Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 3/2002, s. 209-211
Hanna Szajewska
Otyłość u dzieci
Obesity in childhood
z Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Radzikowski
Streszczenie
The prevalence of overweight and obesity in children is increasing significantly. Decreasing sedentary pastimes and improving diet seem promising for prevention but more data are needed. Comprehensive treatment programs for obesity include behavioral modification, nutritional counseling, physical activity. Treatment effects are limited. More research is required to establish effective strategies.
Nadwaga i otyłość to narastający problem współczesności. Artykuł krótko podsumowuje obecny stan wiedzy o otyłości prostej u dzieci. U ok. 5% dzieci otyłość towarzyszy innym chorobom (np. endokrynologicznym, neurologicznym, genetycznym); nie zostały one omówione w artykule. W miarę możliwości autorka opierała się na wynikach systematycznych przeglądów piśmiennictwa, badań z randomizacją wykonanych metodą podwójnie ślepej próby lub artykułach przeglądowych opracowanych według zasad medycyny opartej na dowodach. Wiarygodnych dowodów naukowych dotyczących otyłości u dzieci jest jednak niewiele, co zgodnie podkreślają autorzy wielu opracowań.
KRYTERIA ROZPOZNAWANIA NADWAGI I OTYŁOŚCI
Zespoły ekspertów zalecają, aby nadwagę i otyłość u dzieci rozpoznawać na podstawie obiektywnych kryteriów. Wydaje się, że w tym celu najbardziej przydatny jest wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI), który oblicza się wg wzoru (1):
Wskaźnik masy ciała BMI = masa (kg)/wzrost (m2).
U dzieci i młodzieży zaleca się rozpoznawanie otyłości na podstawie BMI w odniesieniu do siatek centylowych opracowanych dla danej populacji (2, 3). Przedmiotem dyskusji pozostaje centyl, powyżej którego należałoby rozpoznawać nadwagę i otyłość. Zgodnie z zaleceniami ekspertów obecnie przyjmuje się, że BMI> 85 centyla oznacza nadwagę, a BMI> 95 centyla – otyłość (4, 5). Dostępne są siatki centylowe dla dzieci polskich (6).
U dorosłych nadwagę rozpoznaje się, jeżeli wartość BMI jest powyżej 25 kg/m2, a otyłość, gdy wartość BMI powyżej 30 kg/m2 (7). Niektórzy autorzy uważają, że należy dążyć do stosowania takich samych kryteriów diagnostycznych u dorosłych i dzieci, w związku z czym posługują się interpretacją wskaźnika BMI przyjętą u dorosłych (5, 8).
Niedawno przedstawiono propozycję ujednoliconej międzynarodowej definicji otyłości u dzieci. Na podstawie ogólnokrajowych badań przeprowadzonych u dzieci w Brazylii, Hong-Kongu, Holandii, Singapurze, Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii zgromadzono dane dotyczące wskaźnika masy ciała. Każde z tych badań obejmowało co najmniej 10 000 osób od urodzenia do 25 roku życia. Na podstawie uzyskanych wyników, autorzy wyznaczyli krzywe zmian BMI w zależności od płci i wieku dzieci (2-18 rż.) pozwalające na bardziej zobiektywizowane i zunifikowane (umiędzynarodowione) wyznaczenie punktów odcięcia między wartościami prawidłowymi i wyznaczającymi nadwagę i otyłość. Punkty te są jak gdyby przeniesieniem na populację dziecięcą kryteriów przyjętych dla populacji dorosłej (BMI 25 i 30 kg/m2) (9).
W tabeli 1 przedstawiono najczęściej stosowaną interpretację wskaźnika masy ciała w zależności od wieku.
Tabela 1. Interpretacja wskaźnika masy ciała (BMI - body mass index).
BMI masa (kg)/wzrost (m2)Wiek <18 rż.Wiek> 18 rż.
Nadwaga85-95 centyla25-30
Otyłość> 95 centyla> 30
CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA OTYŁOŚCI
We wszystkich krajach rozwiniętych ekonomicznie, a obecnie również w niektórych krajach rozwijających się, obserwuje się niepokojący wzrost zarówno liczby dorosłych, jak i dzieci z nadwagą lub otyłością (1, 7, 10, 11, 12, 13, 14).
Badania polskie POLMONICA wykazały, że w Warszawie w grupie wiekowej 35-64 lat ponad 19% mężczyzn i 24-25% kobiet cierpi na otyłość (15). Wśród uczniów polskich szkół podstawowych i ponadpodstawowych nadwaga występuje u ok. 6%, a otyłość u ok. 4% (16).
PRZYCZYNY OTYŁOŚCI ORAZ CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE OTYŁOŚCI
Podstawową przyczyną otyłości jest zwiększenie spożycia energii i/lub zmniejszenie wydatku energetycznego (17). Istotną rolę odgrywają również czynniki genetyczne. Obecnie uważa się, że skłonność do otyłości tylko sporadycznie jest wynikiem defektu pojedynczego genu (np. kodującego leptynę – hormonu białkowego regulującego ośrodek sytości) (18) a zdecydowanie częściej następstwem interakcji co najmniej 250 genów (19).
Wyniki badań obserwacyjnych sugerują, że otyłości u dzieci sprzyjają nadmierny stan odżywienia u matki w okresie prenatalnym (20) oraz karmienie sztuczne zamiast karmienia piersią (21, 22).
Wśród innych czynników wymienia się brak aktywności fizycznej (23) oraz nieprawidłową dietę. Charakteryzuje się ona zwykle nadmiernym spożyciem tłuszczów oraz węglowodanów. Warto jednak podkreślić, że wbrew powszechnym opiniom badania epidemiologiczne nie potwierdzają w sposób jednoznaczny związku pomiędzy nadmiernym spożyciem tłuszczów a otyłością (24, 25)! Wydaje się, że rodzaj tłuszczów, a zwłaszcza spożywanie tłuszczów nasyconych i tzw. izomerów trans, a nie ich ilość mają zasadnicze znaczenie (17).
Wspomniane wyżej nadmierne spożycie węglowodanów wynika często z zastępowania nimi produktów z wysoką zawartością tłuszczów. Właśnie przyjmowanie pokarmów o tzw. wysokim indeksie glikemicznym może, wg niektórych autorów, sprzyjać występowaniu otyłości (26, 27).
Na szczególną uwagę zasługuje popularność wśród dzieci i młodzieży (ale i dorosłych!) posiłków dostępnych w barach szybkiej obsługi (tzw. fast food). Zwykle zawierają one znaczne ilości tłuszczów nasyconych i tzw. izomerów trans oraz produktów o wysokim indeksie glikemicznym, mają wysoką wartość energetyczną, a jednocześnie niską zawartość włókien pokarmowych, niektórych pierwiastków śladowych i antyoksydantów.
NASTĘPSTWA OTYŁOŚCI
Nadwaga i otyłość u dzieci mają negatywne skutki psychospołeczne. Dzieci otyłe są często dyskryminowane przez rówieśników i/lub dorosłych. Znacznej otyłości często towarzyszą niska samoocena, stany depresyjne, zaburzenia jedzenia – bulimia lub jadłowstręt psychiczny (28, 29, 30, 31). Wymienione zaburzenia mogą mieć trwały charakter.
U dzieci i młodych dorosłych z otyłością stwierdza się również częstsze niż u zdrowych rówieśników występowanie różnych problemów zdrowotnych. Do typowych należą:
– problemy pulmonologiczne (bezdechy w czasie snu, astma, ograniczona tolerancja wysiłku) (32, 33, 34),
– powikłania ortopedyczne (płaskostopie, piszczel szpotawa [choroba Blounta], złamanie przedramienia) (35),
– powikłania endokrynologiczne (36, 37, 38, 39) (cukrzyca typu II – do niedawna u młodzieży! w zasadzie nierozpoznawana; przedwczesne dojrzewanie, choroba wielotorbielowatych jajników, hipogonadyzm u chłopców),
– hiperlipidemia (zwykle dochodzi do podwyższenia frakcji LDL cholesterolu i trójglicerydów oraz obniżenia frakcji HDL cholesterolu) (40),
– nadciśnienie (41),
– stłuszczenie wątroby i kamica żółciowa (42),
– guz rzekomy mózgu (43).
Częstość występowania powikłań może być, w różnych populacjach, zróżnicowana (17).
OTYŁOŚĆ W WIEKU DZIECIĘCYM A OTYŁOŚĆ DOROSŁYCH
Otyłość w wieku dziecięcym jest istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia otyłości w wieku dorosłym (44). Guo i wsp. (45) stwierdzili, że u otyłych dzieci (BMI> 95 centyla) w wieku> 9 rż. ryzyko wystąpienia otyłości (BMI> 28 kg/m2) w 35 roku życia wynosi 80%.
Uważa się, że wskaźnikiem prognostycznym jest również wiek, w którym współczynnik masy ciała jest najniższy (adiposity rebound – AR) (46). Zwykle BMI ulega obniżeniu w 5-6 roku życia, a następnie wzrasta w okresie dojrzewania. Badania obserwacyjne sugerują – aczkolwiek jest to przedmiotem dyskusji (47, 48) – że im wcześniej ma miejsce AR, tym większe jest ryzyko wystąpienia otyłości w wieku późniejszym (49, 50).
Z powyższych danych wynika, że w identyfikacji dzieci zagrożonych wystąpieniem otyłości w wieku dorosłym przydatna jest nie tylko znajomość wartości BMI u dziecka, ale także wieku, w którym wystąpił AR.
ZAPOBIEGANIE OTYŁOŚCI
Mniej jedzenia, a więcej ruchu to, w skrócie, podstawowe cele zarówno zapobiegania, jak i leczenia otyłości. Działania profilaktyczne prowadzone w rodzinach lub szkołach obejmują przede wszystkim poradnictwo dietetyczne oraz dotyczące aktywności fizycznej, a w niektórych sytuacjach terapię psychologiczną lub behawioralną. W celu oceny ich skuteczności dokonano niedawno systematycznego przeglądu piśmiennictwa (51). Analiza dziesięciu badań wykazała, że dysponujemy tylko ograniczonymi wiarygodnymi danymi naukowymi, nie dającymi podstaw do ostatecznego wnioskowania o skuteczności działań zapobiegających otyłości. Jak podkreślają autorzy analizy jest to sytuacja paradoksalna, że w chwili kiedy otyłość jest istotnym problemem społecznym, środowisko naukowe nie dysponuje danymi, które pozwoliłyby na sformułowanie wiarygodnych wytycznych zapobiegania otyłości w różnych grupach ryzyka.
Zdrowy rozsądek podpowiada, że uzasadnione jest propagowanie działań mających na celu ograniczenie siedzącego trybu życia oraz zwiększenie wysiłku fizycznego. Konieczne są jednak prawidłowo zaplanowane badania, które pozwolą na ocenę rzeczywistej skuteczności takich działań interwencyjnych. Kilka takich badań jest obecnie prowadzonych i należy mieć nadzieję, że pozwolą one na opracowanie wiążących zaleceń.
LECZENIE OTYŁOŚCI
Glenny i wsp. (52) dokonali systematycznego przeglądu piśmiennictwa, którego celem była ocena interwencji terapeutycznych stosowanych w leczeniu otyłości. Analizą objęto 11 badań z randomizacją. Przeanalizowano m.in. skuteczność diet ubogoenergetycznych, zmiany nawyków żywieniowych, zwiększenia wysiłku fizycznego, ograniczenia siedzącego trybu życia. W zależności od badania interwencje dotyczyły wyłącznie dzieci lub obejmowały całe rodziny. Wyniki badań są niejednoznaczne. Tylko w niektórych wykazano skuteczność działań interwencyjnych, jednakże była ona zwykle umiarkowanego stopnia i miała przejściowy charakter. Wadą wielu badań był zbyt krótki okres obserwacji. Wydaje się, że najbardziej skuteczne są modyfikacja nieprawidłowych nawyków żywieniowych i ograniczenie siedzącego trybu życia, ale konieczne są dalsze prawidłowo zaplanowane badania oceniające skuteczność tego typu interwencji leczniczych.
W leczeniu otyłości u dzieci unika się stosowania leków hamujących apetyt ze względu na ograniczoną liczbę prawidłowo przeprowadzonych badań klinicznych oceniających ich skuteczność i bezpieczeństwo stosowania (53, 54).
Leczenie chirurgiczne, ze względu na często występujące powikłania nie jest stosowane w leczeniu otyłości u dzieci (z wyjątkiem skrajnie ciężkich postaci otyłości u nastolatków) (55).
W 2002 roku oczekiwana jest publikacja w Cochrane Library systematycznego przeglądu piśmiennictwa dotyczącego leczenia otyłości u dzieci (56).
ZALECENIA EKSPERTÓW
W świetle braku jednoznacznych dowodów naukowych dotyczących zapobiegania i leczenia otyłości u dzieci, zastosowanie mają zalecenia ekspertów (57, 58, 59). Zgodnie z nimi, leczeniem objęte powinny być dzieci z otyłością zidentyfikowaną na podstawie wskaźnika masy ciała (BMI> 95 centyla). Skuteczność programów leczniczych jest większa, jeżeli zarówno dzieci, jak i ich rodzice wyrażą wolę udziału w nim.
Podstawowym celem działań interwencyjnych jest stopniowe zmniejszanie masy ciała poprzez trwałą zmianę zachowań i nawyków żywieniowych. Zaleca się: (1) regularne spożywanie zdrowych posiłków; (2) eliminację podjadania między posiłkami; (3) ograniczenie lub eliminację w diecie produktów wysokoenergetycznych; (4) zwiększone spożycie produktów niskokalorycznych (warzyw, owoców [uwaga: nie wszystkie owoce są niskokaloryczne!], (5) ograniczenie siedzącego trybu życia (oglądanie telewizji lub korzystanie z komputera nie dłużej niż 2 godzin/dziennie); (6) umiarkowany wysiłek fizyczny (np. jazda na rowerze min. 30 min./dziennie). W zmianie zachowań przydatne jest prowadzenie dzienniczka, w którym dziecko lub rodzice zapisują spożywane pokarmy oraz poradnictwo dietetyczne.
Leczenia specjalistycznego wymagają pacjenci ze współistniejącymi schorzeniami (np. bezdechami) oraz dzieci z otyłością poniżej 2 roku życia.
WNIOSKI
1.Otyłość i nadwagę rozpoznaje się na podstawie wskaźnika masy ciała (BMI powyżej 85 centyla – nadwaga; BMI powyżej 95 centyla – otyłość).
2.Zapobieganie otyłości – brak jest jednoznacznych dowodów naukowych o skuteczności działań zapobiegawczych.
3.Leczenie otyłości – najbardziej skuteczną metodą leczenia wydaje się być trwała zmiana nawyków żywieniowych i ograniczenie siedzącego trybu życia.
4.Konieczne są dalsze prawidłowo zaplanowane badania, które pozwolą ocenić rzeczywistą wartość działań profilaktycznych i leczniczych stosowanych w otyłości u dzieci.
Piśmiennictwo
Piśmiennictwo u Autorki.
Nowa Pediatria 3/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria