Dziecko nieprzytomne – retrospektywna analiza zaburzeń świadomości u dzieci przyjętych do Szpitala Klinicznego Nr 3 Akademii Medycznej w Warszawie w latach 1996-2000

Stan czuwania i zachowania zależy od ścisłej współpracy pomiędzy półkulami mózgu, które odpowiadają za funkcje poznawcze oraz układem siatkowatym, który zawiaduje mechanizmami wzbudzania (1). Zdolność do odbierania, rejestrowania i przetwarzania informacji oraz celowego reagowania na bodźce nazywamy świadomością. Przytomność jest pojęciem szerszym i obejmuje gotowość układu nerwowego do reagowania na bodźce czyli utrzymywanie stałego poziomu czuwania pozwalającego na selekcjonowanie i interpretowanie bodźców (1, 2).

Zaburzenia świadomości w psychiatrii dzieli się na zaburzenia ilościowe – dotyczące zawężenia pola świadomości tj. senność patologiczna, sen głęboki (pół-śpiączka), śpiączka i jakościowe – obejmujące przymglenie proste, zespół majaczeniowy, zespół pomroczny czy zespół splątaniowy (1). Jednak w praktyce klinicznej podział ten jest mało przydatny, ponieważ zaburzenia ilościowe i jakościowe najczęściej ze sobą współistnieją (2).

Utrata świadomości może mieć charakter całkowity i w zależności od czasu trwania dzielimy ją na: omdlenie (od kilkunastu sekund do kilku minut), lub śpiączkę (trwającą godziny a nawet dni). Może też przyjmować charakter stanów o ograniczonej świadomości takich jak: przymdlenie/senność lub odrętwienie. Śpiączkę poprzedza czasem osłupienie – stan, w którym reaktywność chorych na bodźce jest zmniejszona lub zniesiona lecz świadomość jest jeszcze w pełni zachowana (1). Cole wprowadza pojęcie ostrej encefalopatii dla określenia wszystkich stanów zaburzeń świadomości mieszczących się pomiędzy prawidłowym stanem czuwania zdrowego dziecka a śpiączką, niezależnie od tego czy są one wynikiem pierwotnie mózgowych czy pozamózgowych zaburzeń (3).

Celem niniejszej pracy była retrospektywna analiza przyczyn stanów nieprzytomności i zaburzeń świadomości wśród dzieci przyjętych w latach 1996-2000 do Izby Przyjęć PSK Nr 3 w Warszawie. W tym okresie do IP trafiło łącznie 1075 dzieci (510 dziewcząt, 565 chłopców) w stanie głębokiej utraty świadomości, w przymgleniu lub po krótkotrwałej utracie przytomności – wszystkie dane zostały umieszczone w tabeli 1. Zaburzenia przytomności rozpatrywano w pięciu grupach wiekowych: I. noworodki, II. niemowlęta, III. dzieci pomiędzy 1 a 5 r.ż. (granica wiekowa uwarunkowana wyższą częstością drgawek gorączkowych w tej grupie wiekowej), IV. dzieci między 5 a 10 r.ż., oraz V. dzieci powyżej 10 r.ż.

Największą grupę dzieci z zaburzeniami przytomności stanowili pacjenci w trakcie lub bezpośrednio po napadzie drgawek – łącznie 498 (dziewcząt 230, chłopców 268). W tym drgawki gorączkowe proste obejmowały blisko 37% (182 dzieci), rozpoznana wcześniej padaczka około 39% (194 dzieci), pierwszy napad drgawek niesklasyfikowany jako drgawki gorączkowe proste – 24% (119 dzieci) (ryc. 1).

Następną dużą grupę stanowiły dzieci, u których doszło do utraty przytomności (109 przypadków) lub krótkotrwałego zamroczenia o charakterze omdlenia (131 przypadków) w wyniku nagłego ortostatycznego/wazowagalnego spadku ciśnienia tętniczego krwi. Przypadki te dotyczą w przeważającej części dzieci starszych – grupy powyżej 5-10 r.ż.

U 153 dzieci zaburzenia stanu przytomności wystąpiły w przebiegu różnego typu zatruć. Stan po zatruciu środkami chemicznymi obserwowano u 107 dzieci (64 dziewcząt, 43 chłopców). Dwadzieścioro dzieci było hospitalizowanych z powodu zatrucia tlenkiem węgla, u 4 (wszystkie> 10 r.ż.) stan nieprzytomności wywołany został spożyciem narkotyków (ryc. 2). Głębokie upojenie alkoholowe stwierdzono u 26 dzieci (wszystkie przypadki> 10 r.ż.) – 17 chłopców i 9 dziewcząt.

Zatrucia chemiczne dotyczą zasadniczo dwóch grup wiekowych: dzieci poniżej 5 r.ż., oraz dzieci starszych powyżej 10 r.ż. W pierwszej grupie wiekowej są to z reguły zatrucia przypadkowe środkami chemicznymi i lekami dostępnymi w domu lub środowisku, w którym najczęściej przebywa dziecko. Druga grupa (dzieci starsze) to zatrucia świadome – głównie lekami (próby samobójcze), narkotykami i alkoholem.

U 1 noworodka i 1 starszego dziecka (powyżej 10 r.ż.) z rozpoznaną wcześniej cukrzycą – stwierdzono utratę przytomności w przebiegu hipoglikemii. U 8 niemowląt z zaburzeniami przytomności rozpoznano posocznicę (sepsis), w tym u 4 dalsze badania wykazały zajęcie ośrodkowego układu nerwowego. Ponadto, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych rozpoznano u czwórki starszych dzieci (wszystkie poniżej 5 r.ż.). U dwojga dzieci: dziewczynka 10 l., chłopiec 8 l. – utrata przytomności wystąpiła w przebiegu zespołu guza rzekomego mózgu. W sześciu kolejnych przypadkach (wszystkie dzieci powyżej 10 r.ż.) omdlenie było wynikiem zaburzeń kardiologicznych: u 3 – stwierdzono pierwotne zaburzenia rytmu serca, u następnej trójki – rozpoznano zapalenie mięśnia sercowego. Dwoje dzieci zostało przyjętych z utratą przytomności będącej wyrazem wstrząsu anafilaktycznego wikłającego przeprowadzoną wcześniej immunoterapię (odczulanie).

Do analizowanej grupy włączyliśmy także dzieci (głównie noworodki i niemowlęta) po napadzie bezdechu (35 przypadków) lub zachłyśnięciu (49 przypadków) przebiegającym z długotrwałym zsinieniem lub utratą przytomności (ryc. 3).

Według różnych źródeł od 15% do 50% dzieci wśród dorastającej młodzieży przeżyło przynajmniej jedną krótkotrwałą utratę przytomności (3, 4, 5). Każdy taki epizod, choć w większości przypadków ma łagodny charakter i nie stanowi zagrożenia życia, budzi duży niepokój zarówno lekarza, jak i rodziców dziecka i wymaga szybkiego postępowania diagnostycznego mającego na celu wdrożenie właściwego postępowania leczniczego. Podstawą rozpoznania są dobrze zebrane wywiady i dokładnie przeprowadzone badanie przedmiotowe. Dają one możliwość ustalenia rozpoznania u 25-70% pacjentów, bez wykonywania dodatkowych badań diagnostycznych (2, 4, 6).

Do szybkiej, ilościowej oceny stanu świadomości oraz stopnia zagrożenia używa się prostej, uniwersalnej klasyfikacji według skali Glasgow. Obejmuje ona trzy typy reagowania: otwieranie oczu (4 stopnie), reakcję słowną (5 stopni) oraz reakcję ruchową (6 stopni) – patrz tabela 2. Suma uzyskanych z badania punktów świadczy o stanie chorego, a im punktacja jest niższa tym cięższe są zaburzenia świadomości i poważniejszy stan chorego. Uzyskany wynik poniżej 5 punktów znacznie pogarsza rokowanie. W celu obiektywnej oceny stanu świadomości niemowląt i dzieci młodszych, które nie potrafią jeszcze posługiwać się mową i wykonywać poleceń, konieczne jest użycie klasyfikacji zmodyfikowanej (tab. 2) (3).

Postępowanie terapeutyczne z dzieckiem nieprzytomnym wymaga zawsze w pierwszej kolejności zabezpieczenia podstawowych czynności życiowych (oddychanie, krążenie, czynności OUN), następnie działania mają na celu ustalenie prawidłowego rozpoznania i wdrożenia odpowiedniego leczenia przyczynowego. Bezwzględnie konieczne jest zapewnienie choremu dziecku spokoju i poczucia bezpieczeństwa oraz obecności przy nim rodziców lub opiekunów.

W postępowaniu diagnostycznym należy przede wszystkim uwzględnić stany mogące bezpośrednio zagrozić życiu i zdrowiu dziecka tj. zaburzenia przytomności pochodzenia mózgowego, omdlenia spowodowane zaburzeniami rytmu serca, ostre zaburzenia metaboliczne i zatrucia oraz ostre zakażenia (posocznica, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu). Po upewnieniu się, że stan dziecka jest stabilny można przejść do właściwego badania podmiotowego i przedmiotowego (2, 3, 4, 7, 8).

W wywiadach należy uwzględnić przede wszystkim informacje dotyczące miejsca, przebiegu i okoliczności utraty przytomności. Czy utrata przytomności wystąpiła przy dużym wysiłku fizycznym (np. przy defekacji, mikcji, kaszlu), przy nagłej zmianie pozycji ciała – hipotonia ortostatyczna lub w stresie psychicznym – zapaść naczyniowa u młodych, dorastających osób z chwiejnym układem autonomicznym; czy też wystąpiła w spoczynku (większe ryzyko zaburzeń rytmu serca) (3, 4). Bardzo ważne jest pytanie o objawy zwiastunowe poprzedzające bezpośrednio utratę przytomności np. poty, drżenie mięśniowe, bóle głowy, wymioty, ubytki w polu widzenia, uczucie „bicia serca” oraz ewentualne objawy towarzyszące takie jak wymioty, biegunka, temperatura, wysypka, nadmierna bladość lub sinica skóry (dwa ostatnie sugerują raczej kardiologiczne przyczyny utraty przytomności) (4, 7, 8). Należy też, spytać się o ostatni posiłek – ominięcie posiłku, towarzyszące zasłabnięciu zimne poty, nudności, zawężenie pola widzenia i tachykardia mogą sugerować hipoglikemię (3, 4). Równie ważne w wywiadach są informacje dotyczące dotychczasowego stanu zdrowia (tj. przebyte urazy, wrodzone wady serca, cukrzyca, padaczka) oraz obciążenia rodzinne (np. nagłe zgony w rodzinie). W wywiadach uzyskanych od świadków zdarzenia, należy zwrócić szczególną uwagę na występowanie drgawek całego ciała lub określonych grup mięśniowych, przymusowe ułożenie ciała i gałek ocznych, bezwiedne oddanie moczu oraz zachowanie chorego bezpośrednio po utracie przytomności (np. senność ponapadowa) (2, 3, 7, 8, 9). U małych dzieci przy bardzo szybkim narastaniu gorączki często występują dreszcze całego ciała, które rodzice mogą błędnie interpretować jako drgawki (9). Wysoko niepokojące są utrzymujące się zaburzenia neurologiczne (np. porażenie czy osłabienie siły mięśniowej) lub stwierdzenie jakościowych zaburzeń świadomości (np. krótkotrwałych ubytków typu absence), które wymagają szybkiej diagnostyki czynnościowej i oceny strukturalnej układu nerwowego (2). U dorastających dziewcząt należy także uwzględnić w wywiadach datę ostatniej miesiączki i w przypadku jakichkolwiek podejrzeń przeprowadzić szybki test ciążowy (4).

W badaniu przedmiotowym zwracamy uwagę na stan układu krążenia: rytm serca i jego zgodność z tętnem obwodowym, dźwięczność i czystość tonów serca (np. obecność śródskurczowego szmeru w punkcie Erba często towarzyszy wypadaniu płatka zastawki mitralnej), ciśnienie tętnicze krwi w spoczynku i po zmianie pozycji ciała (spadek ciśnienia skurczowego o 30 mmHg i więcej w pozycji stojącej sugeruje hipotonię ortostatyczną). Nie zalecane ze względów bezpieczeństwa są u dzieci testy diagnostyczne oceniające nadwrażliwość nerwu błędnego np. masaż zatoki szyjnej lub ucisk gałek ocznych (4, 7, 8). W przypadku podejrzenia wrodzonych anomalii rozwojowych serca i/lub zaburzeń rytmu serca konieczne jest poszerzenie diagnostyki o badanie elektrokardiograficzne, w tym 24-godzinne monitorowanie Holterowskie, badanie ultrasonograficzne, test pionizacyjny i wysiłkowy. Należy pamiętać, że do zmiany częstotliwości rytmu serca może dochodzić podczas faz oddychania, przy zmianie napięcia nerwu błędnego jak i w odpowiedzi na różne zmiany metaboliczne związane z gorączką, aktywnością fizyczną, podnieceniem, strachem. Ponadto u dzieci zdarzają się krótkie (5-10 uderzeń/min.) epizody bradykardii, jednakże w ciągu pełnej minuty całkowita liczba uderzeń serca pozostaje większa od liczby uzyskanej przy obliczaniu opartym o pomiar w czasie epizodu bradykardii. Zaburzenia rytmu serca mogą mieć u dzieci charakter przejściowy lub stały, pierwotny lub wtórny np. w gorączce reumatycznej, zapaleniu mięśnia sercowego, boreliozie, w toksycznym uszkodzeniu w błonicy czy przy zaburzeniach elektrolitowych (np. hiperkalemia, hypokalcemia). Szczególnie niebezpieczny jest zespół wydłużonego QT – uwarunkowany genetycznie (różne typy dziedziczenia) lub wywołany przez stosowanie niektórych leków (makrolidów, leków antyhistaminowych, Coordinaxu). Zespół ten obarczony jest wysokim ryzykiem nagłych zgonów (4, 7, 8, 10, 11, 12). Pozostałe stany związane z zaburzeniami rytmu serca zebrane zostały w tabeli 3 (12).

Zatrzymanie oddechu może wystąpić w przebiegu skurczu oskrzeli (np. w trakcie ostrej infekcji wirusowej u osób predysponowanych), krztuśca, zaostrzenia mukowiscydozy lub jako powikłanie wysokiego refluksu żołądkowo-przełykowego (4, 7, 10). Jednak najczęstszą przyczyną krótkotrwałego zatrzymania oddechu u małych dzieci są tzw. napady afektywnego bezdechu. Występują z reguły przy dużym płaczu i napadach złości lub strachu, u dzieci powyżej 6 m.ż. (maks. w 2 r.ż.) i ustępują samoistnie ok. 5 r.ż. (10). I choć mogą groźnie wyglądać, powodując zsinienie, całkowite zwiotczenie mięśni szkieletowych, a nawet krótkotrwałe omdlenie nie stanowią zagrożenia życia i nie są obarczone żadnymi trwałymi powikłaniami.

Utrata przytomności pochodzenia mózgowego może być spowodowana napadem drgawek, wylewem podpajęczynówkowym, wylewem śródczaszkowym, zapaleniem opon i mózgu, guzem mózgu (2, 3, 10). Należy pamiętać, że u małych dzieci – zwłaszcza noworodków i niemowląt – z uwagi na niedojrzałość układu nerwowego i niedokończone procesy mielinizacji utrata przytomności może być jedynym ekwiwalentem drgawek (10). Wystąpienie śpiączki u dziecka, u którego wcześniej obserwowano uporczywe bóle głowy, wymioty, spowolnienie psychiczne, zmiany charakterologiczne oraz objawy ogniskowe, obok rutynowych badań diagnostycznych i EEG, jest wskazaniem do wykonania tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego głowy w celu wyłączenia procesu rozrostowego w OUN (2). Rutynowe badania diagnostyczne obejmują podstawowe badania krwi (glukoza, hemoglobina, hematokryt, jony, ewentualnie dodatkowo mocznik i kreatynina) oraz badanie moczu (3, 4, 7, 10). W przypadku podejrzenia uogólnionego zakażenia z zajęciem OUN należy wykonać pełne opracowanie septyczne i pobrać wszelkie dostępne płyny ustrojowe (krew, mocz, płyn mózgowo-rdzeniowy) do badań bakteriologicznych, wirusologicznych i serologicznych. Jeśli u dziecka występują zaburzenia równowagi to obok badania neurologicznego, należy zaplanować także laryngologiczne z dokładną oceną narządu równowagi.

Przy podejrzeniu zatrucia najważniejsze jest ustalenie stanu zagrożenia życia i zdrowia dziecka. Pacjent musi mieć stale monitorowane podstawowe parametry życiowe (RR, czynność serca, oddechu, gazy krwi) (4, 7). Krew i mocz oraz ewentualnie wymiociny muszą zostać zabezpieczone do badań toksykologicznych. U dziecka nieprzytomnego niewskazane jest jednak wywoływanie wymiotów i płukanie żołądka ze względu na duże niebezpieczeństwo zachłyśnięcia. W każdym przypadku zatrucia konieczny jest kontakt z ośrodkiem toksykologicznym.