Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 2/2005 » Anestezja wziewna sewofluranem lub dożylna propofolem z zastosowaniem maski krtaniowej do operacji ginekologicznych

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Ski Spa - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Maria Ogonowska-Kobusiewicz¹, Agnieszka Wrońska-Sewruk¹, Michał Kowalczyk¹, Jacek Tomaszewski²

Anestezja wziewna sewofluranem lub dożylna propofolem z zastosowaniem maski krtaniowej do operacji ginekologicznych

Propofol vs sevoflurane anaesthesia for short gynaecological procedures

¹ Katedra i I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Lublinie
kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Nestorowicz
² II Katedra i Klinika Ginekologii AM w Lublinie
kierownik: prof. dr hab. n. med. T. Rechberger

Summary
Background. As short day-case gynaecological surgery does not usually require deep anaesthesia and/or muscle relaxation, we have compared propofol vs. sevoflurane anaesthesia in spontaneously breathing patients. Methods. 77 ASA I and II women, scheduled for short gynaecological procedures, were randomly divided into two groups: Group I: Induction with 2-2.5 mg kg^-1 propofol, followed by 4 mg kg^-1 h^-1 continuous propofol infusion and N₂ O, Group II: Single-breath vital capacity rapid induction with 8% sevoflurane, followed by 1.0-1.5% sevoflurane with N₂ O. In both groups, patients breathed spontaneously via a laryngeal mask airway (LMA). We recorded the time to loss of eyelash reflex, time to LMA insertion, duration of the apnea after induction, recovery time, mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), and number of adverse events. Results. Induction time was similar in both groups. Duration of the post-induction apnea was significantly longer in the propofol group (p<0.04). MAP was significantly lower (p<0.05) during surgery in the sevoflurane group, and HR was lower (p<0.05) in the propofol group before the anaesthesia and at the beginning of surgery. The time to recovery was similar in both groups. Discussion and conclusion. Both anaesthesia regimens were suitable for short gynaecological procedures. Sevoflurane induction was well tolerated, but associated with significant environmental pollution. We regard both methods as safe and effective.

Słowa kluczowe: anestetyki, wziewne, sewofluran, skażenie środowiska, dożylne, propofol, chirurgia, ginekologiczna.

Key words: anaesthetics, volatile, sevoflurane, anaesthetic, environmental pollution, intravenous, propofol, surgery, gynaecological.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Anestezjologia i intensywna opieka

Anestezja praktyczna

Anestezjologia i intensywna opieka Klinika i pielęgniarstwo

Krótkie operacje ginekologiczne ze względów organizacyjnych i ekonomicznych wymagają anestezji charakteryzującej się, między innymi, łagodną ale i szybką indukcją oraz sprawnym i pełnym wybudzeniem. Powszechnie uważa się, że środkiem anestetycznym z wyboru jest w tym przypadku propofol, odznaczający się krótkim okresem półtrwania, dobrą dystrybucją i szybką eliminacją z ustroju [1]. Podawany w ciągłym wlewie spełnia wymienione kryteria, co więcej, nie powoduje skażenia atmosfery sal operacyjnych.

W ostatnich latach konkurencyjne wobec propofolu stają się nowe anestetyki z grupy fluorowanych eterów, podawane zarówno do indukcji, jak i podtrzymywania znieczulenia drogą wziewną. Szczególna przydatność cechuje sewofluran, który ma przyjemny, akceptowany przez chorych zapach, nie drażni dróg oddechowych, pozwala na utrzymanie samoistnego oddechu, a budzenie następuje szybko [2, 3].

Spośród stosowanych technik indukcji z użyciem sewofluranu, zainteresowanie w praktyce klinicznej budzi wprowadzenie metodą pojemności życiowej płuc, dzięki której okres ten zostaje znacznie skrócony, stwarzając też dobre warunki do intubacji lub wprowadzenia maski krtaniowej [4].

Celem pracy było porównanie anestezji propofolem z anestezją sewofluranem do wybranych operacji ginekologicznych, w których do utrzymania drożności dróg oddechowych stosowano maskę krtaniową.

METODYKA

Po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej przy Akademii Medycznej w Lublinie do badań zakwalifikowano chore spełniające kryteria stanu fizycznego ASA I i II, znieczulane w trybie planowym do operacji ginekologicznych, których przewidywany czas trwania wynosił około 0,5 godziny. Chore premedykowano domięśniowo na godzinę przed zabiegiem hydroksyzyną w dawce 1 mg kg^-1 mc. Bezpośrednio przed indukcją podawano 0,1 mg fentanylu (Fentanyl, Polfa W-wa, Polska) oraz 0,4-0,5 mg atropiny (Atropinum sulf., Polfa W-wa, Polska). U wszystkich chorych stosowano preoksygenację, a śródoperacyjną drożność dróg oddechowych utrzymywano za pomocą maski krtaniowej. W trakcie znieczulenia chore otrzymywały drogą wziewną mieszaninę N₂ O i O₂ w proporcji 2:1, przy przepływie gazów oddechowych wynoszącym 6 l min^-1. Chore w sposób losowy podzielono na dwie grupy.

W grupie I do indukcji podawano propofol (Dipri-van, Astra Zeneca, USA) w dawce 2-2,5 mg kg^-1 mc. Po stwierdzeniu klinicznych objawów snu (utrata przytomności, brak odruchów ocznych) zakładano maskę krtaniową, utrzymując ciągły wlew propofolu 4 mg kg^-1 godz^-1, oraz oddech samoistny. Po zakończonej operacji zamykano wlew propofolu, a chore oddychały do chwili obudzenia czystym tlenem.

W grupie II pacjentki usypiano sewofluranem (Sevorane, Abbott Laboratories Ltd., USA) w stężeniu 8 %, po wstępnym wysyceniu układu anestetycznego, przy użyciu worka oddechowego o pojemności 5 l. Wykorzystywano technikę pojemności życiowej VCRII ( Vital Capacity Rapid Inhalation Induction). Przed zabiegiem chore dokładnie instruowano o sposobie współpracy w czasie indukcji. Po uzyskaniu klinicznych objawów snu i możliwości biernego otwarcia jamy ustnej zakładano maskę krtaniową. Znieczulenie podtrzymywano 1-1,5 % sewofluranem, zachowując oddech własny. Po zakończonej operacji zamykano dopływ sewofluranu, a układ oddechowy płukano strumieniem czystego tlenu. Maskę krtaniową usuwano przy końcowo-wydechowym stężeniu sewofluranu 0,3-0,5 %.

W obydwu grupach chorych określano czas od rozpoczęcia wstrzykiwania lub inhalacji środka anestetycznego do utraty przytomności i zniknięcia odruchu rzęsowego, czas do założenia maski krtaniowej, mierzony od momentu rozpoczęcia indukcji oraz okres ewentualnego wspomagania oddechu. Rejestrowano co 5 minut wartości średniego ciśnienia tętniczego (MAP) i częstości pracy serca (HR) oraz wysycenie hemoglobiny tlenem (SpO₂ ) oraz końcowo-wydechowe stężenie CO₂ . Uzyskane wyniki porównywano z wartościami wyjściowymi sprzed znieczulenia. Oceniano również okres budzenia, rejestrując czas od zakończenia znieczulenia do momentu otwarcia oczu, do chwili spełniania poleceń oraz powrotu pełnej orientacji chorych. Notowano zdarzenia niepożądane. Wyniki badań przedstawiono w postaci średnich arytmetycznych i odchyleń standardowych oraz poddano analizie statystycznej za pomocą testu t-Studenta. Jako istotne przyjęto wartości p <0,05.

WYNIKI

Badaniami objęto łącznie 77 chorych. Znieczulenie dożylne (grupa I) zastosowano u 38, a wziewne (grupa II) u 39 operowanych. Średnia wieku wynosiła w grupie I 47,9±13,6 lat, a w grupie II 47,9±9 lat. W obu badanych grupach wykonywano zabiegi endoskopowe macicy, sakropeksje podguziczne, slingoplastyki podcewkowe oraz operacje plastyczne krocza. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic międzygrupowych w odniesieniu do rodzaju zabiegu, czasu trwania operacji i znieczulenia (tab. I), jak również rozmiarów stosowanych masek krtaniowych.

Tab. I. Przedziały czasowe kolejnych etapów znieczulenia oraz operacji (min).

Rodzaj badania	Grupa I	Grupa II
Czas operacji	26,57 ? 11,08	25,05 ? 14,04
Czas znieczulenia	36,23 ? 11,43	33,38 ? 14,61
Czas do zniknięcia odruchu rzęsowego	1,15 ? 0,35	1,09 ? 0,4
Czas do założenia LMA	2,09 ? 0,73	1,99 ? 0,81
Czas wspomagania oddechu	6,5 ? 4,99*	4,61 ? 3,52
Otwieranie oczu	4,72 ? 2,27	4,56 ? 1,70
Spełnianie prostych poleceń	5,60 ? 2,35	5,43 ? 1,91
Pełna orientacja	6,13 ? 2,38	5,94 ? 1,83

* p <0,04

Średnie wartości czasu, jaki upływał od momentu rozpoczęcia indukcji znieczulenia do zniknięcia odruchu rzęsowego oraz założenia maski krtaniowej, były nieistotnie dłuższe w grupie I. Chore w grupie I wymagały też znamiennie dłuższego wspomagania oddechu po indukcji (p <0,04) (tab. I).

Średnie wartości MAP przed rozpoczęciem zabiegu były porównywalne w obu badanych grupach chorych. Istotne obniżenie MAP rejestrowano po indukcji, niezależnie od metody znieczulenia (p<0,001), tak w grupie I jak i w II. Zjawisko to utrzymywało się przez cały czas trwania operacji (p<0,01). W ocenie międzygrupowej znamiennie niższe wartości MAP (p<0,05) stwierdzono w grupie II niż w I w trzecim etapie badań (ryc. 1).

Ryc.1. Średnie ciśnienia tętnicze (MAP) w badanych grupach: I (propofol), II (sewofluran); nn p <0,01, nnn p <0,001 porównanie do etapu wyjściowego w obrębie każdej z grup; * p <0,05 grupa I vs grupa II.

Częstość akcji serca była wyższa u chorych znieczulanych z użyciem sewofluranu niż propofolu, przy czym istotność statystyczną różnic stwierdzano przed rozpoczęciem znieczulenia i w okresie znieczulenia podtrzymującego (p<0,05). Znamienne (p<0,01) obniżenie średnich wartości badanego parametru wobec pomiarów wyjściowych notowano po indukcji znieczulenia u chorych grupy II i w trakcie trwania zabiegu u chorych obu grup (ryc. 2).

Ryc. 2. Częstość akcji serca (HR) w badanych grupach: I (propofol), II (sewofluran); nn p <0,01 porównanie do etapu wyjściowego w obrębie każdej z grup; *p <0,05 grupa I vs grupa II.

Okres budzenia był podobnie krótki w obydwu analizowanych grupach. Chore znieczulane sewofluranem budziły się szybciej, ale różnice czasu od zakończenia podawania anestetyku do momentu otwarcia oczu czy spełniania prostych poleceń oraz stwierdzenia pełnej orientacji okazały się nieistotne (tab. I).

W tabeli II przedstawiono zdarzenia niepożądane. Nie wpłynęły one w sposób istotny na stan ogólny znieczulanych oraz zaplanowane procedury medyczne.

Tab. II. Zdarzenia niepożądane w przebiegu znieczulenia.

	Liczba chorych
	Grupa I	Grupa II
Kaszel przy zakładaniu LMA	4	2
Dwukrotne zakładanie LMA	3	5
Reakcja ruchowa pacjenta	3	0
Bradykardia	1	0
Spadek saturacji < 90%	0	1
Drżenia mięśni przy budzeniu	1	4
Sztywność mięśni przy budzeniu	0	1
Nudności i wymioty po operacji	2	3

DYSKUSJA

Mało inwazyjne operacje ginekologiczne, niewymagające otwarcia jamy brzusznej, wykonywane bez użycia środków zwiotczających, mogą być przeprowadzone z zastosowaniem maski krtaniowej. Założenie maski jest zabiegiem niewymagającym laryngoskopii, daleko mniej zaawansowanym, najczęściej prostym w wykonaniu i dającym znacznie mniej objawów niekorzystnych ze strony gardła i krtani [5]. W porównaniu z intubacją założenie maski krtaniowej wymaga płytszej anestezji, jak również ogranicza niekorzystną odpowiedź hemodynamiczną [6, 7]. Umożliwia prowadzenie znieczulenia ogólnego tak drogą wziewną, jak i dożylną. W badaniach włąsnych dobre warunki do założenia maski uzyskano zarówno podczas znieczulenia propofolem jak i sewofluranem. Kaszel przy zakładaniu maski wystąpił w 4 przypadkach znieczulenia w grupie I i 2 w grupie II. W okresie pooperacyjnym chore nie skarżyły się na ból gardła, ani inne zaburzenia związane ze stosowaniem maski.

Propofol, uważany jest za najbardziej przydatny do znieczulenia za pomocą maski krtaniowej, chociaż obserwowano przedłużony bezdech po jego podaniu [8]. Obserwacje te potwierdzają nasze doświadczenia, bowiem istotnie dłuższy bezdech notowano w grupie chorych znieczulanych propofolem niż sewofluranem. Różnica ta nie była przy tym związana ze stosowaniem opioidów [9], gdyż wszystkie znieczulane chore otrzymywały fentanyl przed indukcją w porównywalnych dawkach.

Indukcja techniką VCRII jest bardziej złożona, zależy bowiem też od dobrej współpracy z chorym, od cierpliwości anestezjologa w wyjaśnianiu sposobu indukcji i trybu oddychania, a także od starannego wstępnego wypełnienia układu oddechowego pożądanym stężeniem sewofluranu. Zastosowanie N₂ O w okresie indukcji jest pomocne, chociaż Agnore [10] uważa, że nie wpływa on na czas zniknięcia odruchu rzęsowego.

Istotne znaczenie ma też w tym przypadku rozmiar worka oddechowego, bowiem pojemność życiowa płuc jest wartością indywidualną i może przekraczać 4 litry. Przy zbyt małym rozmiarze worka trudno wypełnić płuca anestetykiem i uzyskać właściwą głębokość znieczulenia w czasie pojedynczego oddechu. Z tych to powodów opisywane czasy indukcji metodą VCRII nie są jednakowe. Jedni autorzy uważają, że są one dłuższe niż propofolem [11, 12] inni, że krótsze [13]. Warunki do założenia maski w znieczuleniu wziewnym są bardzo dobre, niezależnie od zachowanego napięcia mięśni żuchwy [14], co obserwowano także w badaniach własnych.

Wprowadzenie techniką VCRII jest bezpieczne i akceptowane przez chorych, a krótki czas indukcji czyni z tej metody alternatywę dla propofolu. Propofol ma jednak nadal duże uznanie jako wygodny środek anestetyczny i jest chętnie stosowany w szeroko pojętej praktyce klinicznej. Co więcej, w warunkach znieczulenia do zabiegów ginekologicznych należy wziąć dodatkowo pod uwagę fakt, że w przeciwieństwie do sewofluranu nie zwiększa on krwawienia z jamy macicy [12,15].

Sewofluran jest anestetykiem uznawanym powszechnie jako środek bezpieczny, a niekiedy nawet i korzystnie wpływającym na układ krążenia. Stosowany do indukcji w stężeniach 8 % i 4 % w grupie chorych powyżej 60 lat powodował jedynie nieznamienne spadki ciśnienia tętniczego i nieistotne zmiany w zakresie częstości pracy serca [16]. Porównując znieczulenie wziewne (4 % sewofluranem do indukcji i 0,5-2 % do podtrzymania znieczulenia) ze znieczuleniem dożylnym (midazolam do indukcji i propofol w ciągłym wlewie w czasie zabiegu) do operacji pomostowania naczyń wieńcowych, Gravel i wsp. [17] wykazali, że sewofluran zapewnia gładką indukcję, daje lepszą kontrolę ciśnienia systemowego, a jedynym objawem niepożądanym jest skłonność do bradykardii. Kanaya i wsp. [18] w swojej pracy stwierdzili tymczasem, że sewofluran, w przeciwieństwie do propofolu, nie wywołuje bradykardii zależnej od głębokości znieczulenia.

Badania własne nie potwierdzają tych opinii. W obu ocenianych grupach chorych średnie ciśnienie tętnicze, choć mieściło się w granicach przyjętych norm, było istotnie niższe po założeniu maski i podczas operacji w porównaniu do wartości wyjściowych. Średnie wartości MAP w grupie I w trakcie zabiegu były istotnie wyższe niż w grupie II. Obserwowano również systematyczne obniżanie się częstości pracy serca chorych obydwu grup w czasie trwania znieczulenia, przy czym śródoperacyjna skłonność do bradykardii była raczej cechą charakterystyczną znieczulenia propofolem [18] a nie sewofluranem. W grupie propofolu odnotowano jeden przypadek bradykardii wymagający podania dodatkowej dawki atropiny. Warto jednak zauważyć, że wyjściowe wartości częstości pracy serca u osób znieczulanych sewofluranem były istotnie wyższe (p <0,05), niż u znieczulanych propofolem, co bez wątpienia wynikało z dodatkowego napięcia psychicznego chorych instruowanych tuż przed operacją co do techniki VCRII.

Okres budzenia w obydwu grupach był porównywalnie krótki i wynosił około 6 minut, co jest zgodne z opracowaniami innych autorów [13]. Badania własne nie potwierdziły natomiast tych danych bibliograficznych, które zwracają uwagę na znacząco większą liczbę nudności i wymiotów po znieczuleniu sewofluranem [12, 15]. Niekorzystnym objawem związanym z techniką VCRII jest natomiast, zdaniem autorów pracy, ryzyko nadmiernego przenikania anestetyku z układu oddechowego do otaczającej atmosfery [19]. Fakt ten, aczkolwiek nie stanowił celu obserwacji, był rejestrowany przez personel sal operacyjnych z uwagi na charakterystyczny zapach środka. Kolejne badania powinny wyjaśnić, czy i na ile technika VCRII wpływa niekorzystnie na środowisko pracy anestezjologa.

WNIOSKI

1. Znieczulenie propofolem lub sewofluranem, z zastosowaniem maski krtaniowej i z zachowaniem oddechu własnego chorych, jest przydatne do wybranych operacji ginekologicznych.

2. Indukcji sewofluranem, w mniejszym stopniu niż indukcja propofolem, generuje niepożądane objawy oddechowe.

3. Sewofluran silniej, a propofol słabiej, obniżają średnie ciśnienie tętnicze krwi.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Wstrząs septyczny. Znieczulenie z użyciem małych przepływów

Anestezjologia położnicza Położnicze stany naglące

Zastosowanie ultrasonografii w blokadach nerwów obwodowych

Piśmiennictwo

1. Langley MS, Heel RC: Propofol. A review of its pharmaco-dynamic and pharmacokinetic properties and use as an intravenous anaesthetic. Drugs 1988; 35: 334-372.

2. Smith I, Nathanson M, While PF: Sevoflurane – a long awaited volatile anaesthetic. Br J Anaesth 1996; 76: 435-445.

3. TerRiet MF, DeSouza GJA, Jacobs JS, Young D, Lewis MC, Herrington C, Gold MI: Which is most pungent: isoflurane, sevoflurane or desflurane? Br J Anaesth 2000; 85: 305-307.

4. Martin-Larrauri R, Gilsanz F, Rodrigo J, Vila P, Ledesma M, Casimiro C: Conventional stepwise vs. vital capacity rapid inhalation induction at two concentrations of sevoflurane. Eur J Anaesthesiol 2004; 21: 265-271.

5. Zimmert M, Zwirner P, Kruse E, Braun U: Effects on vocal function and incidence of laryngeal disorder when using a laryngeal mask airway in comparison with an endotracheal tube. Eur J Anaesthesiol 1999; 16: 511-515.

6. Skaja D, Karwacki Z, Szudzińska A, Kaczmarek E, Witkowska M, Kokot W, Suchorzewska J: Wpływ zastosowania maski krtaniowej I intubacji dotchawiczej na ciśnienie wew-nątrzgałkowe i krążenie systemowe podczas indukcji tio-pentalem i propofolem u chorych poddanych zabiegom okulistycznym. Anest Inten Ter 2003; 35: 96-100.

7. Jałowiecki P, Poloch A, Wróblewski P, Krawczyk L, Dyaczyńska-Herman A: Porównanie wpływu zastosowania maski krtaniowej i intubacji dotchawiczej na ciśnienie wewnątrzgałkowe oraz odpowiedź układu krążenia podczas anestezji ogólnej do operacji usunięcia zaćmy. Anest Inten Ter 1998; 30: 13-18.

8. Nestorowicz A, Wośko J, Olszański W, Morshed K: Dożylna indukcja anestezji z użyciem maski krtaniowej. Anest Inten Ter 2000; 32: 169-172.

9. Meaudre E, Boret H, Suppini A, Sallaberry M, Benefice S, Palmier B: Sufentanil supplementation of sevoflurane during induction of anaesthesia: a randomized study. Eur J Ana-esthesiol 2004; 21: 793-796.

10. Agnor RC, Sikich N, Lerman J: Single-breath vital capacity rapid inhalation induction in children: 8% sevoflurane versus 5% halothane. Anesthesiology 1998; 89: 379-384.

11. Molloy ME, Buggy DJ, Scanlon P: Propofol or sevoflurane for laryngeal mask insertion. Can J Anaesth 1999; 46: 322-326.

12. Nelskylä K, Korttila K, Yli-Hankala A: Comparison of sevoflurane-nitrous oxide and propofol-alfentanil-nitrous oxide anaesthesia for minor gynaecological surgery. Br J Anaesth 1999; 83: 576-579.

13. Philip BK, Lombard LL, Roaf ER, Drager LR, Calalang I, Philip JH: Comparison of vital capacity induction with sevoflurane to intravenous induction with propofol for adult ambulatory anesthesia. Anesth Analg 1999; 89: 623-627.

14. Ti LK, Chow MYH, Lee TL: Comparison of sevoflurane with propofol for laryngeal mask insertion in adults. Anesth Analg 1999; 88: 908-912.

15. Nathan N, Peyclit A, Lahrimi A, Feiss P: Comparison of sevoflurane and propofol for ambulatory anaesthesia in gynaecological surgery. Can J Anaesth 1998; 45: 1148-1150.

16. Walpole R, Logan M: Effect of sevoflurane concentration on inhalation induction of anaesthesia in the elderly. Br J Anaesth 1999; 82: 20-24.

17. Gravel NR, Searle NR, Taillefer J, Carrier M, Roy M, Gagnon L: Comparison of the hemodynamic effects of sevoflurane anesthesia induction and maintenance vs TIVA in CABG surgery. Can J Anaesth 1999; 46: 240-246.

18. Kanaya N, Hirata N, Kurosawa S, Nakayama M, Namiki A: Differential effects of propofol and sevoflurane on heart rate variability. Anesthesiology 2003; 98: 34-40.

19. Hoerauf KH, Wallner T, Akca O, Taslimi R, Sessler D: Exposure to sevoflurane and nitrous oxide during four different methods of anesthetic induction. Anesth Analg 1999; 88: 925-929.

Adres do korespondencji:
Katedra i I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM
ul. Jaczewskiego 8, 20-950 Lublin
e-mail: anest@am.lublin.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2005

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 2/2005:

- reklama -