Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Pediatria 5/1999
Elżbieta Lipska, Zofia Konarska
Kiła wrodzona
Congenital syphilis
z Kliniki Patologii Noworodka II Katedry Pediatrii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Zofia Rajtar-Leontiew
Kiła jest chorobą przenoszoną drogą płciową, czynnikiem etiologicznym jest krętek blady – Treponema pallidum. Rozróżnia się kiłę wrodzoną wczesną, jeśli objawy wystąpią do 2 roku życia i późną, gdy ujawnią się po 2 roku życia. Do zakażenia płodu może dojść w czasie całej ciąży oraz przy porodzie. Wcześniejsze opinie wskazujące na możliwość infekcji od drugiego trymestru są podważane ze względu na opisy potwierdzenia infekcji o tej etiologii u poronionych płodów w 9 i 10 tygodniu życia płodowego (Sanchez, Siegel). Infekcja ta może powodować poród przedwczesny, dystrofię wewnątrzmaciczną, uogólniony obrzęk płodu, jego poronienie a nawet wewnątrzmaciczne obumarcie. W 60% przypadków zakażony noworodek nie prezentuje żadnych niepokojących objawów. Możliwe są jednak zaburzenia wielonarządowe prowadzące do załamania się stanu dziecka, a nawet do zgonu.
Na skórze może wystąpić stopniowo ciemniejąca wysypka plamisto-grudkowa, z zajęciem dłoni i stóp, czasem ma ona charakter złuszczających się zmian pęcherzowych. Stosunkowo często stwierdza się hepatosplenomegalię, której może towarzyszyć żółtaczka, czasem z cechami cholestazy, niekiedy z podwyższeniem aktywności aminotransferaz. Obserwuje się anemię hemolityczną przy ujemnym odczynie Coombsa, małopłytkowość, zaburzenia krzepliwości, niekiedy odczyn białaczkowy. Dość charakterystyczne są zmiany w układzie kostnym o typie osteochondritis (ujawniające się po 5 tygodniach od zakażenia), periostitis (widoczne po 16 tygodniach), co może prowadzić do pseudoporażeń. Częściej zmiany te dotyczą kości długich, mogą także zajmować kości czaszki i żebra. W jamach nosa gromadzi się wydzielina początkowo surowicza, następnie śluzowo-ropna, ograniczająca drożność nosa i wywołująca charakterystyczną sapkę. Powiększeniu ulegają węzły chłonne. Zakażenie krętkiem może przebiegać z zapaleniem płuc, które ze względu na swój charakterystyczny obraz radiologiczny określa się mianem „pneumonia alba”. Proces zapalny może dotyczyć mięśnia serca, przewodu pokarmowego, trzustki, nerek i narządu wzroku (zapalenie siatkówki i naczyniówki, zaćma). Zajęty może być również ośrodkowy układ nerwowy. W badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego stwierdza się podwyższoną pleocytozę i białko.
Przewlekły proces zapalny toczący się w zajętych tkankach jest przyczyną objawów kiły wrodzonej późnej. U dzieci powyżej 2 roku życia obserwuje się uwydatnienie kości czołowych, pogrubienie przymostkowej części obojczyka, zęby Hutchinsona o zmienionym kształcie i zaburzonym szkliwieniu. Zmiany kostne mogą mieć także wpływ na zaburzenia słuchu. Rzadziej stwierdza się zapalenie maziówki stawu prowadzące do jego bolesnego obrzęku – tzw. stawy Cluttona. W kile wrodzonej późnej może dojść do zapalenia siatkówki i naczyniówki oka, proces zapalny może zajmować także rogówkę. Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego prowadzi do zaburzenia rozwoju psycho-ruchowego, porażeń, napadów drgawek, wodogłowia.
W diagnostyce istotny jest wywiad dotyczący choroby matki (kiedy i czym była leczona i przez jaki czas). Istotnie większą częstość zakażeń stwierdza się u dzieci matek stosujących narkotyki. Potwierdzenie etiologii zakażenia uzyskuje się na podstawie stwierdzenia obecności krętków w materiale pobranym od pacjenta (płyny ustrojowe, zeskrobiny ze zmian skórnych) oraz korzystając z badań serologicznych. Bezpośrednią ocenę prątków przeprowadza się w mikroskopie w ciemnym polu, lub przy użyciu fluorescencyjnie znakowanych przeciwciał.
Badania serologiczne, które stanowią podstawę rozpoznania dzielimy na testy krętkowe i niekrętkowe. Do pierwszej grupy zalicza się VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) i szybki test reaginowy w osoczu RPR (rapid plasma reagin test) wykrywający przeciwciała kardiolipidowe. Miano VDRL czterokrotnie większe u noworodka niż u matki wskazuje na czynną infekcję u dziecka. Testy niespecyficzne mogą być fałszywie dodatnie w przebiegu chorób autoimmunologicznych oraz przy infekcjach o innej etiologii.
Testy specyficzne krętkowe to: FTA-ABS (fluorecsent treponemal absorpition) oraz MHA-TP (microhemaglutination assay for T. pallidum). Do pełnej diagnostyki wskazane jest wykonanie badań serologicznych w surowicy, zdjęcie radiologiczne kości długich oraz pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego z oceną VDRL. Aczkolwiek zwraca się uwagę, że u dzieci bez objawów zakażenia zarówno zmiany radiologiczne w obrębie układu kostnego, jak i badania serologiczne w płynie mózgowo-rdzeniowym są z reguły prawidłowe. Do diagnostyki wykorzystuje się także metodę PCR, zwłaszcza w przypadku infekcji układu nerwowego. W przypadku, gdy nie jest do końca znany stan zaawansowania choroby u matki, należy bezobjawowego noworodka traktować jako zakażonego i leczyć.
Wskazania do leczenia w okresie noworodkowym dotyczą następujących dzieci:
– urodzonych z objawami zakażenia,
– których matki były niedostatecznie leczone (zbyt krótko, lub innymi antybiotykami niż penicylina),
– jeśli matka zaczęła kurację na 4 tygodnie przed porodem,
– jeśli nie jest możliwa dalsza okresowa kontrola dziecka.
Dzieci z objawami lub bezobjawowe ze zmianami w płynie mózgowo-rdzeniowym wymagają podaży penicyliny G iv w dawce 50-100 000 j/kg/24 h przez co najmniej 10 dni (w Polsce 30 dni). Rozważa się możliwość kuracji pojedynczą dawką penicyliny u dzieci nie wykazujących objawów, urodzonych przez matki leczone penicyliną, jeśli stan zaawansowania choroby matki pozostaje nieznany. Wskazana jest izolacja w czasie pierwszych 24 godzin terapii. Testy kontrolne wykonuje się w wieku 3, 6 i 12 miesięcy. Narastanie miana wskazuje na konieczność ponownego leczenia. Obserwowane w Klinice Patologii Noworodka 3 przypadki kiły (wrodzonej) dotyczyły 2 wcześniaków.
Przypadek 1
Nr hist. chor. 4977/185/
Noworodek płci żeńskiej ur. z C II, P II, PSN, w 35 Hbd z masą ur. 1950 g., 47 cm, oceniony na 9 pkt w skali Apgar został przyjęty do Kliniki Patologii Noworodka w wieku 3 tygodni z dwudniowym wywiadem pogorszenia stanu ogólnego. W dniach poprzedzających przyjęcie dziecko z osłabionym łaknieniem, senne, apatyczne. W dniu przyjęcia masa ciała 2100 g, stwierdzano cechy wcześniactwa i dystrofii wewnątrzmacicznej. Stan ogólny ciężki, dziecko apatyczne, senne, powłoki blade, zażółcone, bez obrzęków, widoczne cechy odwodnienia. Czynność serca 140/min. oddech 40-50/min, tony serca czyste, szmer pęcherzykowy prawidłowy, bez cech duszności. Zwracało uwagę powiększenie wątroby (+ 3-4 cm) i śledziony (+ 4 cm). Podejrzewając zakażenie uogólnione wykonano opracowanie septyczne. W badaniach laboratoryjnych: cechy anemizacji (Hb 7,7 g%, Ht 24,5%, E 2,57, L 10,5 płytki krwi 132 tys.), cholestazy (bil. całk. 9,0 mg/dl/związana 5,5 mg/dl) oraz hipoksemii (pH 7,38. PO2 45,0. PCO2 33,4.BE(-3,5). Jony: Na – 143 mmol/l, K – 5,3 mmol/l. mocznik – 40 mg/dl. W rozpoznaniu wstępnym brano pod uwagę: zakażenie uogólnione (także wrodzone), anemizację na skutek zakażenia lub hemolizy, cholestazę w przebiegu hepatitis lub wynikającą z wady wrodzonej dróg żółciowych. Podano płyny iv, zastosowano tlenoterapię bierną, włączono amikin iv (15 mg/kg/24 h), claforan iv (100 mg/kg/24 h). Przetoczono ME zgodną grupowo, bez powikłań. W 3 dobie pobytu w oddziale przy poprawie stanu ogólnego, uzyskano informację od matki dziecka o tym, że pozostaje ona pod opiekę Poradni Dermatologicznej. Wyniki badań matki na 2 tygodnie przed porodem: VDRL 1:4, FTA-ABS(+), FTA(+) 1:4000. Po miesiącu: VDRL(+) 1:128 FTA ABS(+) 1:8000. U dziecka wykonano pobrania w tym kierunku. Uzyskując następujące wyniki: w wieku 1 mies. życia VDRL(+) 1:64. FTA-ABS(+), FTA 1:450, TPHA(+), Captia Syphilis IgM 0,9 (wątpliwy).
Po uzyskaniu pierwszych wyników włączono penicylinę w dawce 100 tys. j/kg mc/24 h. Leczenie kontynuowano przez miesiąc. W wieku 2 mies. VDRL 1:8 FTA-ABS wątpliwy, FTA wątpliwy, TPHA ujemny, Captia Syphilis IgM ujemny. Uzyskano poprawę stanu ogólnego dziecka przy utrzymującej się żółtaczce z cechami cholestazy (bilirubina całkowita 6,6 mg/dl, związana 4,6 mg/dl, poziom kwasów żółciowych w surowicy 74,5 µmol/l, przy normie do 6 µmol/l, transminazy AspAT 115 IU/l, AlAT 108 IU/l, FA 173 U/l). W badaniu usg jamy brzusznej powiększenie wątroby, bez poszerzenia dróg żółciowych, pęcherzyka żółciowego nie uwidoczniono. Dziecko oddawało acholiczny stolec i ciemny mocz. Diagnozując przyczynę cholestazy brano pod uwagę wrodzoną infekcję z grupy TORCH, włączając do tej grupy zakażenie Treponema pallidum. Rozważano możliwość wrodzonej atrezji dróg żółciowych. Poziom alfa-1 antytrypsyny był w normie. Proteinogram i koagulogram w normie. W badaniu scyntygraficznym wątroby metodą HIDA z użyciem Tc 99m stwierdzono gromadzenie się znacznika w obrębie wątroby, przy braku jego wydzielania do dróg żółciowych. W czasie hospitalizacji dziecko przebyło infekcję układu moczowego. W cystografii nie wykazano odpływów pęcherzowo-moczowodowych. Dziecko przekazane do Oddziału Gastrologii CDZ w celu dalszej diagnostyki cholestazy i ewentualnej interwencji chirurgicznej. Ostatecznie cholestaza ustąpiła przy zastosowaniu leczenia objawowego i dziecko wypisano do domu. Pozostaje pod opieką Poradni Gastrologicznej i Dermatologicznej.
Przypadek 2
N.K. nr hist. chor. 2127/75/1995
Noworodek płci męskiej, urodzony z C 7 P 5 (2 poronienia samoistne); przebieg ciąży nieprawidłowy – w 3 trymestrze matka przebywała w oddziale patologii ciąży z powodu zagrażającego porodu niewczesnego. Noworodek urodzony w 32 tygodniu ciąży, cesarskim cięciem z powodu krwotoku z odklejonego łożyska, w zamartwicy – po porodzie oceniony na 3-3-4-6-7 punktów Apgar; urodzeniowa masa ciała 1750 g, długość – 43 cm. W czasie pobytu w oddziale patologii ciąży u matki stwierdzono dodatni odczyn WR i włączono leczenie erytromycyną. Dziecko po porodzie resuscytowano. Rozpoczęto leczenie dożylne penicyliną krystaliczną. W 3 godzinie życia wystąpiły zaburzenia oddychania, dziecko otrzymało tlen i zostało umieszczone w cieplarce. Z powodu narastających objawów niewydolności oddechowej, w 6 godzinie życia zostało przekazane do oddziału intensywnej terapii. Przy przyjęciu do tego oddziału dziecko było w ciężkim stanie ogólnym, przytomne, na oddechu własnym. W badaniu przedmiotowym stwierdzono: zasinienie dłoni i stóp, apatię, obniżone napięcie mięśniowe, nie obserwowano powiększenia obwodowych węzłów chłonnych; na skórze głowy zasinienie wielkości 3 x 3 cm; obserwowano wciąganie międzyżebrzy, osłuchowo stwierdzono zaostrzenie szmeru pęcherzykowego i obustronne trzeszczenia; czynność serca wynosiła 140-170/min; wątroba była wyczuwalna 1 cm poniżej łuku żebrowego, śledziona nie była powiększona, perystaltyka słyszalna, przełyk i odbyt drożne; obrzęki nie występowały. W badaniu neurologicznym: odruch Maro i podparcia zachowane, objawy oponowe ujemne. W wykonanym zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej opisano cechy RDS I/II°. USG przezciemiączkowe i jamy brzusznej były prawidłowe. Dziecko zaintubowano i podłączono do respiratora (IMV Bear). W badaniach laboratoryjnych uzyskano następujące wyniki: gazometria: pH 7,22, pCO2 38 mmHg, pO2 21,7 mmHg, BE (-11); morfologia: Ht 46%, Hb 15,8 mg%, E 4 200 000, L 12 500, Plt 153 000; jonogram: Na 140 mmol/l, K 5,6 mmol/l, Ca2+ 3,8 mmol/l, cukier 130 mg%, mocznik 13 mg%. W wykonanym w czwartej dobie życia badaniu serologicznym w kierunku kiły uzyskano następujące wyniki: odczyn kłaczkujący VDRL – wątpliwy, odczyn FTA – dodatni (miano 1:450), odczyn FTA-ABS – dodatni, odczyn hemaglutynacji krętków (TPHA) – dodatni, odczyn Captia Syphilis IgM – wątpliwy. Pozwoliło to na ustalenie rozpoznania kiły wrodzonej. Dziecko od pierwszej doby było karmione sondą, bez zalegań.
W kolejnych dniach pobytu w OIOMie stan dziecka uległ stopniowej poprawie. W 8 dobie życia został przełączony na CPAP, a następnie ekstubowany bez powikłań. Ze względu na dodatnie posiewy z rurki intubacyjnej i ze spojówki (E. coli), w 5 dobie życia do leczenia dołączono amikacynę. Z uwagi na stopniową anemizację (Hb 15,8 mg% 10 mg%) w 10 dobie życia otrzymał uzupełniającą transfuzję masy erytrocytarnej. W 14 dobie życia noworodek przekazany do dalszego leczenia w tutejszej Klinice. W oddziale kontynuowano antybiotykoterapię. Łącznie penicylinę podawano 21 dni, Amikin – 10 dni. W wykonanym USG przezciemiączkowym stwierdzono obustronny wylew II° do OUN, w USG jamy brzusznej – obraz narządów prawidłowy. W ECHO serca stwierdzono niewielkiego stopnia obwodowe zwężenie tętnic płucnych, bez cech hemodynamicznych wady serca. Stopniowo włączono karmienie przez smoczek, podawano preparaty witaminowe. W trakcie pobytu w oddziale uzyskano systematyczny przyrost masy ciała. W wykonanych posiewach moczu dwukrotnie stwierdzono wzrost bakterii E. coli i Klebsiella pneumoniae, przy ujemnych wskaźnikach stanu zapalnego. Ww. wyniki potraktowano jako rezultat zanieczyszczenia. Badanie ogólne moczu i usg układu moczowego były prawidłowe. Ze względu na brak możliwości zapewnienia dziecku odpowiedniej opieki w domu rodzinnym, decyzją sądu umieszczono je w domu małego dziecka z zaleceniami: wykonania w 4 miesiącu życia kontrolnych badań serologicznych w kierunku kiły, stałej opieki neurologicznej i rehabilitacyjnej oraz wykonywania kontrolnych posiewów moczu.
Przypadek 3
Nr hist. chor. G. „S” – 503/27/99
Noworodek płci męskiej urodzony z ciąży VI, porodu VI, w 39 tygodniu ciąży, siłami natury. Matka dziecka zgłosiła się do szpitala w dniu porodu, bez dokumentacji z okresu ciąży. Przy przyjęciu u matki stwierdzono dodatni wynik WR. Nie leczona w trakcie ciąży. Noworodek urodzony z cechami dystrofii wewnątrzmacicznej, z masą ciała 2460 g/49cm. Oceniony na 10 punktów Apgar. Po urodzeniu stan dziecka oceniono jako dobry. Od drugiej doby obserwowano sapkę, dynamiczne narastanie żółtaczki; bilirubina całkowita 14,8 mg%, związana 9,2 mg%. Wykonane w trzeciej dobie badanie USR było dodatnie, VDRL(+) 1:8, FTA 1:4000, FTA-ABS (+). Leczenie Penicyliną w dawce 100 tys. j/kg/24 h włączono w drugiej dobie życia, w trzeciej dobie życia dziecko przewieziono do naszego oddziału. Przy przyjęciu stan dziecka średni; cechy dystrofii i zapalenia wątroby. Intensywne zażółcenie powłok, hepatosplenomegalia (wątroba + 5 cm, śledziona + 3 cm) trudności w oddychaniu przez nos. W pierwszych dobach po przyjęciu dziecko apatyczne, słabo zjadało, nadal obserwowano intensywną sapkę, oraz wzdęcie brzucha. Wykonano ponowne badania w kierunku kiły: USR dodatni, VDRL wybitnie dodatni (+++) 1:8, odczyn wiązania dopełniacza 1:1300. W badaniach laboratoryjnych w dniu przyjęcia: Hb 12,6 g/dl, Ht 37,9%, E 3,64 106/mm3, L 15,8 103/mm3, cukier 56 mg/dl, bilirubina całk., 11,85 mg/dl, związana 8,89 mg/dl, AspAT 141 U/l, AlAT 145 U/l, FA 145 U/l. U dziecka stwierdzano cechy skazy krwotocznej. Układ krzepnięcia: czas protrombinowy 55,6 sek (N: 9,8-12,7), wskaźnik Quicka 12,2% (N:80-120), czas kaolinowo-kefalinowy 89,2 (N: 26-36), czas trombinowy 15,5 (N: 14-21), fibrynogen 276 mg/dl. Kontynuowano leczenie penicyliną krystaliczną i.v. przez 24 doby. Ze względu na nasiloną żółtaczkę z cechami cholestazy oraz tendencję do ulewań włączono biliepar i coordinax. W badaniu USG poza powiększeniem wątroby i śledziony nie stwierdzono zmian, echogeniczność narządów niezmieniona, drogi żółciowe prawidłowo wykształcone. W ciągu kilku dni stan dziecka uległ stopniowej poprawie; stał się żywotny, aktywny, zaczął zjadać i przybywać na wadze. W czasie pobytu z powodu anemii dwukrotnie przetaczano mu masę erytrocytarną, nie wymagał podania osocza. Po zakończeniu leczenia stan dziecka dobry. Badania laboratoryjne: koagulogram w normie, bilirubina całkowita 1,38 mg/dl, związana 1,0 mg/dl, AspAT 52 U/l, AlAT 32 U/l. W badaniu przedmiotowym bez odchyleń od stanu prawidłowego. Zgodnie z postanowieniem sądu dziecko zostało umieszczone w placówce opiekuńczej.
Piśmiennictwo
1. Consolacion G. et al.: The resurgence of congenital syphilis. A cocaine-related problem. J. Pediatr 1997, 130(2):289-92. 2. Glaser J.H.: Centers for Disease Control and Prevention quidelinesfor congenital syphilis. J. Pediatr 1996, 129(4):488-90. 3. Risser W.L., Hwang L.Y.: Problem in the current case definition of congenital syphilis. J. Pediatr. 1996, 129(4):499-505. 4. Sanchez P.J.: Laboratory tests for congenital syphilis. Pediatr. Inf. Dis. J. 1998, 17(1):70-1. 5. Sanchez P.J., Siegel J.D.: Fr. A. Oski Principles and Practice of Pediatrics Lippincott 1990.
Nowa Pediatria 5/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria