Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 3/2002, s. 218-222
Janusz Książyk
Karmienie naturalne a rozwój
Breast feeding and development
z Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia, Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”
w Warszawie
Zastępca Dyrektora IPCZD ds. nauki: doc. dr hab. med. Janusz Książyk
Co oznacza termin „karmienie naturalne”? W rozumieniu kobiet z wyższym wykształceniem, dobrze sytuowanych i świadomych swojego macierzyństwa pojęcie to oznacza karmienie piersią. Dla kobiet mieszkających w rejonie tzw. strukturalnego bezrobocia, zagrożonych ubóstwem i nieczęsto korzystających z kontaktu ze służbą zdrowia „karmienie naturalne” oznacza karmienie piersią tylko w granicach czasu, wyznaczonych przez potrzeby dnia codziennego. I nie zawsze te potrzeby zgodne są ze schematem zalecanym przez instytuty naukowo-badawcze.
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca karmienie wyłącznie piersią przez pierwsze 6 miesięcy życia dziecka. Korzystne jest utrzymanie karmienia piersią do końca pierwszego roku życia dziecka przy stopniowym wprowadzaniu odpowiednich grup pokarmów w drugim półroczu. W tym duchu opracowane są polskie zalecenia (1).
Najczęstsze błędy w karmieniu niemowląt wynikają ze zbyt wczesnego wprowadzania pokarmów innych niż mleko. W publikacji WHO z roku 2000 podano definicję czasu wprowadzania innych niż mleko pokarmów (2).
„Trwają dyskusje, kiedy dokładnie należy wprowadzić pokarmy uzupełniające. Panuje zgodność, że optymalny wiek jest różny w indywidualnych przypadkach niemowląt, a problem dotyczy określenia, czy rekomendacje powinny dotyczyć wieku „między 4. a 6. miesiącem”, czy „około 6 miesiąca”. Dla wyjaśnienia: „6 miesiąc” oznacza koniec 6 miesięcy życia, a „4 miesiące” oznaczają koniec – a nie początek – 4. miesiąca życia”. I dalej: „Fachowi pracownicy służby zdrowia mogą źle interpretować rekomendacje, zalecając wprowadzenie pokarmów uzupełniających przed 4. miesiącem życia”.
Ta ostatnia uwaga odnosi się do tych niemowląt, które karmione są butelką, gdyż karmione piersią powinny otrzymać pokarmy uzupełniające po ukończeniu 6 miesięcy życia. Ważne w cytowanych fragmentach jest jednak to, jak należy interpretować wiek niemowląt, odpowiedni dla dokonywania zmian w sposobie karmienia.
Jak to już wspomniano, wszystkie ważne organizacje ponadnarodowe i narodowe zalecają wyłączne karmienie piersią przez pierwszych 6 miesięcy życia. Karmienie piersią jest celem i programem, jest też wyznacznikiem poziomu ekonomicznego społeczeństwa i poziomu jego rozwoju. W tym ostatnim aspekcie – w ocenie rozwoju – zamyka się pewien krąg historycznych przemian: od czasów, gdy karmienie piersią było jedyną metodą żywienia niemowlęcia do czasów, gdy stało się ideologią postępu w dobie niebywałego postępu nauki i techniki.
Skoro wprowadzanie pokarmów innych niż pokarm naturalny (kobiecy) w pewnym okresie rozwoju niemowlęcia traktujemy jako zjawisko prawidłowe, to może warto zdefiniować inaczej pojęcie „karmienia naturalnego”. Proponuję następującą definicję:
Karmienie naturalne niemowlęcia oznacza karmienie wyłącznie mlekiem kobiecym przez okres pierwszych sześciu miesięcy życia, z wprowadzaniem pokarmów uzupełniających po rozpoczęciu siódmego miesiąca życia i z kontynuacją karmienia mlekiem kobiecym do końca pierwszego roku życia.
Określenie optymalnej długości wyłącznego karmienia piersią jest przedmiotem analizy piśmiennictwa przedstawianej w The Cochrane Library. Opublikowany w roku 2002 artykuł na ten temat (3) na podstawie oceny 20 badań (9 z krajów rozwijających się; 11 z krajów rozwiniętych) zawiera wnioski, które potwierdzają, że wyłączne karmienie piersią przez 6 miesięcy i dłużej, zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się, nie jest związane z niedoborami masy ciała i długości niemowląt. Analiza zmian masy ciała i długości u dzieci w wieku 2-24 miesiące wykazała, że nie były one zależne od tego, kiedy wprowadzone zostały pokarmy uzupełniające: w okresie 2-8 miesięcy życia lub 12-24 miesięcy. Badanie to nie pozwala jednak wyciągać wniosków o roli karmienia piersią w kontekście wprowadzania pokarmów uzupełniających (4).
W badaniach amerykańskich (The Third US National Health and Nutrition Examination Survey) (5) oraz w badaniach europejskich (The Euro-Growth Study) (6) stwierdzono, że przedłużone i wyłączne karmienie piersią jest związane z wolniejszym wzrastaniem w niemowlęctwie, ale dochodzi do wyrównania różnic po okresie niemowlęctwa.
Badania nad zrozumieniem różnic wzrastania niemowląt karmionych piersią i karmionych butelką, przeprowadzone przez lekarzy amerykańskich, wykazały, że zarówno lekarze rodzinni jak i lekarze-rezydenci nie uświadamiają sobie, że niemowlęta karmione piersią mogą rosnąć wolniej po czwartym miesiącu życia (7).
Metaanaliza prac dotyczących związku karmienia piersią z rozwojem funkcji poznawczych wykazała, że karmienie piersią, bardziej niż karmienie mieszankami, wpływa na lepszy rozwój poznawczy dzieci w wieku 6-23 miesięcy (8). Stwierdzono, że różnice te są bardziej nasilone w grupie niemowląt urodzonych z małą masą urodzeniową oraz że dobroczynny efekt karmienia piersią był tym większy, im dłużej dzieci otrzymywały pokarm ludzki. Wysunięte wnioski zostały poddane krytyce (9) i krytyka ta wynikała z opinii, że rozwój dziecka zależy nie tylko od tego, czym jest karmione, ale też jak jest karmione. Pozycja leżąca sprzyja na przykład wystąpieniu utajonego zapalenia ucha środkowego. Może to wywołać okresową głuchotę, która obniży zdolności poznawcze dziecka, co w testach rozwoju zostanie ocenione jako niski werbalny iloraz IQ, a może też skutkować zaburzeniami zachowania. Można sądzić, że dzieci karmione w nocy nieustannie butelką lub piersią prawdopodobnie w jednakowym stopniu narażone są na ujemne wpływy pozycji leżącej na ich rozwój.
Ważnym aspektem wpływu potencjalnych niedoborów żywieniowych na rozwój dzieci jest zapobieganie niedokrwistości u niemowląt. Wiemy, że u niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym niedokrwistość z niedoboru żelaza powoduje upośledzenie rozwoju i zaburzenia w zachowaniu i jeżeli niedobór żelaza utrzymuje się w późniejszym okresie życia, to upośledzenie rozwoju może utrzymywać się także w wieku szkolnym. Niedokrwistość u małych dzieci powoduje więc umiarkowane opóźnienie umysłowe (10, 11), nie odpowiadające na leczenie żelazem (12). Oznaczać to może zakwalifikowanie niedokrwistości z niedoboru żelaza do czynników ryzyka prawidłowego rozwoju. Niedokrwistość z niedoboru żelaza w wieku 6 miesięcy może skutkować zaburzeniami mielinizacji ośrodkowego układu nerwowego (13). Biologiczna rola żelaza polega przecież nie tylko na udziale w produkcji hemoglobiny i mioglobiny, ale także na udziale w pracy szeregu układów enzymatycznych i przenoszeniu elektronów w cytochromach oraz na udziale w tworzeniu mieliny w rozwijającym się mózgu (14). Rola żelaza jest istotna od momentu poczęcia, gdyż kobiety ze względnie wystarczającymi zapasami żelaza na początku ciąży, demonstrują jego niedobory w późniejszych jej okresach (15). Niedokrwistość z niedoboru żelaza w ciąży może mieć związek z małą urodzeniową masą ciała dziecka w wyniku przedwczesnego porodu (16). Szczególne znaczenie żelaza podkreśla fakt, że istnieje związek przedwczesnych porodów z wczesną niedokrwistością z niedoboru żelaza, ale nie ma go w przypadkach niedokrwistości bez niedoborów żelaza oraz niedokrwistości z niedoboru żelaza w trzecim trymestrze ciąży (17). Obserwowano też wpływ suplementacji żelazem u ciężarnych na wyższą punktację Apgar u noworodków (18). Dzieci matek z niedokrwistością mają też większą skłonność do niedokrwistości (19), chociaż uważa się, że stan zasobów żelaza u płodu jest względnie niezależny od zasobów matczynych (20).
Opisy niedokrwistości u dzieci często koncentrują się na ich drażliwości, apatii i braku łaknienia, a wyniki badań psychomotorycznych wykazują zaburzenia rozwoju (21). Trudno jest jednak precyzyjnie odróżnić wpływ niedoboru żelaza od wpływu czynników środowiskowych, szczególnie w populacjach zaniedbanych i biednych. Nie wszyscy też zgadzają się, że zaburzenia procesu uczenia są trwałe (22).
Rola karmienia piersią w zapobieganiu niedokrwistości u niemowląt jest znacząca, skoro z mleka kobiecego wchłania się 50% zawartego w nim żelaza, a z mieszanki mlecznej tylko 12%. Mleko naturalne, kobiece zawiera 0,5 mg Fe w litrze (23). Jest to znacznie mniej niż w dostępnych w Polsce mlekach przemysłowych: stężenie Fe wynosi – 5-8 mg/l w mlekach początkowych oraz – 8-13 mg/l w mlekach następnych.
Zalecenia wprowadzenia pokarmów uzupełniających w siódmym miesiącu życia niemowlęcia karmionego wyłącznie piersią wynikają z potrzeby wprowadzenia dodatkowych źródeł żelaza, ale nie ma badań potwierdzających słuszność takiego myślenia.
Mleko ludzkie zawiera długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe (DWKT). DWKT w mleku naturalnym pochodzą z przemiany podstawowych kwasów tłuszczowych spożywanych w diecie. Te podstawowe kwasy tłuszczowe to kwas linolowy (C18:2n-6) i kwas b-linolenowy (C18:3n-3), także obecne w mleku. Noworodki urodzone o czasie, z prawidłową masą urodzeniową, jeżeli są „karmione butelką”, prawdopodobnie nie wymagają suplementacji diety w DWKT (24). Taka ocena potrzeb niemowlęcia może jednak nie być prawdziwa, skoro wykazano, że krótkotrwałe karmienie piersią (6 tygodni) związane było z gorszym widzeniem korowym, jeżeli po odstawieniu od piersi stosowano karmienie mlekiem adaptowanym nie zawierającym DWKT (25).
Z punktu widzenia obecnej pracy, oceniającej rolę karmienia naturalnego, ważne jest, że wykazano związek długotrwałości karmienia piersią ze wzrostem współczynnika inteligencji (IQ), funkcji poznawczych i uczenia, wiążąc te efekty z podażą kwasu dokozaheksanowego (DHA; C22:6n-3) w mleku ludzkim (26). Żywienie noworodków – urodzonych o czasie oraz urodzonych przedwcześnie – mieszankami pozbawionymi DWKT skutkowało niższymi stężeniami tych kwasów we krwi niż u dzieci karmionych piersią (27). Zależność pomiędzy stężeniem DHA w erytrocytach a ostrością widzenia u dzieci karmionych piersią przez co najmniej 3 miesiące, a ocenianych w wieku 2 i 12 miesięcy, sugeruje znaczenie DHA dla rozwoju funkcji poznawczych (28).
Ryc. 1. Przemiana DWKT serii n-3 i n-6.
Rycina 1 przedstawia szlak metaboliczny przemian niezbędnych kwasów tłuszczowych. W retikulum endoplazmatycznym powstają 24-węglowe DWKT, które przechodzą do peroksyzomów, by tu poddać się procesowi b-oksydacji. W tym procesie powstają: DHA i kwas dokosapentanowy (C22:5n-6; DPA), które następnie powracają do retikulum, gdzie są wykorzystane do biosyntezy lipidów błon komórkowych. Wzrost stosunku DPA/DHA jest wykładnikiem niedoboru kwasów tłuszczowych serii n-3.
DWKT stanowią ważną składową budowy układu nerwowego (mózg, siatkówka). Kwas arachidonowy (AA), EPA i DHA wchodzą w skład błon komórkowych oraz są prekursorami ważnych biologicznie czynnych pochodnych: prostaglandyn i leukotrienów. Europejskie zalecenia dotyczące karmienia noworodków z małą masą urodzeniową przewidują uzupełnianie diety w DWKT (29) przy podaży co najmniej 0,9 mg witaminy E na każdy gram DWKT zawarty w mleku adaptowanym (30).
Wobec znaczenia otyłości u dorosłych dla rozwoju typowych dla tego wieku chorób (cukrzyca, choroba niedokrwienna serca), ważne jest określenie wpływu żywienia dzieci na występowanie tego zjawiska. Ale nie tylko żywienie w dzieciństwie odgrywa rolę w występowaniu otyłości dorosłych. Równie ważne są warunki środowiskowe, a przede wszystkim to, czy rodzice dziecka są otyli. Ryzyko otyłości w wieku dorosłym jest niskie u otyłych dzieci poniżej 3 roku życia, ale tylko wtedy jeżeli rodzice nie są otyli. Ryzyko otyłości w wieku dorosłym jest wysokie u otyłych dzieci starszych niezależnie od tego, czy rodzice są otyli, a otyłość u rodziców co najmniej podwaja ryzyko otyłości zarówno u otyłych dzieci poniżej 10 roku życia, jak i u dzieci bez otyłości (31).
Ryc. 2. Występowanie otyłości u dzieci w wieku 5-6 lat w zależności od długotrwałości karmienia piersią.
Ochronne działanie karmienia piersią na występowanie otyłości u dzieci i młodzieży wykazano w badaniach populacyjnych w Niemczech (32). W badaniach tych – miedzy innymi – wykazano zależność pomiędzy długotrwałością karmienia w pierwszym roku życia a występowaniem otyłości w wieku 5-6 lat (ryc. 2). Jest możliwe, że karmienie piersią ogranicza ekspozycję niemowlęcia na bogatsze w energię mleka adaptowane, a także korzystnie wpływa na metabolizm. Wyższa niż w mleku kobiecym zawartość azotu może wpływać na sekrecję insuliny i insulinopodobnego czynnika wzrostu typu 1, prowadząc do nadmiernego przyrostu masy ciała. Badania amerykańskie wykazały, że wykazanie związku karmienia piersią i długotrwałości takiego karmienia z nadwagą u małych dzieci nie jest oczywiste. W badaniu wskazano na ważność innych czynników, takich jak aktywność fizyczna i zwyczaje żywieniowe w zapobieganiu nadwadze u dzieci (33). Z drugiej strony, w innym badaniu przeprowadzonym w USA wykazano, że niemowlęta karmione mlekiem kobiecym były mniej narażone na wystąpienie nadwagi w dzieciństwie i okresie młodzieńczym niż niemowlęta karmione butelką (34).
Wpływ karmienia naturalnego na rozwój dzieci mają także immunologiczne właściwości mleka kobiecego, zmniejszające ryzyko wystąpienia ostrych i przewlekłych zakażeń i chorób, takich jak biegunka, zakażenie dróg oddechowych, (35). Nie trzeba udowadniać, że dzieci zdrowe mają większy potencjał do lepszego rozwoju.
WNIOSKI
1. Karmienie naturalne ma związek z prawidłowym rozwojem niemowlęcia.
2. Skuteczne zapobieganie niedokrwistości z niedoboru żelaza u kobiet ciężarnych oraz u niemowląt ma wpływ na prawidłowy rozwój umysłowy dzieci.
3. Brak jest dowodów, że dzieci karmione mlekiem adaptowanym rozwijają się gorzej w porównaniu do niemowląt karmionych naturalnie, ale konieczne są dalsze badania nad optymalnym składem tych mlek w odniesieniu np. do zawartości długołańcuchowych nienasyconych kwasów tłuszczowych.
4. Karmienie naturalne ma znaczenie zapobiegawcze dla wystąpienia otyłości w późniejszym okresie życia.
Piśmiennictwo
1. Książyk J.i wsp.: Zalecenia żywienia niemowląt. Standardy Medyczne 2001, 7/8:3. 2. Kim Fleisher Michaelsen et al.: Feeding and Nutrition of Infants and Young Children. WHO Reg. Office for Europe, Copenhagen, 2000: European Series, No 87); 176. 3. Kramer M.S., Kakuma R.: Optimal duration of exclusive breastfeeding (Cochrane Review). W: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. 4. Carruth B.R. et al.: Addition of supplementary foods and infant growth (2 to 24 months). Journal of the American College of Nutrition 2000, 19(3):405-12. 5. Hediger M. et al.: Early infant feeding and growth status of US-born infants and children aged 4-71 mo: analysis from the third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Am. J. Clin. Nutr. 2000, 72:159-67. 6. Haschke F., van´t Hof M.: Euro-growth study groups. Euro-Growth references for breast-fed boys and girls: influence of breast-feeding and solids on growth until 36 months of age. JPGN 2000, 31:S60-S71. 7. Guise J.M., Freed G.: Resident physicians´ knowledge of breastfeeding and infant growth. Birth. 2000, 27(1):49-53. 8. Anderson J.W. et al.: Breast-feeding and cognitive development: a meta-analysis. Am. J. Clin. Nutr. 1999, 70:525-530. 9. AG Gordon (letter to the editor): Breast-feeding, breast-milk feeding, and intelligence quotient. Am. J. Clin. Nutr. 2000, 72:1063-1064. 10. Watkins W.E., Pollitt E.: Iron deficiency and cognition among school-age children. W: Brain, behavior and iron in infant diet. (wyd.: Dobbing J.), Springer Verlag, London 1990, 179-197. 11. Hurtado E.K. et al.: Early childhood anemia and mild or moderate mental retardation. Am. J. Clin. Nutr. 1999, 69:115-119. 12. Lozoff B.: Has iron deficiency been shown to cause altered behavior in infants? W: Brain, behavior and iron in infant diet. (wyd.: Dobbing J.), Springer Verlag, London 1990, 107-131. 13. Roncagliolo M. et al.: Evidence of altered central nervous system development in infants with iron deficiency anemia at 6 mo: delayed maturation of auditory brainstem responses. Am. J. Clin. Nutr. 1998, 68:683-690. 14. Larkin EC, Rao G.A.: Importance of fetal and neonatal iron: adequacy for normal development of the central nervous system. W: Dobbing J (ed.) Brain, behaviour and iron in the infant diet. London: Springer-Verlag, 1999, 43-62. 15. Puolakka J. et al.: Serum ferritin as a measure of stores during and after normal pregnancy with and without iron supplementation. Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 1980, 95 (suppl): 43-51. 16. Murphy J.F. et al.: Relation of hemoglobin levels in the first and second trimesters to outcome of pregnancy. Lancet 1986, 1:992-995. 17. Scholl T.O. et al.: Anaemia vs iron deficiency: increased risk of preterm delivery in a prospective study. Am. J. Clin. Nutr. 1992, 55:985-988. 18. Preziosi P. et al.: Effects of iron supplementation on the iron status of pregnant women: consequences for newborns. Am. J. Clin. Nutr. 1997, 66:1178-1182. 19. Colomer J.: Anaemia during pregnancy as a risk factor for infant iron deficiency: report from the Valencia Infant Anaemia Cohort (VIAC) study. Paediatr. Perinat.Epidemiol. 1990, 4:196-204. 20. Gaspar M.J. et al.: Relationship between iron status in pregnant women and their babies. Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 1993, 72:534-537. 21. Lansdown R., Wharton B.A.: Iron and mental and motor behaviour in children. W: Iron, nutrition and physiological significance: report of the British Nutrition Foundation Task Force. London: Chapman and Hall, 1995, 65-78. 22. Soewondo S. et al.: Effects of iron deficiency on attention and learning processes in preschool children: Bandung, Indonesia. Am. J. Clin. Nutr. 1989, 50:667S-673S. 23. Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States U.S. Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Morbidity and Mortality Weekly Report, 1998; 47 (No. RR-3): 1-25. 24. Auestad N. et al.: Growth and development in term infants fed long-chain polyunsaturated fatty acids: a double-masked, randomized, parallel, prospective, multivariate study. Pediatrics 2001, 108(2):372-81. 25. Birch, Eileen E. et al.: A randomized controlled trial of long-chain polyunsaturated fatty acid supplementation of formula in term infants after weaning at 6 wk of age. Am. J. Clin. Nutr. 2002, 75:570-580. 26. Horwood L.J., Fergusson D.M.: Breastfeeding and later cognitive and academic outcomes. Pediatrics 1998, 101:9. 27. Heird W, Klish W.: Incomplete data hampers fatty acid guidance. American Association of Pediatrics News 1996, 22. 28. Innis S.M. et al.: Are human milk long-chain polyunsaturated fatty acids related to visual and neural development in breast-fed term infants? Journal of Pediatrics 2001, 139:532-538. 29. ESPGAN Committee on Nutrition. Committee report. Comment on the content and composition of lipids in infant formulas. Acta Paediatrica Scandinavica 1991, 80:887. 30. ESPGHAN Committee on Nutrition. Comment on the vitamin E content in infant formulas, follow-on formulas and formulas for low birthweight infants. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 1998, 26:351. 31. Whitaker R.C. et al.: Predicting Obesity in Young Adulthood from Childhood and Parental Obesity. N Engl J Med 1997, 337:869-873. 32. von Kries R. et al.: Breast feeding and obesity: cross sectional study. BMJ1999, 319:147-150. 33. Hediger M.L. et al.: Association Between Infant Breastfeeding and Overweight in Young Children. JAMA 2001, 285:2453-2460. 34. Gillman M.W. et al.: Risk of Overweight Among Adolescents Who Were Breastfed as Infants. JAMA 2001, 285:2461-2467. 35. Raisler J. et al.: Breast-feeding and infant illness: a dose- response relationship? Am. J. Public. Health. 1999, 89:25-30.
Nowa Pediatria 3/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria