Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 3/2002, s. 115-118
Franciszek Iwańczak
Profilaktyka alergii pokarmowej u noworodków i niemowląt
Prevention of food allergy in neonates and infants
z II Katedry i Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Franciszek Iwańczak
Streszczenie
In the present work the prevention of food allergy in neonates and infants is discussed. The recommendations for the use of elimination diets in children from the risk groups, where at least one parent or sibling suffers from allergy are presented.
Słowa kluczowe: food allergy, prevention, infants.
Alergią pokarmową nazywamy nieprawidłową odpowiedź immunologiczną organizmu na spożywane pokarmy lub związki dodawane do żywności. Aktualną klasyfikację niepożądanych reakcji pokarmowych, opartą o kryterium mechanizmów patogenetycznych przedstawiono na rycinie 1.
Ryc.1. Klasyfikacja niepożądanych reakcji pokarmowych.
Niepożądane reakcje pokarmowe dzielą się na reakcje toksyczne i nietoksyczne. Reakcje toksyczne na pokarm są związane z działaniem toksyn egzo- lub endogennych występujących w pokarmach, z substancjami toksycznymi powstającymi w procesie przetwarzania żywności, dodatkami do produktów spożywczych. Wśród reakcji nietoksycznych obserwujemy reakcje, w których pośredniczy układ immunologiczny i reakcje te nazywamy alergią pokarmową oraz reakcje bez udziału mechanizmów immunologicznych określane nietolerancją pokarmową.
Zachodzące w alergii pokarmowej reakcje immunologiczne pomiędzy antygenem pokarmowym a powstającymi w ustroju przeciwciałami można zaliczyć do jednego z czterech typów reakcji wg Gella-Coombsa. Najczęściej obserwowaną jest reakcja IgE-zależna. Nietolerancje pokarmowe są spowodowane zaburzeniami enzymatycznymi np. niedoborem laktazy, zaburzeniami wchłaniania glukozy/galaktozy, sacharozy, reakcjami farmakologicznymi i bliżej nieokreślonymi (2, 3, 4).
W przeciwieństwie do alergii pokarmowej wyróżniamy także pseudoalergię pokarmową, w której objawy kliniczne choroby są identyczne jak w alergii pokarmowej, lecz ich występowanie jest związane z działaniem związków biologicznie czynnych takich jak histamina, serotonina, tyramina lub związków dodawanych do żywności.
Rozwój alergii pokarmowej u dzieci warunkują czynniki genetyczne, środowiskowe oraz czynniki wspomagające, do których zaliczamy niedojrzałość przewodu pokarmowego, choroby przewodu pokarmowego, wrodzone i nabyte defekty immunologiczne. W tych przypadkach alergia pokarmowa może być spowodowana zwiększoną przepuszczalnością jelita dla dużych cząsteczek oraz niedojrzałością ogólnej i miejscowej odpowiedzi immunologicznej. Ryzyko wystąpienia alergii u niemowląt jest większe u dzieci z rodzin obciążonych chorobą atopową (tab. 1).
Tabela 1. Ryzyko wystąpienia alergii u niemowląt w zależności od obciążenia genetycznego chorobą atopową (alergią).
LpObciążenie rodzinneCzęstość występowania alergii (%)
1.
2.
3.
4.
5.
Nie stwierdza się objawów atopii u rodziców i rodzeństwa
Jedno z rodziców ma objawy atopii
Objawy atopii występują u jednego z rodzeństwa
Objawy atopii występują u obojga rodziców
Oboje rodzice cierpią na taką samą chorobę atopową
5-15
20-40
25-35
40-60
60-80
Częstość wystąpienia choroby alergicznej znacznie wzrasta jeżeli u jednego lub obojga rodziców względnie ich dzieci występuje choroba atopowa. Alergia pokarmowa występuje również częściej u niemowląt żywionych sztucznie mieszankami mlecznymi od urodzenia, u których ponadto zbyt wcześnie są wprowadzane stałe produkty pokarmowe.
Alergia pokarmowa jest uważana za pierwszy sygnał rozwoju choroby atopowej, która może się pojawić u danej osoby we wczesnym okresie życia. Manifestacje narządowe choroby atopowej zmieniają się w różnych okresach życia. Obserwujemy tzw. marsz alergiczny. U niemowląt w pierwszym półroczu dominują objawy żołądkowo-jelitowe, które zanikają w drugim półroczu. W 7-12 miesiącu życia dominują objawy wyprysku niemowlęcego. W 2-3 roku życia występuje astma wczesnodziecięca, w 4-7 roku życia zaczyna rozwijać się alergiczny nieżyt nosa ze szczytem zachorowań w wieku młodzieńczym. W 8-14 roku życia dominuje astma oskrzelowa i alergiczny nieżyt nosa.
Postać żołądkowo-jelitowa u niemowląt może objawiać się niechęcią do przyjmowania pokarmów, skłonnością do ulewań, wymiotów, ostrą biegunką prowadzącą do odwodnienia, przewlekłą biegunką z tendencją do zaostrzeń, domieszką krwi w stolcach, kolką jelitową, a także zaparciami. U niemowląt z alergią pokarmową często występują zmiany wypryskowe na skórze twarzy, w zgięciach łokciowych, kolanowych, skóra jest sucha, szorstka. Okres wczesnego dzieciństwa ma więc zasadnicze znaczenie w rozwoju chorób alergicznych. W tym okresie życia, przy sprzyjających czynnikach konstytucjonalnych, czynnikach środowiskowych i niedojrzałości immunologicznej ustroju dziecka może dojść do załamania tolerancji pokarmowej ustroju i rozwoju alergii dotyczącej różnych układów i narządów.
Wśród chorób alergicznych, alergia pokarmowa należy do najczęstszych chorób u niemowląt i małych dzieci. Częstość jej występowania u niemowląt wynosi około 6,6%, u dzieci w wieku 1-2 lata – 3,9%, 2-4 lata – 2,8%. Rozpoznanie alergii pokarmowej można ustalić na podstawie całkowitej eliminacji nietolerowanego pokarmu z diety oraz próby prowokacji pokarmowej, ustalającej związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy spożywaniem danego pokarmu a występowaniem objawów klinicznych. Ostateczne rozpoznanie alergii powinno być potwierdzone podwójnie ślepą próbą kontrolowaną placebo (double blind placebo controlled food challange – DBPC-FC).
Najczęstszymi przyczynami alergii pokarmowej u dzieci są białka mleka krowiego, białka jaj, białka sojowe, białka pszenicy, żyta, jęczmienia, ryby, mięczaki, skorupiaki, orzeszki ziemne, środki konserwujące. Częstość występowania alergii na białka mleka krowiego wynosi od 1,8 do 7,5%. Przyczyną dużych rozbieżności w częstości występowania są różnice metodologiczne w ustalaniu rozpoznania. Rzeczywistą częstość występowania alergii na białka mleka krowiego ocenia się na około 2,3% ogółu populacji wieku rozwojowego. W dalszej kolejności występuje alergia na białko jaja kurzego, mięso zwierząt, gluten, owoce, orzechy, ryby, warzywa i inne (1, 6). U niemowląt karmionych wyłącznie mlekiem matki częstość występowania alergii pokarmowej wynosiła 0,5% (6).
PROFILAKTYKA ALERGII POKARMOWEJ
Postępowanie profilaktyczne w alergii pokarmowej polega na zapobieganiu chorobom alergicznym u dzieci genetycznie predysponowanych do atopii, które jeszcze nie zetknęły się z określonym antygenem (prewencja pierwotna), zapobieganiu wystąpienia pierwszych objawów alergii u osoby już uczulonej (prewencja wtórna) lub na zmniejszeniu, względnie eliminowaniu objawów alergicznych u osoby, która aktualnie demonstruje objawy alergii.
W związku z dużym ryzykiem wystąpienia choroby alergicznej u dzieci z rodzin, w których rodzice lub rodzeństwo chorują na chorobę atopową, starano się zapobiegać wystąpieniu alergii u potomstwa już w ciąży i w czasie laktacji.
PROFILAKTYKA ALERGII W OKRESIE CIĄŻY I W CZASIE LAKTACJI
Profilaktyka alergii w czasie ciąży i laktacji jest zagadnieniem kontrowersyjnym. Wiadomym jest, że istnieje możliwość uczulenia płodu alergenami pokarmowymi w życiu prenatalnym. Przemawiają za tym stwierdzane we krwi pępowinowej swoiste IgE, obecność swoiście zaktywowanych limfocytów T oraz komórek pamięci immunologicznej do alergenów pokarmowych. Stąd proponowano kobietom z rodzin obciążonych atopią, zwłaszcza alergią pokarmową, stosowanie diety hypoalergicznej w ostatnim trymestrze ciąży (1). Obecnie uważa się, że stosowanie diety eliminacyjnej w czasie ciąży jest nieuzasadnione, gdyż korzyści z tego postępowania nie zostały jednoznacznie udowodnione (9). Natomiast, zbyt rygorystyczna dieta eliminacyjna stosowana w czasie ciąży może doprowadzić do niedożywienia matki i płodu. Mimo tych zaleceń niektórzy autorzy propagują wyłączenie z diety kobietom w czasie ciąży pokarmów silnie alergizujących jak np. orzeszki ziemne (8).
Również w czasie laktacji nie zaleca się profilaktycznego stosowania diety eliminacyjnej. Jednak u niemowląt z predyspozycją genetyczną do rozwoju alergii niektórzy zalecają zastosowanie w okresie laktacji diety hipoalergicznej, dobrze zbilansowanej pod względem odżywczym. Ponadto w postępowaniu profilaktycznym należy unikać biernego narażenia dziecka na oddziaływanie czynników środowiskowych jak dym tytoniowy, alergeny otaczające.
PROFILAKTYKA ALERGII POKARMOWEJ U NOWORODKÓW I NIEMOWLĄT
Profilaktykę alergii u noworodków i niemowląt zaleca się dzieciom obciążonym ryzykiem rozwoju choroby atopowej (1, 5, 7, 10). Dotyczy to dzieci posiadających co najmniej jednego z rodziców lub rodzeństwa z udokumentowaną chorobą atopową. U tych dzieci najlepszym sposobem zapobiegania alergii jest opóźnianie kontaktu dziecka z alergenami pokarmowymi (białko mleka krowiego, jaja, przetwory podstawowych zbóż, soja, owoce tropikalne, mięso). Dlatego noworodki i niemowlęta z grupy dużego ryzyka powinny być karmione piersią przez co najmniej 4-6 miesięcy. Przy niewystarczającej ilości pokarmu naturalnego w pierwszych dniach życia, należy dopajać wodą lub glukozą 5% przez pierwsze 3-4 dni. Innych pokarmów niż mleko matki nie zaleca się wprowadzać do żywienia przed 5 miesiącem życia. Jeżeli karmienie piersią jest niemożliwe lub niewystarczające i dziecko musi być dokarmiane, zaleca się stosowanie wyłącznie preparatów mlekozastępczych o udowodnionej zmniejszonej alergenności. Do tych preparatów zaliczamy hydrolizaty białek mleka krowiego o nieznacznym stopniu hydrolizy, które są oznakowane symbolem HA (9). Zalecenia Polskiego Zespołu Ekspertów ds. Żywienia dotyczące stosowania hydrolizatów białkowych w profilaktyce alergii pokarmowych dopuszczają stosowanie zarówno hydrolizatów o nieznacznym, jak i znacznym stopniu hydrolizy białka (10). Natomiast w profilaktyce alergii nie zaleca się preparatów sojowych, które są równie alergenne jak standardowe mieszanki zawierające mleko krowie (2, 10).
Wystąpienie objawów alergii w czasie stosowania preparatów o nieznacznym stopniu hydrolizy jest wskazaniem do wprowadzenia preparatów o znacznym stopniu hydrolizy, a w czasie braku poprawy po ich stosowaniu, preparatów składających się z mieszaniny wolnych aminokwasów. Działania profilaktyczne prowadzimy przez 12 miesięcy. Po tym okresie przy braku objawów alergii, przechodzimy na dietę zwykłą.
PREPARATY MLEKOZASTĘPCZE – HYDROLIZATY BIAŁKOWE
Do preparatów mlekozastępczych należą hydrolizaty o nieznacznym stopniu hydrolizy białka oraz hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy białka. Hydrolizaty białkowe są to preparaty, w których białka mleka krowiego (kazeina lub białka serwatkowe) lub kolagenu wołowego zostały poddane hydrolizie enzymatycznej lub łącząc hydrolizę, obróbkę cieplną i/lub ultrafiltrację. W czasie procesu hydrolizy długi łańcuch cząsteczki białka zawierający tysiące aminokwasów zostaje podzielony na bardzo krótkie fragmenty białka złożone z kilku aminokwasów. W zależności od stopnia hydrolizy wyróżnia się hydrolizaty o nieznacznym i o znacznym stopniu hydrolizy (2). Podział hydrolizatów białkowych w zależności od rodzaju hydrolizowanego białka i stopnia hydrolizy przedstawiono w tabelach 2 i 3.
Tabela 2. Podział hydrolizatów białkowych w zależności od rodzaju hydrolizowanego białka.
Lp. Rodzaj białkaPreparaty
1. Białka serwatkoweAlfare (Nestlé)
Bebilon pepti 1 (Nutricia Polska) 
Bebilon pepti 2 (Nutricia Polska)
Bebilon pepti MCT (Nutricia Polska)
2. KazeinaNutramigen (Mead Johnson)
Pregestimil (Mead Johnson)
3. Kazeina/białka serwatkoweAptamil HA (Milupa) - niezarejestrowany w Polsce
Tabela 3. Podział hydrolizatów białkowych w zależności od rodzaju hydrolizy białka.
Lp.Stopień hydrolizyPreparaty
1.Nieznaczny stopień hydrolizyAptamil HA (Milupa) niezarejestrowany w Polsce
(mieszanina wolnych aminokwasów)
Bebiko HA, Bebilon pepti 2 (Nutricia Polska)
Enfamil HA (Mead Johnson)
Milumil HA (Milupa)
Nan 1,2 HA (Nestlé)
Haumana HA (Haumana Milchunion)
2.Znaczny stopień hydrolizyAlfare* (Nestlé)
Bebilon pepti (Nutricia Polska)
Bebilon pepti 2 (Nutricia Polska)
Bebilon pepti MCT* (Nutricia Polska)
Nutramigen (Mead Johnson)
Pregestimil* (Mead Johnson)
3.Mieszanki elementarneBebilon amino (Nutricia Polska)
Neocate (SHS International)
* zawiera MCT (średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe).
Skuteczność hydrolizatów białkowych została udowodniona w szeregu badań przeprowadzonych metodą podwójnie ślepej próby.
Wyniki badań z randomizowaną grupą kontrolną wykazały, że stosowanie mieszanek o nieznacznym, jak i znacznym stopniu hydrolizy białka prowadzi do zmniejszenia częstości występowania objawów alergii u niemowląt z grupy dużego ryzyka. Wyniki stosowania tych mieszanek są podobne do wyników osiąganych u dzieci karmionych wyłącznie piersią. Ostatnie wstępne wyniki badania po 1 roku w programie German Infant Nutritional Intervention Study, w którym porównano działanie profilaktyczne trzech preparatów zawierających: 1. częściowo zhydrolizowane białka serwatkowe (nieznaczny stopień hydrolizy), 2. mocno zhydrolizowane białka serwatkowe (znaczny stopień hydrolizy) oraz 3. mocno (znacznie zhydrolizowaną kazeinę) z normalnymi mieszankami mlecznymi, zostały przeprowadzone na dużej grupie 2252 noworodków obciążonych rodzinnym wywiadem atopowym. Badanie było randomizowane w zakresie stosowanych preparatów – nie było randomizowane karmienie piersią. Czas stosowania preparatów wyniósł średnio 12 tygodni. Oceniono występowanie atopowego zapalenia skóry i objawów żołądkowo-jelitowych w pierwszym roku życia. U dzieci obciążonych atopowym zapaleniem skóry w rodzinie, istotne obniżenie częstości występowania atopowego zapalenia skóry w pierwszym roku życia uzyskano po stosowaniu preparatów ze znacznie zhydrolizowaną kazeiną oraz karmionych piersią w porównaniu z grupą dzieci karmionych mlekiem krowim. U dzieci obciążonych innymi chorobami atopowymi niż atopowe zapalenie skóry w rodzinie stwierdzono zmniejszenie o około 50% częstości występowania atopowego zapalenia skóry bez względu na rodzaj zastosowanych preparatów hydrolizowanych w porównaniu do grupy dzieci karmionych mlekiem krowim. Wymienione badania przeprowadzone na dużej grupie dzieci potwierdzają ważną rolę hydrolizatów białkowych w profilaktyce chorób alergicznych u dzieci obciążonych wywiadem atopowym. Zaskakujący jest jednak brak efektu profilaktycznego w częstości występowania atopowego zapalenia skóry u dzieci po stosowaniu znacznie zhydrolizowanych białek serwatkowych (3). Dlatego z ostateczną oceną należy poczekać na zakończenie badań GINI i ocenę wyników profilaktyki chorób alergicznych u dzieci po 3 latach oraz na wyniki badań innych autorów.
W profilaktyce chorób alergicznych u niemowląt nie są zalecane preparaty sojowe.
Należy ograniczyć narażenie niemowląt na alergeny wziewne i kontaktowe, dym tytoniowy, infekcje bakteryjne i wirusowe.
U niemowląt bez rodzinnego obciążenia atopią nie zaleca się podawania preparatów mlekozastępczych o zmniejszonej alergenności. Czas stosowania działań profilaktycznych zalecany jest przez pierwsze 12 miesięcy życia. Następnie należy podjąć próbę przejścia na dietę zwykłą. Wystąpienie alergii pokarmowej w czasie stosowania profilaktyki jest wskazaniem do leczenia. W leczeniu alergii pokarmowej należy wykorzystać hydrolizaty białkowe o znacznym stopniu hydrolizy, preparaty sojowe, mieszanki elementarne.
ŻYWIENIE NOWORODKÓW I NIEMOWLĄT BEZ OBJAWÓW ATOPII U RODZICÓW I/LUB RODZEŃSTWA
U noworodków i niemowląt, których rodzice i rodzeństwo nie mają objawów atopii, również podstawowym pokarmem powinno być mleko matki. Zaleca się karmienie piersią przez pierwsze 6 miesięcy życia. W czasie karmienia piersią należy unikać innych produktów pokarmowych. Jeżeli ilość pokarmu jest niewystarczająca należy wprowadzić mieszanki mleczne tzn. mleko początkowe lub następne dla dzieci zdrowych. Po 4 miesiącach życia, podobnie jak u dzieci bez objawów alergii u rodziców lub rodzeństwa, można wprowadzić soki owocowe, przecier owocowy, bezglutenowe kleiki zbożowe, papkę jarzynową. Od 6 miesiąca zupę jarzynową z gotowanym mięsem i bezglutenowym kleikiem zbożowym. W 7 miesiącu życia wprowadzamy 1/2 żółtka co 2 dzień, w 9 miesiącu biszkopty bezglutenowe, chrupki kukurydziane, całe żółtko co 2 dni. W 10 miesiącu życia wprowadzamy, oprócz produktów bezglutenowych, produkty glutenowe jak: bułka, chleb, sucharek, kasza. W 11-12 miesiącu wprowadzamy całe jajko co 2 dzień, twarożek, kefir, jogurt 1-2 razy w tygodniu.
Nowe produkty należy wprowadzać kolejno, co kilka dni, w niewielkich ilościach, obserwując reakcję dziecka. Szczegółowe informacje dotyczące modelu żywienia niemowląt opracowane przez Instytut Matki i Dziecka w Warszawie opublikowano w Medycynie Praktycznej, Pediatria 2001/5. Matkom karmiącym nie zaleca się ograniczeń dietetycznych.
Piśmiennictwo
1. Alergia i nietolerancja pokarmowa, stanowisko polskiej grupy ekspertów, Unimed. 1997, Warszawa. 2. Bruijnzeel-Koomen C. et al.: Adverse reactions to food. Allergy. 1995, 50:623-635. 3. Friedrichs F.: First results of the GINI Study. Pediatrische Allergologie, 2001, 2:12-13. 4. ESPGAN Committee on Nutrition. Comment on antigenreduced infant formulae. Acta. Paediat. 1993, 82:314-319. 5. Host A. et al.: Preventive measures A.C.I. International, 2000, 12:296-299. 6. Kaczmarski M.: Alergie i nietolerancje pokarmowe. Sanmedia, Warszawa, 1993. 7. Kaczmarski M. i wsp.: Zasady postępowania diagnostyczno-leczniczego i profilaktycznego w alergii i nietolerancji pokarmowej u dzieci i młodzieży. Standardy Medyczne 2000, 2:16-28. 8. Kmietowicz Z.: Women warned to avoid peanuts during pregnancy and lactation. BMJ, 1998, 316:1926. 9. Host A. i wsp.: Preparaty żywieniowe stosowane w leczeniu i zapobieganiu alergii pokarmowej u niemowląt. Med. Praktyczna-pediatria, 2000, 7:123-135. 10. Stosowanie hydrolizatów białkowych i preparatów sojowych w leczeniu i zapobieganiu alergii pokarmowych. Standardy Medyczne, 2001, 3:6-8.
Nowa Pediatria 3/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria