Czytelnia Medyczna » Nowa Pediatria » 2/2002 » Laparoskopowa gonadektomia w prewencyjnym leczeniu dysgenezji gonad u dzieci

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Eryk Dłuski¹, Jacek Olczak², Magda Rychłowska³, Teresa Klepacka⁴

Laparoskopowa gonadektomia w prewencyjnym leczeniu dysgenezji gonad u dzieci

Laparoscopic gonadectomy as prevention in treatment of gonadal dysgenesis in children

¹ z Kliniki Chirurgii Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie
Kierownik Kliniki: doc. dr n. med. Zofia Dudkiewicz
² z Zakładu Endokrynologii Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie
Kierownik Zakładu: dr n med. Małgorzata Szymborska
³ z Kliniki Onkologii Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr n. med. Wojciech Woźniak
⁴ z Zakładu Patomorfologii Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie
Kierownik Zakładu: dr med. Teresa Klepacka

Słowa kluczowe: gonadal dysgenesis, germinal cell neoplasms, laparoscopic gonadectomy.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Neuropediatria

Wspomaganie rozwoju dziecka z niepełnosprawnością intelektualną

Stan zapalny w pediatrii

Summary
We present three children with gonadal dysgenesis underwent prewential laparoscopic gonadectomy. In each case we confirmed germinal cell neoplasm what support the opinion of necessity of earlie gonadectomy at the time of diagnosis.

Guzy zarodkowe gonad stanowią 2-3% wszystkich nowotworów wieku dziecięcego. Rocznie stwierdza się około 2-3 nowych przypadków na milion dzieci. Rozwijają się one z komórek rozrodczych (germ cell), które w warunkach prawidłowych są prekursorami komórek jajowych i plemników.

Defekt chromosomalny lub mutacje genowe zlokalizowane w obrębie chromosomów płciowych X i Y z reguły doprowadzają do zaburzeń rozwoju gonad i rozwoju cielesno-płciowego (11, 12, 13). Jedną z ich przyczyn jest dysgenezja gonad wynikająca z nieprawidłowej budowy chromosomu Y oraz mutacji zawartego w nim genu SRY, którego obecność jest koniecznym warunkiem rozwoju jądra (7, 8, 9, 11, 12). Rozwój jajnika jest procesem biernym, który przebiega w każdym przypadku braku genu SRY.

Dysgenezja gonad może przybierać różne formy. Najczęściej ich budowa przypomina pierwotną gonadę bipotencjalną (ang. Steak gonad) i ma formę sznura lub pasma. Niekiedy budowa może przypominać prawidłowy jajnik lub jądro. W zależności od histologicznej budowy gonad dysgenezję dzielimy na czystą (obustronne gonady pasmowate przy zwykle prawidłowym fenotypie) lub mieszaną (po jednej stronie pasmo gonady po drugiej gonada prawidłowa przy fenotypie wykazującym cechy obojnactwa) (11, 12, 13).

Zaburzona struktura histologiczna gonad sprzyja rozwojowi nowotworów złośliwych w ich obrębie. Obecność w kariotypie danego osobnika chromosomu Y sprzyja rozwojowi nowotworów typu zarodkowego, najczęściej gonadoblastomy i dysgerminomy (1, 4, 5, 6, 7, 11, 12, 13).

Do niedawna uważano, że nowotwory typu zarodkowego w gonadach dysgenetycznych rozwijają się głównie w drugiej dekadzie życia i dlatego zalecano wykonywanie gonadektomii u tych pacjentów po okresie dojrzewania. Obecnie istnieje coraz więcej doniesień o rozwoju nowotworów u dzieci już w pierwszej dekadzie życia (1). Skłania to do wykonania gonadektomii już w momencie rozpoznania dysgenezji gonad niezależnie od wieku pacjenta.

W pracy przedstawiono trzy przypadki rozwoju nowotworów złośliwych typu zarodkowego w dysgenetycznych gonadach u pacjentów w pierwszej i na początku drugiej dekady życia, u których prewencyjnie usunięto nieprawidłowe gonady wykorzystując technikę laparoskopową.

METODA

Zestaw endoskopowy użyty do laparoskopowej gonadektomii składał się z toru wizyjnego firmy Olympus z 5 mm endoskopem (0 stopni). Zastosowano 3 trokary 5-mm, grasper, dissector, nożyczki oraz nóż ultradźwiękowy (Ethicon). W znieczuleniu ogólnym dotchawiczym, po wprowadzeniu cewnika do pęcherza moczowego i sondy żołądkowej z minilaparotomii, wprowadzono 5-milimetrowy trokar pod kontrolą wzroku do jamy otrzewnej. Wykonano insuflację do wartości 10 mmHg, wprowadzając kolejne 2 trokary w podbrzuszu, symetrycznie po obu stronach. Po inspekcji całej jamy brzusznej, w pozycji Trendelenburga uwidoczniono dno miednicy małej, macicę oraz szczątkową gonadę lewą (w każdym przypadku), którą usunięto z zastosowaniem noża ultradźwiękowego.

Po kontroli hemostazy usunięto trokary, rany ostrzyknięto bupiwakainą 0,25% zakładając szwy skórne Prolen 4/0.

MATERIAŁ

Przypadek 1

Pacjentka MA, urodzona w 1984 roku, o prawidłowym żeńskim fenotypie, dojrzewającą od 12 roku życia (początek rozwoju gruczołów piersiowych), trafiła pod opiekę lekarską w wieku 12 lat i 10 miesięcy z powodu silnych bólów brzucha. Łagodne dolegliwości bólowe brzucha zgłaszała od około 6 miesięcy przed hospitalizacją. Przy przyjęciu do szpitala stwierdzono obecność w podbrzuszu dużego guza. Wykonane badanie tomografii komputerowej (CT) jamy brzusznej uwidoczniło guz lity wywodzący się z prawego jajnika. Wykonano również badanie CT klatki piersiowej, które ujawniło obecność przerzutów nowotworowych do prawego płuca. Oznaczono stężenie b-HCG, które było podwyższone oraz wykonano badanie cytogenetyczne, w którym stwierdzono męski kariotyp 46,XY. Pacjentka otrzymała 3 pełne kuracje chemioterapii wg schematu IGR II. Już po pierwszej kuracji uzyskano normalizację stężenia b-HCG. W badaniu usg wykazano regresję zmiany guzowatej w brzuchu. W czerwcu 1997 roku wykonano zabieg operacyjny usunięcia guza prawego jajnika. W badaniu histopatologicznym stwierdzono obecność mieszanego nowotworu pochodzenia zarodkowego o cechach gonadoblastoma, dysgerminoma i seminoma. W trakcie zabiegu operacyjnego wykonano biopsję jajnika lewego. Po operacji pacjentka otrzymała 3 kuracje chemioterapii wg schematu VIP. W październiku 1997 roku dokonano operacyjnego usunięcia zmian przerzutowych w płucach. Badanie histopatologiczne nie wykazało utkania nowotworowego, a obraz wskazywał na miejsca regresji przerzutów.

Po uzyskaniu wyniku badania histopatologicznego biopsji jajnika lewego, w którym stwierdzono obecność tkanki jądrowej oraz ognisk gonadoblastoma, pacjentka została zakwalifikowana do laparoskopowego usunięcia lewej gonady. Zabieg wykonano w październiku 1998 r. W badaniu histopatologicznym stwierdzono pozostałości podścieliska jajnika oraz pojedyncze ognisko gonadoblastoma. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. W dobrym stanie ogólnym wypisana do domu w 2 dobie po zabiegu. Pacjentka znajduje się w okresie dojrzewania. Rozwój gruczołów piersiowych III° wg Tannera, owłosienie łonowe i pachowe III° wg Tannera. Usg miednicy małej wykazało prawidłową wielkość macicy z początkami rozwoju endometrium. Z tego powodu od wieku 15 lat i 2 miesięcy pacjentka otrzymuje terapię substytucyjną hormonami żeńskimi (aktualnie jedynie terapia estrogenowa; w przyszłości, po uzyskaniu dobrego rozwoju wtórnych cech płciowych oraz endometrium, planowana jest terapia sekwencyjna estrogenowo-progestagenowa).

Przypadek 2

Pacjentka AA, urodzona w 1988 roku, młodsza siostra poprzedniej pacjentki trafiła pod opiekę lekarską w wieku 6 lat z powodu „ostrego” brzucha. Z powodu podejrzenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego została poddana zabiegowi operacyjnemu. W trakcie zabiegu stwierdzono skręcony guz prawego jajnika, który usunięto. W badaniu histopatologicznym rozpoznano utkanie gonadoblastomy. Pacjentka nie była leczona chemioterapią. Przed operacją w badaniu klinicznym stwierdzono powiększenie lewego gruczołu piersiowego (II° wg Tannera), który po leczeniu uległ zanikowi. Po 3 latach od zabiegu ponownie operowana z powodu niedrożności przewodu pokarmowego. W tym okresie u pacjentki wykonano badanie cytogenetyczne, które ujawniło kariotyp męski 46,XY, przy prawidłowym żeńskim fenotypie. Na tej podstawie u dziecka rozpoznano dysgenezję gonad. Po 4 latach obserwacji, w wieku 10 lat, pacjentka została przyjęta do IMiDz celem laparoskopowego usunięcia lewej gonady. W badaniu histopatologicznym stwierdzono gonadoblastomę z elementami gynandroblastomy. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Pacjentkę w dobrym stanie wypisano do domu w 2 dobie po zabiegu. Pozostaje ona pod opieką Poradni Endokrynologii IMiDz. W wieku spodziewanego dojrzewania płciowego planowane jest włączenie hormonalnej terapii substytucyjnej funkcji jajnika.

Przypadek 3

Pacjentka AR, urodzona w 1985 roku, dotychczas nie miesiączkująca, została w 13 roku życia (sierpień 1998 r.) przyjęta do oddziału chirurgii dziecięcej szpitala rejonowego z powodu guza w jamie brzusznej. Na tydzień przed przyjęciem zgłaszała mierne bóle w prawym dole biodrowym. W badaniach obrazowych stwierdzono obecność dużego litego guza o nieostrych granicach i średnicy około 15 cm, powodującego zastój w drogach moczowych. Nie udało się wykryć z jakiego narządu guz pochodzi. Z tego powodu pacjentka trafiła do Kliniki Chirurgii Onkologicznej IMiDz, gdzie wykonano biopsję transrektalną guza oraz pobrano surowicę celem oznaczenia b-HCG. Wstępny wynik histopatologiczny wskazywał na złośliwy nowotwór mezenchymalny. Nie stwierdzono przerzutów do płuc (CT). Na tej podstawie podano 2-krotnie chemioterapię 12 VA wg programu CWS 96. Nastąpiła znaczna regresja guza. Następnie po uzyskaniu podwyższonego wyniku oznaczenia b-HCG (pobranego przed chemioterapią) postawiono rozpoznanie guza jajnika i zmieniono program chemioterapii na TGM 95 dla ryzyka standardowego – chemioterapia VBP. Podano jedną kurację. Uzyskano znaczną regresję guza. U pacjentki wykonano badanie cytogenetyczne, w którym uzyskano kariotyp męski 46, XY przy prawidłowym żeńskim fenotypie. W listopadzie 1998 roku wykonano zabieg operacyjny usunięcia guza prawego jajnika. W badaniu histopatologicznym stwierdzono obecność okrągłych zwapnień oraz ślady lepiej zachowanych ognisk gonadoblastoma w zmienionej tkance mezenchymalnej i łącznej. W trakcie zabiegu pobrano biopsję drugiej gonady, w której w badaniu histopatologicznym stwierdzono obecność utkania nowotworowego. W kwietniu 1999 roku usunięto laparoskopowo lewą gonadę. W badaniu histopatologicznym stwierdzono utkanie gonadoblastomy.

Dziewczynka zaczęła dojrzewać w wieku 12 lat i 6 miesięcy (powiększanie się gruczołów piersiowych). Pacjentka pozostaje pod opieką Poradni Endokrynologii IMiDz, gdzie w wieku 13 lat i 5 miesięcy włączono hormonalną terapię zastępczą estrogenami. Po uzyskaniu prawidłowego rozwoju cech płciowych i endometrium planowane jest włączenie terapii sekwencyjnej (estrogenowo-progestagenowej).

WYNIKI

Podczas operacji nie obserwowano, żadnych istotnych problemów zarówno operacyjnych jak i anestezjologicznych. Średni czas operacji wynosił 56 min. (50-65 min.). Pierwsze pojenie zlecono po16 godzinach. Jedno dziecko wymagało podania (jednorazowo) morfiny a pozostałe dzieci otrzymywały jedynie paracetamol. Nie podawano osłony antybiotykowej.

W 46-48 godzinie po operacji dzieci zostały wypisane do domu.

Czas obserwacji wynosi od 10 do 18 miesięcy. W okresie tym nie stwierdzono późnych powikłań pooperacyjnych.

OMÓWIENIE

Operacje metodą laparoskopową stały się w ostatnich latach uznanym sposobem diagnozowania i leczenia wielu wad wrodzonych jak i chorób nabytych. Chociaż wykorzystanie techniki endoskopowej w chirurgii dziecięcej w Polsce jest nadal niewystarczające, to jednak z każdym rokiem jej zastosowanie rośnie.

Jedną z możliwości wykorzystania laparoskopii niosącej ogólnie znane korzyści wynikające z metody jest jej zastosowanie u dzieci z dysgenezją gonad. Ryzyko rozwoju nowotworu złośliwego w tej grupie pacjentów jest bardzo duże i wynosi aż 25-45%. To ryzyko jest największe w czystej dysgenezji gonad, przy żeńskim fenotypie i męskim kariotypie oraz w mieszanej dysgenezji, gdy u osobnika występują pewne cechy obojnactwa, a jego kariotyp ma zwykle postać mozaiki (najczęściej 45XX0/XY).

W przypadku dysgenezji gonad, najczęściej obserwowanymi typami nowotworów są gonadoblastoma i dysgerminoma choć może występować również dysgerminoma, teratoma immaturum, carcinoma embrionale, choriocarcinoma, endodermal sinus tumor (2, 3, 4, 6, 7, 11).

Do niedawna uważano, że dysgenezja gonad zwiększa ryzyko rozwoju nowotworów złośliwych gonad dopiero po okresie dojrzewania po drugiej dekadzie życia. Z tego powodu zalecano aby gonadektomię u tych pacjentów wykonywać planowo dopiero po uzyskaniu rozwoju wtórnych cech płciowych po okresie dojrzewania.

Obecnie światowe piśmiennictwo donosi o występowaniu nowotworów w dysgenetycznych gonadach u pacjentów przed okresem dojrzewania (1). Wskazuje to na konieczność weryfikacji dotychczasowych poglądów dotyczących okresu, w którym należy dokonywać u tych pacjentów gonadektomii (1, 2, 4, 5). Autorzy ci podkreślają konieczność podejmowania takiego leczenia w momencie rozpoznania, bez względu na wiek pacjenta. W niektórych krajach prowadzi się badania przesiewowe noworodków z obojnaczymi narządami płciowymi w kierunku obecności chromosomu Y. W przypadku stwierdzenia jego obecności, przy jednoczesnym wyborze płci żeńskiej, wykonuje się wczesną, profilaktyczną gonadektomię. Przedstawione przez nas trzy przypadki potwierdzają, iż zarodkowe guzy gonad dysgenetycznych mogą rozwijać się zarówno w pierwszej dekadzie życia, przed okresem dojrzewania (przypadek 2) jak i u dzieci na początku drugiej dekady życia, u których proces dojrzewania dopiero się rozpoczyna (przypadek 1 i 2). Wystąpienie nowotworów u sióstr potwierdza większe ryzyko ich wystąpienia u rodzeństwa osób z dysgenezją gonad i uzasadnia podjęcie diagnostyki rodzinnej każdego przypadku dysgenezji gonad.

Nasze obserwacje potwierdzają, iż w każdym przypadku dysgenezji gonad z obecnością chromosomu Y konieczne jest wykonanie zapobiegawczej gonadektomii w momencie rozpoznania, bez względu na wiek pacjenta.

Wykorzystanie techniki laparoskopowej zapewniającej mniejszy ból, szybki powrót do zdrowia, mniejszą liczbę powikłań jak i doskonały efekt kosmetyczny stawia ją wyżej od operacji wykonanej metodą tradycyjną.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Onkologia i hematologia dziecięca tom 1-2

Autyzm Na granicy zrozumienia

Uczeń z zespołem Aspergera

Piśmiennictwo

1. Alikasifoglu A. et al.: Prepubertal gonadoblastoma in a 46,XY female patient with features of Turner syndrome. Eur. J. Pediatr. 1996 Aug.; 155(8):653-5. 2. Borer J.G. et al.: Mixed gonadal dysgenesis and dysgenetic pseudohermaphroditism. J. Urol. 1995 (4):1267-73. 3. Bożek J., Ordyniec J.: Nowotwory gonad. W: „Postępy w rozpoznawaniu i leczeniu nowotworów u dzieci” pod red. J. Bożek, PZWL, Warszawa, 1981, 328-331. 4. Calabrese F., Valente M.: Mixed gonadal dysgenesis: histological and ultrastructural findings in two cases. Int. J. Gynecol. Pathol. 1996 Jul.; 15(3):270-5. 5. Coutin A.S. et al.: Pure 46XY gonadal dysgenesis. (La dysgenesie gonadique pure a 46 XY.) J. Gynecol. Obstet Biol. Reprod. Paris. 1996, 25(8):792-6. 6. Iezzoni J.C. et al.: Gonadoblastomas in 45,X/46,XY mosai-cism: analysis of Y chromosome distribution by fluorescence in situ hybridization. Am. J. Clin. Pathol. 1997 Aug.; 108(2):197-201. 7. Jakubowski L., Jeziorowska A.: Aberracje chromosomów X i Y w wybranych przypadkach zaburzeń rozwoju cielesno-płciowego. Endokrynol. Pol. Pol. J. Endocrinol. 1995, 46, Supl. do nr 3:77-95. 8. Jeziorowska A., Jakubowski L.: Badania molekularne chromosomu Y w wybranych przypadkach zaburzeń rozwoju cielesno-płciowego. Endokrynol. Pol. – Pol. J. Endocrinol. 1995, 46, Supl. do nr 3:97-105. 9. Krawczyński M.R., Krawczyński M.: Genetyczne podstawy determinacji płci. Endokrynol. Pol. 1997, 48:71-79. 10. Lovell-Badge R., Hacker A.: The molecular genetics of Sry and its role in mammalian sex determination. Philos. Trans. R. Soc. Lond. B. Biol. Sci. 1995 Nov.; 29, 350(1333):205-214. 11. Styne D.M.: The testes: Disorders of sexual differentiation and puberty. W: „Clinical Pediatric Endocrinology” red. Kaplan SA; by WB Saunders Company, Philadelphia 1990, 367-426. 12. Sultan C. et al.: Disorders of sexual differentiation: recent molecular and clinical advances. Bailliere´s Clinical Paediatrics, International Practice and Research, Paediatric Endocrinology, 1996 May; 4(2):221-244. 13. Szarras-Czapnik M., Romer T.E.: Zaburzenia rozwoju narządów płciowych. W: red. T.E. Romer „Zaburzenia hormonalne u dzieci i młodzieży”, Split Trading, Warszawa 1995.

Nowa Pediatria 2/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 2/2002:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt