Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 4/2006, s. 132-135
*Witold Bartnik
Diagnostyka i leczenie krwawień wrzodowych
Diagnosis and treatment of bleeding peptic ulcers
Klinika Gastroenterologii CMKP, Centrum Onkologii, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Eugeniusz Butruk
Streszczenie
Krwotok wrzodowy stwarza dramatyczną sytuację kliniczną wymagającą szybkiej diagnozy i intensywnego leczenia. Dlatego po uzyskaniu stabilności hemodynamicznej przystępuje się do endoskopii diagnostycznej i leczniczej. Skuteczność metod iniekcyjnych, termicznych i mechanicznych w tamowaniu krwawień jest podobna i przekracza 90%. Zastosowanie dwóch technik (iniekcyjnej i termicznej) daje nieco lepsze wyniki niż tylko jednej z nich. Endoskopowe stwierdzenie cech wysokiego ryzyka nawrotu krwawienia (stopnie Forrest I, IIa lub IIb) pociąga za sobą potrzebę dodatkowego leczenia wysokimi dawkami inhibitorów pompy protonowej drogą dożylną lub doustną przez 3-5 dni, a następnie mniejszymi dawkami aż do zagojenia wrzodu. Niedawna metaanaliza wykazała, że leki z grupy antagonistów receptora H2 mają ograniczoną wartość w leczeniu krwawiących wrzodów trawiennych. Niewielkie korzystne działanie tych leków odnosi się tylko do wrzodów żołądka. Chorzy zakażeni Helicobacter pylori wymagają leczenia eradykacyjnego. Nawrotowe krwawienia mogą być leczone zachowawczo lub chirurgicznie. Przy pierwszym nawrocie leczenie endoskopowe ma przewagę nad chirurgicznym. Następne nawroty wymagają już jednak leczenia operacyjnego.
Summary
Peptic ulcer haemorrhage is one of the most dramatic clinical situations that require prompt diagnosis and intensive treatment. After the patient condition has been stabilized, a next step is diagnostic and therapeutic endoscopy. Injection, thermal or mechanical modalities to stop bleeding are equally effective (> 90 %), but the combined treatment (injection plus thermal) seems to be slightly better. In addition, if a high-risk lesion is identified during endoscopy (Forrest I, IIa or IIb), the patient should be placed on intravenous or oral high-dose proton pump inhibitors for 3-5 days, followed by acid suppression to heal the ulcer. A recent meta-analysis has shown that intravenous H2-receptor antagonists are of limited value in bleeding peptic ulcer, although they may be mildly beneficial in bleeding gastric ulcer. Those patients with Helicobacter pylori infection require eradication treatment. Recurrent bleeding has been treated either conservatively or by surgery. The repeated endoscopic therapy was shown to be superior to surgery in this setting. However, further bleeds need to be treated by surgery.
Krwotoki do górnego odcinka przewodu pokarmowego stwarzają groźną dla życia sytuację kliniczną wymagającą szybkiego działania. W 40-50% przypadków przyczyną krwotoków są wrzody trawienne żołądka lub dwunastnicy. Etiologia krwawiących wrzodów jest różnorodna – połowa z nich jest wywołana niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, a jedna trzecia kojarzy się z zakażeniem Helicobacter pylori. W około 20% przypadków przyczyna krwawiącego wrzodu nie jest znana – są to wrzody idiopatyczne (1, 2).
Postępowanie w krwawiących wrzodach trawiennych jest podobne, niezależnie od przyczyny wywołującej. Wprawdzie w latach 90. doszło do zmniejszenia liczby hospitalizacji z powodu krwotoków wrzodowych, ale śmiertelność nie uległa zmianie i wynosi nadal 5-10%.
Postępowanie diagnostyczne
Objawami sygnalizującymi krwawienie do górnego odcinka przewodu pokarmowego są krwiste wymioty i (lub) smoliste stolce. Stwierdzenie tych objawów wymaga intensywnego postępowania diagnostycznego i leczniczego. Na początku należy ocenić stan ogólny chorego z uwzględnieniem sytuacji hemodynamicznej i obecności czynników obciążających. Służy do tego skala Rockalla i wsp. opracowana w 1996 r. (3). W skali tej szczególny nacisk został położony na takie czynniki ryzyka, jak zaawansowany wiek chorego, obecność wstrząsu, ciężkie choroby współistniejące i znamiona krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Do gorzej rokujących endoskopowych znamion aktualnego lub niedawnego krwawienia należą: obecność krwi w żołądku, czynne krwawienie, widoczne niekrwawiące naczynie oraz skrzep w dnie owrzodzenia. Z wyjątkiem krwi w żołądku, która sama w sobie jest poważnym czynnikiem rokowniczym, pozostałe znamiona stanowiły podstawę klasyfikacji zmian endoskopowych w górnym odcinku przewodu pokarmowego opracowanej przez Forresta i wsp. (4) (tabela).
Tabela 1. Klasyfikacja Forresta i wsp. (4) z uwzględnieniem nawrotów krwawienia (5).
Stopień wg Forresta Opis zmian endoskopowychWystępowanie % (zakres)Ryzyko nawrotu krwawienia* % (zakres)
ICzynne krwawienie tętniące (Ia) lub sączące (Ib)18 (4-26)55 (17-100)
IIaWidoczne niekrwawiące naczynie17 (4-35)43 (0-81)
IIbSkrzep w dnie owrzodzenia17 (0-49)22 (14-36)
IIcPrzebarwione dno owrzodzenia20 (0-42)10 (0-13)
IIIBiałe dno owrzodzenia42 (19-52)5 (0-10)
*Bez leczenia endoskopowego
Do oceny endoskopowej górnego odcinka przewodu pokarmowego przystępuje się po uzyskaniu stabilności hemodynamicznej. Badanie takie powinno się odbyć w ciągu 24 godzin, chyba że stan chorego jest ciężki i należy wcześniej podejmować decyzje terapeutyczne.
Leczenie endoskopowe
Celem endoskopii jest nie tylko ustalenie źródła krwotoku, lecz także ocena rokowania i podjęcie właściwych prób leczenia miejscowego. Do leczenia endoskopowego kwalifikują się przede wszystkim przypadki czynnych krwawień (Forrest Ia i Ib) oraz chorzy z niekrwawiącym naczyniem (Forrest IIa) lub skrzepem w dnie owrzodzenia (Forrest IIb). Równoczesne wykorzystanie dwóch technik endoskopowych (np. metody iniekcyjnej i termicznej) daje lepsze wyniki niż użycie jednej z nich. Do ostrzykiwania krwawiących naczyń i wrzodów używa się najczęściej adrenaliny w roztworze 1:10000 z solą fizjologiczną, stężonego chlorku sodu albo czystego alkoholu. Dodawanie leków obliterujących do adrenaliny nie poprawia wyników hemostazy, a znaczenie innych preparatów, w tym głównie trombiny i kleju fibrynowego jest niepewne. Z innych metod endoskopowych dobrą opinię zyskały zaciski (klipsy) naczyniowe, które mogą być zastosowane oddzielnie lub w połączeniu z innymi technikami. Skuteczność zacisków, potwierdzona zresztą nie tylko w krwawieniach wrzodowych, jest porównywalna z metodami iniekcyjnymi i termicznymi (6).
Leczenie farmakologiczne

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2006-01-23
zaakceptowano do druku: 2006-02-12

Adres do korespondencji:
*Witold Bartnik
Klinika Gastroenterologii CMKP
Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie
ul. Roentgena 5, 02-781 Warszawa
tel. (0-22) 546-23-28, fax. (0-22) 546-30-35
e-mail: gastrologia@coi.waw.pl

Postępy Nauk Medycznych 4/2006
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych