Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 4/2006, s. 140-143
*Lucyna Papierska
Przełom nadnerczowy
Acute adrenal crisis
Klinika Endokrynologii CMKP
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. Wojciech Zgliczyński
Streszczenie
Przełom nadnerczowy jest stanem zagrożenia życia. Z reguły rozwija się u chorych z przewlekłą niedoczynnością kory nadnerczy (rozpoznaną lub dotychczas nierozpoznaną) po infekcji, urazie lub zabiegu chirurgicznym. Przebiega pod postacią wstrząsu opornego na leczenie katecholaminami, w przebiegu którego obserwowane są bóle brzucha, wymioty, biegunka, rozwija się niewydolność krążenia, a następnie dochodzi do utraty świadomości. Często z wymienionymi zaburzeniami współistnieją hiponatremia, hiperkaliemia, hipoglikemia i łagodna hiperkalcemia. Zanim jeszcze wystąpi wstrząs, obserwowane są objawy prodromalne, takie jak utrata apetytu i nudności (objawy "brzuszne"), bóle mięśni i stawów oraz ogólne "rozbicie" (objawy "paragrypowe").
Nieleczony przełom nadnerczowy prowadzi do zgonu. Leczenie, prowadzone w oddziałach intensywnej opieki medycznej polega na podawaniu dożylnym Hydrokortyzonu, wlewów z soli fizjologicznej i glukozy oraz intensywnego leczenia choroby (infekcja, uraz), która wywołała wystąpienie przełomu.
Summary
Acute adrenal crisis is a life-threatening state. It usually occurs in patients with chronic adrenal insufficiency (recognized or unrecognized) during the severe infection, trauma or surgery. It has a form of shock with hypotension resistant to pressure action of catecholamines. Circulatory insufficiency, abdominal pain, vomiting, diarrhea and loss of consciousness occur. Hyponatremia, hypokalemia, hypoglycemia, and mild hypercalcemia are often seen. Before the acute illness, prodromal symptoms of crisis are usually observed, such as loss of appetite, nausea ("gastric" symptoms), joint and muscular pain and weakness ("pseudoinfluenzal" symptoms).
If untreated, adrenal crisis is fatal. Treatment, conducted in intensive care units, includes intravenous injection of Hydrocortisone, saline and glucose infusion and treatment of disease (infection, trauma), which was a cause of the aggravation of a disease.
Wstęp
Przełom nadnerczowy jest nagłym stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Przebiega pod postacią wstrząsu z obwodową niewydolnością krążenia, zaburzeniami elektrolitowymi (hiponatremią, hiperkaliemią i hipoglikemią), bólami brzucha, wymiotami, biegunką oraz zaburzeniami świadomości. Nieleczony może prowadzić do zgonu. Poprzedzony jest często długotrwałym okresem objawów przepowiadających, czyli utratą apetytu i nudnościami (objawy „brzuszne”), uczuciem rozbicia i bólami mięśni (objawy „pseudogrypowe”). W tym okresie występują już z reguły wymienione powyżej zaburzenia elektrolitowe, może towarzyszyć im też hiperkalcemia.
Przyczyny przełomu nadnerczowego
Przełom jako pierwszy objaw choroby nadnerczy
Przełom może być pierwszym objawem niedoczynności kory nadnerczy – według Zellisena ma to miejsce u co drugiego pacjenta z nierozpoznaną chorobą Addisona (1). Bezpośrednią jego przyczyną może być infekcja, przebiegająca z podwyższoną ciepłotą ciała, znaczny wysiłek fizyczny, stres, operacja, czy wreszcie (szczególnie częste u osób w wieku podeszłym) odwodnienie z niedostateczną podażą sodu w diecie (2, 3, 4).
Gwałtownie rozwijająca się pierwotna niedoczynność kory nadnerczy na skutek ich krwotocznej martwicy, w przebiegu posocznicy meningokokowej (zespół Waterhaus-Friedrichsen) albo innego stanu przebiegającego z sepsą i rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym znacznie pogarsza rokowanie, złe już z powodu ciężkiej choroby podstawowej (5).
Do przełomu nadnerczowego u chorych z wtórną niedoczynnością kory nadnerczy dochodzi najczęściej przy próbie odstawienia przewlekle stosowanej steroidoterapii. Należy podkreślić, że do zahamowania osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej dochodzi nie tylko na skutek leczenia przeciwzapalnymi dawkami glukokortykoidów doustnych. Opisywane są przełomy nadnerczowe podczas próby odstawienia glukokortykoidów podawanych w inhalacjach, a nawet we wlewkach do jelita grubego (6). Objawy zagrażającego wstrząsu są często brane za objawy choroby podstawowej (na przykład bóle mięśni i kości mogą być uznane za zaostrzenie dolegliwości spowodowanych reumatoidalnym zapaleniem stawów, a bóle brzucha za nawrót zapalenia jelita grubego).
W zespole objawów rozwijającej się w wyniku wikłającego poród krwotoku poporodowej niedoczynności przysadki (zespół Sheehana) najgroźniejsze są objawy właśnie niedoczynności kory nadnerczy (wtórnej z niedoboru ACTH), a przełom nadnerczowy może być pierwszym objawem choroby.
Do przełomu nadnerczowego u osoby zdrowej może dojść na skutek leczenia przeciwgrzybiczego ketokonazolem, ponieważ jest to silny inhibitor stroidogenezy nadnerczowej. Nudności i brak apetytu będące objawami niedoboru kortyzolu mogą być w tym wypadku mylnie interpretowane jako objawy nietolerancji leku (7).
Przełom u pacjenta z już rozpoznaną i leczoną niedoczynnością kory nadnerczy
Analizując historię choroby 53 chorych leczonych przez dziesięć lat substytucyjnymi dawkami hydrokortyzonu, Flemming stwierdził, że u co trzeciego z nich w tym okresie wystąpił przełom. U pacjentów z niedoczynnością pierwotną stwierdzono wyższe jego ryzyko niż w wypadku niedoczynności wtórnej. Przełom występował częściej u kobiet niż mężczyzn (8).
W opisywanej przez Flemminga grupie chorych, do przełomu dochodziło najczęściej z powodu niedostatecznego zwiększenia dawki Hydrokortyzonu w sytuacjach tego wymagających. Według Zellisena niemal jedna trzecia pacjentów z niedoczynnością kory nadnerczy nie zwiększa dawki w wypadku infekcji przebiegającej z podwyższoną temperaturą ciała, choć zdają sobie sprawę z takiej konieczności.
Umiejętność właściwej modyfikacji dawki Hydrokortyzonu przez pacjenta nabiera w ostatnich latach szczególnego znaczenia, ponieważ dążymy do substytucji jak najmniejszymi jego dawkami, stosując najczęściej poniżej 30 mg leku dziennie. W ten sposób chronimy pacjentów przed przedawkowaniem kortykoidów, ale likwidujemy „nadwyżkę”, służącą jako osoczowa rezerwa na wypadek nagłego wzrostu zapotrzebowania na kortyzol. Przed większym wysiłkiem fizycznym (niektórzy zaliczają tu nawet dłuższy marsz) pacjent powinien zażyć więc dodatkowo 5-10 mg hydrokortyzonu. Większe stresy fizyczne i psychiczne, choroby przebiegające z podwyższoną temperaturą ciała, mogą wymagać nawet podwojenia stosowanej dawki steroidów. Niezwykle ważne jest noszenie przez pacjenta karty wypisowej lub innego dokumentu z informacją o chorobie i zalecanym sposobie leczenia (1, 3). Lekarz pierwszego kontaktu ma obowiązek zareagować na sytuację zwiększonego zapotrzebowania na glukokortykoidy, zlecając dodatkowe dawki doustne albo, w wypadku biegunki lub wymiotów, parenteralne podanie leku. Należy pamiętać o tym, że włączenie leczenia L-tyroksyną zwiększa klirens kortyzolu i również wymaga zwiększenia dawek Hydrokortyzonu. U pacjentów z gruźlicą kory nadnerczy leczonych rifampicyną zapotrzebowanie na glukokortykoidy jest dwukrotnie wyższe niż przy stosowaniu innych leków, a u chorych po operacji raka kory nadnerczy leczonych Mitotanem rośnie dwu- lub trzykrotnie. Stosowaną dawkę hydrokortyzonu należy zwiększyć o 50% w III trymestrze ciąży. W wypadku wymiotów lub nasilonej biegunki Hydrokortyzon należy podawać parenteralnie (2, 3, 4, 9).
Jako osłonę zabiegów operacyjnych i w przebiegu urazów stosuje się z reguły dożylne podanie 100 mg hydrokortyzonu, po którym następuje infuzja 100-150 mg. Niektóre badania wskazują na to, że mniejsze dawki hydrokortyzonu (25-75 mg/24 godziny) są wystarczające dla osłony drobnych zabiegów chirurgicznych. Osłona porodu i dwóch pierwszych dób połogu jest taka sama jak w wypadku operacji (10).
Objawy przełomu nadnerczowego
Przełom zagrażający – objawy niedoboru glukokortykoidów
Pierwszym, dyskretnym objawem zagrażającego przełomu nadnerczowego może być utrata apetytu, często połączona z uczuciem nieznacznych nudności a czasem zwiększonym łaknieniem soli. Brak apetytu to niezwykle ważny objaw, którego nie można bagatelizować u chorego leczonego przewlekle substytucyjnymi dawkami Hydrokortyzonu. Kolejnym objawem są bóle brzucha i wymioty, czasem mylnie interpretowane jako objawy choroby wrzodowej wywołanej doustnym kortykoidem. Uczucie ogólnego rozbicia, osłabienie, bóle mięśni, kości i stawów, są to tak zwane objawy paragrypowe, często bezpośrednio poprzedzające rozwój wstrząsu. Obserwowana jest hipotonia i hipotonia ortostatyczna. W badaniach laboratoryjnych można odnotować hiponatremię z hiperkaliemią, hiperkalcemię i hipoglikemię (2, 3, 4, 9).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Zelissen PM. Addison patients in the Netherlands: medical report of the survey The Hague: Dutch Addison Society, 1994.
2. Stewart P.M. Glucocorticoid deficiency w: Wiliams Textbook of Endocrinology 2003 s.525-532.
3. Arlt W., Allolio B. Adrenal insufficiency Lancet 2003; 361: 1881-93.
4. Stern N. Tuck M.L. The adrenal Cortex and Mineralocorticoid Hypertension w: Manual of Endocrinology and Metabolism 22-128.
5. Foex B.A., Little R.A. Adrenal Insufficiency in septic shock Reanim Urgences 2000; 9: 633-8.
6. Russel G. Inhaled corticosteroids and adrenal insufficiency Arch Dis Child 2002; 87:455-6.
7. Russel G I wsp. Ketoconasole-induced adrenal crisis in a patient with metastatic prostatic adenocarcinoma: case report and review of the literature Urology 1007 49: 781-785.
8. Flemming TG, Kristiansen LO Quality of self-care in patients on replacement therapy with hydrocortisone J Intern Med 1999; 246: 497-501.
9. Papierska L Niedoczynność kory nadnerczy Endokr. Pol. 2003; 54(5): 616-622.
10. Salem M i wsp. Perioperative glucocorticoid coverage: a reassessment 42 years after emergence of a problem. Surgery 1997; 121: 123-29.
otrzymano: 2005-12-11
zaakceptowano do druku: 2006-02-15

Adres do korespondencji:
*Lucyna Papierska
Klinika Endokrynologii CMKP
Szpital Bielański
ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa
tel./fax (22) 834 31 31
e-mail: klinendo@cmkp.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 4/2006
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych