© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2005, s. 109-112
Małgorzata Nowicka1, Justyna Kardacz1, Małgorzata Pyda2, Paweł Sobczyński1, Roman Szulc1
Powikłania ostrego zespołu wieńcowego i jego inwazyjnego leczenia jako problem intensywnej terapii
Complications of acute coronary syndrome and primary percutaneous coronary interventions in the intensive care unit
1 I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Poznaniu
kierownik: prof. dr hab. n. med. R. Szulc
2 I Klinika Kardiologii AM w Poznaniu
kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Cieśliński
Summary
Background. Acute coronary syndromes should always be regarded as life-threatening situations. Primary percutaneous coronary intervention (PCI) in the acute coronary syndrome includes coronary angioplasty (PTCA), and the placement of a stent in an occluded coronary artery. These procedures are highly effective, but can be complicated by cardiac failure and shock, cardiac arrest, and respiratory distress. We present a retrospective analysis of 70 complicated cases treated in the general ICU that arose from 1731 PCI´s performed under the national coronary programme in the Wielkopolska region over two years (2002-2003). Methods and results. 55 men, aged 43-95, and 15 women, aged 39-80, were admitted to the ICU following either angioplasty (16), stent implantation (38), or cardiac failure without previous PCI (16). 41 patients were admitted to ICU following sudden cardiac arrest and resuscitation, 7 because of a pulmonary oedema, 1 due to ARDS, 3 were in the cardiogenic shock, 4 had renal failure, and 2 had suffered an acute cerebral stroke. PCI was complicated by cardiac tamponade (1) and acute limb ischemia (1). Various haemorrhagic complications occurred in 8 cases. One patient developed DIC and multi organ failure. 68 patients required endotracheal intubation and ventilation, and 64 patients required inotropic support. Aortic contrapulsation was used in 16 cases, intracardiac pacing in 7, and haemofiltration in 3. 34 patients died, while the other 36 were stabilized and discharged from the ICU. Conclusions. Despite highly effective treatment, acute coronary syndrome can still be associated with a number of complications, among which cardiac arrest and post-resuscitation pathology require major attention. Patients receiving antithrombotic therapy experience a significant risk of bleeding complications.
Ostre zespoły wieńcowe (OZW) stanowią heterogenną grupę schorzeń. Zgodnie z nową definicją zawału serca i wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, OZW dzieli się na OZW z uniesieniem i bez uniesienia odcinka ST. Rozpoznanie zawału serca uwarunkowane jest stwierdzeniem podwyższonego stężenia troponiny i/lub CK-MB. Do grupy tej zalicza się więc zarówno chorych z niestabilną postacią choroby wieńcowej jak i ze świeżym zawałem serca [1].
Rokowanie może być zarówno pomyślne, jak i w istotnym stopniu obciążone ryzykiem zgonu [1]. Do OZW dochodzi najczęściej w wyniku pęknięcia blaszki miażdżycowej i uruchomienia procesów prowadzących do zmniejszenia przepływu wieńcowego [2]. Liczba chorych z OZW bez uniesienia odcinka ST stale rośnie i jest dwukrotnie wyższa od liczby chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST. Szacuje się, że w Polsce jest rocznie około 160 tys. takich chorych, z czego 12% (czyli około 20 tys.) umiera w ciągu 6 miesięcy od zachorowania. W OZW bez uniesienia ST wykazano, że postępowanie inwazyjne oraz leczenie inhibitorami receptora GP IIb/IIIa i heparyną drobnocząsteczkową są skuteczne w grupie wysokiego ryzyka i powinno być realizowane w pierwszych dniach hospitalizacji. Leczenie OZW z uniesieniem odcinka ST powinno być natomiast przeprowadzone w ciągu 12 godzin od momentu wystąpienia objawów i do 90 minut od pierwszego kontaktu z personelem medycznym [1].
Powszechne stosowanie pierwotnej angioplastyki jako metody leczenia zawału serca zmniejsza liczbę powikłań sercowo-naczyniowych, śmiertelność oraz liczbę powtórnych zabiegów rewaskularyzacji. W okresie ostatnich kilkudziesięciu lat obserwuje się w Polsce stały wzrost zachorowalności i umieralności na chorobę niedokrwienną serca. O ile zachorowalność zależy głównie od stopnia narażenia na czynniki wpływające na rozwój miażdżycy tętnic wieńcowych, o tyle śmiertelność zależy w dużej mierze od jakości specjalistycznej opieki medycznej i czasu jaki upłynął od pierwszych objawów OZW do udzielenia fachowej pomocy. Notowany od 30 lat spadek umieralności na chorobę wieńcową w USA jest wynikiem zarówno prowadzonej na szeroką skalę prewencji, jak i znacznego postępu w diagnostyce i leczeniu choroby wieńcowej. W latach sześćdziesiątych ubiegłego stulecia rozwinięto metodę selektywnej koronarografii (Sones 1959, Judkins 1965), zaś w latach siedemdziesiątych wykonano pierwsze zabiegi przezskórnej rewaskularyzacji mięśnia sercowego (PTCA, Gruntzig, 1977). Obecnie w USA wykonuje się ponad milion diagnostycznych cewnikowań serca rocznie oraz 500 tysięcy zabiegów koronarografii przezskórnej (PCA) [3]. Łącznie w krajach Europy Zachodniej i w USA wykonuje się więcej tego typu zabiegów niż operacji kardiochirurgicznych wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych (CABG) [4].
W początkowym okresie zabiegi PCA wykonywano wyłącznie u osób ze stabilną chorobą wieńcową i zmianami w jednym naczyniu. Wprowadzenie do powszechnego użycia stentów, stosowanie cewników nowej generacji oraz rosnące doświadczenie operatorów pozwoliły rozszerzyć wskazania do tego typu zabiegów. Obecnie PCA wykonuje się u chorych z niestabilną dławicą, zmianami w kilku naczyniach, a także w ostrej fazie zawału serca [5, 6, 7]. Bezpośrednia skuteczność tych zabiegów sięga w ostatnich latach 95 do 97% [8].
W Polsce wykonuje się wciąż zbyt mało tego typu zabiegów w stosunku do potrzeb, jakkolwiek postępu w tym względzie nie można nie dostrzegać. Według danych pochodzących z Internetowej Strony Informacyjnej Konsultanta Krajowego, w 1999 roku wykonano w Polsce 15 tys. zabiegów PCA, zaś w roku 2002 – około 32 tys. Leczenie chorych z OZW należy w oczywisty sposób do zadań kardiologów, jednak optymalne warunki bezpieczeństwa chorych poddanych procedurom inwazyjnym zapewnia szpital dysponujący zarówno oddziałem kardiochirurgii jak i oddziałem intensywnej terapii.
Wprowadzony w 2002 r. Wielkopolski Program Leczenia Ostrych Zespołów Wieńcowych zakłada kwalifikację do kardiologicznego leczenia interwencyjnego wszystkich chorych w okresie do 6 godzin od momentu wystąpienia typowego bólu zawałowego, po elektrokardiograficznym potwierdzeniu rozpoznania. Jeśli od początku wystąpienia objawów OZW minął już czas 6 do 12 godzin, to do leczenia interwencyjnego kwalifikują się osoby z cechami nadal dokonującej się martwicy (ból, uniesienie odcinka ST), oraz chorzy z objawami wskazującymi na wysokie ryzyko zgonu, jak: rozległy zawał ściany przedniej, tachykardia zatokowa, groźne tachy- i bradyarytmie, czy niestabilność hemodynamiczna (wstrząs kardiogenny). W latach 2002 i 2003 w I Klinice Kardiologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu wykonano 1731 interwencji, których skuteczność bezpośrednia (doraźne udrożnienie naczynia/naczyń wieńcowych) oceniono na 96%. W niniejszym opracowaniu przedstawiono wyniki leczenia chorych przyjętych do Oddziału Intensywnej Terapii I Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii z powodu powikłań OZW. Chorzy ci wymagali prowadzenia leczenia wykraczającego poza możliwości oddziału kardiologicznego.
METODYKA
Badaniem retrospektywnym objęto grupę 70 chorych (55 mężczyzn i 15 kobiet) w wieku: kobiety 39- 80 lat (średnia wieku 65 lat), mężczyźni 43-95 lat (średnia wieku 62 lata) przyjętych do oddziału intensywnej terapii w okresie kolejnych 2 lat (2002 i 2003 r.). U 69 chorych przystąpiono do wykonania koronarografii, u 54 chorych wykonano angioplastykę tętnic wieńcowych, a u 38 chorych implantowano stent lub stenty do naczyń wieńcowych. Jeden z chorych był leczony w innym ośrodku, natomiast u jednego chorego próba wykonania angiografii zakończyła się niepowodzeniem. Czterech chorych na podstawie badania koronarograficznego zakwalifikowano do chirurgicznej rewaskularyzacji naczyń wieńcowych.
Spośród analizowanych 70 chorych, 41 przyjęto do OIT po nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK), u 7 wystąpił obrzęk płuc, u 4 wstrząs kardiogenny, a u 3 oba te powikłania jednocześnie. Wykładnikami wstrząsu kardiogennego było niskie skurczowe ciśnienie tętnicze krwi (<90 mm Hg) i oliguria (<30 ml godz.-1) utrzymujące się mimo podaży amin katecholowych i płynów infuzyjnych. Obrzęk płuc rozpoznawano klinicznie i potwierdzano badaniem radiologicznym klatki piersiowej.
Pozostałych 15 chorych przyjęto do OIT z innych przyczyn. U jednego chorego (przekazanego przez nas do leczenia kardiochirurgicznego) rozpoznano tamponadę serca, spowodowaną perforacją tętnicy zstępującej przedniej. U jednego chorego obserwowano ostre niedokrwienie kończyn dolnych w przebiegu nieudanej próby cewnikowania serca. U 8 chorych wystąpiły powikłania związane z zaburzeniami krzepnięcia krwi w postaci krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, wystąpienia odmy lub krwiaka, polekowej skazy krwotocznej i wstrząsu krwotocznego. U czterech chorych rozpoznano ostrą niezapalną niewydolność nerek. U dwóch chorych rozpoznano świeży udar niedokrwienny mózgu. U jednego chorego rozpoznano zespół ostrych zaburzeń oddechowych (ARDS), a jeden wykazywał objawy zachłystowego zapalenia płuc, natomiast kolejny rozwinął objawy zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i niewydolności wielonarządowej.
Za doraźnie pomyślny wynik leczenia uznawano możliwość przekazania chorego w stanie wyrównanym do oddziału kardiologicznego lub innego oddziału, celem kontynuowania leczenia.
WYNIKI
Czas leczenia w oddziale intensywnej terapii poddanej badaniom grupy chorych wynosił od 2 godzin do 118 dni. Intubacji i prowadzenia oddechu zastępczego wymagało 68 chorych (97,1%). Czas intubacji dotchawiczej wynosił od jednej doby do 12 dni.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Opolski GM, Filipiak K: Ostre zespoły wieńcowe – definicja i klasyfikacja; w: Ostre zespoły wieńcowe (Red.: Opolski G M, Filipiak K, Poloński L). Urban &Partner, Wrocław 2002.
2. Wilczyńska J, Karpiński G, Opolski G: Ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia ST – zasady postępowania. Terapia 2001; 9: 57-63.
3. Buszman P: Postępowanie inwazyjne w diagnostyce i leczeniu choroby wieńcowej, cz. I. http://www. kardiolog. pl/archiwum/1531&reprint
4. Buszman P: Postępowanie inwazyjne w diagnostyce i leczeniu choroby wieńcowej, cz. II. http://www. kardiolog. pl/archiwum/1532&reprint
5. Stone GW, Brodie BR, Griffin JJ, Costantini C, Morice MC, St Goar FG, Overlie PA, Popma JJ, McDonnell J, Jones D, O´Neill WW, Grines: Clinical and angiographic follow-up after primary stenting in acute myocardial infarction: the primary angioplasty in myocardial infarction (PAMI) stent pilot trial. Circulation 1999; 99:1548-1554.
6. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivassels disease. N Engl J Med 1996; 335: 217-225.
7. Morrison DA, Bries RD, Sacks J: Coronary angioplasty for elderly patients with high risk unstable angina: short-term outcomes and long-term survival. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 339-344.
8. Willegass W, Ohman E, Califf R: Restenosis: the clinical issues; in: Textbook of Interventional Cardiology (ed. EJ Topol), vol. 2 Saunders WB Co Philadelphia. 1994.
9. Wilczynska J, Horszczaruk G: Postępowanie z chorymi po zabiegach rewaskularyzacji wieńcowej. Terapia 2000; 8: l8-21.