazu tworzą pianę, ułatwiającą usuwanie resztek z kanału. Poza tym, podchloryn sodu o maksymalnym stężeniu 3%, zawarty w Chlor Cid, działa oczywiście dezynfekująco.

Po zakończonym opracowaniu i wypłukaniu kanału korzeniowego, kolejnym problemem na który natyka się lekarz przed końcowym wypełnieniem kanału, jest całkowite osuszenie kanału. Stosowanie ćwieków papierowych jest żmudne i obarczone pewnym ryzykiem. Używanie zbyt cienkich ćwieków, które bez wątpienia łatwiej wsunąć do kanału, może spowodować przepchnięcie ich poprzez wierzchołek i natychmiastowe pojawienie się krwi w kanale. Ćwieki papierowe, które odpowiadają rozmiarem kanałowi, wchodzą trudno, rozmiękają w trakcie ich wsuwania i często nie dochodzą do obszaru przywierzchołkowego, uniemożliwiając skuteczne osuszenie tego obszaru.

Jeśli więc nie ćwieki, to co? Tu, wobec braku praktycznego zestawu do płukania, suszenia i wypełniania kanałów Endo Eze (Ultradent) na naszym rynku, proponuję rozwiązanie kompromisowe. Wystarczy do tego jakakolwiek zużyta strzykawka produkcji Ultradentu. Wyciągamy z niej tłoczek, separatorem odcinamy plastikowy kołnierz i mamy wspaniały adaptor do ślinociągu z końcówką typu Luer. Wystarczy do niego dołączyć igłę (normalne igły iniekcyjne wytrzymują jednokrotne wygięcie) i przy włączonym ślinociągu włożyć igłę do kanału, a następnie wykonywać nią posuwiste ruchy do przodu i do tyłu, uważając jednocześnie, by nie dojść z igłą do końca kanału. Mogłoby to doprowadzić do wytworzenia podciśnienia w obszarze okołowierzchołkowym, co kończy się zwykle krwawieniem lub wysiękiem wewnątrz kanału. Po zakończonym osuszeniu kanałów, ćwiekiem papierowym możemy jedynie sprawdzić skuteczność osuszenia kanału.