Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2006, s. 76-79
*Anna Fijałkowska1, Katarzyna Trela-Stachurska2, Tomasz Rechberger2
Ocena skuteczności dożylnej infuzji paracetamolu w leczeniu bólu pooperacyjnego we wczesnym okresie po zabiegach ginekologicznych
Efficacy of intravenous paracetamol for early postoperative analgesia after gynaecological surgery
Katedra i I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Lublinie
kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Nestorowicz
II Katedra i Klinika Ginekologii AM w Lublinie
kierownik: prof. dr hab. n. med. T. Rechberger
Summary
Background.Traditionally, perioperative analgesia has been based on opioids, despite their various side effects. Recently, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and paracetamol have become more frequently used for this purpose. We have assessed the usefulness of iv paracetamol for analgesia after gynaecological surgery.
Methods. 92 patients, aged 20-69 years, scheduled for laparotomy or laparoscopy, were allocated to two groups. Anaesthesia was induced with propofol and maintained with N2O/O2, sevoflurane, fentanyl and cisatracurium. 15 min before the end of anaesthesia, all patients received 1 g intravenous paracetamol and the same dose was repeated 6 hours after surgery. 5 mg morphine was given as a rescue drug when necessary. VAS and VAS-R scales were used for pain assessment. Additionally, heart rate, non-invasive blood pressure (NIBP), and the frequency of side effects (pain on injection, skin rash) were noted.
Results. The medium VAS score in the laparoscopy group was 5.5, compared to 4.0 in the laparoscopy group. Paracetamol analgesia was satisfactory in the paracetamol group. Only 16.3% of the laparoscopy patients required additional morphine, compared to 71.4% of patients undergoing laparotomy. NIBP was also higher in this group. No side effects were noted.
Discussion and conclusion. Paracetamol, a serotonin activator and inhibitor of cyclooxygenase III and nitric oxide, effectively limits opioid requirement after surgery. No side effects, excellent tolerance, and early onset of action make this drug especially suitable for postoperative analgesia when nociceptive reaction is limited. Larger operations require a multimodal approach.
Leczenie bólu okołooperacyjnego to jedno z podstawowych zadań anestezjologa. Ból pooperacyjny, jako osobnicze doznanie o charakterze ostrym, wymaga szczególnej troski, bowiem zawsze jest źródłem cierpień chorego, przyczyną powikłań ogólnoustrojowych, przedłużonego leczenia oraz zwiększonych kosztów hospitalizacji.
Farmakoterapia bólu pooperacyjnego opierała się dotychczas na stosowaniu silnie działających opioidów, zlecanych najczęściej w sposób stały lub doraźnie – na żądanie chorego, co wiązało się z ryzykiem przedawkowania albo, odwrotnie, niedostatecznym dawkowaniem [1]. Co więcej, środki opioidowe obarczone są swoistymi objawami ubocznymi, mniej lub bardziej znaczącymi w praktyce klinicznej.
Ostatnie lata przyniosły istotne zmiany w arsenale środków stosowanych celem leczenia bólu ostrego: obok opioidów coraz częściej w praktyce klinicznej wykorzystuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz paracetamol [2]. Ten ostatni środek, szeroko stosowany w lecznictwie otwartym, dzięki nowej – dożylnej formule, może być obecnie stosowany również u chorych po zabiegach chirurgicznych.
Paracetamol (N-acetyl-p-aminofenol, 4-hydroksyacetanilid, acetaminofen) posiada szerokie spektrum działania. Jest wykorzystywany w leczeniu stanów gorączkowych, niezależnie od ich przyczyny oraz doznań bólowych różnego pochodzenia o małym lub umiarkowanym nasileniu. W postaci doustnej stosuje się go po upływie kilku dni od zabiegu chirurgicznego, gdy chorzy podejmują żywienie drogą naturalną, jako kontynuację wcześniejszego leczenia opioidami. Obecnie jego użycie jest możliwe już we wczesnym okresie pooperacyjnym.
Celem podjętych badań była ocena przydatności postaci dożylnej paracetamolu w leczeniu bólu pooperacyjnego u chorych poddanych operacjom ginekologicznym metodą laparotomii lub laparoskopii gazowej.
Metodyka
Po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej przy Akademii Medycznej w Lublinie, badaniem objęto chore ASA I i II zakwalifikowane do zabiegów ginekologicznych wykonywanych w trybie planowym w warunkach znieczulenia ogólnego. Podzielono je na dwie grupy: I – u których zabieg wykonywano metodą laparotomii i II – u których zabieg przeprowadzano metodą laparoskopii gazowej.
Wszystkie badane 2 h przed rozpoczęciem zabiegu premedykowamo doustnie 10 mg diazepamu. Następnie 5 min przed indukcją znieczulenia otrzymywały 5 ?g kg-1 fentanylu oraz 0,5 mg atropiny. Do indukcji anestezji stosowano propofol 2,5 mg kg-1 oraz suksametonium 1 mg kg-1. Chore intubowano a następnie rozpoczynano sztuczną wentylację płuc utrzymując parametry oddechowe w zakresie niezbędnym do uzyskania prawidłowych wartości końcowo-wydechowych stężeń CO2. Znieczulenie podtrzymywano mieszaniną N2O i O2 (FIO2=0,33) sewofluranem 0,5-2% oraz frakcjonowanymi dawkami fentanylu 5 ?g kg-1. Zwiotczenie mięśni uzyskiwano za pomocą cisatrakurium 0,05 mg kg-1. Po zakończeniu zabiegu blok nerwowo-mięśniowy odwracano przy użyciu neostygmimy 2,5 mg poprzedzonej atropiną 0,5 mg. 15 min przed końcem zabiegu chorym podłączano wlew 1 g paracetamolu (Perfalgan, Bristol-Myers Squibb, Francja). Drugą dawkę 1 g paracetamolu podawano chorym, tą samą drogą po 6 h od zakończenia zabiegu. Przy niewystarczającej analgezji, na żądanie, chorym podawano podskórnie 5 mg morfiny jednorazowo lub w dawkach powtarzanych.
Skuteczność działania przeciwbólowego kontrolowano w 1, 2, 3, 6, 9 i 12 h po zakończonym zabiegu. Natężenie bólu sprawdzano zarówno w spoczynku (VAS) jak i w czasie wykonywania ruchów (VAS-R).
W tych samych przedziałach czasowych mierzono ciśnienia tętnicze krwi SAP i DAP (metodą pośrednią), HR i SpO2, notowano też częstość występowania objawów niepożądanych, ze szczególnym uwzględnieniem bólu w miejscu iniekcji środka, reakcji skórnych (pokrzywka, wysypka) lub innych objawów nietolerancji stosowanych leków.
Wyniki przedstawiono w postaci średniej i SD. W celu porównania wartości pomiędzy grupami zastosowano test t-Studenta dla zmiennych niezależnych. Za poziom istotności przyjęto p<0,05.
Wyniki
Badaniami objęto łącznie 92 chore. Grupa I liczyła 49 kobiety w wieku od 29 do 66 lat i masie ciała od 50 do 130 kg, grupa II – 43 osoby w wieku od 20 do 69 lat i masie ciała od 45 do 117 kg. Czasokresy wykonania operacji metodą laparoskopii lub laparotomii były porównywalne i wynosiły: w grupie I – 59,18±28,9 min, grupa II – 53,02±26,4 min. Nie stwierdzono istotnych różnic w zakresie czasu trwania znieczulenia w obu badanych grupach (grupa I – 72,14±32,9 min, grupa II – 67,56±26,4 min. Najczęściej wykonywanymi operacjami były: usunięcie macicy, plastyka jajowodów i zabiegi w obrębie jajników.
Doznania bólowe w okresie pierwszych 12 h po operacji oceniane w spoczynku były istotnie wyższe u chorych grupy I (p<0,001). W miarę upływu czasu u wszystkich chorych ulegały one systematycznemu obniżeniu (ryc. 1). Ocena bólu podczas ruchu wykazała podobną tendencję, pozostając przez cały okres badań tylko nieznacznie wyższą (0,5-0,75 pkt) niż w spoczynku (ryc. 2). Średnia wartość oceny bólu nie przekroczyła u chorych grupy I – 5,5 pkt, a u chorych grupy II – 4 pkt. Część chorych wymagała jednak dodatkowych dawek opioidu. W grupie I 35 chorym (71,4%) podano morfinę z czego 7 otrzymało dodatkowo dawkę powtórną. W grupie II tylko 7 chorych (16,3 %) otrzymało opioid w pojedynczej iniekcji.
Ryc. 1. Natężenie bólu w spoczynku wg skali VAS (pkt) u chorych obu badanych grup (p<0,005 w każdym przedziale czasowym).
Ryc. 2. Natężenie bólu podczas ruchu wg skali VAS (pkt) u chorych obu badanych grup (p<0,005 w każdym przedziale czasowym).
U chorych grupy I średnie wartości SAP były istotnie wyższe przez cały okres badań, a DAP – w 3, 6, 9 i 12 h po operacji, w porównaniu do wartości stwierdzonych u chorych grupy II (ryc. 3). Pozostałe parametry: częstość pracy serca i SpO2 nie różniły się pomiędzy grupami.
Ryc. 3. SAP i DAP (mm Hg) u chorych obu badanych grup.
U badanych chorych nie zanotowano żadnych objawów ubocznych związanych ze stosowanymi lekami przeciwbólowymi – tak miejscowych jak i ogólnoustrojowych.
Dyskusja
U wszystkich chorych operowanych metodą laparoskopową ból po zakończonym zabiegu był istotnie niższy niż u chorych poddanych laparotomii. Bez wątpienia, uszkodzenie powłok jamy brzusznej jak i uraz tkanek i narządów wewnętrznych były mniejsze w pierwszym przypadku niż w drugim. Powszechnie wiadomo, że natężenie bólu pooperacyjnego pozostaje w bezpośrednim związku z rozmiarem urazu chirurgicznego [3], niezależnie od cech osobniczych chorych, uwarunkowań genetycznych i środowiskowych czy też socjalnych [4].
Operacje ginekologiczne generują mniejsze dolegliwości bólowe po zakończonym zabiegu aniżeli np. operacje w nadbrzuszu czy też w zakresie klatki piersiowej. Istotne, w badaniach własnych, w obu badanych grupach chorych w 1 h po zabiegu dolegliwości bólowe tak w spoczynku jak i podczas ruchu nie przekraczały 5,5 pkt, a więc były umiarkowane lub wręcz słabe [5]. Warto jednak zaznaczyć, że analgezję pooperacyjną rozpoczynano z wyprzedzeniem tj. jeszcze w czasie trwania operacji – pod koniec znieczulenia ogólnego.
Z drugiej jednak strony, większość (71,4%) chorych operowanych metodą laparotomii wymagało uzupełnienia analgezji pooperacyjnej pojedynczymi dawkami morfiny, w przeciwieństwie do operowanych metodą laparoskopii, gdzie jedynie 7 chorych (16,3%) z ogólnej liczby 43 wymagało takiego postępowania. Łączenie kilku środków preciwbólowych lub technik analgetycznych stanowi podstawę aktualnie obowiązującego postępowania multimodalnego w odniesieniu do terapii bólu [4, 6], jednak w świetle wyników badań własnych leczenie bólu pooperacyjnego po operacjach ginekologicznych przy udziale paracetamolu wydaje się być uzasadnione w przypadku zabiegów wykonywanych metodą laparoskopii a nie laparotomii. Na uwagę zasługuje natomiast fakt, że w obu badanych grupach morfina stosowana była jedynie w pierwszych 4 h po zabiegu, a systematyczne obniżanie się doznań bólowych w miarę upływu czasu uzasadniało zakończenie badań w 12 h obserwacji.
Określenie roli paracetamolu w terapii bólu wymaga dalszych badań klinicznych. Środek ten posiada szereg korzystnych cech, szczególnie przydatnych w okresie pooperacyjnym: początek działania po podaniu dożylnym występuje już w ciągu 5-10 min, lek jest dobrze tolerowany, a efekty uboczne nie występują lub są mało znaczące [7, 8, 9], co potwierdzają wyniki badań własnych. Średnie wartości częstości pracy serca, ciśnienia tętniczego krwi oraz wysycenia krwi tlenem były stabilne przez cały czas obserwacji w obu grupach chorych. Istotne różnice międzygrupowe wartości ciśnień tętniczych jakie stwierdzano w okresie pooperacyjnym znajdują swoje uzasadnienie w znacząco wyższym wieku chorych operowanych metodą laparotomii.
Jako inhibitor cyklooksygenazy III i syntetazy NO z jednej strony oraz stymulator układu serotoninergicznego z drugiej, działa paracetamol zarówno na ośrodkowe jak i obwodowe struktury układu nerwowego [10], przyczyniając się do znacznego ograniczenia zapotrzebowania na opioidy [11, 12]. Ma to szczególne znaczenie gdy w okresie pooperacyjnym brak możliwości zapewnienia specjalistycznej opieki anestezjologicznej lub gdy zabiegi wykonywane są w warunkach ambulatoryjnych [13].
Stymulacja bólowa jaka występuje w związku z urazem operacyjnym nie jest obojętna dla organizmu. Wszelkie działania, podejmowane celem ograniczenia tego niekorzystnego zjawiska są obowiązkiem każdego lekarza, nie tylko anestezjologa.
Wnioski
1. Dożylny paracetamol jest przydatny w zwalczaniu bólu po ginekologicznych operacjach laparoskopowych.
2. Terapia bólu po zabiegach wykonanych metodą laparotomii wymaga postępowania multimodalnego w pierwszych 12 pooperacyjnych godzinach.
Piśmiennictwo
1. Wordliczek J, Dobrogowski J: Farmakoterapia bólu ostrego; w: Ból ostry. (red.: Wordliczek J, Dobrogowski J) Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków, 2002: 265-281.
2. Meissner W, Ullrich K, Zwacka S: Benchmarking as a tool of continuous quality improvement in postoperative pain management. Eur J Anaesthesiol 2006; 23: 142-148.
3. Buchweitz O, Matthias S, Muller-Steinhardt M, Malik E: Laparoscopy in patients over 60 years old: a prospective, randomized evaluation of laparoscopic versus open adnexectomy. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 1364-1368.
4. The American Society of Anesthesiologists ask Force on Acute Pain Management: Practice guidelines for acute pain managemebt in the perioperative setting. Anaesthesiology 2004; 100: 1573-1581.
5. US VHA Office of Quality and Performance. Postoperative pain. Clinical practice guidelines: www.oqp.med.va.gov/cpg.htm.
6. Crews JC: Multimodal pain management strategies for office-based and ambulatory procedures. Jama 2002; 288: 629-632.
7. Whelton A: Renal and related cardiovascular effects of conventional and COX-2-specific NSAIDs and non-NSAID analgesics. Am J Ther 2000; 7: 63-74.
8. Jarde O, Boccard E: Parenteral versus oral route increases paracetamol efficacy. Clin Drug Invest 1997; 14; 474-481.
9. Sinatra RS, Jahr JS, Reynolds LW, Viscusi ER, Groudine SB, Payen-Champenois C: Efficacy and safety of single and repeated administration of 1 gram intravenous acetaminophen injection (paracetamol) for pain management after major orthopedic surgery. Anesthesiology 2005; 102: 822-831.
10. Pini LA, Sandrini M, Vitale G: The antinociceptive action of paracetamol is associated with changes in the serotonergic system in the rat brain. Eur J Pharmacol 1996; 308: 31-40.
11. Aubrun F, Kalfon F, Mottet P, Bellanger A, Langeron O, Coriat P, Riou B: Adjunctive analgesia with intravenous propacetamol does not reduce morphine-relatedadverse effects. Br J Anaesth 2003; 90: 314-319.
12. Remy C, Marret E, Bonnet F: Effects of acetaminophen on morphine side-effects and consumptionafter major surgery: meta-analysis of ramdomized controlled trials. Br J Anaesth 2005; 94: 505-513.
13. Wordliczek J: Analgezja okołooperacyjna; w: Postępowanie okołooperacyjne (red.: Jurczyk W, Szulc R), PZWL, Warszawa, 2002: 219-231.
otrzymano: 2006-03-20
zaakceptowano do druku: 2006-05-08

Adres do korespondencji:
*Anna Fijałkowska
Katedra i I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM
SPSK nr 4 w Lublinie
ul. Jaczewskiego 8, 20-950 Lublin
tel. 0-81 724-43-32, tel./fax. 0-81 742-52-56
e-mail: afijal@poczta.onet.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2006