Czytelnia Medyczna » Nowa Stomatologia » 1/2001 » Aspekt stomatologiczny przebiegu astmy oskrzelowej w wieku rozwojowym

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Beata Wierchoła¹, Katarzyna Emerich-Poplatek¹, Barbara Adamowicz-Klepalska¹, Teresa Małaczyńska²

Aspekt stomatologiczny przebiegu astmy oskrzelowej w wieku rozwojowym

Stomatological aspect in course of bronchial asthma in development age

¹ z Zakładu Stomatologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Gdańsku
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Barbara Adamowicz-Klepalska
² z Oddziału Przewlekłych Chorób Płuc i Alergii Specjalistycznego Zespołu Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Gdańsku
Ordynator Oddziału: dr n. med. Teresa Małaczyńska

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Radiologia Stomatologiczna

Chirurgia ogólna dla stomatologów

Zarys współczesnej ortodoncji

WSTĘP

Schorzenia alergiczne, coraz częściej występujące już w pierwszych latach życia dziecka, stały się jednym z najpoważniejszych wyzwań dla współczesnej pediatrii. Choroby o podłożu alergicznym, a szczególnie astma oskrzelowa, mające charakter przewlekły, wymagają długotrwałej wielolekowej terapii, co nie pozostaje bez wpływu na rozwijający się organizm dziecka, w tym także na rozwój narządu żucia. Zarówno sama choroba, jak i przewlekła terapia, mogą w wieku rozwojowym predysponować do wystąpienia zaburzeń nie tylko w uzębieniu mlecznym i stałym, w przyzębiu i błonie śluzowej jamy ustnej, ale mogą także sprzyjać powstawaniu wad zgryzu. Astma oskrzelowa jeszcze zbyt rzadko rozpoznawana jest w pierwszych 5 latach życia dziecka. Często leczona jest nieprawidłowo wraz z przewlekłym stosowaniem antybiotykoterapii (5), co w najważniejszym okresie dla mineralizacji zębów stałych zwiększa zagrożenie enamelopatiami, a także powoduje wzrost częstości zasiedlania jamy ustnej przez grzyby z gatunku Candida.

Znaczący wzrost w ostatnich latach liczby dzieci chorych na astmę oskrzelową oraz różnego rodzaju choroby alergiczne sprawił, iż problem ten znalazł się w centrum uwagi lekarzy różnych specjalności, w tym także lekarzy pedodontów oraz rodziców i opiekunów dzieci, a ze względu na rozpowszechnienie urasta do rangi jednego z głównych zagadnień zdrowia publicz-nego.

MATERIAŁ I METODYKA

W 1998 roku przeprowadzono stomatologiczne badania kliniczne 326 dzieci w wieku 3-15 lat przewlekle chorych na astmę oskrzelową. Badaną populację dzieci podzielono na 11 grup wiekowych (tab. 1).

Tabela 1. Struktura badanej populacji dzieci chorych na astmę oskrzelową z uwzględnieniem wieku i płci.

Wiek (lata)		3-5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	Razem
Płeć badanych dzieci	M	20	20	15	19	21	19	16	22	16	17	10	195
	K	10	10	15	11	9	11	14	13	14	13	11	131
	K+M	30	30	30	30	30	30	30	35	30	30	21	326

W przedziale wieku 4-15 lat wydzielono 32 dzieci chorych na astmę oskrzelową lekką bez terapii sterydowej oraz 34 dzieci w przedziale wieku 5-14 lat z astmą oskrzelową umiarkowaną i ciężką z terapią sterydową wziewną. W celu przeprowadzenia badania mikologicznego na obecność grzybów drożdżopodobnych z rodzaju Candida pobrano wymazy z trzech różnych dla bytowania drobnoustrojów środowisk jamy ustnej, z ubytku próchnicowego w pierwszym zębie trzonowym, zachyłka przedsionka nad zębami siecznymi w szczęce i z grzbietu języka.

Badaną populację kontrolną stanowiły dzieci w tej samej liczebności roczników i płci, co dzieci chore na astmę oskrzelową. Badanie stanu zdrowia jamy ustnej w obydwu populacjach obejmowało stan uzębienia mlecznego i stałego wraz z potrzebami leczniczymi, stan przyzębia i periodontologiczne potrzeby lecznicze, stan kliniczny dziąseł z oceną higieny jamy ustnej, wady zgryzu oraz występowanie parafunkcji narządu żucia. Badania mikologiczne przeprowadzono tylko u dzieci chorych na astmę oskrzelową lekką bez terapii sterydowej oraz na astmę oskrzelową umiarkowaną i ciężką z terapią sterydową wziewną, a także w populacji kontrolnej.

Cel pracy stanowiła kompleksowa ocena stanu zdrowia jamy ustnej u dzieci chorych na astmę oskrzelową, uwzględniająca ciężkość choroby i stosowany schemat leczenia astmy oskrzelowej, a uzyskane wyniki badań umożliwiały opracowanie stomatologicznego interdyscyplinarnego programu promocji zdrowia jamy ustnej, profilaktyki oraz postępowania leczniczego i rehabilitacyjnego w tej grupie dyspanseryjnej.

WYNIKI

Uzyskane wyniki wykazały, że dzieci chore na astmę oskrzelową mają znaczne pogorszenie stanu zdrowia uzębienia stałego w okresie dojrzewania, czyli pomiędzy 12 a 14 rokiem życia, w postaci większej intensywności choroby próchnicowej zębów. Szczególnie duży wzrost jest w przedziale wieku 12-13 lat. W odniesieniu do płci wyższą intensywność próchnicy zębów stałych w wieku 12-15 lat mieli chłopcy chorzy na astmę oskrzelową, niż ich rówieśnicy badanej populacji kontrolnej, przy braku różnic u dziewcząt w tym samym wieku (ryc. 1, 2).

Ryc. 1. Historia choroby próchnicowej w uzębieniu stałym dzieci badanej populacji z astmą oskrzelową z uwzględnieniem wieku.

Ryc. 2. Historia choroby próchnicowej w uzębieniu stałym dzieci badanej populacji kontrolnej z uwzględnieniem wieku.

Dzieci 12-15-letnie z astmą oskrzelową miały także wyższą średnią liczbę zębów stałych z potrzebami leczniczymi w postaci rekonstrukcji czyli założenia wypełnienia na dwóch powierzchniach zęba, niż dzieci w populacji kontrolnej. Porównując stan przyzębia stwierdzono, że klinicznie zdrowe przyzębie z wartością wskaźnika Community Periodontal Idex (CPI = 0) w niższym odsetku miały dzieci chore na astmę oskrzelową, wraz z wyższym odsetkiem krwawienia z dziąseł czyli CPI = 1 u dzieci 7- -15-letnich, niż u dzieci populacji kontrolnej (ryc. 3, 4).

Ryc. 3. Stan przyzębia określony odsetkiem wartości kodowych wskaźnika CPI u dzieci z astmą oskrzelową z uwzględnieniem wieku.

Ryc. 4. Stan przyzębia określony odsetkiem wartości kodowych wskaźnika CPI u dzieci populacji kontrolnej z uwzględnieniem wieku.

Dzieci chore na astmę oskrzelową rzadziej miały klinicznie zdrowe dziąsła w wieku 3-15 lat z wartością wskaźnika Gingival Index (GI = 0), przy równocześnie częściej diagnozowanym łagodnym, umiarkowanym i ciężkim zapaleniu dziąseł, niż dzieci zdrowe w tym samym wieku z populacji kontrolnej (ryc. 5) (ryc. 6).

Ryc. 5. Odsetki dzieci chorych na astmę oskrzelową z wartościami wskaźnika GI = 0 (Gingival Index) z uwzględnieniem wieku.

Ryc. 6. Odsetki dzieci w populacji kontrolnej z wartościami wskaźnika GI = 0 (Gingival Index) z uwzględnieniem wieku.

Wyższy był także odsetek chorych dzieci, które miały niedostateczną higienę jamy ustnej w postaci obfitych złogów płytki bakteryjnej z wartościami (PlI=2,1-3), wskazujące na poważne zaniedbania higieniczne (ryc. 7 i 8).

Ryc. 7. Odsetki dzieci chorych na astmę oskrzelową z wartościami wskaźnika PlI=2,1 – 3,0 (Plaque Index) z uwzględnieniem wieku.

Ryc. 8. Odsetki dzieci w badanej populacji kontrolnej z wartościami wskaźnika PlI=2,1 – 3,0 (Plaque Index) z uwzględnieniem wieku.

Dzieci przewlekle chore na astmę oskrzelową w wyższym odsetku miały wady zgryzu średnie lub zaawansowane (ryc. 9 i 10) oraz parafunkcje narządu żucia niż dzieci zdrowe.

Ryc. 9. Odsetki dzieci ze średnią lub zaawansowaną wadą zgryzu w badanej populacji z astmą oskrzelową z uwzględnieniem wieku.

Ryc. 10. Odsetki dzieci ze średnią lub zaawansowaną wadą zgryzu w badanej populacji kontrolnej z uwzględnieniem wieku.

Wyniki badań mikologicznych u dzieci chorych na astmę oskrzelową, w zależności od ciężkości przebiegu i schematu leczenia, jednoznacznie dowodzą częstszego występowania dodatniego wyniku posiewów drożdżaków, zarówno ogółem z wymazów pobranych w trzech miejscach jamy ustnej, jak i z oddzielnych wymazów z ubytku próchnicowego w pierwszym zębie trzonowym, z zachyłka przedsionka nad zębami siecznymi w szczęce, a także z grzbietu języka, niż w grupie kontrolnej. U dzieci chorych na astmę oskrzelową częściej intensywność wzrostu drożdżaków wskazywała na kandidozę jamy ustnej (tab. 2).

Tabela 2. Określenie patologii wskazującej na kandydozę jamy ustnej, w oparciu o odsetkowe zestawienie dodatnich wyników posiewów drożdżaków z wymazów pobranych z trzech miejsc w jamie ustnej, badanej populacji dzieci chorych na astmę oskrzelową ciężką z terapią sterydową wziewną i na astmę oskrzelową lekką bez terapii sterydowej, w odniesieniu do grup kontrolnych, z uwzględnieniem intensywności wzrostu drożdżaków opisanego jako: wzrost dość licznych kolonii, wzrost kolonii możliwych do wyróżnienia oraz wzrost kolonii zlewny.

Wyniki posiewów drożdżaków wskazujące na patologię w jamie ustnej badanych grup dzieci
Miejsce wymazu w jamie ustnej badanych dzieci	liczba ogółem dzieci, u których pobrano wymazy na posiew	z astmą oskrzelową lekką bez terapii sterydowej		kontrola do astmy oskrzelowej lekkiej bez terapii sterydowej		liczba ogółem dzieci, u których pobrano wymazy na posiew	z astmą oskrzelową ciężką i terapią sterydową		kontrola do astmy oskrzelowej ciężkiej z terapią sterydową
		dodatni wynik posiewu		dodatni wynik posiewu			dodatni wynik posiewu		dodatni wynik posiewu
		liczba dzieci	%	liczba dzieci	%		liczba dzieci	%	liczba dzieci	%
ubytek próchnicowy w pierwszym zębie trzonowym	32	5	15,63	0	0	34	16	47,06	0	0
zachyłek przedsionka nad zębami siecznymi w szczęce	32	5	15,63	0	0	34	10	29,41	0	0
grzbiet języka	32	0	0,00	0	0	34	13	38,24	0	0

OMÓWIENIE WYNIKÓW

Na podstawie kształtowania się w ostatnich latach sytuacji epidemiologicznej (6, 7, 13), w zakresie stanu uzębienia u dzieci i młodzieży oraz osób dorosłych, WHO wytyczyła cele zmierzające do poprawy stanu zdrowia jamy ustnej do roku 2000 (11). Zgodnie z tymi założeniami choroba próchnicowa zębów u dzieci 12-letnich nie może obejmować więcej niż 3 zęby (11), a w 2010 roku nie więcej niż 1 ząb. Dzieci chore na astmę oskrzelową miały z próchnicą 3,46 zęba, co było wyższe od 3,26 zęba w badanej populacji kontrolnej. Natomiast w wieku 13 lat dzieci chore na astmę oskrzelową miały już 6,76 zęba z chorobą próchnicową czyli o 1,70 zęba więcej niż ich rówieśnicy z populacji kontrolnej z 5,06 zęba. Obie te wartości były wyższe niż u 13- i 14-letnich dzieci łódzkich badanych w 1994 r. (21), dzieci z Zabrza 5,06 zęba (12) i 5,60 zęba u dzieci w Katowicach (4), 5,50 w Bełchatowie (2) oraz 6,32 u dzieci lubelskich (9). U dzieci chorych na astmę oskrzelową pomiędzy 12 a 13 rokiem życia nastąpił bardzo duży wzrost liczby zębów stałych z chorobą próchnicową, bo aż o 3,30 zęba, podczas gdy w odpowiadającej im populacji kontrolnej tylko o 1,80 zęba. Dlatego też w tych rocznikach, dzieci chorych na astmę oskrzelową powinny być szczególnie zintensyfikowane profesjonalne działania profilaktyczne łącznie z lakowaniem bruzd w zębach trzonowych i przedtrzonowych oraz stosowaniem lakierów fluorkowych lub chlorcheksydynowych na powierzchnie gładkie zębów wraz z oczyszczaniem nazębnej i naddziąsłowej bakteryjnej płytki nazębnej. Dzieci chore powinny być objęte edukacją prozdrowotną w zakresie higieny jamy ustnej z nauką szczotkowania zębów, nitkowania przestrzeni międzyzębowych i powierzchni stycznych zębów, szczególnie zagrożonych próchnicą w tym przedziale wieku.

Stan zdrowia przyzębia w okresie rozwojowo-wzrostowym ma znaczący wpływ na kondycję zdrowotną przyzębia w okresie dojrzewania i prokreacji. Dobry stan zdrowia w tym okresie życia rzutuje na przyszłość zmniejszeniem lub zwiększeniem podatności tkanek przyzębia na czynniki patogenne miejscowe i ogólnoustrojowe, wywołujące lub usposabiające do chorób przyzębia (1, 3). W wieku 7 lat dzieci chore na astmę oskrzelową miały tylko w 63,33% przyzębie bez zmian, przy aż 86,67% zdrowego przyzębia w populacji kontrolnej. Natomiast w woj. gdańskim w 1995 r. ze zdrowym przyzębiem było tylko 44,20% dzieci, podczas gdy wyniki badań w tym samym województwie w 1987 roku (8) mówią o 75% dzieci ze zdrowym przyzębiem. W wieku 12 lat 45,71% dzieci z astmą oskrzelową miało zdrowe przyzębie, a w populacji kontrolnej 48,57% dzieci. Podobny odsetek obejmujący 45,16% dzieci ze zdrowym przyzębiem został stwierdzony w 1995 roku w małym mieście woj. gdańskiego przy wyż-szych odsetkach w badaniach epidemiologicznych z 1987 roku w woj. piotrkowskim 52,85% (21) i wrocławskim 50,50% (10). Stan zdrowia przyzębia i dziąseł zależy znacząco od efektywności i prawidłowości wykonanych zabiegów higienicznych. Wskaźniki opisujące braki higieny jamy ustnej u dzieci chorych na astmę oskrzelową były istotnie wyższe, niż u dzieci badanej populacji kontrolnej i świadczyły o poważnych zaniedbaniach higienicznych u dzieci chorych. Według danych z piśmiennictwa (10) badania przeprowadzone w Polsce u dzieci w przedziale wieku 3-15 lat wykazały znacznie niższe, a więc korzystniejsze wartości wskaźnika higieny jamy ustnej oraz stanu klinicznego dziąseł, niż stwierdzone u badanych dzieci z astmą oskrzelową. Według autorów (15, 16, 17, 18, 19) dzieci i młodzież z grup wysokiego ryzyka choroby próchnicowej zębów winny być objęte określonymi dla nich stomatologicznymi programami edukacji prozdrowotnej, profilaktycznej i leczniczej.

W okresie rozwojowo-wzrostowym znacznym problemem zdrowotnym narządu żucia, oprócz choroby próchnicowej zębów, stanów zapalnych dziąseł i chorób przyzębia, są wady zgryzu. Dzieci chore na astmę oskrzelową miały częstość wad zgryzu około 72%. Zgryz prawidłowy w wieku 12 lat miało tylko 28,57% dzieci z astmą oskrzelową, przy prawie 2-krotnie wyższym 51,43% odsetku w badanej populacji kontrolnej. Wyższe odsetki dzieci ze zgryzem prawidłowym, niż u dzieci chorych na astmę, stwierdzono w woj. gdańskim w badaniach z 1987 roku 63,33% (8) i u 49,44% dzieci z Górnośląskiego Okręgu Przemysłowego (14). Według wyników badań epidemiologicznych z 1995 roku ogółem leczenia ortodontycznego w Polsce wymagało 63,74% dzieci w wieku 12 lat (10) czyli o 8% mniej niż dzieci chorych na astmę (71,43%). Zły stan zgryzu dzieci chorych na astmę zmusza do stałej kontroli w poradniach stomatologicznych i ortodontycznych oraz uświadomienie konieczności eliminowania czynników sprzyjających rozwojowi wad szczękowo-zgryzowych. Takimi czynnikami między innymi jest oddychanie przez usta oraz parafunkcje wyzwalające się w związku ze zwiększonym napięciem emocjonalnym u dzieci chorych na astmę oskrzelową. W badanej populacji dzieci chorych na astmę stwierdzono istotnie częściej, bo u 64,11% parafunkcje narządu żucia, podczas gdy w populacji kontrolnej z parafunkcjami było tylko 42,33% dzieci. Prowadzone w Polsce badania (20) wskazują na znacznie niższy odsetek parafunkcji niż zdiagnozowanej u dzieci chorych na astmę oskrzelową, co może być prowokowane chorobą przebiegającą z atakami duszności zagrażającymi życiu dziecka, a także wynikami z różnych ograniczeń z nią związanych.

Przewlekła wieloletnia terapia choroby oraz niedostateczna higiena jamy ustnej, wraz z oddychaniem przez usta wpływają wysuszająco na błonę śluzową jamy ustnej, prowadzą do stłumienia miejscowej odporności i zagrożenia kandidozą jamy ustnej. Wszystkie te czynniki są przyczyną stwierdzonego wysokiego odsetka dodatnich wyników posiewów drożdżaków u dzieci chorych na astmę oskrzelową, jednak bez klinicznych objawów kandidozy. Stan ten wymusza konieczność dokładnego płukania przez dziecko jamy ustnej po przyjęciu leków wziewnych, wykonywania systematycznych sanacji jamy ustnej, profesjonalnego oczyszczania zębów z błonki bakteryjnej, codziennych zabiegów higienicznych, kontroli stanu zgryzu w okresie rozwojowo-wzrostowym narządu żucia oraz zdiagnozowania i likwidacji parafunkcji u dzieci przewlekle chorych na astmę oskrzelową.

WNIOSEK

Reasumując należy stwierdzić, że stan zdrowia jamy ustnej dzieci chorych na astmę oskrzelową wykazał zaniedbania higieniczne, profilaktyczne i lecznicze, które mogą równocześnie prowadzić do pogorszenia rokowania choroby ogólnoustrojowej wskutek rozprzestrzeniania się infekcji z jamy ustnej. Patologia jamy ustnej jest integralną częścią patologii organizmu. Dzieci chore na astmę oskrzelową stanowiące grupę dyspanseryjną, wymagają opracowania stomatologicznego programu zdrowotnego dla tej populacji.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Stomatologia zachowawcza wieku rozwojowego

Stomatologia zachowawcza

Biochemia jamy ustnej

Piśmiennictwo

1. Adamowicz-Klepalska i wsp.: Porównanie stanu przyzębia oraz periodontologicznego potrzeb leczniczych u 7- i 12-letnich dzieci z woj. gdańskiego badanych w 1987 i 1995 roku. Przegl. Stomat. Wieku Rozw., 1995, 3/4, (11-12), 12-16. 2. Badzian-Kobos K. i wsp.: Higiena jamy ustnej, stan przyzębia i wady zgryzu u dzieci w wieku 7-15 lat z regionu inwestycji górniczo-energetycznej Bełchatów. Czas. Stomat., 1987, XL, 5:309-315. 3. Banach J. i wsp.: Stan przyzębia u dzieci szczecińskich podczas 6-letnich obserwacji. Analiza warunków anatomicznych przyzębia. Czas. Stomat., 1994, XLVII, 7:453-456. 4. Barańska-Gachowska M. i wsp.: Stan uzębienia u młodzieży pozbawionej planowej opieki stomatologicznej. Czas. Stomat., 1982, XXXV, 10:655-659. 5. Bręborowicz A., Światły A.: Astma oskrzelowa jako choroba zbyt rzadko rozpoznawana u dzieci. Pneumonologia i Alergologia Polska, 1994, 62, 7-8:424-428. 6. Deyu H., Dawei L.: Trends of caries prevalence and experience in children in Chengdu City, West China, 1982-1990. Community Dent. Oral Epidemiol., 1992, 20:308-309. 7. Dummer P.M.H. et al.: Prevalence of enamel developmental defects in a group 11- and 12-year-old children in South Wales. Community Dent. Oral Epidemiol. 1986, 14:119-122. 8. Emerich-Poplatek K.: Epidemiologiczne badania porównawcze stanu układu stomatognatycznego i potrzeb leczniczych populacji w wieku rozwojowym z województwa gdańskiego. Praca doktorska. Akademia Medyczna w Gdańsku 1997. 9. Fetkowska-Mielnik et al.: Ocena uzębienia oraz analiza dynamiki próchnicy zębów stałych u dzieci z Lublina. Czas. Stomat., 1986, XXXIX, 6:361-365.10. Jańczuk Z. i wsp.: Stan narządu żucia populacji polskiej. Raport z badań epidemiologicznych i ankietowych przeprowadzonych w 1995 roku. PAM, Szczecin 1996. 11. Jańczuk Z.: Uzębienie polskich dzieci w 2000 roku. Przegl. Stomat. Wieku Rozw., 1-1996, 13:4-9. 12. Kurek H. i wsp.: Ocena występowania próchnicy u dzieci i młodzieży szkolnej Zabrza objętej planową opieką stomatologiczną. Czas. Stomat., 1990, XLIII, 11-12:672-678. 13. Luoma A.R., Ronnberg K.: Twelve-year follow-up of caries prevalence and incidence in children and young adults in Espoo, Finland. Community Dent. Oral Epidemiol. 1987, 15:29-32. 14. Olesiak-Jakubczyk E.: Ocena stanu uzębienia i przyzębia oraz potrzeb zdrowotnych u dzieci Górnośląskiego Okręgu Przemysłowego. Praca doktorska. Śląska Akademia Medyczna, Zabrze 1992. 15. Pawlak J. i wsp.: Stan przyzębia i flora bakteryjna towarzysząca zapaleniom dziąseł u dzieci w okresie okołopokwitaniowym. Przegl. Stomat. Wieku Rozw., 1994, 6-7:84-86. 16. Pitts N.B., Davies J.A.: The Scottish Health Boards´ Dental Epidemiological Programme: initial surveys of 5- and 12-year-old. Br. Dent. J., 1992, 172:408-413. 17. Syryńska M. i wsp.: Długoterminowe obserwacje zachowania się niektórych wad zębowych oraz ich wpływu na higienę jamy ustnej i stan przyzębia. Przegl. Stomat. Wieku Rozw., 1994, 6-7:107-109. 18. Syryńska M. i wsp.: Stan przyzębia u dzieci szczecińskich podczas 6-letnich obserwacji. Wybrane parametry anatomiczne a wskaźniki: płytki bakteryjnej /Pl I/ i stanu dziąseł (GI). Czas. Stomat., 1994, XLVII, 8:535-539. 19. Weyna E. i wsp.: Higiena jamy ustnej u dzieci 7-14-letnich. Część 3: Stan higieny i przyzębia z uwzględnieniem dokładności czyszczenia zębów. Przegl. Stomat. Wieku Rozw., 1994, 5:48-51. 20. Wigdorowicz-Makowerowa N.: Zaburzenia czynnościowe narządu żucia. PZWL, Warszawa 1984. 21. Wochna-Sobańska M. i wsp.: Ocena stanu przyzębia oraz periodontologicznych potrzeb leczniczych u dzieci 12-letnich z Łodzi i województwa piotrkowskiego. Czas. Stomat., 1994, XLVII, 1:35-37.

Nowa Stomatologia 1/2001
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 1/2001:

- reklama -