Stomatologia zachowawcza w znieczuleniu ogólnym. Tryb ambulatoryjny. Pacjent stomatologiczny a znieczulenie ogólne

Z obserwacji własnych wynika, że praktycznie wszyscy pacjenci rekrutujący się do zabiegów stomatologicznych boją się znieczulenia ogólnego, wyrażając swój lęk w różnym stopniu. Z doświadczenia kilkuset przeprowadzonych przez autora zabiegów, tylko dwóch czy trzech pacjentów – przynajmniej zewnętrznie, nie demonstrowało żadnych obaw, nie zadawało żadnych pytań i traktowało znieczulenie ogólne jak popołudniową drzemkę. Zdecydowana większość pacjentów – pomijając osoby chore psychicznie, z porażeniem mózgowym, chorobami genetycznymi, jednym słowem z bardzo utrudnionym lub niemożliwym kontaktem – podczas wywiadu i badań przedzabiegowych demonstrowała mniejszy lub większy lęk lub też obawy, związane nie tyle z samym zabiegiem stomatologicznym, co z faktem przebywania w znieczuleniu ogólnym.

Również z obserwacji własnych wynika, że obawy te – zwłaszcza lęk – są zawsze stałe, bądź się nasilają w przypadku skrupulatnie planowanych zabiegów stomatologicznych, gdzie pacjent jest odpowiednio przygotowany i badany zarówno przez stomatologa, jak i anestezjologa. Obawy takie o wiele rzadziej występują u pacjentów w przypadkach zabiegów chirurgicznych, gdzie konieczność znieczulenia ogólnego jest ewidentna, chociażby podczas apendoktomii i skierowane są raczej na efekt samego zabiegu chirurgicznego niż na fakt przebywania w znieczuleniu ogólnym.

W przypadkach typowych lęk związany jest z kilkoma czynnikami. Jednym z głównych obaw (wg obserwacji własnych w granicach 80÷100%) jest lęk przed „nieobudzeniem się z narkozy”. Pytanie typu „co będzie jak się nie obudzę?” jest prawie zawsze zadawane. Należy głębiej zastanowić się nad etiologią tego lęku, gdyż obawy pacjentów są praktycznie bezpodstawne. Po pierwsze – do zabiegów stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym rekrutowani są wyłącznie pacjenci z I i ewentualnie II grupy ryzyka znieczulenia wg ASA – czyli normalni, zdrowi lub z banalnymi chorobami typu przeziębienie, przebiegającymi bez ograniczania wydolności układów oddechowego i krążenia (1, 5). Autor stara się wyeliminować nawet II grupę ryzyka, odkładając zwykle zabieg na termin późniejszy w przypadku nawet błahych niedyspozycji pacjentów. Pomijając stwierdzenie pacjenta, że nie obudzi się z narkozy – oznacza jego śmierć, umieralność wg wielu badań statystycznych (4, 6, 7) związana ze znieczuleniem ogólnym jest praktycznie 0% w I i II grupie ryzyka ASA. Istnieje co prawda bardzo krzywdzące dla anestezjologów przekonanie niektórych laików i niedouczonych prawników, a co gorsza także niektórych anestezjologów, że śmierć chorego podczas znieczulenia lub inne powikłania spowodowane znieczuleniem są zawsze skutkiem błędu albo pomyłki anestezjologa. Takie przekonanie jest z gruntu fałszywe (5). Jeżeli istnieje ryzyko śmierci podczas znieczulenia, dotyczy ono i to też wg statystyk również w małym procencie, wyższych grup ryzyka wg ASA, do których pacjenci stomatologiczni, szczególnie w zakresie stomatologii zachowawczej, nigdy nie będą zakwalifikowani.

ASA (American Society of Anestesiologists) ustanowiło 5 zasadniczych grup ryzyka oraz 2 dodatkowe:

I Grupa – normalny, zdrowy pacjent;

II Grupa – banalne choroby ogólne, przebiegające bez ograniczania wydolności;

III Grupa – ciężkie choroby ogólne, ograniczające wydolność;

IV Grupa – ciężkie choroby ogólne, które bez operacji lub leczone operacyjnie zagrażają życiu pacjenta;

V Grupa – umierający. Śmierć może nastąpić w ciągu 24 godzin, niezależnie od tego, czy operacja zostanie wykonana, czy też nie (5).

W operacjach nagłych ów schemat można rozszerzyć następująco:

VI Grupa – przypadki nagłe w grupie 1 i 2 (nie dotyczą stomatologii zachowawczej);

VII Grupa – przypadki nagłe w grupie 3÷5 (również nie dotyczą stomatologii zachowawczej).

ASA w innej klasyfikacji (1) wyróżnia 5 powyższych grup oraz dodatkową grupę ASA VI – pacjent bez funkcji życiowych mózgu, zakwalifikowany jako dawca organów do przeszczepów, a wyżej wymienione grupy VI i VII oznacza literą E (emergency). Oznakowanie dotyczy wszystkich 5-ciu grup: ASA I E, ASA II E, ASA III E, ASA IV E, ASA V E.

Analizując skalę ASA należy uwzględnić wpływ tzw. czynników subiektywnych oraz takich, które stricto nie są brane pod uwagę:

– rodzaj zabiegu (najwyższe ryzyko niosą ze sobą operacje związane z otwieraniem dwóch jam ciała, a w następnej kolejności operacje jamy brzusznej, klatki piersiowej i śródczaszkowe (4) – żaden z powyższych zabiegów nie dotyczy stomatologii zachowawczej;

– czas trwania zabiegu – im dłużej trwa operacja, czyli im dłuższy jest czas znieczulenia ogólnego, tym większa jest częstość ewentualnych powikłań. Długość znieczulenia dotyczy i to w istotnym stopniu również stomatologii ogólnej, szczególnie postępowania zachowawczego. Dlatego opracowano techniki pracy i ustanowiono skalę trudności, aby z góry ograniczyć do minimum czas trwania zabiegu. Wielokrotnie przeprowadzana przez autora przy pomocy kamery analiza chronometrażowa miała na celu takie opracowanie technik wykonywania zabiegu, aby jego czas był najkrótszy, a więc z eliminacją ewentualnych powikłań pozabiegowych lub ich drastyczną minimalizacją przy prowadzeniu go lege artis;

– doświadczenie operatora. Do zabiegów w znieczuleniu ogólnym, dotyczących stomatologii zachowawczej, powinien przystępować lekarz, który wykonał przynajmniej 20 takich zabiegów jako drugi operator i jest zaznajomiony z techniką operacyjną, specyficzną dla tego typu zabiegów;

– wiek pacjenta. Zawsze należy się liczyć z tym, że pacjent, który przekroczył 60 rok życia może zwiększyć ogólne ryzyko związane z przewidywanym postępowaniem anestezjologicznym i stomatologicznym. Wg doświadczeń własnych osoby po 60 roku życia jako pacjenci do leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym zdarzają się sporadycznie (2 przypadki na ponad 480 przeprowadzonych w Polsce w chwili pisania niniejszego artykułu).Tak więc do końca nie jest wyjaśniony lęk pacjenta, związany z obawą nieobudzenia się z narkozy. Należy to wiązać bardziej z przekazami ustnymi znajomych czy też osób z kręgu rodzinnego. Powoduje to u zainteresowanego wzmocnienie zjawiska praktycznie nie uzasadnionych obaw. Aspekt psychologiczny tego zjawiska jest warty dalszych badań. Pytania kierowane do lekarza stomatologa lub anestezjologa oparte na wspomnianych przekazach ustnych brzmią czasami wręcz komicznie. Pacjenci pytają czy prawdą jest, że po znieczuleniu ogólnym wypadają włosy, rozdwajają się paznokcie czy też utrzymuje się miesiącami cuchnący oddech z ust i następuje zanik popędu seksualnego. Zadano również pytania dotyczące masowego występowania celulitis po długim okresie znieczulenia ogólnego, jak również „zgrzytania zębami”. Te wszystkie zasłyszane przez pacjentów rewelacje nie mają oczywiście żadnych podstaw w postaci udokumentowanych badań naukowych. Należy jednak traktować je poważnie, chociaż czasami nie sposób to czynić. Do zadań lekarza stomatologa, jak i anestezjologa należy podczas kwalifikacyjnych badań przedzabiegowych dokładne poinformowanie pacjenta i odpowiedź na wszystkie pytania oraz ustosunkowanie się do wszystkich posiadanych przez pacjenta wątpliwości. Autor zawsze zaznajamia pacjentów, oczywiście tych z kontaktem i zainteresowanych, z całą procedurą zabiegową, instrumentarium, czy też demonstruje aparaturę anestezjologiczną. Z doświadczeń własnych wiadomym jest, że taka wstępna edukacja bardzo obniża lęk przedzabiegowy, a także rozwiewa inne obawy typu:

– uduszenia się podczas znieczulenia,

– wyznania podczas snu tajemnic,

– tego, że zabieg rozpocznie się przed prawdziwym zaśnięciem i pacjent będzie odczuwał ból (jest to również bardzo częsta obawa u pacjentów stomatologicznych),

– obudzenia się podczas zabiegu, a więc przeżywania wydarzeń z nim związanych – głównie bólu.

Wiele takich jak powyższe i innych obaw, np. stwierdzenia podczas operacji nieuleczalnej choroby nowotworowej – nie dotyczy zabiegów w stomatologii zachowawczej, opisuje część publikacji i podręczników anestezjologii (2, 3, 5, 8). Jest to więc zjawisko z punktu widzenia psychologii człowieka bardzo częste. Rolą zatem zespołu stomatologicznego (bo z nim styka się najpierw pacjent), a później i lekarza anestezjologa jest zmniejszenie lub o ile to możliwe wyeliminowanie lęku.

Zabiegi w stomatologii zachowawczej są zwykle planowane na okres od kilku dni do kilku tygodni. Ten okres jest wystarczająco długi, aby u pacjentów bojaźliwych czy emocjonalnie niezrównoważonych zakłócił równowagę psychiczną czy też wpłynął na wystąpienie różnych reakcji wegetatywnych, które im bliżej terminu zabiegu, tym bardziej mogą się nasilać.

Z przeprowadzonych wywiadów wynika, że najczęstszymi procentowo reakcjami są zaburzenia snu, nasilające się zwykle 1÷3 dni przed mającym się odbyć zabiegiem, oraz zaburzenia przeżywania, manifestujące się zmęczeniem, uczuciem strachu i niedowartościowania, rzadko kiedy urojeniami (2 przypadki). Larsen podaje (5), że występują także inne reakcje, takie jak: obronna – wynikająca z nieufności i objawiająca się oporem, wycofywaniem się i brakiem współpracy oraz zaburzenia poczucia realności – występujące rzadko i objawiające się zachowaniami panicznymi, np. ucieczką z fotela lub nie pojawieniem się w terminie planowanego zabiegu. Zdarzyło się tylko raz, że pacjent uciekł z fotela przed wkłuciem veflonu oraz kilka razy, że nie zjawił się w terminie planowanego zabiegu bez żadnej wcześniejszej informacji. Trudno jednak w tej chwili stwierdzić czy była to reakcja zaburzenia poczucia realności czy raczej brak odpowiedzialności i wcześniejsza niezapowiedziana rezygnacja ze strony wspomnianych pacjentów.

Jak zaznaczono wpływ lekarza anestezjologa na obniżenie poczucia lęku u pacjenta jest bardzo znaczny. Przedzabiegową konsultację anestezjologiczną oraz badanie pacjenta powinien wykonać ten sam lekarz, który będzie przeprowadzał znieczulenie (5). Cała informacja dotycząca znieczulenia, a więc jego rodzaju, ryzyka, czasu zabiegu, pory ostatniego posiłku, palenia, picia alkoholu i innych, powinna być tym bardziej dokładna i obszerniejsza im bardziej pilny jest sam zabieg.

Pacjent (rodzice, prawni opiekunowie) podczas przedzabiegowego badania powinien(ni) wypełnić anestezjologiczną ankietę przedzabiegową oraz otrzymać na piśmie, np. w postaci ulotek, wyżej wymienione informacje.

Lekarze stomatolog i anestezjolog powinni być przygotowani na rozwiązanie wszystkich problemów, głównie emocjonalnych, związanych z zabiegiem, które niepokoją pacjenta lub jego rodziców, czy prawnych opiekunów.