© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2005, s. 100-104
Konstancja Grzybowska1, Izabela Duda1, Stanisław Kwiek2, Jerzy Luszawski2, Anna Dyaczyńska-Herman1, Ewa Karpel1
Zator powietrzny u chorych poddanych operacji w obrębie tylnego dołu czaszkowego w pozycji siedzącej
Air embolism during posterior fossa craniectomy performed in the sitting positio
1 Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Śl.AM w Katowicach
kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Karpel
2 Katedra i Klinika Neurochirurgii Śl.AM w Katowicach
kierownik: prof. dr hab. n. med. P. Bażowski
Summary
Background. The purpose of the study was to assess the effects of various anaesthetic techniques and PEEP on the frequency of air embolism episodes during neurosurgical operations performed in the sitting position. Methods. 200 ASA I-III adult patients of both sexes, aged 17-65 years, scheduled for posterior fossa craniectomy in the sitting position were allocated to two groups to receive either propofol-based TIVA or isoflurane inhalation anaesthesia. Patients of both groups were also randomized to receive 9 cm H2 O PEEP 5 minutes before the start of surgery. Intraoperatively, a sudden and sustained decrease in end-tidal carbon dioxide tension of> 5 mm Hg (0.67 kPa) was presumed to be due to venous air embolism. Results. Capnometry detected a 14% incidence of air embolism, which was not related to anaesthetic technique. 41% of embolism events occurred during craniotomy, and 52% during preparation of a tumour in the cerebello-pontine angle. Clinical signs were observed in 8 cases and only when there was a sudden and sustained E T CO2 decrease by more than 10 mmHg (1.3 kPa). PEEP did not prevent these events. Conclusions. Air embolism detected by capnometry is not always accompanied by hypotension or cardiovascular collapse. PEEP and the described anaesthetic protocols did not influence the frequency of air embolism events.
Chorzy ze zmianami patologicznymi w obrębie tylnego dołu czaszkowego mogą być operowani w pozycji siedzącej. Natomiast chorzy, u których istnieją przeciwwskazania do takiego ułożenia (m.in. wady serca i obniżenie frakcji wyrzutowej lewej komory) są zwykle operowani w ułożeniu na brzuchu lub na boku.
Wystąpienie zatoru powietrznego (ZP) jest ryzykiem nierozerwalnie związanym z zastosowaniem siedzącej pozycji chorego do operacji w obrębie tylnego dołu czaszkowego i odcinka szyjnego kręgosłupa. Wynika to ze specyficznej budowy naczyń żylnych i obecności dużych zatok żylnych z „niezapadalnym światłem” przy jednoczesnym niskim ciśnieniu żylnym będącym efektem ciśnienia grawitacyjnego [1]. ZP może wystąpić w sytuacji, gdy ciśnienie w otwartych naczyniach jest niższe od ciśnienia atmosferycznego. Jest rozpoznawany w 25-45% przypadków operacji przeprowadzanych w pozycji siedzącej [2, 3]. Konsekwencją ZP mogą być objawy destabilizacji układu krążenia aż do zatrzymania akcji serca.
Celem pracy jest ocena częstości wystąpienia ZP w czasie operacji neurochirurgicznych w pozycji siedzącej, analiza objawów klinicznych będących efektem ZP oraz ocena skuteczności zastosowania dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP) w profilaktyce zatoru powietrznego.
METODYKA
Po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej Śl.AM badaniem objęto 200 chorych obojga płci w wieku 17-65 lat, spełniających kryteria stanu fizycznego wg ASA I-III stopnia, zakwalifikowanych do planowych operacji neurochirurgicznych w pozycji siedzącej w Klinice Neurochirurgii Śl.AM w latach 2000-2002. Chorych podzielono na dwie grupy w zależności od metody znieczulenia: w grupie A zastosowano znieczulenie całkowicie dożylne propofolem, w grupie B – znieczulenie wziewne izofluranem po indukcji dożylnej tiopentalem. W premedykacji wieczornej wszystkim chorym podawano doustnie 1,5 mg lorazepamu (Lorafen, Polfa, Polska), w premedykacji porannej doustnie 7,5 mg midazolamu (Dormicum, Roche, Szwajcaria). Wszyscy chorzy podczas indukcji otrzymali dożylnie 0,025 mg kg-1 midazolamu i 2 mcg kg-1 fentanylu (Fentanyl, Polfa, Polska), a w celu zwiotczenia 0,15 mg kg-1 cisatrakurium (Nimbex, Glaxo Smith Kline, UK). W grupie A po indukcji dożylnej propofolem (Diprivon, AstraZeneca, USA), wg reguły Robertsa znieczulenie podtrzymywano dożylnym wlewem środka w dawce 4-6 mg kg-1. U chorych w grupie B uzyskano uśpienie po podaniu 5 mg kg-1 tiopentalu (Thiopental, Biochemie, Austria) i podtrzymywano znieczulenie izofluranem (Forane, Abbott, UK) w stężeniu 1,0 do 1,2 MAC. W trakcie znieczulenia u wszystkich chorych stosowano wentylację zastępczą IPPV mieszaniną powietrza z tlenem w stężeniu 50%, z częstością oddechu 12 min-1 i objętością oddechową 5 ml kg-1 mc. Po indukcji zakładano chorym kaniulę przez prawą żyłę podobojczykową i cewnik Foleya do pęcherza moczowego. Przed zmianą pozycji na siedzącą przetaczano 500 ml krystaloidów oraz 500 ml 6% HAES. Pozycję siedzącą ustalano tak, aby górna część ciała chorego znajdowała się pod kątem 60° w stosunku do poziomu, a zgięte kolana na wysokości serca. U badanych chorych losowo (naprzemiennie) 5 minut przed nacięciem skóry stosowano dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe +9 cm H2 O (0,9 kPa).
W trakcie operacji monitorowano EKG, systemowe ciśnienie krwi automatyczną metodą nieinwazyjną, wysycenie krwi obwodowej tlenem, ośrodkowe ciśnienie żylne, parametry wentylacyjne, diurezę i ciepłotę powierzchniową ciała (Space Labs, USA). Podstawą rozpoznania zatoru powietrznego była analiza końcowo-wydechowego stężenia dwutlenku węgla (Et CO2 ) metodą kapnografii (Draeger, Niemcy). ZP rozpoznawano w przypadkach nagłego obniżenia Et CO2 o więcej niż 5 mm Hg (0,6 kPa). Oceniono częstość występowania, zależność od zastosowania PEEP, rodzaju operacji i metody znieczulenia, objawy kliniczne po wystąpieniu ZP i czas ich trwania. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej przy użyciu testu t-Studenta i chi2 przyjmując istotność statystyczną na poziomie p<0,05.
WYNIKI
Parametry demograficzne chorych operowanych w pozycji siedzącej nie różniły się istotnie między badanymi grupami (tab. I). Nie stwierdzono także różnic pomiędzy grupami w ocenie monitorowanych parametrów krążeniowych i wentylacyjnych.
Tab. I. Dane kliniczne badanych chorych.
| Badani | Grupa A | Grupa B | Porównanie |
Liczba | 200 | 100 | 100 | NS |
Kobiety | 110 | 56 | 54 | NS |
Średnia wieku (lata) | 49 | 50?14,6 | 48?13,1 | NS |
Najczęściej wykonywaną operacją było usunięcie guza kąta mostowo-móżdżkowego. Operację zaklipsowania tętniaka przeprowadzono jedynie w 8 przypadkach (tab. II).
Tab. II. Procedury chirurgiczne w badanych grupach (n=200).
Rodzaj zmian patologicznych | Liczba | % |
Guz kąta m-m | 105 | 52,5 |
Trigeminalgia | 19 | 9,5 |
Tętniak | 8 | 4 |
Zespół Arnolda-Chiari | 12 | 6 |
Guz pierwotny | 33 | 16,5 |
Guz przerzutowy | 13 | 6,5 |
Pozostałe | 10 | 5 |
ZP rozpoznano śródoperacyjnie na podstawie analizy kapnometrycznej u 27 (14%) chorych spośród 200 operowanych w pozycji siedzącej: u 15 (15%) zakwalifikowanych do grupy A i u 12 (12%) chorych grupy B. Nie wykazano statystycznie znamiennej istotności występowania ZP w zależności od płci chorego, stopnia ryzyka operacyjnego i stosowanej metody znieczulenia (tab. III).
Tab. III. Liczba epizodów ZP w zależności od płci i stopnia ASA.
| Grupa A | Grupa B | Porównanie |
Kobiety | 8 | 7 | NS |
Mężczyźni | 7 | 5 | NS |
Razem | 15 | 12 | NS |
ASA I | 5 | 4 | NS |
ASA II | 6 | 5 | NS |
ASA III | 4 | 3 | NS |
Razem | 15 | 12 | NS |
W czasie otwierania powłok i kości czaszki rozpoznano 11 (41%) epizodów ZP, w czasie zamykania pola 2 (7%) epizody. Pozostałe 14 (52%) incydentów ZP stwierdzono śródoperacyjnie; wszystkie w czasie preparowania okolicy guza kąta mostowo-móżdżkowego. Najczęściej ZP występował w zespole Arnolda-Chiari, aż w 33% operacji tego typu.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Porter JM, Pidgeon C, Cunningham AJ: The sitting position in neurosurgery: a critical appraisal. Br J Anaesth 1999; 82: 117-128.
2. Culley DJ, Crosby G: Anesthesia for posterior fossa surgery; in: Handbook of neuroanesthesia (Ed.: Newfield Ph., Cottrell JE). Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia 1999.
3. Larsen R (red.): Anestezjologia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner. Wrocław 2003, 1183.
4. Gildenberg PL, O´Brien P, Brett WJ, Frost EA: The efficacy of Doppler monitoring for the detection of venous air embolism. J Neurosurg 1981; 54: 75-78.
5. Henze D, Menzel M, Lindner J, Roth S, Soukup J, Hennig C, Radke J: Validating of a transoesophageal ultrasonic-Doppler-probe to the detection of air in the venous blood. Anaesthesist 1998; 47: 406-408.
6. Leonard IE, Cunningham AJ: The sitting position in neurosurgery – not yet obsolete. Br J Anaesth 2002; 88: 1-3.
7. Harrison EA, Mackersie A, McEwan A, Facer E: The sitting position for neurosurgery in children: a review of 16 years, experience. Br J Anaesth 2002; 88: 12-17.
8. Dash HH, Bithal PK, Joshi S, Saini SS: Airway pressure monitoring as an aid in the diagnosis of air embolism. J Neurosurg Anesthesiol 1993; 5: 159-163.
9. Barash PG, Cullen BF, Stoeling RK: Clinical Anesthesia. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia 1992.
10. Marshall WK, Bedford RF, Miller ED: Cardiovascular responses in the seated position-impact of four anesthetic techniques. Anesth Analg 1983; 62: 648-653.
11. Tateishi H: Prospective study of air embolism. Br J Anaesth 1972; 44: 1306-1310.
12. Black S, Ockert DB, Oliver WC, Cucchiara RK: Outcome following posterior fossa craniectomy in patient in the sitting or horizontal positions. Anesthesiology 1988; 69: 49-56.
13. Matjasko J, Petrozza P, Cohen M, Steinberg P: Anesthesia and surgery in the seated position: analysis of 554 cases. Neurosurgery 1985; 17: 695-702.
14. Koplinski A, Dyaczynska-Herman A, Majchrzak H: Powikłania śródoperacyjne u chorych neurochirurgicznych operowanych w pozycji siedzącej (na podstawie przy-padków własnych). Neurol Neurochir Pol 1988; 22: 352-355.
15. Standefer M, Bay JW, Trusso R: The sitting position in neurosurgery: a retrospective analysis of 448 cases. Neurosurgery 1984; 14: 649-658.
16. Smelt WL, de-Lange JJ, Booij LH: Cardiorespiratory effects of the sitting position in neurosurgery. Acta Anaesthesiol Belg 1988; 39: 223-231.
17. Newfield P, Albin MS, Chestnut JS, Maroon J: Air embolism during trans-sphenoidal pituitary operations. Neurosurgery 1978; 2: 39-42.
18. Pfitzner J, Petito SP, McLean AG: Hypoxaemia following sustained low-volume venous air embolism in sheep. Anaesth Intensive Care 1988; 16: 164-170.
19. Meyer PG, Cuttaree H, Charron B, Jarreau MM, Perie AC, Sainte-Rose C: Prevention of venous air embolism in paediatric neurosurgical procedures performed in the sitting by combined use of MAST suit and PEEP. Br J Anaesth 1994; 73: 795-800.
20. Schwarz G, Fuchs G, Weihs W, Tritthart H, Schalk HV: Sitting position for neurosurgery: experience with preoperative contrast echocardiography in 301 patients. J Neurosurg Anesthesiol 1994; 6: 83-88.
21. Giebler R, Kollenberg B, Pohlen G, Peters J: Effect of positive end-expiratory pressure on the incidence of venous air embolism and on the cardiovascular response to the sitting position during neurosurgery. Br J Anaesth 1998; 80: 30-35.
22. Mammoto T, Hayashi Y, Ohnishi Y, Kuro M: Incidence of venous and paradoxical air embolism in neurosurgical patients in the sitting position: detection by transo-esophageal echocardiography. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42: 643-647.