漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 4/2006, s. 140-143
*Lucyna Papierska
Prze艂om nadnerczowy
Acute adrenal crisis
Klinika Endokrynologii CMKP
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. Wojciech Zgliczy艅ski
Streszczenie
Prze艂om nadnerczowy jest stanem zagro偶enia 偶ycia. Z regu艂y rozwija si臋 u chorych z przewlek艂膮 niedoczynno艣ci膮 kory nadnerczy (rozpoznan膮 lub dotychczas nierozpoznan膮) po infekcji, urazie lub zabiegu chirurgicznym. Przebiega pod postaci膮 wstrz膮su opornego na leczenie katecholaminami, w przebiegu kt贸rego obserwowane s膮 b贸le brzucha, wymioty, biegunka, rozwija si臋 niewydolno艣膰 kr膮偶enia, a nast臋pnie dochodzi do utraty 艣wiadomo艣ci. Cz臋sto z wymienionymi zaburzeniami wsp贸艂istniej膮 hiponatremia, hiperkaliemia, hipoglikemia i 艂agodna hiperkalcemia. Zanim jeszcze wyst膮pi wstrz膮s, obserwowane s膮 objawy prodromalne, takie jak utrata apetytu i nudno艣ci (objawy "brzuszne"), b贸le mi臋艣ni i staw贸w oraz og贸lne "rozbicie" (objawy "paragrypowe").
Nieleczony prze艂om nadnerczowy prowadzi do zgonu. Leczenie, prowadzone w oddzia艂ach intensywnej opieki medycznej polega na podawaniu do偶ylnym Hydrokortyzonu, wlew贸w z soli fizjologicznej i glukozy oraz intensywnego leczenia choroby (infekcja, uraz), kt贸ra wywo艂a艂a wyst膮pienie prze艂omu.
Summary
Acute adrenal crisis is a life-threatening state. It usually occurs in patients with chronic adrenal insufficiency (recognized or unrecognized) during the severe infection, trauma or surgery. It has a form of shock with hypotension resistant to pressure action of catecholamines. Circulatory insufficiency, abdominal pain, vomiting, diarrhea and loss of consciousness occur. Hyponatremia, hypokalemia, hypoglycemia, and mild hypercalcemia are often seen. Before the acute illness, prodromal symptoms of crisis are usually observed, such as loss of appetite, nausea ("gastric" symptoms), joint and muscular pain and weakness ("pseudoinfluenzal" symptoms).
If untreated, adrenal crisis is fatal. Treatment, conducted in intensive care units, includes intravenous injection of Hydrocortisone, saline and glucose infusion and treatment of disease (infection, trauma), which was a cause of the aggravation of a disease.
Wst臋p
Prze艂om nadnerczowy jest nag艂ym stanem bezpo艣redniego zagro偶enia 偶ycia. Przebiega pod postaci膮 wstrz膮su z obwodow膮 niewydolno艣ci膮 kr膮偶enia, zaburzeniami elektrolitowymi (hiponatremi膮, hiperkaliemi膮 i hipoglikemi膮), b贸lami brzucha, wymiotami, biegunk膮 oraz zaburzeniami 艣wiadomo艣ci. Nieleczony mo偶e prowadzi膰 do zgonu. Poprzedzony jest cz臋sto d艂ugotrwa艂ym okresem objaw贸w przepowiadaj膮cych, czyli utrat膮 apetytu i nudno艣ciami (objawy „brzuszne”), uczuciem rozbicia i b贸lami mi臋艣ni (objawy „pseudogrypowe”). W tym okresie wyst臋puj膮 ju偶 z regu艂y wymienione powy偶ej zaburzenia elektrolitowe, mo偶e towarzyszy膰 im te偶 hiperkalcemia.
Przyczyny prze艂omu nadnerczowego
Prze艂om jako pierwszy objaw choroby nadnerczy
Prze艂om mo偶e by膰 pierwszym objawem niedoczynno艣ci kory nadnerczy – wed艂ug Zellisena ma to miejsce u co drugiego pacjenta z nierozpoznan膮 chorob膮 Addisona (1). Bezpo艣redni膮 jego przyczyn膮 mo偶e by膰 infekcja, przebiegaj膮ca z podwy偶szon膮 ciep艂ot膮 cia艂a, znaczny wysi艂ek fizyczny, stres, operacja, czy wreszcie (szczeg贸lnie cz臋ste u os贸b w wieku podesz艂ym) odwodnienie z niedostateczn膮 poda偶膮 sodu w diecie (2, 3, 4).
Gwa艂townie rozwijaj膮ca si臋 pierwotna niedoczynno艣膰 kory nadnerczy na skutek ich krwotocznej martwicy, w przebiegu posocznicy meningokokowej (zesp贸艂 Waterhaus-Friedrichsen) albo innego stanu przebiegaj膮cego z seps膮 i rozsianym wykrzepianiem wewn膮trznaczyniowym znacznie pogarsza rokowanie, z艂e ju偶 z powodu ci臋偶kiej choroby podstawowej (5).
Do prze艂omu nadnerczowego u chorych z wt贸rn膮 niedoczynno艣ci膮 kory nadnerczy dochodzi najcz臋艣ciej przy pr贸bie odstawienia przewlekle stosowanej steroidoterapii. Nale偶y podkre艣li膰, 偶e do zahamowania osi podwzg贸rzowo-przysadkowo-nadnerczowej dochodzi nie tylko na skutek leczenia przeciwzapalnymi dawkami glukokortykoid贸w doustnych. Opisywane s膮 prze艂omy nadnerczowe podczas pr贸by odstawienia glukokortykoid贸w podawanych w inhalacjach, a nawet we wlewkach do jelita grubego (6). Objawy zagra偶aj膮cego wstrz膮su s膮 cz臋sto brane za objawy choroby podstawowej (na przyk艂ad b贸le mi臋艣ni i ko艣ci mog膮 by膰 uznane za zaostrzenie dolegliwo艣ci spowodowanych reumatoidalnym zapaleniem staw贸w, a b贸le brzucha za nawr贸t zapalenia jelita grubego).
W zespole objaw贸w rozwijaj膮cej si臋 w wyniku wik艂aj膮cego por贸d krwotoku poporodowej niedoczynno艣ci przysadki (zesp贸艂 Sheehana) najgro藕niejsze s膮 objawy w艂a艣nie niedoczynno艣ci kory nadnerczy (wt贸rnej z niedoboru ACTH), a prze艂om nadnerczowy mo偶e by膰 pierwszym objawem choroby.
Do prze艂omu nadnerczowego u osoby zdrowej mo偶e doj艣膰 na skutek leczenia przeciwgrzybiczego ketokonazolem, poniewa偶 jest to silny inhibitor stroidogenezy nadnerczowej. Nudno艣ci i brak apetytu b臋d膮ce objawami niedoboru kortyzolu mog膮 by膰 w tym wypadku mylnie interpretowane jako objawy nietolerancji leku (7).
Prze艂om u pacjenta z ju偶 rozpoznan膮 i leczon膮 niedoczynno艣ci膮 kory nadnerczy
Analizuj膮c histori臋 choroby 53 chorych leczonych przez dziesi臋膰 lat substytucyjnymi dawkami hydrokortyzonu, Flemming stwierdzi艂, 偶e u co trzeciego z nich w tym okresie wyst膮pi艂 prze艂om. U pacjent贸w z niedoczynno艣ci膮 pierwotn膮 stwierdzono wy偶sze jego ryzyko ni偶 w wypadku niedoczynno艣ci wt贸rnej. Prze艂om wyst臋powa艂 cz臋艣ciej u kobiet ni偶 m臋偶czyzn (8).
W opisywanej przez Flemminga grupie chorych, do prze艂omu dochodzi艂o najcz臋艣ciej z powodu niedostatecznego zwi臋kszenia dawki Hydrokortyzonu w sytuacjach tego wymagaj膮cych. Wed艂ug Zellisena niemal jedna trzecia pacjent贸w z niedoczynno艣ci膮 kory nadnerczy nie zwi臋ksza dawki w wypadku infekcji przebiegaj膮cej z podwy偶szon膮 temperatur膮 cia艂a, cho膰 zdaj膮 sobie spraw臋 z takiej konieczno艣ci.
Umiej臋tno艣膰 w艂a艣ciwej modyfikacji dawki Hydrokortyzonu przez pacjenta nabiera w ostatnich latach szczeg贸lnego znaczenia, poniewa偶 d膮偶ymy do substytucji jak najmniejszymi jego dawkami, stosuj膮c najcz臋艣ciej poni偶ej 30 mg leku dziennie. W ten spos贸b chronimy pacjent贸w przed przedawkowaniem kortykoid贸w, ale likwidujemy „nadwy偶k臋”, s艂u偶膮c膮 jako osoczowa rezerwa na wypadek nag艂ego wzrostu zapotrzebowania na kortyzol. Przed wi臋kszym wysi艂kiem fizycznym (niekt贸rzy zaliczaj膮 tu nawet d艂u偶szy marsz) pacjent powinien za偶y膰 wi臋c dodatkowo 5-10 mg hydrokortyzonu. Wi臋ksze stresy fizyczne i psychiczne, choroby przebiegaj膮ce z podwy偶szon膮 temperatur膮 cia艂a, mog膮 wymaga膰 nawet podwojenia stosowanej dawki steroid贸w. Niezwykle wa偶ne jest noszenie przez pacjenta karty wypisowej lub innego dokumentu z informacj膮 o chorobie i zalecanym sposobie leczenia (1, 3). Lekarz pierwszego kontaktu ma obowi膮zek zareagowa膰 na sytuacj臋 zwi臋kszonego zapotrzebowania na glukokortykoidy, zlecaj膮c dodatkowe dawki doustne albo, w wypadku biegunki lub wymiot贸w, parenteralne podanie leku. Nale偶y pami臋ta膰 o tym, 偶e w艂膮czenie leczenia L-tyroksyn膮 zwi臋ksza klirens kortyzolu i r贸wnie偶 wymaga zwi臋kszenia dawek Hydrokortyzonu. U pacjent贸w z gru藕lic膮 kory nadnerczy leczonych rifampicyn膮 zapotrzebowanie na glukokortykoidy jest dwukrotnie wy偶sze ni偶 przy stosowaniu innych lek贸w, a u chorych po operacji raka kory nadnerczy leczonych Mitotanem ro艣nie dwu- lub trzykrotnie. Stosowan膮 dawk臋 hydrokortyzonu nale偶y zwi臋kszy膰 o 50% w III trymestrze ci膮偶y. W wypadku wymiot贸w lub nasilonej biegunki Hydrokortyzon nale偶y podawa膰 parenteralnie (2, 3, 4, 9).
Jako os艂on臋 zabieg贸w operacyjnych i w przebiegu uraz贸w stosuje si臋 z regu艂y do偶ylne podanie 100 mg hydrokortyzonu, po kt贸rym nast臋puje infuzja 100-150 mg. Niekt贸re badania wskazuj膮 na to, 偶e mniejsze dawki hydrokortyzonu (25-75 mg/24 godziny) s膮 wystarczaj膮ce dla os艂ony drobnych zabieg贸w chirurgicznych. Os艂ona porodu i dw贸ch pierwszych d贸b po艂ogu jest taka sama jak w wypadku operacji (10).
Objawy prze艂omu nadnerczowego
Prze艂om zagra偶aj膮cy – objawy niedoboru glukokortykoid贸w
Pierwszym, dyskretnym objawem zagra偶aj膮cego prze艂omu nadnerczowego mo偶e by膰 utrata apetytu, cz臋sto po艂膮czona z uczuciem nieznacznych nudno艣ci a czasem zwi臋kszonym 艂aknieniem soli. Brak apetytu to niezwykle wa偶ny objaw, kt贸rego nie mo偶na bagatelizowa膰 u chorego leczonego przewlekle substytucyjnymi dawkami Hydrokortyzonu. Kolejnym objawem s膮 b贸le brzucha i wymioty, czasem mylnie interpretowane jako objawy choroby wrzodowej wywo艂anej doustnym kortykoidem. Uczucie og贸lnego rozbicia, os艂abienie, b贸le mi臋艣ni, ko艣ci i staw贸w, s膮 to tak zwane objawy paragrypowe, cz臋sto bezpo艣rednio poprzedzaj膮ce rozw贸j wstrz膮su. Obserwowana jest hipotonia i hipotonia ortostatyczna. W badaniach laboratoryjnych mo偶na odnotowa膰 hiponatremi臋 z hiperkaliemi膮, hiperkalcemi臋 i hipoglikemi臋 (2, 3, 4, 9).
Obecno艣膰 powy偶szych objaw贸w, nawet przy ich miernym nasileniu wymaga natychmiastowego zwi臋kszenia dawki Hydrokortyzonu. W wypadku wymiot贸w lub biegunki musi by膰 on podany parenteralnie, a chory najcz臋艣ciej wymaga hospitalizacji. Nale偶y intensywnie leczy膰 przyczyn臋 zagro偶enia prze艂omem, kt贸r膮 jest najcz臋艣ciej infekcja.
Najcz臋stsze objawy prze艂omu nadnerczowego zebrano w tabeli 1.
Tabela 1. Objawy zagra偶aj膮cego prze艂omu nadnerczowego.
Objawy podmiotowe:Cz臋sto艣膰 wyst臋powania
a. os艂abienie, zm臋czenie,
b. brak apetytu
c. objawy ze strony przewodu pokarmowego
- nudno艣ci
- wymioty
- b贸le brzucha
d. 艂aknienie soli
e. zawroty g艂owy
f. b贸le mi臋艣ni i staw贸w
100%
100%
92%
86%
75%
31%
16%
12%
6-13%
Prze艂om rozwini臋ty – objawy i r贸偶nicowanie
W przypadku rozwini臋tego ju偶 prze艂omu nadnerczowego dominuje obraz wstrz膮su hipowolemicznego lub normowolemicznego, z utrat膮 lub bez utraty 艣wiadomo艣ci.
Je偶eli przyczyn膮 wyst膮pienia prze艂omu jest infekcja, wsp贸艂wyst臋powanie wysokiej gor膮czki mo偶e nasuwa膰 podejrzenie wstrz膮su septycznego. Z drugiej strony u chorego z seps膮 mo偶e rozwin膮膰 si臋 ostra martwica kory nadnerczy (5).
Podwy偶szone st臋偶enia wapnia w surowicy mog膮 nasuwa膰 b艂臋dne rozpoznanie wstrz膮su hiperkalcemicznego, z regu艂y jednak hiperkalcemia nie jest a偶 tak znaczna, by mog艂a wywo艂a膰 tak dramatyczne objawy. Hipoglikemia nasila zaburzenia 艣wiadomo艣ci, w mechanizmie neuroglikopenii i nie zawsze ust臋puje po wstrzykni臋ciu do偶ylnym glukozy. Hiponatremia sprzyja dodatkowo obrz臋kowi m贸zgu. Znaczna hiperkaliemia mo偶e by膰 przyczyn膮 komorowych zaburze艅 rytmu serca. Wsp贸艂wyst臋powanie hipoglikemii z hiponatremi膮 i hiperkaliemi膮 u pacjenta we wstrz膮sie (szczeg贸lnie w wypadku hipotonii opornej na aminy katecholowe) powinno natychmiast skierowa膰 nasze post臋powanie diagnostyczne i terapeutyczne w kierunku prze艂omu nadnerczowego (2, 3).
Leczenie prze艂omu nadnerczowego
Leczenie prze艂omu nadnerczowego nale偶y rozpocz膮膰 tak szybko, jak to jest mo偶liwe, jeszcze przed uzyskaniem wynik贸w bada艅 krwi. Nawet w wypadku w膮tpliwo艣ci diagnostycznych mniejszym b艂臋dem jest niepotrzebne podanie Hydrokortyzonu, ni偶 jego zaniechanie. Glukokortykoid poza tym wywrze korzystne dzia艂anie na przyk艂ad w przypadku wstrz膮su septycznego, hiperkalcemii czy hipoglikemii.
Niezwykle wa偶ne jest szybkie zabezpieczenie dost臋pu do 偶y艂y – je偶eli to mo偶liwe, to w dw贸ch miejscach. Podczas zak艂adania ig艂y warto pobra膰 krew, w celu zabezpieczenia jej do wykonania bada艅 „podstawowych” oraz p贸藕niejszego oznaczenia st臋偶enia kortyzolu i ACTH w surowicy. Natychmiast po pobraniu krwi nale偶y poda膰 do偶ylnie 100 mg hydrokortyzonu, a nast臋pnie kontynuowa膰 leczenie parenteralne Hydrokortyzonem w dawce 200-400 mg dziennie w czterech dawkach podzielonych. Przy tak wysokich dawkach hydrokortyzonu nie jest konieczne podawanie Fludrokortyzonu.
Nale偶y te偶 przetacza膰 du偶e ilo艣ci p艂yn贸w, g艂贸wnie 0,9% NaCl (pocz膮tkowo z pr臋dko艣ci膮 a偶 do 1000 ml/godzin臋). Do wlewu z soli fizjologicznej wskazane jest te偶 dodanie kilku ampu艂ek 20% albo 40% glukozy, ze wzgl臋du na zagra偶aj膮c膮 choremu hipoglikemi臋. Taki wlew nale偶y prowadzi膰 przez pierwsze dwie doby leczenia, powtarzaj膮c przy tym co 6 godzin wstrzykni臋cia Hydrokortyzonu – pocz膮tkowo po100 mg a w drugiej dobie po 50 mg na dawk臋. Jednocze艣nie, po zidentyfikowaniu przyczyny wyst膮pienia prze艂omu, leczy si臋 j膮 przyczynowo – najcz臋艣ciej jest to infekcja wymagaj膮ca celowanej antybiotykoterapii. Gdy stan pacjenta ulegnie trwa艂ej poprawie, a przyczyna prze艂omu zostanie opanowana, mo偶na stopniowo (przez dwa-trzy dni) zmniejsza膰 dawk臋 Hydrokortyzonu, przechodz膮c do dawki substytucyjnej i postaci doustnej. W tym okresie mo偶na odstawi膰 wlewy kroplowe z soli fizjologicznej, ale w wypadku stwierdzenia hipotonii ortostatycznej do Hydrokortyzonu nale偶y do艂膮czy膰 Fludrokortyzon (Cortineff) (2, 3, 9).
Rzecz jasna, z testami umo偶liwiaj膮cymi rozpoznanie niedoczynno艣ci kory nadnerczy nale偶y zaczeka膰 do ca艂kowitej i trwa艂ej poprawy stanu pacjenta. Oznaczenia hormonalne mo偶na bowiem przeprowadza膰 dopiero po dw贸ch dobach przerwy w stosowaniu Hydrokortyzonu. Dla bezpiecze艅stwa chorego podczas testu mo偶na stosowa膰 os艂on臋 z Dexametazonu (2 x 0,25 mg).
Schemat post臋powania w prze艂omie nadnerczowym przedstawia tabela 2.
Tabela 2. Schemat post臋powania w prze艂omie nadnerczowym.
A. Stan nag艂y
1. Zabezpiecz dost臋p do 偶y艂y ig艂膮 o jak najwi臋kszej 艣rednicy
2. Pobierz krew do oznaczenia st臋偶enia elektrolit贸w, glukozy, ACTH i kortyzolu
NIE CZEKAJ NA WYNIKI
3. Podaj natychmiast 100 mg Hydrokortyzonu. (powt贸rz wstrzykni臋cie po 6 godzinach).
4. Rozpocznij wlew 0,9% NaCl. + glukoza (Pierwsze 2000 ml podaj tak szybko jak to tylko mo偶liwe).
B. Po stabilizacji stanu pacjenta
1. Kontynuuj wlew z 0,9% NaCl + glukoza do 48 godzin
2. Powtarzaj wstrzykni臋cia Hydrokortyzonu - 50-100 mg co 6 godzin.
3. Szukaj infekcji, kt贸ra mog艂a wywo艂a膰 prze艂om, podaj antybiotyk
C. Po opanowaniu przyczyny wyst膮pienia prze艂omu i trwa艂ej poprawie stanu pacjenta:
1. Stopniowe (2-3 dni) zmniejszenie dawki Hydrokortyzonu do dawki substytucyjnej
2. Odstawienie 0,9% NaCl, ale w艂膮czenie Fludrokortyzonu
3. Diagnostyka
- potwierdzenie rozpoznania niedoczynno艣ci kory nadnerczy i okre艣lenie jej przyczyny (testy diagnostyczne - po odstawieniu Hydrokortyzonu, w os艂onie z Dexametazonu)
Podsumowanie
Cho膰 wydaje si臋, 偶e rozpoznanie niedoczynno艣ci kory nadnerczy nie powinno nastr臋cza膰 trudno艣ci, to u co drugiego pacjenta dopiero wyst膮pienie prze艂omu nadnerczowego pozwala na jej wykrycie. Stwierdzenie wstrz膮su opornego na aminy katecholowe z towarzysz膮c膮 hiperkaliemi膮 i hiponatremi膮 musi nasun膮膰 podejrzenie tego stanu zagro偶enia 偶ycia. Mniejszym b艂臋dem jest niepotrzebne podanie Hydrokortyzonu ni偶 jego zaniechanie. W leczeniu, poza do偶ylnie podawanym Hydrokortyzonem, stosuje si臋 wlew z soli fizjologicznej oraz glukozy. Kardynalne znaczenie dla zapobiegania prze艂omom nadnerczowym ma prawid艂owa edukacja chorego, kt贸ry wie o konieczno艣ci zwi臋kszenia dawki Hydrokortyzonu w razie infekcji lub stresu. Kszta艂cenie lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej ma ich nauczy膰 objaw贸w zagra偶aj膮cego prze艂omu nadnerczowego oraz stan贸w i lek贸w wymagaj膮cych zwi臋kszenia dawki stosowanych substytucyjnie steroid贸w.
Pi艣miennictwo
1. Zelissen PM. Addison patients in the Netherlands: medical report of the survey The Hague: Dutch Addison Society, 1994.
2. Stewart P.M. Glucocorticoid deficiency w: Wiliams Textbook of Endocrinology 2003 s.525-532.
3. Arlt W., Allolio B. Adrenal insufficiency Lancet 2003; 361: 1881-93.
4. Stern N. Tuck M.L. The adrenal Cortex and Mineralocorticoid Hypertension w: Manual of Endocrinology and Metabolism 22-128.
5. Foex B.A., Little R.A. Adrenal Insufficiency in septic shock Reanim Urgences 2000; 9: 633-8.
6. Russel G. Inhaled corticosteroids and adrenal insufficiency Arch Dis Child 2002; 87:455-6.
7. Russel G I wsp. Ketoconasole-induced adrenal crisis in a patient with metastatic prostatic adenocarcinoma: case report and review of the literature Urology 1007 49: 781-785.
8. Flemming TG, Kristiansen LO Quality of self-care in patients on replacement therapy with hydrocortisone J Intern Med 1999; 246: 497-501.
9. Papierska L Niedoczynno艣膰 kory nadnerczy Endokr. Pol. 2003; 54(5): 616-622.
10. Salem M i wsp. Perioperative glucocorticoid coverage: a reassessment 42 years after emergence of a problem. Surgery 1997; 121: 123-29.
otrzymano: 2005-12-11
zaakceptowano do druku: 2006-02-15

Adres do korespondencji:
*Lucyna Papierska
Klinika Endokrynologii CMKP
Szpital Biela艅ski
ul. Ceg艂owska 80, 01-809 Warszawa
tel./fax (22) 834 31 31
e-mail: klinendo@cmkp.edu.pl

Post阷y Nauk Medycznych 4/2006
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych