Czytelnia Medyczna » Nowa Pediatria » 2/2002 » Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u noworodków wywołane przez Listeria monocytogenes i jego konsekwencje po latach obserwacji – prezentacja czworga dzieci

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Aleksandra Nadaj, Joanna Rzymkowska

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u noworodków wywołane przez Listeria monocytogenes i jego konsekwencje po latach obserwacji – prezentacja czworga dzieci

Listeria meningitis in neonates. Follow up a four cases

ze Studenckiego Koła Naukowego przy Klinice Patologii Noworodka Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Zofia Rajtar-Leontiew

Streszczenie
Listeria monocytogenes is a small intracellular Gram positive rod which may cause severe infection in newborns.
L. monocytogenes is decidedly neurotropic, and shows a tendency towards abscess formation. Establishing a correct diagnosis is vital since the treatment is long and specific due to resistance to cephalosporines found in L. monocytogenes. We are presenting four cases of newborn listeriosis together with the follow up outcomes.

Słowa kluczowe: listeriosis, meningitis, cerebral abscess, newborn, complication.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Padaczka

Alzheimer

Obrazy naszego umysłu

Listeria monocytogenes jest niewielką Gram-dodatnią pałeczką występującą powszechnie w środowisku człowieka, mogącą jednak wywołać (w szczególności u ludzi z obniżoną odpornością immunologiczną) ciężką chorobę zwaną listeriozą.

Do grupy wybitnie narażonych na zakażenie Listerią monocytogenes należą (1, 2):

– noworodki,

– kobiety ciężarne,

– chorzy po przeszczepieniach narządowych (ze względu na obligatoryjne leczenie immunosupresyjne) (3, 4),

– zakażeni wirusem HIV (4),

– chorzy z wrodzonymi defektami odpornościowymi,

– chorzy z cukrzycą,

– chorzy na nowotwory złośliwe (w szczególności leczeni radio- i chemioterapią).

Listeria monocytogenes jest wewnątrzkomórkowym mikroorganizmem, wykorzystującym system energetyczny oraz włókna aktynowe gospodarza do dalszego rozprzestrzeniania się (6). Z tego wynika tendencja do tworzenia się ropni w przebiegu listeriozy (6, 7).

L. monocytogenes jest często izolowana z wody, gleby oraz licznych pokarmów – z niemytych warzyw, z mleka, serów, mięsa. W większości krajów wysoko rozwiniętych [w Wielkiej Brytanii (8, 9), Stanach Zjednoczonych (10), Szwajcarii (11), Austrii (12) i wielu innych, ale na razie nie w Polsce] prowadzi się rejestrację przypadków listeriozy oraz dokładny nadzór nad żywnością dostępną w tych krajach. Do zakażenia L. monocytogenes dochodzi najczęściej właśnie na drodze pokarmowej.

Częstym sposobem rozprzestrzeniania się L. monocytogenes są również zakażenia wewnątrzmaciczne i okołoporodowe.

Obraz kliniczny choroby jest różnorodny. Dosyć często zakażenie przebiega jako uogólniona infekcja z wyraźnym tropizmem w stosunku do ośrodkowego układu nerwowego i tendencją do tworzenia się mikroropni i ziarniniaków.

U osób dorosłych przebieg zakażenia jest najczęściej bezobjawowy lub pod postacią zapalenia błony śluzowej żołądka i jelit. Rzadziej, głównie u osób z obniżoną odpornością immunologiczną, objawy zależą od lokalizacji narządowej, względnie może rozwinąć się posocznica z towarzyszącymi: zapaleniem opon i mózgu, zapaleniem płuc, ropniami skóry i narządów miąższowych. Ocenia się, że od 1 do 10 procent dorosłych należy do grupy nosicieli L. monocytogenes.

U kobiet ciężarnych zakażenie może mieć przebieg bezobjawowy lub też charakter infekcji grypopodobnej. Konsekwencją zakażenia może być przedwczesny poród, a nawet obumarcie płodu (13, 14). Niezależnie od postaci klinicznych występujących u ciężarnych, zakażenia te dotyczą średnio 10% noworodków z tych ciąż. Jeśli u matki stwierdzono aktywną postać infekcji listeriozowej, to możliwość zakażenia płodu ocenia się aż na 90-95% (1), a śmiertelność w tej grupie na 26% (8).

U noworodków wyróżniamy postać wczesną i późną.

Postać wczesną stwierdza się u dzieci zakażonych wewnątrzłonowo (drogą krwionośną poprzez łożysko). W przeciągu pierwszych 5 dni życia dziecka pojawiają się objawy niewydolności krążeniowo-oddechowej, zmiany skórne o charakterze wybroczyn oraz hepatomegalia. Śmiertelność sięga 40%.

Jeśli do zakażenia doszło w okresie okołoporodowym – objawy kliniczne pojawią się po piątej dobie życia (najczęściej w 1-2 tygodniu) i dominuje wtedy obraz zapalenia opon i mózgu z zaburzeniami termoregulacji, wymiotami i biegunką. Śmiertelność w tej postaci listeriozy wynosi około 10%. Z europejskich statystyk wynika, że Listeria monocytogenes odpowiedzialna jest za około 7-12% zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych u noworodków (5, 9).

Charakterystyczna jest oporność L. monocytogenes na cefalosporyny. Stosowane dawki ampicyliny wynoszą od 150 do 200 mg/kg masy ciała/dobę przy leczeniu zakażeń bez zajęcia ośrodkowego układu nerwowego, do 300 -400 mg/kg masy ciała/dobę przy zajęciu OUN.

Czas leczenia wynosi od 10 dni do 2-3 tygodni przy zajęciu OUN i do 4-6 tygodni w przypadku takich powikłań jak ropień mózgu czy zapalenie wsierdzia.

Działania profilaktyczne obejmują higienę przy przyrządzaniu posiłków, unikanie spożywania mleka i mięsa na surowo, kontrolę weterynaryjną, badanie produktów spożywczych oraz prowadzenie diagnostyki u kobiet i noworodków (5).

Poniżej przedstawiamy opis czworga noworodków, leczonych w Klinice Patologii Noworodka Akademii Medycznej przy ul. Działdowskiej w Warszawie, u których stwierdzono listeriozę wrodzoną.

Noworodek 1

Dziewczynka 2800 g, urodzona o czasie siłami natury, z ciąży II, porodu II, na 9 punktów w skali Apgar. Na kilka dni przed porodem matka przeszła infekcję grypopodobną. W 5 dobie życia przy wypisie obserwowano drżenie kończyn. Noworodek został przyjęty do szpitala rejonowego w 9 dobie życia w stanie ciężkim – gorączkujący do 39°C, odwodniony, z biegunką i wymiotami. W 11 dobie życia po wykonaniu punkcji lędźwiowej, nawodnieniu dożylnym i nieskutecznej antybiotykoterapii został przeniesiony do Kliniki z rozpoznaniem ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. W badaniu neurologicznym stwierdzono osłabienie odruchów fizjologicznych oraz obniżenie napięcia mięśniowego. W badaniu morfologicznym krwi uwagę zwracały: leukocytoza (33,0 x 10³, 63% segmentów), OB 103 mm/h, trombocytopenia (22 x 10³/mm³), w badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego: pleocytoza 4700/mm³, 65% segmentów, glukoza 5 mg/dl, białko 334 mg/dl. W USG przezciemiączkowym stwierdzono cechy stanu zapalnego wyściółki komór oraz obecność dobrze ograniczonego tworu w okolicy potylicznej (56 x 38 mm) uciskającego komorę prawą.

Po uzyskaniu wyniku posiewu płynu mózgowo-rdzeniowego przesądzającego o rozpoznaniu zakażenia listeriozowego, zmieniono uprzednio stosowaną nieskuteczną antybiotykoterapię (cefalosporyna i aminoglikozyd) na penicylinę z amikacyną. Uzyskano poprawę stanu ogólnego i normalizację parametrów płynu mózgowo-rdzeniowego (pleocytoza 180/mm³ w 3 dobie, 16/mm³ w 3 tygodniu terapii celowanej, 6% segmentów, glukoza 32 mg/dl, białko 290 mg/dl). Początkowo prowadzone leczenie dokanałowe przerwano ze względu na wystąpienie powikłań: świeżego wylewu dokomorowego i drgawek.

Ostatecznie rozpoznano posocznicę, zapalenie opon i mózgu oraz ropień okolicy potylicznej w przebiegu listeriozy, stacjonarne wodogłowie, stan po wylewie do ośrodkowego układu nerwowego, dodatkowo – infekcję układu moczowego, zapalenie uszu i niedokrwistość.

Następstwa odległe: w wieku 6 miesięcy rozwój psychomotoryczny dziecka był nieco opóźniony: dziewczynka nie siadała o własnych siłach, posadzona – siedziała niestabilnie. W wieku 13 miesięcy stała z pomocą, a chodzić zaczęła w 15 miesiącu życia. W wieku 2 lat i 10 miesięcy nadal stwierdzano cechy stacjonarnego wodogłowia oraz wadę wzroku i przebarwienie zębów. W badaniu neurologicznym jedynym odchyleniem był zez. Zapis EEG był w granicach normy.

Noworodek 2

Chłopiec 2650 g, urodzony o czasie siłami natury, z ciąży I, porodu I, uzyskał kolejno 3, 6, 8 punktów w skali Apgar. Wody płodowe były zielone.

U matki nie obserwowano objawów infekcji.

Bezpośrednio po urodzeniu u dziecka stwierdzono bezdech (zastosowano wentylację), obniżone napięcie mięśniowe, tachykardię 150-160/min, wzdęcie brzucha i hepatosplenomegalię. Posiew krwi wykazał paciorkowce i ziarniniaki – zastosowano antybiotykoterapię i przeniesiono dziecko do Kliniki Patologii Noworodka z rozpoznaniem dystrofii wewnątrzmacicznej i zakażenia uogólnionego. Przy przyjęciu do Kliniki stan ogólny ciężki, drobna wysypka plamisto-grudkowa, w badaniu neurologicznym przeczulica, odgięciowe ułożenie ciała, sztywność karku. W badaniu morfologicznym krwi: leukocytoza 6,1 x 10³/mm³, hemoglobina 18,3 g/dl, płytki 94 x 10³/mm³, w gazometrii: cechy kwasicy, w badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego: cytoza 158/mm³, (83% segmentów), białko 59 mg/dl, glukoza 38 mg/dl.

USG przezciemiączkowe uwidoczniło zatarcie zarysu komór bocznych, następnie nieznaczne poszerzenie rogu potylicznego, komory bocznej lewej – wylew dokomorowy II°. W badaniu dna oka nie było odchyleń, zapis EEG w granicach normy dla wieku.

Potwierdzenie etiologii uzyskano z posiewów płynu mózgowo-rdzeniowego, krwi oraz ze spojówek i pępka. Po zastosowaniu ampicyliny i amikacyny wyniki badania płynu mózgowo-rdzeniowego uległy poprawie: cytoza 16/mm³, (83% segmentów), stężenie białka 50 mg/dl, glukozy 31 mg/dl.

Następstwa odległe: uzyskano pełne wyleczenie. Przy wypisie nie obserwowano odchyleń neurologicznych, nie stwierdzono ich również w ciągu dalszej obserwacji. Obecnie chłopiec ma 6 lat i rozwija się prawidłowo.

Noworodek 3

Dziewczynka 3100 g, urodzona o czasie siłami natury, na 10 punktów w skali Apgar. Matka w czasie ciąży nie obserwowała u siebie żadnych objawów infekcji. Noworodek hospitalizowany w Klinice w 8 dobie życia z powodu niepokoju, gorączki do 38,7°C, luźnych stolców.

Przy przyjęciu dziecko układało się odgięciowo, było niespokojne, uwagę zwracało napięte i tętniące ciemię oraz żywa reakcja na ucisk skrawków usznych.

W morfologii krwi: leukocytoza 23 x 10³/mm³, hemoglobina 14,1 g/dl, w rozmazie pałki 9%, segmenty 43%, limfocyty 35%, monocyty 8%. W badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego: cytoza 4427/mm³, (72% segmentów), białko 102 mg/dl, glukoza 39 mg/dl.

Potwierdzenie etiologii uzyskano z posiewu płynu mózgowo-rdzeniowego.

Obraz USG przezciemiączkowego, dna oka, oraz zapis EEG nie wykazały patologii.

Stosowano cefotaksym, amikacynę i ampicylinę, uzyskując poprawę stanu ogólnego oraz normalizację parametrów płynu mózgowo-rdzeniowego.

Następstwa odległe: zarówno przy wypisie, jak i podczas dalszej obserwacji ambulatoryjnej nie obserwowano odchyleń od normy w zakresie rozwoju psychoruchowego.

Noworodek 4

Chłopiec 2100 g urodzony w 32 Hbd siłami natury, z ciąży IV, porodu II, na 9 punktów w skali Apgar. Wody płodowe zielone. Obwód głowy 30 cm.

W ostatnich dniach przed porodem u matki wystąpiła niewielka gorączka (matka nie przyjmowała leków), u płodu zaś obserwowano wahania tętna. Po porodzie u noworodka stwierdzono hipoglikemię, okresowe zaburzenia oddechu, wzdęcie brzucha, hepatomegalię, w odbycie ślad krwi. W 2 dobie życia przeniesiony do Kliniki Patologii Noworodka z rozpoznaniem infekcji wewnątrzmacicznej.

Ryc. 1. Wylew do komory bocznej prawej.

Ryc. 2. Wodogłowie czterokomorowe.

Przy przyjęciu dziecko cierpiące, stan ogólny ciężki, z dusznością, brzuch wzdęty, tkliwy, obniżone napięcie mięśniowe. Kilkakrotnie wykonywano nakłucie lędźwiowe, uzyskując bardzo skąpy materiał. W 1 dobie życia w badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego: cytoza 997/mm³, stężenie białka 996 mg/dl, krwinki czerwone pokrywały całe pole widzenia.

W trakcie hospitalizacji wykonywano liczne badania USG przezciemiączkowej, w których stwierdzano kolejno:

– wylew do komory bocznej prawej (ryc. 1),

– narastanie wodogłowia o dużej dynamice aż do osiągnięcia stacjonarnego wodogłowia czterokomorowego (końcowy współczynnik komorowo-mózgowy = 0,76) (ryc. 2),

– podejrzenie ropnia mózgu, ostatecznie nie potwierdzone,

– ogniska malacyjne w tkance mózgu z jamami poencefalicznymi (leukomalacja).

Z powodu szybko narastającego wodogłowia wszczepiono zbiornik Rickmana, a po utracie jego drożności w terminie późniejszym (już w innej placówce) wszczepiono zastawkę komorowo-otrzewnową.

Po zastosowaniu antybiotykoterapii celowanej (m.in. ampicylina) uzyskano poprawę stanu ogólnego i wyników badań dodatkowych oraz wyjałowienie płynu mózgowo-rdzeniowego.

W wieku 2,5 miesiąca chłopiec został wypisany z Kliniki z rozpoznaniem wodogłowia, wylewu dokomorowego, zapaleniem mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych, dodatkowo – wrodzonego zwichnięcia stawu biodrowego, zapalenia płuc, zakażenia układu moczowego, niedokrwistości.

Następstwa odległe: Do 3 roku życia chłopiec przechodził liczne infekcje wielu układów. Przeszedł wspomniany wyżej zabieg wszczepienia zastawki komorowo-otrzewnowej. Stwierdzano głebokie opóźnienie rozwoju psychoruchowego – dziecko nie wstawało, nie siadało, z dużym opóźnieniem zaczęło chwytać zabawki, obracać się w łóżeczku, „pełzać” i gaworzyć. Ustalono, że dziecko słyszy, lecz przez długi czas wątpliwe było, czy widzi. Przybywał na wadze w sposób niedostateczny. W 2 roku życia wystąpił zez zbieżny. W tym roku zaobserwowano pierwszy napad padaczkowy pod postacią drgawek – zapis EEG nie do oceny. W czasie następnych napadów drgawkowych dodatkowo występował oczopląs.

Obecnie, w wieku 6 lat, chłopiec jest nadal głęboko upośledzony umysłowo. Zastawka komorowo-otrzewnowa jest czynna. Występuje asymetria czaszki, zez zbieżny obuoczny, wzmożone napięcie mięśniowe kończyn górnych i dolnych. Odruchy są żywe. Dziecko nie chodzi, nie siada. Pełza i obraca się w łóżeczku. Gaworzy. Ma wszystkie ząbki, ale karmiony jest butelką pokarmem przecieranym. Badania podstawowe są w normie.

Przez cały czas chłopiec reaguje uśmiechem na opiekunów, rozpoznaje ich, utrzymuje dobry kontakt emocjonalny z otoczeniem.

W podsumowaniu należy podkreślić, że całkowite wyleczenie dwojga dzieci, a przeżycie pozostałej dwójki, mimo ciężkiego przebiegu zakażenia i dalszych powikłań, można uważać za sukces terapeutyczny. Było to możliwe dzięki wczesnemu ustaleniu etiologii zakażeń i wdrożeniu właściwego leczenia. Listerioza jest nadal niedocenianym, lecz tym poważniejszym problemem w klinice neonatologicznej, ze względu na mniejszą czujność lekarzy w tym zakresie, trudności diagnostyczne i terapeutyczne jakie przedstawia i dlatego należy o niej przypominać.

Autorzy dziękują pracownikom Domu Dziecka im. Księdza Boduena w Warszawie i Domu Pomocy Społecznej dla Dzieci Zgromadzenia Sióstr Świętej Jadwigi w Elblągu za życzliwość i pomoc w uzyskaniu informacji.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Rehabilitacja neuropsychologiczna

Choroby układu nerwowego

U źródła naszych myśli

Piśmiennictwo

1. Rajtar-Leontiew Z. i wsp.: Listerioza jako problem kliniczny i diagnostyczny. N. Ped. 1997 (1). 2. Siegman-Igra Y.I. et al.: Listeria monocytogenes infection in Israel and review of cases worldwilde. Emerg. Infect. Dis. 2002 Mar., 8 (3):305-310. 3. Klein N.C. et al.: Infections associated with steroid use. Infect. Dis. Clin. North Am. 2001 Jun., 15 (2):423-432. 4. Qayyum Q.J. et al.: Report of 24 cases of Listeria monocytogenes infection at the University of Miami Medica Center. Rev. Invest. Clin. 1997 Jul-Aug., 49. 5. Rajtar-Leontiew Z. i wsp.: Zakażenia listeriozowe u noworodków. Postępy w neonatologii. Suplement II, 1996, 192. 6. Southwick F.S., Purich D.L.: Intracellular pathogenesis of listeriosis. N. Engl. J. Med. 1996 March., 334 (12):770-776. 7. Linell F.: Correlation between clinical and postmortem findings in listeriosis. Scan. J. Infect. Dis. 1979, 11 (1):55-58. 8. Smerdon W.J. et al.: Surveillance of listeriosis in England and Wales, 1995-1999. Commun Dis. Public Health 2001 Sep., 4 (3):188-193. 9. Synnott M.B. et al.: Neonatal meningitis in England and Wales: a review of routine national data. Arch. Dis. Child. 1994 Sept., 71 (2):F75-80. 10. Schuchat A. et al.: Bacterial meningitis in the United States in 1995. Active Surveillance Team. N. Engl. J. Med. 1997 Oct., 2, 337 (14):970-976. 11. Pak S.I. et al.: Risk factors for L. monocytogenes contamination of dairy products in Switzerland, 1990-1999. Prev. Vet. Med. 2002 Feb., 14, 53 (1-2):55-65. 12. Asperger H. et al.: An approach towards public health and foodborne human listeriosis – the Austrian Listeria monitoring. Berl. Munch Tierarztl Wochenschr 2001 Nov-Dec., 114 (11-12): 446-452. 13. Berzioli M. et al.: Perinatal listeriosis. Pediatr. Med. Chir. 1999 Jan-Feb., 21 (1):39-41. 14. Svare et al.: Maternal-fetal listeriosis: 2 case reports. Gynecol. Obstet Invest. 1991, 31 (3):179-181.

Nowa Pediatria 2/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 2/2002:

- reklama -