Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Pediatria 3/2002, s. 149-158
Tomasz Pytrus, Franciszek Iwańczak
Leczenie ostrych biegunek u dzieci
Management of acute gastroenteritis in children
z II Katedry i Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Franciszek Iwańczak
Streszczenie
In the work the principles of diagnosis and therapeutic management of acute gastroenteritis in children are presented. Oral rehydration solutions, probiotics and early re-feeding, in the nutritional management are recommended.
Słowa kluczowe: acute diarrhoea, treatment, children.
1. DEFINICJA
Ostrą biegunką nazywamy stan chorobowy, w którym niemowlę karmione sztucznie oddaje 3 lub więcej stolców płynnych lub półpłynnych w ciągu 24 godzin lub jeden tzw. stolec patologiczny, tzn. zawierający krew, śluz lub ropę. Bez względu na wiek dziecka i sposób żywienia ostrą biegunką określamy znamienne zwiększenie liczby wypróżnień w ciągu doby w porównaniu do poprzedniego okresu i/lub zmianę konsystencji stolca na płynną lub półpłynną oraz każdy stolec patologiczny. Biegunką ostrą można również określić stan chorobowy, w którym zwiększa się objętość stolców, a masa stolca u niemowląt przekracza 10 g/kg mc/dobę, a u starszych dzieci powyżej 200 g/dobę. U niemowląt karmionych piersią stolce są częstsze i luźniejsze, u tych dzieci ostrą biegunką nazywamy stan, w którym dziecko oddało 6 lub więcej płynnych stolców w ciagu 24 godzin lub też gdy oddało jeden płynny stolec z domieszką składników patologicznych. Czas trwania biegunki ostrej nie przekracza 14 dni. Jeżeli biegunka ostra przedłuża się ponad 14 dni stan ten określamy biegunką przewlekłą (21). W piśmiennictwie anglojęzycznym używane jest określenie ostra choroba biegunkowa (ang. acute diarrhoeal disease), które informuje nas, że biegunka jest dominującym objawem choroby ogólnoustrojowej. Jest to znacznie lepsze określenie niż ostra biegunka (ang. acute diarrhoea), z którego nie wynika czy biegunka jest objawem towarzyszącym innej chorobie przewodu pokarmowego, czy innym chorobom, w przebiegu których występuje biegunka.
2. EPIDEMIOLOGIA
Ocenia się, że rocznie na ostrą biegunkę zapada około 500 milionów dzieci i jest ona przyczyną około 3,2 miliona zgonów dzieci w wieku poniżej 5 lat. Schorzenie to po infekcjach układu oddechowego jest najczęstszą chorobą wieku dziecięcego, jest przyczyną 25% zgonów dzieci do 5 roku życia w krajach rozwijających się. W Stanach Zjednoczonych, gdzie liczba epizodów biegunkowych w przeliczeniu na jedno dziecko waha się w granicach 1-5 rocznie, każdego roku umiera z tego powodu 500 dzieci, a wśród niemowląt biegunka jest powodem 10% zgonów, którym można zapobiec (8, 14). W Polsce w okresie ostatnich kilkunastu lat u dzieci poniżej 3 roku życia obserwuje się zmniejszenie częstości ostrych biegunek.
3. ETIOLOGIA OSTREJ BIEGUNKI
Pomimo stosowania, szczególnie w krajach wysoko rozwiniętych, szerokiej diagnostyki, w wielu przypadkach nie udaje się w sposób ostateczny ustalić etiologii choroby, odsetek dzieci, u których biegunka ma nieustaloną etiologię przekracza 30%.
3.1 Czynniki etiologiczne ostrej biegunki.
3.2 Biegunki bakteryjne:
  • Salmonella (głównie S. enteritidis – 95% przypadków zakażeń).
  • Escherichia coli (szczepy: Enteropatogenne-EPEC, Enterokrwotoczne-EHEC, Enteroinwazyjne-EIEC, Enterotoksyczne-ETEC, Enteroagregacyjne-EAEC).
  • Campylobacter (C. jejuni, C. coli).
  • Yersinia (Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis).
  • Czerwonka bakteryjna.
  • Przecinkowce (Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus).
  • Gronkowce.
  • Bakterie beztlenowe (Clostridium perfringens).
  • Aeromonas (A. hydrophila).
  • Plesiomonas (P. shigelloides).
  • 3.3 Biegunki wirusowe:
  • Rotawirusy (A, rzadziej B i C).
  • Norwalk.
  • Adenowirusy (szczepy jelitowe:40/41).
  • Astrowirusy.
  • Caliciwirusy.
  • Koronawirusy.
  • 3.4 Inne czynniki etiologiczne:
  • Pasożyty (Gardia lamblia, Entamoeba histolytica, Balantidium coli, Blastomyces hominis).
  • Chlamydie (Ch. trachomatis).
  • Kryptosporidia (Cryptosporidium parvum).
  • 3.5 Diagnostyka różnicowa.
    Szereg chorób może klinicznie manifestować się objawami ostrej biegunki, wymagają one różnicowania z biegunką infekcyjną:
    1. Nieprawidłowości anatomiczne, np. wady przewodu pokarmowego, zespoły poresekcyjne (zespoły „krótkiego jelita”).
    2. Biegunki polekowe – antybiotykoterapia!-enterocolitis pseudomembranosa.
    3. Alergia pokarmowa, np. alergia na białko mleka krowiego, alergia na soję i inne.
    4. Nietolerancje pokarmowe, np. nietolerancja dwusacharydów (laktoza, maltoza, sacharoza, trechaloza).
    5. Endokrynopatie – np. nadczynność tarczycy, ch. Addisona.
    6. Nieswoiste zapalenia jelit (Colitis ulcerosa, ch. Leśniowskiego-Crohna).
    7. Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego.
    8. Zatrucia, np. metale, grzyby, substancje używane w gospodarstwie domowym.
    9. Nowotwory, np. rakowiak, guz chromochłonny.
    10. Zespół Schoenleina-Henocha.
    11. Z. hemolityczno-mocznicowy.
    12. Z. Stevensa-Johnsona.
    Wskazania do diagnostyki mikrobiologicznej (standardy medyczne, cyt. za poz. 21).
  • biegunka krwista,
  • znaczna (> 5 w polu widzenia) liczba leukocytów w stolcu,
  • podejrzenie cholery, biegunka o ciężkim przebiegu (odwodnienie> 10% mc.),
  • biegunka przewlekająca się,
  • względy epidemiologiczne (dochodzenie epidemiologiczne w zatruciach pokarmowych).
  • 40-60% przypadków biegunki ma nieustaloną etiologię.
    Algorytm diagnostyczny umożliwiający wstępne ustalenie etiologii ostrej biegunki, opracowany na podstawie objawów klinicznych oraz wyników podstawowych badań laboratoryjnych u 280 dzieci w wieku do 3 lat, leczonych w II Katedrze i Klinice Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia z powodu ostrej biegunki przedstawiono w tabeli 1.
    Tabela 1. Algorytm diagnostyczny do wstępnego różnicowania etiologii bakteryjnej i wirusowej ostrej biegunki u dzieci.
    Czynnik etiologicznyTemperatura ciała powyżej 38,1°C (% dzieci)Bóle brzucha (% dzieci)Krew w stolcu (% dzieci)OB po 1 h powyżej 25 mm (% dzieci)Liczba krwinek białych powyżej 1,5 x 103 (% dzieci)Postacie młode granulocytów powyżej 3 (% dzieci)Indeks m/d powyżej 0,05 (% dzieci)
    E. coli-EPEC56,014,72,98,814,732,3555,8
    S. enteritidis68,631,428,634,311,448,5757,14
    S. typhimurium39,226,034,834,713,052,1769,56
    C. jejuni25,029,145,825,016,629,1641,66
    Rotawirusy19,114,2---4,79,52
    Etiologia nieznana9,137,0---9,099,09
    Podejrzenie etiologii bakteryjnej:
    Podejrzenie etiologii wirusowej:
    4. OBJAWY KLINICZNE
    W obrazie klinicznym choroby dominują liczne płynne stolce, wymioty, brak łaknienia, cechy odwodnienia, ubytek masy ciała, a w dalszej kolejności mogą dołączyć się objawy ze strony OUN. Większość z nich ma charakter niespecyficzny i jest związana z odwodnieniem, zaburzeniami wodno-elektrolitowymi oraz kwasowo-zasadowymi. Na podstawie nasilenia objawów klinicznych ostrą biegunkę możemy podzielić na:
  • biegunkę o przebiegu lekkim, która nie zaburza w sposób istotny stanu ogólnego dziecka,
  • biegunkę o przebiegu ciężkim, której towarzyszy znaczne odwodnienie, zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej i elektrolitowej oraz zatrucie toksynami bakteryjnymi.
  • Odwodnienie
    Ocena kliniczna stopnia odwodnienia została przedstawiona w tabeli 2, 3. (Wytyczne WHO, wg. Manual for the treatment diarrhoea). Ma ona znaczenie w kwalifikacji dziecka do określonego sposobu postępowania (leczenie doustne lub leczenie drogą nawadniania pozajelitowego).
    Tabela 2. Objawy kliniczne w zależności od stopnia odwodnienia.
    Analizowane objawyStopień odwodnienia 
    (I)
    Brak objawów odwodnienia
    (II)
    Odwodnienie nie wielkie lub umiarkowane
    (III)
    Odwodnienie ciężkie
    Stan ogólnyspokojne, przytomneniespokojne, pobudzonepodsypiające lub nieprzytomne, wiotkie
    Gałki oczneprawidłowo napiętezapadniętebardzo zapadnięte, podsychające
    £zyobecnebrakbrak
    Jama ustna, językwilgotnesuchabardzo suche
    Pragnieniepije normalnie nie jest spragnionepije łapczywie, spragnionepije słabo, niezdolne do samodzielnego picia
    Skórafałd skórny rozprostowuje się szybkofałd rozprostowuje się powolifałd rozprostowuje się bardzo powoli
    Ubytek wagi (%)<55-10> 10
    Niedobór płynów (ml/kg)<5050-100> 100
    Objawy "duże" odwodnienia
    Objawy "małe" odwodnienia
    Tabela 3. Objawy kliniczne w zależności od typu odwodnienia.
    ParametrIzoosmotyczneHipoosmotyczneHiperosmotyczne
    Skóra - barwaszaraszaraszara
    Temperatura skóryzimnazimnazimna lub gorąca
    Napięcieobniżonebardzo obniżonedość dobre
    Skóra przy dotykusuchalepkapogrubiała, ciastowata
    Błony śluzowesuchelekko wilgotnewysuszone
    Gałki ocznezapadnięte, miękkiezapadnięte, miękkiezapadnięte
    Ciemięzapadniętezapadniętezapadnięte
    Stan psychicznysennośćsenność, śpiączkapobudzenie, rozdrażnienie
    Tętnoszybkieszybkieumiarkowanie przyspieszone
    Ciśnienieniskiebardzo niskieumiarkowanie obniżone
    Aby zakwalifikować dziecko do danej kategorii odwodnienia należ stwierdzić co najmniej 2 objawy wymienione w odpowiednim rzędzie w tym 1 „duży”.
    Obliczanie zapotrzebowania podstawowego na wodę
    Zapotrzebowanie podstawowe na wode zmienia się zależnie od od masy ciała dziecka (tab. 4.)
    Tabela 4. Zapotrzebowanie na wodę w zależności od masy ciała dziecka.
    Masa ciała dzieckaZapotrzebowanie
    0-10 kg masy ciała100 ml/kg m. c.
    10-20 kg masy ciała1000 ml + 50 ml/kg m. c. powyżej 10 kg
    Powyżej 20 kg m. c.1500 ml + 20 ml/kg m. c. powyżej 20 kg
    1500-2000 ml/m2 powierzchni ciała
    Dodatkowo należy uzupełnić ok. 100-200 ml płynów na każdy płynny stolec.
    Dodatkowo należy uwzględnić perspiratio insensibilis (ml/kg m. c./24 h) (tab. 5).
    Tabela 5. Straty wody związane z parowaniem w zależności od wieku dziecka.
    Noworodek6 mies.6 mies.-5 lat5-10 latMłodzież
    40302010
    Cele nawadniania (wytyczne WHO):
    1. Wyrównanie niedoboru wody i elektrolitów poprzez stosowanie płynów do nawadniania doustnego (ang. oral rehydration solutions-ORS) lub drogą pozajelitową.
    2. Uzupełnienie strat bieżących (biegunka, wymioty).
    3. Pokrycie normalnego należnego dla wieku i wagi zapotrzebowania wodnego poprzez podaż płynów o małej zawartości Na (mleko matki, mieszanki modyfikowane, woda).
    Zależnie od typu odwodnienia zmienia się zapotrzebowanie na płyny i elektrolity (tab. 6).
    Tabela 6. Wielkość deficytu wody, sodu oraz potasu w zależności od typu odwodnienia.
    Typ odwodnieniaWielkość deficytu 
    Woda (ml/kg)Na (mEq/kg)K (mEq/kg)
    Izonatremia100-1508-108-10
    Hipernatremia120-1702-40-4
    Hiponatremia40-8010-148-10
    BIEGUNKA SEKRECYJNA I OSMOTYCZNA
    Patomechanizm biegunki może być związany z działaniem substancji osmotycznych w świetle jelita bądź z nadmierną sekrecją do jelita elektrolitów oraz wody (tab. 7).
    Tabela 7. Różnicowanie biegunki osmotycznej oraz sekrecyjnej.
    Biegunka osmotycznaBiegunka sekrecyjna
    Zwykle związana ze spadkiem aktywności dwusacharydaz,np. laktazy oraz uszkodzeniem kosmków jelitowychZwiązana z działaniem toksyn bakteryjnych, pobudzeniem cyklazy adenylowej. Błona śluzowa jelita zwykle jest prawidłowa
    • pH stolca <6? substancje redukujące> 0,5%
    • „pułapka osmotyczna” 2 x (Na + K)> 140 mOsm/l
    • stężenie Na stolca <70 mmol/
    • dobry efekt po wyłączeniu z diety dwucukrów
    • pH stolca> 6
    • substancje redukujące <0,5%
    • „pułapka osmotyczna” 2 x (Na + K) <140 mOsm/l
    • stężenie Na stolca> 70 mmol/l
    • brak efektu leczenia żywieniowego
    5. LECZENIE OSTREJ BIEGUNKI (STRATEGIA WHO)
  • Zapobieganie odwodnieniu poprzez wczesne podawanie płynów do nawadniania w warunkach domowych.
  • Leczenie doustnymi płynami glukozo-elektrolitowymi (ORS).
  • Nawadnianie dożylne w przypadkach ciężkiego odwodnienia.
  • Nieprzerwane żywienie doustne w czasie epizodu biegunki, wczesna realimentacja po chorobie (3-4 h od rozpoczęcia rehydratacji).
  • Stosowanie antybiotyków jedynie w określonych przypadkach.
  • Unikanie stosowania leków przeciwbiegunkowych.
  • Stosowanie płynów do nawadniania doustnego (ORS) wywołało znaczny spadek śmiertelności dzieci (np. w USA o ok. 71%) oraz obniżenie kosztów leczenia (10-krotnie!) (1, 6, 9, 11).
    Zalecenia WHO oraz UNICEF dotyczące składu ORS:
  • Na – 90mmol/l,
  • Glukoza – 111 mmol/l,
  • KCL – 20 mmol/l,
  • NaHCO3 – 30 mmol/l,
  • Cytrynian trójsodowy (lub NaHCO3), bardziej zalecany jest cytrynian ze względu na lepszy smak oraz niepożądane działania związane ze stosowaniem NaHCO3 (wysoka osmolarność).
  • Stanowisko Grupy Roboczej ds. Leczenia Ostrej Biegunki ESPGHAN – w krajach wysoko rozwiniętych wydaje się, że stężenie sodu 90 mmol/l w roztworach ORS jest za wysokie, co może powodować niepożądane działania związane z leczeniem (hipernatremia!). Bardziej wskazane jest stosowanie roztworów o stężeniu Na – 60 mmol/l.
    Powszechnie dostępne oraz często zwyczajowo stosowane płyny do nawadniania doustnego np. soki owocowe, coca-cola, rosół z kury, nie powinny być stosowane ze względu na dużą zawartość sacharozy oraz hiperosmolarność, co może powodować biegunkę osmotyczną (np. osmolarność soku jabłkowego wynosi ok. 700 mosmol/l!) (10, 21).
    5. ELEMENTY LECZENIA OSTREJ BIEGUNKI
    1. Nawadnianie doustne lub w razie konieczności nawadnianie pozajelitowe z pełnym wyrównaniem deficytów:
  • wodnych,
  • zaburzeń elektrolitowych,
  • zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej.
  • 2. Leczenie żywieniowe oraz wczesna realimentacja (3-4 h po rozpoczęciu nawadniania).
    3. Stosowanie probiotyków.
    4. Ograniczenie stosowania leków przeciwbakteryjnych (antybiotyki, inne chemioterapeutyki) zależnie od indywidualnych wskazań.
    5. Stosowanie preparatów kaolinowo-pektynowych,
    6. Przeciwwskazanie do stosowania leków hamujących motorykę przewodu pokarmowego.
    5.1 Nawadnianie
    Sposób postępowania u dziecka z ostrą biegunką jest uzależniony od stopnia odwodnienia oraz innych towarzyszących objawów klinicznych. Kwalifikując dziecko do odpowiedniego sposobu leczenia, poza stopniem odwodnienia, należy uwzględnić:
  • Wiek dziecka – łatwość skrajnego odwodnienia u niemowląt i dzieci poniżej 3 roku życia.
  • Występowanie wymiotów oraz gorączki.
  • Pozajelitowe objawy chorobowe.
  • Towarzyszące biegunce inne choroby.
  • Status socjoekonomiczny dziecka (czy rodzice wykupią leki i będą stosować je zgodnie z ordynacją lekarską?).
  • Algorytm postępowania leczniczego w zależności od stopnia odwodnienia (tab. 8).
    Tabela 8. Postępownie lecznicze u dzieci z ostrą biegunką w zależności od stopnia odwodnienia.
    Sposób leczeniaStopień odwodnienia
    I
    Ubytek masy ciała <5%deficyt płynów <50 ml/kg
    II
    Ubytek masy ciała 5-10%deficyt płynów 50-100 ml/kg
    III
    Ubytek masy ciała> 10%deficyt płynów>100 ml/kg
    NawadnianieLeczenie domowe: ORS4-6 h: Leczenie szpitalne- rehydratacja, następnie ORSLeczenie szpitalne: Nawadnianie pozajelitowe, następnie ORS
    ¯ywienieDieta: karmienie naturalne, dieta lekkostrawna, wczesna realimentacjaDieta: karmienie naturalne, dieta lekkostrawna, wczesna realimentacja oraz inne rodzaje żywienia po zakończeniu rehydratacjiDieta: karmienie naturalne, dieta lekkostrawna, wczesna realimentacja oraz inne rodzaje żywienia po zakończeniu rehydratacji
    Probiotyki, np. Lactobacillus GG
    Chemioterapeutyki - w wybranych przypadkach
    Wysokokaloryczne żywienie do 2 tygodni po ustąpieniu choroby
    Ryc. 1. Algorytm postępowania diagnostyczno-leczniczego w zależności od stopnia odwodnienia u dzieci.
    Ryc. 2. Algorytm postępowania diagnostyczno-leczniczego w zależności od stopnia odwodnienia u dzieci (c.d.).
    Szczegółowe postępowanie w zależności od stopnia odwodnienia dzieci oraz zasady terapii z uwzględnieniem realimentacji przedstawiają ryciny (ryc. 1 i 2 – str. 154 i 155) (Cytowane za poz. 21: Szajewska H., Mrukowicz J, Albrecht P.: Ostra biegunka – diagnostyka i leczenie Standardy Medyczne, 2000, 3), ORS-DNP: doustny płyn nawadniający
    Preparaty do nawadniania doustnego dostępne w Polsce:
  • Gastrolit – (tabletki, proszek) o zawartości Na 60 mmol/l – osmolarność ok. 240 mosmol/l.
  • Saltoral – zawartość Na 90mmol/l, osmolarność 310 mosmol/l.
  • Ziołolit.
  • DNP – doustny płyn nawadniający (WHO – ORS) osmolarność 330 mosmol/l,
  • HiPP ORS 200, osmolarność 240 msmol/l.

  • Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
    Mam kod dostępu
    • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
    • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
    • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

    Opcja #1

    19

    Wybieram
    • dostęp do tego artykułu
    • dostęp na 7 dni

    uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

    Opcja #2

    49

    Wybieram
    • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
    • dostęp na 30 dni
    • najpopularniejsza opcja

    Opcja #3

    119

    Wybieram
    • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
    • dostęp na 90 dni
    • oszczędzasz 28 zł
    Piśmiennictwo
    1. Armon K. et al.: An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management. Arch. Dis. Child., 2001, 85(2):132-142. 2. Booth I.W.: Dietary management of acute diarrhoea in childhood. Lancet, 1993, 17, 341(8851):996-997. 3. Brown K.H. et al.: Use of nonhuman milks in the dietary management of young children with acute diarrhea: a metaanalysis of clinical trials. Pediatrics, 1994, 93:17-24. 4. Brown K.H.: Dietary management of acute diarrheal disease: contemporary scientific issues. J Nutr., 1994, 124(8 Suppl):1455-1460. 5. Gracey M.: Nutritional effects and management of diarrhoea in infancy. Acta Paediatr., Suppl 1999, 88(430):110-26. 6. Guandalini S.: Treatment of acute diarrhea in the new millennium. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2000, 30(5):486-489. 7. Guarino A. et al.: Italian Society of Pediatric Gastroenterology and Hepatology Study Group for Smectite in Acute Diarrhea.: Smectite in the treatment of acute diarrhea: a nationwide randomized controlled study of the Italian Society of Pediatric Gastroenterology and Hepatology (SIGEP) in collaboration with primary care pediatricians. SIGEP Study Group for Smectite in Acute Diarrhea.: J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2001, 32(1):71-75. 8. Guerrant R.L.: Lessons from diarrheal disease: Demography to molecular pharmacology. J. Infect. Dis., 1994, 169:1206-1218. 9. Kaila M. et al.: Treatment of acute diarrhoea in practice.: Acta Paediatr., 1997, 86(12):1340-1344. 10. Kim Y. et al.: Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration caused by acute diarrhoea in children. Cochrane Database Syst. Rev., 2001, (2):CD002847. 11. Ladinsky M. et al.: The cost effectiveness of oral rehydration therapy for U.S. children with acute diarrhea. Med. Interface, 1996, 9(10):113-119. 12. Lifshitz F., Maggioni A.: The nutritional management of acute diarrhea in young infants. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1994, 19(2):148-150. 13. Rautanen T. et al.: Management of acute diarrhoea with low osmolarity oral rehydration solutions and Lactobacillus strain GG. Arch. Dis. Child., 1998, 79(2):157-160. 14. Richards L. et al.: Management of acute diarrhea in children: lessons learned. Pediatr. Infect. Dis. J., 1993, 12(1):5-9. 15. Saavedra J.: Probiotics and infectious diarrhea. Am. J. Gastroenterol., 2000,95(1 Suppl):S16. 16. Sandhu B.K.: Early re-feeding in the management of acute diarrhoea. Acta Paediatr. 1995, 84(9):986-987. 17. Stolarczyk A. i wsp.: Probiotyki i prebiotyki w zapobieganiu i leczeniu chorób u dzieci. Terapia, 2002, 1(2):39-42. 18. Sullivan P.B.: Nutritional management of acute diarrhea. Nutrition, 1998, 14(10):758-762. 19. Szajewska H., Albrecht P.: Wczesna czy późna realimentacja w ostrych biegunkach u dzieci. Ped. Pol., 1997, 72(2):129-133. 20. Szajewska H. et al.: Management of acute gastroenteritis in Europe and the impact of the new recommendations: a multicenter study. The Working Group on acute Diarrhoea of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition.: J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2000, 30(5):522-527. 21. Szajewska H. i wsp..: Ostra biegunka – diagnostyka i leczenie. Standardy Medyczne, 2000, 3.
    Nowa Pediatria 3/2002
    Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria