Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 2/2005 » Wpływ sewofluranu na zapotrzebowanie na miwakurium podawane w ciągłym wlewie u dzieci*)
- reklama -
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2005, s. 82-86
Bogumiła Wołoszczuk-Gębicka
Wpływ sewofluranu na zapotrzebowanie na miwakurium podawane w ciągłym wlewie u dzieci*)
Effect of sevoflurane on mivacurium requirement in children
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” p-o.
kierownika: dr n. med. B. Wołoszczuk-Gębicka
kierownika: dr n. med. B. Wołoszczuk-Gębicka
Summary
Background. Sevoflurane, like other volatile halogenated agents, potentiates the neuromuscular block produced by mivacurium. The dose of mivacurium should therefore be reduced appropriately from that used during opioid/nitrous oxide anaesthesia. The purpose of the study was to determine the dose requirements for mivacurium, when administered by continuous infusion to maintain a stable 90-99% twitch depression in children, during N2 O/O2 -fentanyl or sevoflurane anaesthesia. Methods. Twenty-four ASA I or II children, aged 3-11 yrs, were randomly allocated to two groups to receive N2 O/O2 -fentanyl or N2 O/O2 /sevoflurane(1HAC) anaesthesia. Electromyographic response of the adductor pollicis to train-of-four stimulation, applied to the ulnar nerve, was recorded using a Relaxograph (Datex, Helsinki, Finland). A 0.2 mg kg-1 bolus dose of mivacurium was followed by a continuous infusion delivered by an infusion pump working in a closed loop system with the Relaxograph and a personal computer, programmed to maintain a stable 90-99% block. Results. The mivacurium requirement was significantly decreased in the sevoflurane group (6.5 ± 2.6 mcg kg-1 min-1), when compared with the fentanyl group (13.0 ± 6.5 mcg kg-1 min-1) (p= 0.007). There was a significant negative correlation of the mivacurium requirement with the duration of neuromuscular block after the first bolus dose of mivacurium (R2 = 0.35 for all patients, R2 = 0.52 for the fentanyl group). Discussion and conclusion. The mechanism of potentiation of neuromuscular block by volatile anaesthetic agents is not fully understood, but it is obvious and clinically significant. Since mivacurium requirement is related to serum pseudocholinesterase activity, the duration of action of the intubating dose may serve as an indicator of mivacurium requirement during anaesthesia. Due to large individual variability, monitoring of neuromuscular transmission during mivacurium infusion should be mandatory during longer procedures in children.
Background. Sevoflurane, like other volatile halogenated agents, potentiates the neuromuscular block produced by mivacurium. The dose of mivacurium should therefore be reduced appropriately from that used during opioid/nitrous oxide anaesthesia. The purpose of the study was to determine the dose requirements for mivacurium, when administered by continuous infusion to maintain a stable 90-99% twitch depression in children, during N2 O/O2 -fentanyl or sevoflurane anaesthesia. Methods. Twenty-four ASA I or II children, aged 3-11 yrs, were randomly allocated to two groups to receive N2 O/O2 -fentanyl or N2 O/O2 /sevoflurane(1HAC) anaesthesia. Electromyographic response of the adductor pollicis to train-of-four stimulation, applied to the ulnar nerve, was recorded using a Relaxograph (Datex, Helsinki, Finland). A 0.2 mg kg-1 bolus dose of mivacurium was followed by a continuous infusion delivered by an infusion pump working in a closed loop system with the Relaxograph and a personal computer, programmed to maintain a stable 90-99% block. Results. The mivacurium requirement was significantly decreased in the sevoflurane group (6.5 ± 2.6 mcg kg-1 min-1), when compared with the fentanyl group (13.0 ± 6.5 mcg kg-1 min-1) (p= 0.007). There was a significant negative correlation of the mivacurium requirement with the duration of neuromuscular block after the first bolus dose of mivacurium (R2 = 0.35 for all patients, R2 = 0.52 for the fentanyl group). Discussion and conclusion. The mechanism of potentiation of neuromuscular block by volatile anaesthetic agents is not fully understood, but it is obvious and clinically significant. Since mivacurium requirement is related to serum pseudocholinesterase activity, the duration of action of the intubating dose may serve as an indicator of mivacurium requirement during anaesthesia. Due to large individual variability, monitoring of neuromuscular transmission during mivacurium infusion should be mandatory during longer procedures in children.
Słowa kluczowe: anestetyki, wziewne, sewofluran, monitorowanie, przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, środki zwiotczające, miwakurium.
Key words: anaesthetics, volatile, sevoflurane, neuromuscular relaxants, mivacurium, monitoring, neuromuscular function.
Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:
 Anestezjologia i intensywna terapia |
 Anestezjologia położnicza. Położnicze stany naglące |
 Zastosowanie ultrasonografii w blokadach nerwów obwodowych |
Miwakurium (Mivacron, GSK, Wielka Brytania) niedepolaryzujący środek zwiotczający o krótkim działaniu, stosowany jest podczas krótkich znieczuleń wymagających intubacji tchawicy lub podczas znieczuleń o nieprzewidywalnym czasie trwania. Rozkładany jest w osoczu przez pseudocholinoesterazę (PChE) [1], więc jego eliminacja zachodzi niezależnie od działania wątroby i nerek, chociaż u chorych z ciężką niewydolnością tych narządów, u których obserwuje się niższe stężenia PChE, nieco dłuższe jest działanie miwakurium [2, 3, 4].
Rozwijanie się zwiotczenia po podaniu miwakurium jest niezbyt szybkie, co powoduje, że nie jest to właściwy środek zwiotczający w przypadku konieczności szybkiej intubacji. Miwakurium, podobnie jak niektóre inne środki zwiotczające o budowie benzylizochinolonowej uwalnia histaminę, co może być przyczyną wystąpienia objawów niepożądanych; przy powolnym podawaniu środka i nieprzekraczaniu zalecanych dawek ilość uwalnianej histaminy jest niewielka [5]. W anestezjologii dziecięcej miwakurium jest często stosowane z wziewnymi środkami znieczulenia ogólnego, które istotnie nasilają jego działanie [3, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]. Sewofluran nasila działanie miwakurium silniej niż halotan i izofluran [13].
Celem pracy było porównanie zapotrzebowania na miwakurium u dzieci znieczulanych N2 O/O2 i sewofluranem w porównaniu z dziećmi znieczulanymi N2 O/O2 i fentanylem.
METODYKA
Po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” oraz świadomej zgody rodziców, do badań zakwalifikowano dzieci w wieku 3-11 lat, spełniających kryteria stanu fizycznego I i II stopnia wg ASA, znieczulanych do planowych operacji wymagających intubacji tchawicy i zwiotczenia mięśni. Dzieci z chorobami nerwowo-mięśniowymi, chorobliwie otyłe (z masą ciała> 97 centyla wg norm dla dzieci warszawskich), z niewydolnością wątroby lub nerek lub otrzymujące leki wpływające na przewodnictwo nerwowo-mięśniowe nie zostały włączone do badań.
Dzieci zostały losowo podzielone na dwie grupy ze względu na sposób znieczulenia. W jednej grupie znieczulenie przeprowadzono sewofluranem i podtlenkiem azotu z tlenem, w drugiej grupie podawano podtlenek azotu z tlenem i fentanyl.
Dzieci premedykowano midazolamem (Midanium, Polfa, Polska), w dawce 0,3 mg kg-1 podawanej doustnie lub, u dzieci najmłodszych, doodbytniczo.
W grupie SEWO dzieci wprowadzano wziewnie N2 O i sewofluranem w stężeniu 5-7%. Od chwili zniknięcia odruchu rzęsowego znieczulenie podtrzymywano mieszaniną N2 O/O2 (60%/40%) i sewofluranem w stężeniu 2,5% w powietrzu końcowo-wydechowym, co odpowiada wartości 1 MAC (w tlenie) dla tej grupy wieku [14]. Dzieci z grupy FENT wprowadzano tiopentalem (Thiopental, Biochemie Gmbh, Austria) w dawce 5 mg kg-1 i fentanylem (Fentanyl, Polfa W-wa, Polska) oraz N2 O/O2 (70%/30%), a znieczulenie podtrzymywane było frakcjonowanymi dawkami fentanylu 1-3 mcg kg-1 i podtlenkiem azotu z tlenem (60%/40%).
Do czasu podania środka zwiotczającego dzieci oddychały samoistnie przez maskę twarzową. Po iniekcji środka zwiotczającego i intubacji tchawicy prowadzono wentylację mechaniczną, utrzymując stężenie CO2 w granicach 35-45 mm Hg (4,67-6 kPa). Z chwilą zakończenia zabiegu przerywano podawanie sewofluranu i stosowano do oddychania 100% O2 . Po obudzeniu się dziecka i ustąpieniu zwiotczenia mięśni usuwano rurkę z tchawicy.
Monitorowano częstość akcji serca (EKG), ciśnienie tętnicze (metodą oscylometryczną), wysycenie krwi tętniczej tlenem, ciepłotę ciała odbytnicy i ręki, wykorzystywanej do monitorowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego oraz stężenie O2 , CO2 , N2 O i sewofluranu w gazach wdechowych i wydechowych. Dzieci ogrzewano materacem w celu utrzymania ciepłoty ciała powyżej 36,0°C, a badana ręka była dodatkowo chroniona przed utratą ciepła.
Przewodnictwo nerwowo-mięśniowe monitorowano metodą elektromiograficzną (Relaxograph, Datex, Finlandia). Po wprowadzeniu do znieczulenia unieruchamiano badaną rękę i przyklejano naskórne elektrody: stymulujące, odbiorcze i uziemiającą. Stosowano stymulację ciągiem czterech pobudzeń ( train-of-four – TOF, 2 Hz przez 2 s), powtarzanym co 20 sekund. Dla uzyskania lepszej stabilizacji zapisu elektromiograficznego stymulacja prowadzona była co najmniej przez 10 minut przed podaniem środka zwiotczającego [15].
Po ustabilizowaniu się zapisu elektromiograficznego podawano dożylnie 0,2 mg kg-1 miwakurium i intubowano tchawicę. W chwili samoistnego powrotu pierwszej odpowiedzi na pierwsze pobudzenie ciągu czterech (T1 ) do 5% wartości kontrolnej włączano wlew miwakurium z początkową szybkością 10 mcg kg-1 min-1. Szybkość wlewu była następnie tak dobierana przez komputer pracujący w pętli sprzężenia zwrotnego z monitorem przewodnictwa i pompą infuzyjną, aby utrzymać T1 w zakresie 1-10% [16, 17]. Blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego uznawano za stabilny, gdy T1 zmieniało się w ciągu 10 minut nie więcej niż o 2% przy niezmiennej szybkości wlewu (ryc. 1). Dane opisujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (T1 i TR) zapisywano w postaci pliku komputerowego kompatybilnego z plikiem programu MS Excel.
Ryc. 1. Przykład stabilizacji bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego pod wpływem miwakurium podawanego w ciągłym wlewie u 5-letniego chłopca znieczulonego N2 O/O2 i fentanylem. Górna część ryciny przedstawia przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, dolna – szybkość podawania miwakurium przez pompę infuzyjną sterowaną przez komputer pracujący w układzie sprzężenia zwrotnego z monitorem przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.
Wszystkie dane liczbowe podane zostały w postaci średniej±SD oraz zakresu obserwowanych wartości. Wyniki w grupie SEWO i FENT porów-nano za pomocą testu t-Studenta, posługując się pakietem STATISTICA, wersja 5,0, (StatSoft, Tulsa, Oklahoma, USA). Korelację pomiędzy poszczególnymi parametrami obliczono za pomocą tego samego pakietu.
WYNIKI
Badaniami objęto łącznie 24 dzieci: 12 w grupie SEWO i 12 w grupie FENT. U żadnego nie obserwowano objawów ubocznych związanych z uwalnianiem histaminy.
U jednego z badanych dzieci, u którego czas działania miwakurium był znacznie dłuższy niż u pozostałych (dziewczynka w wieku 7 lat, o masie ciała 23 kg i wzroście 117 cm, operowana z powodu choroby Hirschprunga) stwierdzono obniżone stężenie pseudocholinesterazy do 2,5 U ml-1 (norma 3,4-6,5 U ml-1). Wszystkie dane dotyczące tego dziecka wyłączono z analizy, co spowodowało zmniejszenie liczebności grupy SEWO do 11. Wiek, wzrost i masę ciała dzieci uczestniczących w badaniu przedstawiono w tabeli I a dane opisujące wlew miwakurium w tabeli II.
Tab. I. Dane demograficzne.
| grupa SEWO n=11 | grupa FENT n=12 | p | |
| Wiek (lata) | 5,9 ? 2,4 [3,0 - 11,3] | 5,5 ? 2,2 [3,0 - 10] | 0,67 |
| Wzrost (cm) | 116 ? 16,6 [93 - 150] | 116 ? 16,6 [93 - 137] | 0,89 |
| Masa ciała (kg) | 22,1 ? 6,6 [12 - 37] | 21,8 ? 8,1 [12 - 36] | 0,96 |
Tab. II. Wlew miwakurium.
| grupa SEWO | grupa FENT | p | |
| Czas od podania dawki intubacyjnej do ustalenia się szybkości wlewu (min) | 61 ? 29 [20 - 116] | 56 ? 14 [28 - 78] | 0,59 |
| Czas trwania stabilnego wlewu (min) | 11,7 ? 2,6 [10 - 15] | 13,4 ? 5,2 [10 - 28] | 0,32 |
| Czas od podania dawki intubacyjnej do zakończenia wlewu (min) | 73,6 ? 30,2 [30 - 126] | 68,8 ? 17,5 [38 - 95] | 0,82 |
| Szybkość wlewu (mcg kg-1 min-1) | 6,4 ? 2,6 [2,9 - 9,9] | 13,0 ? 6,5 [5,6 - 26,4] | 0,007* |
Czas od podania dawki intubacyjnej do chwili ustalenia się szybkości wlewu miwakurium wynosił najczęściej około godziny (mediana dla grupy SEWO – 61 min, dla grupy FENT – 59 min). Czas od rozpoczęcia znieczulenia sewofluranem do odnotowania stabilizacji wlewu nie trwał nigdy krócej niż 30 minut [11, 18].
Szybkość wlewu, potrzebna do utrzymania stabilnego bloku przewodnictwa, była dwukrotnie mniejsza u dzieci znieczulanych sewofluranem niż u dzieci otrzymujących fentanyl (6,4 ± 2,6 mcg kg-1 min-1 vs 13,0 ± 6,5 mcg kg-1 min-1).
Stwierdzono wyraźnie ujemną korelację między czasem działania dawki intubacyjnej i zapotrzebowaniem na miwakurium: im szybszy powrót przewodnictwa po podaniu dawki intubacyjnej, tym większe zapotrzebowanie. Zależność ta zaistniała, gdy dane dzieci z obu grup, SEWO i FENT analizowano łącznie (ryc. 2) oraz w grupie dzieci znieczulanych fentanylem (ryc. 3). W grupie dzieci znieczulanych sewofluranem zależność taka nie występowała (p=0,85), co tłumaczy się faktem, że podczas wprowadzenia do znieczulenia wysycanie się tkanki mięśniowej sewofluranem przebiega w sposób nierównomierny, u każdego dziecka inaczej, więc jednorodna „grupa SEWO” w tej fazie znieczulenia jeszcze nie istnieje.
Ryc. 2. Zależność pomiędzy czasem działania dawki intubacyjnej i zapotrzebowaniem na miwakurium – wszyscy pacjenci łącznie. Współczynnik korelacji R2 = 0,36.
Ryc. 3. Zależność pomiędzy czasem działania dawki intubacyjnej i zapotrzebowaniem na miwakurium – grupa FENT. Współczynnik korelacji R2 = 0,53.
Nie stwierdzono korelacji pomiędzy wiekiem dziecka i zapotrzebowaniem na miwakurium.
DYSKUSJA
Zaobserwowany u badanych dzieci wpływ sewofluranu na przewodnictwo nerwowo-mięśniowe był podobny do opisanego uprzednio u dorosłych i u dzieci [8, 9, 11, 12, 13]: sewofluran w stężeniu 2,5% zmniejszał dwukrotnie zapotrzebowanie na miwakurium. Mechanizm potencjalizacji działania miwakurium przez sewofluran nie jest w pełni wyjaśniony. Wiadomo, że nie zależy on od hamowania działania PChE przez jony fluorkowe [19].
W omawianej pracy zastosowany został układ monitor – analizator (program komputerowy) – efektor (pompa infuzyjna), działające na zasadzie sprzężenia zwrotnego. Umożliwiło to precyzyjne dobranie dawki miwakurium, zapewniającej zmniejszenie odpowiedzi mięśnia na stymulację pierwszym impulsem ciągu czterech o 90-99% i stabilizację bloku na tym poziomie. Takie wyposażenie na ogół nie jest dostępne w codziennej praktyce klinicznej. Stymulator nerwów obwodowych (lub inny monitor przewodnictwa nerwowo-mięśniowego) jest jednak niezbędny podczas podawania miwakurium w ciągłym wlewie, ponieważ zapotrzebowanie u jednych pacjentów różni się znacznie od zapotrzebowania innych: w grupie znieczulanej sewofluranem pacjent o najmniejszym zapotrzebowaniu wymagał podania dawki 3,5 razy mniejszej niż pacjent o największym zapotrzebowaniu; w grupie znieczulanej fentanylem ta różnica była jeszcze większa, bo pięciokrotna (tab. II).
Brandom i wsp. stwierdzili zależność między wiekiem dzieci i zapotrzebowaniem na miwakurium, ale ich praca obejmowała znacznie szersze spektrum wieku: od 3-miesięcznych niemowląt do młodzieży 13-letniej [20]. We własnych badaniach, u dzieci w wieku od 3 do 11 lat, ta prawidłowość nie znalazła potwierdzenia, słuszna okazała się natomiast obserwacja Lien i wsp.: w dobraniu szybkości wlewu miwakurium pomocna jest analiza działania dawki intubacyjnej: im dłuższe działanie dawki intubacyjnej, tym mniejsze zapotrzebowanie na miwakurium [21].
WNIOSKI
1. Sewofluran znacznie zmniejsza zapotrzebowanie na miwakurium podawane w ciągłym wlewie.
2. Monitorowanie przewodnictwa podczas podawania miwakurium w ciągłym wlewie jest konieczne ze względu na bardzo duże różnice w zapotrzebowaniu na miwakurium pomiędzy pacjentami. Pewną wskazówką, jakie będzie zapotrzebowanie na miwakurium, jest reakcja na dawkę intubacyjną.
*)Praca wykonana w ramach realizacji projektu badawczego Komitetu Badań Naukowych Nr 6 P05E 041 21.
Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:
 Wybrane zalecenia postępowania w anestezjologii |
 Anestezjologia położnicza Położnicze stany naglące |
Zastosowanie ultrasonografii w blokadach nerwów obwodowych |
Piśmiennictwo
1. Cook DR, Stiller RL, Weakly J, Chakravorti S, Brandom BW, Welch RM: In vitro metabolism of mivacurium chloride (BW B1090U) and succinylcholine. Anesth Analg 1989; 68: 452-456.
2. Head-Rapson AG, Devlin JC, Parker CJ, Hunter JM: Pharmacokinetics and pharmacodynamics of the three isomers of mivacurium in health, in end-stage renal failure and in patients with impaired renal function. Br J Anaesth 1995; 75: 31-66.
3. Head-Rapson AG, Devlin JC, Parker CJ, Hunter JM: Pharmacokinetics of the three isomers of mivacurium and pharmacodynamics of the chiral mixture in hepatic cirrhosis. Br J Anaesth 1994; 73: 613-618.
4. Head-Rapson AG, Parker CJ, Hunter JM: Pharmaco-dynamics of mivacurium chloride in patients with hepatic cirrhosis. Br J Anaesth 1993; 71: 227-231.
5. Harbut P, Stadtmüller-Bielawska B, Wysoczańska-Harbut J, Kübler A: Kliniczne zastosowanie miwakurium. Anest Inten Terap 1996; 28: 3-7.
6. Sarner JB, Brandom BW, Woelfel SK, Dong ML, Horn MC, Cook DR, McNulty BF, Foster VJ: Clinical pharmacology of mivacurium chloride (BW B1090U) in children during nitrous oxide – halothane and nitrous oxide – narcotic anesthesia. Anesth Analg 1989; 68: 116-121.
7. Brandom BW, Sarner JB, Woelfel SK, Dong ML, Horn MC, Borland LM, Cook DR, Foster VJ, McNulty BF, Weakly JN: Mivacurium infusion requirements in pediatric surgical patients during nitrous oxide – halothane and during nitrous oxide – narcotic anesthesia. Anesth Analg 1990; 71: 16-22.
8. Kaplan RF, Garcia M, Hannallah RS: Mivacurium induced blockade during sevoflurane and halothane anaesthesia in children. Can J Anaesth 1995; 42: 16-20.
9. Wulf H. Hauschild S, Proppe D, Ledowski T: Augmentation of neuromuscular blocking effect of mivacurium by desflurane, sevoflurane, isoflurane in comparison with TIVA. Anesth Rean 1998; 23: 88-92.
10. Neidhart G, Pabelick C, Kuhn I, Leuwer M, Vettermann J: Effects of halothane, enflurane and isoflurane on pharmaco-dynamics of mivacurium in children. Anesthesiology 1996; 31: 293-297.
11. Bevan JC, Reimer EJ, Smith MF, deV. Scheppers L, Bridge HS, Martin GD, Bevan DR: Decreased mivacurium require-ment and delayed neuromuscular recovery during sevoflurane anesthesia in children and adults. Anesth Analg 1998; 87: 772-777.
12. Lowry DW, Mirakhur RK, Caroll M, McCarthy GJ, Hudges DA, O´Kare RA: Potency and time-course of mivacurium during sevoflurane, isoflurane and intravenous anaesthesia. Can J Anaesth 1999; 46: 29-33.
13. Wołoszczuk-Gębicka B: Mivacurium infusion and sponta-neous recovery of neuromuscular transmission in children anaesthetized with nitrous oxide and fentanyl, halothane, isoflurane or sevoflurane. Paed Anaest 2002; 12: 511-518.
14. Katoh T, Ikeda K: Minimum alveolar concentration of sevoflurane in children. Br J Anaesth 1992; 68: 139-141.
15. Viby-Mogensen J, Engbaek J, Eriksson LI, Gramstad I, Jensen E, Jensen FS, Kościelniak-Nielsen Z, Skovgaard LT, Řstergaard D: Good Clinical Research Practice (GCRP) in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents. Acta Anesthesiol Scand 1996; 40: 59-74.
16. Wołoszczuk-Gębicka B, Łapczyński T: An algorithm of computerized administration of muscle relaxants. Int J Art Org 1996; 19: 205.
17. Wołoszczuk-Gębicka B, Łapczyński T, Szreter T: A computerized method of the administration of muscle relaxants. Int J Art Org 1996; 19: 216.
18. Meretoja OA, Wirtavuori K, Taivainen T, Olkkola KT: Time course of potentiation of mivacurium by halothane and isoflurane in children. Br J Anaesth 1996; 76: 235-238.
19. Lejus C, Delacroche O, Legendre E, Rivault O, Renaudin M, Pinaud M: Does sevoflurane inhibit serum cholinesterase in children? Anaesthesia 2002; 57: 44-48.
20. Brandom BW, Meretoja OA, Simhi E, Taivanen T, Woelfel SK, Gronert BJ, Cook DR: Age-related variability in the effects of mivacurium in paediatric surgical patients. Can J Anaesth 1998; 45: 410- 416.
21. Lien CA, Belmont MR, Abalos A, Hass D, Savarese JJ: The nature of spontaneous recovery from mivacurium-induced neuromuscular block. Anesth Analg 1999; 88: 648-653.
Adres do korespondencji:
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”
Al. Dzieci Polskich 20, 04-736 Warszawa
e-mail: gebicka@czd.waw.pl
Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2005
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”
Al. Dzieci Polskich 20, 04-736 Warszawa
e-mail: gebicka@czd.waw.pl
Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2005
Pozostałe artykuły z numeru 2/2005:
- Anestezja wziewna sewofluranem lub dożylna propofolem z zastosowaniem maski krtaniowej do operacji ginekologicznych
- Krwawienie do rdzenia kręgowego i przestrzeni zewnątrzoponowej jako powikłanie leczenia heparyną i znieczulenia zewnątrzoponowego – opis przypadku
- Od kurary do esmeronu – czy to przepaść, czy tylko różnica?*)
- Porównanie trzech metod leczenia bólu po operacjach artroskopowych stawu ramiennego. Kliniczny efekt działania morfiny na obwodowe receptory ?
- Powikłania ostrego zespołu wieńcowego i jego inwazyjnego leczenia jako problem intensywnej terapii
- Przydatność elektronowej mikroskopii skaningowej w ocenie stopnia zużycia cewników naczyniowych – doniesienie wstępne
- Przydatność monitorowania indeksu bispektralnego do wyboru optymalnego momentu instrumentalnego udrożnienia dróg oddechowych podczas indukcji znieczulenia
- Rola i miejsce anestezjologa w leczeniu chorób nowotworowych za pomocą brachyterapii
- Sedacja i anestezja do badań metodą rezonansu magnetycznego – doświadczenia własne
- Stan jamy ustnej u pacjentów oddziału intensywnej terapii – doniesienie wstępne
- Zator powietrzny u chorych poddanych operacji w obrębie tylnego dołu czaszkowego w pozycji siedzącej
- reklama -
Strona główna |
Reklama |
Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2012 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.