© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2005, s. 87-91
Maria Ogonowska-Kobusiewicz1, Agnieszka Wrońska-Sewruk1, Michał Kowalczyk1, Jacek Tomaszewski2
Anestezja wziewna sewofluranem lub dożylna propofolem z zastosowaniem maski krtaniowej do operacji ginekologicznych
Propofol vs sevoflurane anaesthesia for short gynaecological procedures
1 Katedra i I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Lublinie
kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Nestorowicz
2 II Katedra i Klinika Ginekologii AM w Lublinie
kierownik: prof. dr hab. n. med. T. Rechberger
Summary
Background. As short day-case gynaecological surgery does not usually require deep anaesthesia and/or muscle relaxation, we have compared propofol vs. sevoflurane anaesthesia in spontaneously breathing patients. Methods. 77 ASA I and II women, scheduled for short gynaecological procedures, were randomly divided into two groups: Group I: Induction with 2-2.5 mg kg-1 propofol, followed by 4 mg kg-1 h-1 continuous propofol infusion and N2 O, Group II: Single-breath vital capacity rapid induction with 8% sevoflurane, followed by 1.0-1.5% sevoflurane with N2 O. In both groups, patients breathed spontaneously via a laryngeal mask airway (LMA). We recorded the time to loss of eyelash reflex, time to LMA insertion, duration of the apnea after induction, recovery time, mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), and number of adverse events. Results. Induction time was similar in both groups. Duration of the post-induction apnea was significantly longer in the propofol group (p<0.04). MAP was significantly lower (p<0.05) during surgery in the sevoflurane group, and HR was lower (p<0.05) in the propofol group before the anaesthesia and at the beginning of surgery. The time to recovery was similar in both groups. Discussion and conclusion. Both anaesthesia regimens were suitable for short gynaecological procedures. Sevoflurane induction was well tolerated, but associated with significant environmental pollution. We regard both methods as safe and effective.
Krótkie operacje ginekologiczne ze względów organizacyjnych i ekonomicznych wymagają anestezji charakteryzującej się, między innymi, łagodną ale i szybką indukcją oraz sprawnym i pełnym wybudzeniem. Powszechnie uważa się, że środkiem anestetycznym z wyboru jest w tym przypadku propofol, odznaczający się krótkim okresem półtrwania, dobrą dystrybucją i szybką eliminacją z ustroju [1]. Podawany w ciągłym wlewie spełnia wymienione kryteria, co więcej, nie powoduje skażenia atmosfery sal operacyjnych.
W ostatnich latach konkurencyjne wobec propofolu stają się nowe anestetyki z grupy fluorowanych eterów, podawane zarówno do indukcji, jak i podtrzymywania znieczulenia drogą wziewną. Szczególna przydatność cechuje sewofluran, który ma przyjemny, akceptowany przez chorych zapach, nie drażni dróg oddechowych, pozwala na utrzymanie samoistnego oddechu, a budzenie następuje szybko [2, 3].
Spośród stosowanych technik indukcji z użyciem sewofluranu, zainteresowanie w praktyce klinicznej budzi wprowadzenie metodą pojemności życiowej płuc, dzięki której okres ten zostaje znacznie skrócony, stwarzając też dobre warunki do intubacji lub wprowadzenia maski krtaniowej [4].
Celem pracy było porównanie anestezji propofolem z anestezją sewofluranem do wybranych operacji ginekologicznych, w których do utrzymania drożności dróg oddechowych stosowano maskę krtaniową.
METODYKA
Po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej przy Akademii Medycznej w Lublinie do badań zakwalifikowano chore spełniające kryteria stanu fizycznego ASA I i II, znieczulane w trybie planowym do operacji ginekologicznych, których przewidywany czas trwania wynosił około 0,5 godziny. Chore premedykowano domięśniowo na godzinę przed zabiegiem hydroksyzyną w dawce 1 mg kg-1 mc. Bezpośrednio przed indukcją podawano 0,1 mg fentanylu (Fentanyl, Polfa W-wa, Polska) oraz 0,4-0,5 mg atropiny (Atropinum sulf., Polfa W-wa, Polska). U wszystkich chorych stosowano preoksygenację, a śródoperacyjną drożność dróg oddechowych utrzymywano za pomocą maski krtaniowej. W trakcie znieczulenia chore otrzymywały drogą wziewną mieszaninę N2 O i O2 w proporcji 2:1, przy przepływie gazów oddechowych wynoszącym 6 l min-1. Chore w sposób losowy podzielono na dwie grupy.
W grupie I do indukcji podawano propofol (Dipri-van, Astra Zeneca, USA) w dawce 2-2,5 mg kg-1 mc. Po stwierdzeniu klinicznych objawów snu (utrata przytomności, brak odruchów ocznych) zakładano maskę krtaniową, utrzymując ciągły wlew propofolu 4 mg kg-1 godz-1, oraz oddech samoistny. Po zakończonej operacji zamykano wlew propofolu, a chore oddychały do chwili obudzenia czystym tlenem.
W grupie II pacjentki usypiano sewofluranem (Sevorane, Abbott Laboratories Ltd., USA) w stężeniu 8 %, po wstępnym wysyceniu układu anestetycznego, przy użyciu worka oddechowego o pojemności 5 l. Wykorzystywano technikę pojemności życiowej VCRII ( Vital Capacity Rapid Inhalation Induction). Przed zabiegiem chore dokładnie instruowano o sposobie współpracy w czasie indukcji. Po uzyskaniu klinicznych objawów snu i możliwości biernego otwarcia jamy ustnej zakładano maskę krtaniową. Znieczulenie podtrzymywano 1-1,5 % sewofluranem, zachowując oddech własny. Po zakończonej operacji zamykano dopływ sewofluranu, a układ oddechowy płukano strumieniem czystego tlenu. Maskę krtaniową usuwano przy końcowo-wydechowym stężeniu sewofluranu 0,3-0,5 %.
W obydwu grupach chorych określano czas od rozpoczęcia wstrzykiwania lub inhalacji środka anestetycznego do utraty przytomności i zniknięcia odruchu rzęsowego, czas do założenia maski krtaniowej, mierzony od momentu rozpoczęcia indukcji oraz okres ewentualnego wspomagania oddechu. Rejestrowano co 5 minut wartości średniego ciśnienia tętniczego (MAP) i częstości pracy serca (HR) oraz wysycenie hemoglobiny tlenem (SpO2 ) oraz końcowo-wydechowe stężenie CO2 . Uzyskane wyniki porównywano z wartościami wyjściowymi sprzed znieczulenia. Oceniano również okres budzenia, rejestrując czas od zakończenia znieczulenia do momentu otwarcia oczu, do chwili spełniania poleceń oraz powrotu pełnej orientacji chorych. Notowano zdarzenia niepożądane. Wyniki badań przedstawiono w postaci średnich arytmetycznych i odchyleń standardowych oraz poddano analizie statystycznej za pomocą testu t-Studenta. Jako istotne przyjęto wartości p <0,05.
WYNIKI
Badaniami objęto łącznie 77 chorych. Znieczulenie dożylne (grupa I) zastosowano u 38, a wziewne (grupa II) u 39 operowanych. Średnia wieku wynosiła w grupie I 47,9±13,6 lat, a w grupie II 47,9±9 lat. W obu badanych grupach wykonywano zabiegi endoskopowe macicy, sakropeksje podguziczne, slingoplastyki podcewkowe oraz operacje plastyczne krocza. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic międzygrupowych w odniesieniu do rodzaju zabiegu, czasu trwania operacji i znieczulenia (tab. I), jak również rozmiarów stosowanych masek krtaniowych.
Tab. I. Przedziały czasowe kolejnych etapów znieczulenia oraz operacji (min).
| Rodzaj badania | Grupa I | Grupa II |
| Czas operacji | 26,57 ? 11,08 | 25,05 ? 14,04 |
| Czas znieczulenia | 36,23 ? 11,43 | 33,38 ? 14,61 |
| Czas do zniknięcia odruchu rzęsowego | 1,15 ? 0,35 | 1,09 ? 0,4 |
| Czas do założenia LMA | 2,09 ? 0,73 | 1,99 ? 0,81 |
| Czas wspomagania oddechu | 6,5 ? 4,99* | 4,61 ? 3,52 |
| Otwieranie oczu | 4,72 ? 2,27 | 4,56 ? 1,70 |
| Spełnianie prostych poleceń | 5,60 ? 2,35 | 5,43 ? 1,91 |
| Pełna orientacja | 6,13 ? 2,38 | 5,94 ? 1,83 |
* p <0,04
Średnie wartości czasu, jaki upływał od momentu rozpoczęcia indukcji znieczulenia do zniknięcia odruchu rzęsowego oraz założenia maski krtaniowej, były nieistotnie dłuższe w grupie I. Chore w grupie I wymagały też znamiennie dłuższego wspomagania oddechu po indukcji (p <0,04) (tab. I).
Średnie wartości MAP przed rozpoczęciem zabiegu były porównywalne w obu badanych grupach chorych. Istotne obniżenie MAP rejestrowano po indukcji, niezależnie od metody znieczulenia (p<0,001), tak w grupie I jak i w II. Zjawisko to utrzymywało się przez cały czas trwania operacji (p<0,01). W ocenie międzygrupowej znamiennie niższe wartości MAP (p<0,05) stwierdzono w grupie II niż w I w trzecim etapie badań (ryc. 1).
Ryc.1. Średnie ciśnienia tętnicze (MAP) w badanych grupach: I (propofol), II (sewofluran); nn p <0,01, nnn p <0,001 porównanie do etapu wyjściowego w obrębie każdej z grup; * p <0,05 grupa I vs grupa II.
Częstość akcji serca była wyższa u chorych znieczulanych z użyciem sewofluranu niż propofolu, przy czym istotność statystyczną różnic stwierdzano przed rozpoczęciem znieczulenia i w okresie znieczulenia podtrzymującego (p<0,05). Znamienne (p<0,01) obniżenie średnich wartości badanego parametru wobec pomiarów wyjściowych notowano po indukcji znieczulenia u chorych grupy II i w trakcie trwania zabiegu u chorych obu grup (ryc. 2).
Ryc. 2. Częstość akcji serca (HR) w badanych grupach: I (propofol), II (sewofluran); nn p <0,01 porównanie do etapu wyjściowego w obrębie każdej z grup; *p <0,05 grupa I vs grupa II.
Okres budzenia był podobnie krótki w obydwu analizowanych grupach. Chore znieczulane sewofluranem budziły się szybciej, ale różnice czasu od zakończenia podawania anestetyku do momentu otwarcia oczu czy spełniania prostych poleceń oraz stwierdzenia pełnej orientacji okazały się nieistotne (tab. I).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Langley MS, Heel RC: Propofol. A review of its pharmaco-dynamic and pharmacokinetic properties and use as an intravenous anaesthetic. Drugs 1988; 35: 334-372.
2. Smith I, Nathanson M, While PF: Sevoflurane – a long awaited volatile anaesthetic. Br J Anaesth 1996; 76: 435-445.
3. TerRiet MF, DeSouza GJA, Jacobs JS, Young D, Lewis MC, Herrington C, Gold MI: Which is most pungent: isoflurane, sevoflurane or desflurane? Br J Anaesth 2000; 85: 305-307.
4. Martin-Larrauri R, Gilsanz F, Rodrigo J, Vila P, Ledesma M, Casimiro C: Conventional stepwise vs. vital capacity rapid inhalation induction at two concentrations of sevoflurane. Eur J Anaesthesiol 2004; 21: 265-271.
5. Zimmert M, Zwirner P, Kruse E, Braun U: Effects on vocal function and incidence of laryngeal disorder when using a laryngeal mask airway in comparison with an endotracheal tube. Eur J Anaesthesiol 1999; 16: 511-515.
6. Skaja D, Karwacki Z, Szudzińska A, Kaczmarek E, Witkowska M, Kokot W, Suchorzewska J: Wpływ zastosowania maski krtaniowej I intubacji dotchawiczej na ciśnienie wew-nątrzgałkowe i krążenie systemowe podczas indukcji tio-pentalem i propofolem u chorych poddanych zabiegom okulistycznym. Anest Inten Ter 2003; 35: 96-100.
7. Jałowiecki P, Poloch A, Wróblewski P, Krawczyk L, Dyaczyńska-Herman A: Porównanie wpływu zastosowania maski krtaniowej i intubacji dotchawiczej na ciśnienie wewnątrzgałkowe oraz odpowiedź układu krążenia podczas anestezji ogólnej do operacji usunięcia zaćmy. Anest Inten Ter 1998; 30: 13-18.
8. Nestorowicz A, Wośko J, Olszański W, Morshed K: Dożylna indukcja anestezji z użyciem maski krtaniowej. Anest Inten Ter 2000; 32: 169-172.
9. Meaudre E, Boret H, Suppini A, Sallaberry M, Benefice S, Palmier B: Sufentanil supplementation of sevoflurane during induction of anaesthesia: a randomized study. Eur J Ana-esthesiol 2004; 21: 793-796.
10. Agnor RC, Sikich N, Lerman J: Single-breath vital capacity rapid inhalation induction in children: 8% sevoflurane versus 5% halothane. Anesthesiology 1998; 89: 379-384.
11. Molloy ME, Buggy DJ, Scanlon P: Propofol or sevoflurane for laryngeal mask insertion. Can J Anaesth 1999; 46: 322-326.
12. Nelskylä K, Korttila K, Yli-Hankala A: Comparison of sevoflurane-nitrous oxide and propofol-alfentanil-nitrous oxide anaesthesia for minor gynaecological surgery. Br J Anaesth 1999; 83: 576-579.
13. Philip BK, Lombard LL, Roaf ER, Drager LR, Calalang I, Philip JH: Comparison of vital capacity induction with sevoflurane to intravenous induction with propofol for adult ambulatory anesthesia. Anesth Analg 1999; 89: 623-627.
14. Ti LK, Chow MYH, Lee TL: Comparison of sevoflurane with propofol for laryngeal mask insertion in adults. Anesth Analg 1999; 88: 908-912.
15. Nathan N, Peyclit A, Lahrimi A, Feiss P: Comparison of sevoflurane and propofol for ambulatory anaesthesia in gynaecological surgery. Can J Anaesth 1998; 45: 1148-1150.
16. Walpole R, Logan M: Effect of sevoflurane concentration on inhalation induction of anaesthesia in the elderly. Br J Anaesth 1999; 82: 20-24.
17. Gravel NR, Searle NR, Taillefer J, Carrier M, Roy M, Gagnon L: Comparison of the hemodynamic effects of sevoflurane anesthesia induction and maintenance vs TIVA in CABG surgery. Can J Anaesth 1999; 46: 240-246.
18. Kanaya N, Hirata N, Kurosawa S, Nakayama M, Namiki A: Differential effects of propofol and sevoflurane on heart rate variability. Anesthesiology 2003; 98: 34-40.
19. Hoerauf KH, Wallner T, Akca O, Taslimi R, Sessler D: Exposure to sevoflurane and nitrous oxide during four different methods of anesthetic induction. Anesth Analg 1999; 88: 925-929.
